Interferência dos Monitores de Pulso Pessoais nos Portadores de Marcapasso Definitivo e Desfibriladores

Portadores de marcapassos e desfibriladores freqüentemente questionam sobre a segurança de utilizar monitores de pulso pessoais (Mpp) durante atividade física. Os Mpp compreendem um cinto transmissor aplicado no tórax (próximo ao coraçao, gerador e eletrodos) que detecta o QRS e transmite o sinal, modulado em FM (129 a 141KHz), para um receptor em forma de relógio de pulso. O objetivo deste trabalho é estudar se o Mpp promove algum tipo de interferência ou disfunçao nos marcapassos ou desfibriladores. Vinte portadores de marcapassos (14M, 56±31a) e 5 de desfibriladores (5M, 48±23a) foram submetidos à monitoraçao do pulso com o monitor TIMEX 82551 e 51561. Os marcapassos foram Guidant (Pulsar Max DR, SR, DRII, Discovery, Vigor), Biotronik (Dromos DR, SL), Medtronic (Kappa 400, Insync), Pacesseter (Integrity, Frontier) e Telectronics (Reflex DDD) e os desfibriladores Guidant (Prizm DR e Prizm II DR), Medtronic (Micro Jewel) e St Jude (Atlas). O comportamento dos geradores foi monitorado por ECG computadorizado e intracavitário por telemetria, nas sensibilidades normal e máxima, com o Mpp ligado e desligado. Nenhum paciente apresentou interferência no marcapasso/desfibrilador, os quais filtraram o sinal de FM emitido pelo Mpp. A telemetria endocavitária nao registrou nenhum artefato. Nenhum paciente referiu sintomas. Os Mpp apresentaram comportamento normal. Conclusoes: 1. Nao houve interaçao entre marcapassos, desfibriladores e os Mpp. Os pacientes poderao utilizar os equipamentos avaliados neste estudo com segurança; 2. Os marcapassos e desfibriladores filtram o sinal emitido pelo Mpp. Outros modelos de Mpp deverao ser estudados, pois podem apresentar características diferentes das avaliadas

Interferência dos Monitores de Pulso Pessoais nos Portadores de Marcapasso Definitivo e Desfibriladores

Portadores de marcapassos e desfibriladores freqüentemente questionam sobre a segurança de utilizar monitores de pulso pessoais (Mpp) durante atividade física. Os Mpp compreendem um cinto transmissor aplicado no tórax (próximo ao coraçao, gerador e eletrodos) que detecta o QRS e transmite o sinal, modulado em FