Anatomia endoscópica do acesso à região selar e plano esfenoidal

The productive work between otolaryngologists and neurosurgeons has resulted in the emergence of endoscopic endonasal skull base surgery. The goal of the present study is to describe the endoscopic anatomy of the endonasal approach to the sellar region and planum sphenoidale, highlighting the key points of the surgical approach and the neurovascular landmarks. METHOD: Descriptive study of the endoscopic endonasal dissection of 9 fresh cadavers with exposure of the anatomic structures. RESULTS: The endoscopic endonasal ethmoidectomy and sphenoidotomy allows an expanded access to the sellar area and planum sphenoidale. The surface anatomy of the sphenoid sinus is easily identifiable and provides safe landmarks, guiding the intracranial dissection. CONCLUSION: The endoscopic endonasal approach to the skull base by the ENT and neurosurgeon is feasible, but it requires adequate anatomical knowledge and endoscopic skills for its realization, which can be obtained by practicing in cadavers.O trabalho cooperativo entre otorrinolaringologistas e neurocirurgiões resultou no aprimoramento das técnicas cirúrgicas e no surgimento da cirurgia endoscópica endonasal da base do crânio. O estudo tem como objetivo descrever a anatomia endoscópica do acesso endonasal da região selar e plano esfenoidal, destacando os pontos fundamentais do acesso cirúrgico e referências neuro-vasculares. MÉTODO: Estudo descritivo da dissecção endoscópica endonasal de 9 cadáveres frescos com exposição das estruturas anatômicas. RESULTADOS: A etmoidectomia e esfenoidotomia endonasal endoscópica permite um acesso estendido à região selar e plano esfenoidal. A anatomia de superfície do seio esfenoidal é facilmente identificada e fornece pontos de referência seguros, guiando a dissecção intracraniana. CONCLUSÃO: O acesso endoscópico endonasal para a base do crânio pelo otorrinolaringologista e neurocirurgião é perfeitamente viável, mas para isso o conhecimento anatômico da região e de seus pontos de referência é essencial, o que pode ser obtido pelo treinamento em cadáveres

Anatomical study of the endoscopic endonasal transpterygoid approach and the internal carotid artery

INTRODUÇÃO. Durante a última década, os avanços tecnológicos, o maior domínio da anatomia e das técnicas operatórias e de reconstrução da base do crânio por via endonasal propiciaram a expansão da cirurgia endoscópica para além dos limites da sela túrcica. O acesso transpterigóideo é uma etapa comum ao acesso as fossas cranianas média e posterior, e o conhecimento da anatomia endoscópica da artéria carótida interna (ACI) é um ponto fundamental e comum a estes acessos. OBJETIVO. Descrever a anatomia endoscópica relacionada ao acesso transpterigóideo e da ACI utilizando um modelo anatômico em cabeças cadavéricas frescas procurando definir os parâmetros seguintes: reparos anatômicos do acesso endoscópico a região supra e infrapetrosa, os limites para exposição endoscópica da ACI, os reparos anatômicos para localização dos seus segmentos lacerum, petroso e parafaríngeo. MÉTODOS. Foi realizado estudo anatômico em 20 espécimes (10 cabeças) de cadáveres frescos. As cabeças foram previamente preparadas com a injeção intravascular de silicone corado para enaltecer as estruturas vasculares (ACI, artéria maxilar e seus ramos e seio cavernoso). Em todos os casos foi realizado o acesso transpterigóideo às regiões supra e infrapetrosa, assim como a fossa infratemporal, e a dissecção endoscópica da ACI. RESULTADOS. A injeção de silicone corado no sistema arterial e venoso proporcionou modelo anatômico adequado para dissecção e documentação do acesso transpterigóideo assim como dos diferentes segmentos da ACI. A dissecção por etapas proporcionou exposição adequada da ACI do seu segmento cavernoso ao parafaríngeo distal. O acesso transpterigóideo forneceu exposição adequada do segmento lacerum da ACI e região suprapetrosa e seus principais reparos anatômicos foram o nervo vidiano, nervos maxilar e mandibular (V2, V3) e gânglio de Gasser. A exposição caudal da ACI (segmentos petroso e parafaríngeo) e região infrapetrosa requer maxilectomia medial para exposição e remoção de todo o processo pterigóideo, seguida pela ressecção da tuba auditiva e do tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum. Os principais reparos anatômicos desta etapa foram a tuba auditiva e V3. CONCLUSÃO. Durante o acesso endoscópico à região suprapetrosa, o nervo vidiano, os ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmeo (V2 e V3) e o gânglio de Gasser são reparos anatômicos para localização da artéria carótida interna e fossa craniana média. Durante o acesso endoscópico à região infrapetrosa, o tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum, a tuba auditiva e o nervo mandibular (V3) são reparos anatômicos para identificação da artéria carótida interna. O acesso endoscópico endonasal por etapas permite acesso à artéria carótida interna extracraniana desde o segmento cavernoso até seu segmento parafaríngeo inferiormente ao nível do assoalho da cavidade nasal. O reparo anatômico para localização do segmento lacerum e porção horizontal do segmento petroso da ACI é o nervo vidiano; para as porções petrosa horizontal junto ao joelho posterior e canal carotídeo os reparos anatômicos são o nervo mandibular (V3), forame oval, tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum e a tuba auditiva; para o segmento parafaríngeo os reparos anatômicos são o tronco posterior do nervo mandibular (V3) e a tuba auditivaINTRODUCTION. During the last decade, the technological advances, the mastery of the anatomy and operative techniques and skull base reconstruction using endonasal approaches have propelled endoscopic surgery for beyond the limits of sella turcica. The transpterygoid approach is a common step of the endoscopic approach to the middle and posterior cranial fossa and knowledge of the endoscopic anatomy of the internal carotid artery (ICA) is a common and paramount point to these approaches. OBJECTIVE. Describe the endoscopic anatomy related to the transpterygoid approach and ICA using an anatomical model with fresh human cadaveric heads to define: anatomical landmarks related to the endoscopic supra and infrapetrous areas approach, limits for endoscopic exposure of the ICA, anatomical endoscopic landmarks to lacerum, petrous and parapharyngeal ICA segments. METHODS. An anatomical study was performed using 20 specimens (10 heads) of fresh cadaveric heads. The heads were previously prepared with the injection of colored silicone to enhance the vascular structures (ICA, maxillary artery and its branches and cavernous sinus). In all cases we performed the transpterygoid approach to the supra and infrapetrous areas, as well as the infratemporal fossa, and the endoscopic dissection of the ICA. RESULTS. The injection of colored silicone in the arterial and venous system provided an adequate anatomical model for dissection and documentation of the transpterygoid approach as well as the different segments of the ICA. A stepwise dissection provided adequate exposure of the ICA from its cavernous to the distal parapharyngeal segment. The transpterygoid approach provided adequate exposure of the lacerum segment of the ICA and suprapetrous area and the landmarks were the vidian nerve, maxillary and mandibular nerves (V2, V3) and the Gasserian ganglion. Exposure of the caudal ICA (petrous and parapharyngeal) and the infrapetrous area required a medial maxillectomy for exposure and resection of the entire pterygoid process, followed by the Eustachian tube and the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum. The main anatomical landmarks to this step were V3 and the Eustachian tube. CONCLUSION. During the endoscopic approach to the suprapetrous area, the vidian nerve, the maxillary and mandibular divisions of the trigeminal nerve (V2, V3) and the Gasserian ganglion are the anatomical landmarks to the internal carotid artery and middle cranial fossa. During the endoscopic approach to the infrapetrous area, the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum, the Eustachian tube and V3 are the landmarks to the internal carotid artery. A stepwise endoscopic endonasal approach provided access to the extracranial internal carotid artery from its cavernous to the parapharyngeal segment down to the level of the nasal fossa floor. The anatomical landmark to the lacerum and horizontal petrous segments of the internal carotid artery is the vidian nerve; to the horizontal petrous segment before the posterior bend and carotid canal, the anatomical landmarks are the mandibular nerve (V3), foramen ovale, fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum and the Eustachian tube; to the parapharyngeal segment, the anatomical landmarks are the posterior trunk of the mandibular nerve (V3) and the Eustachian tub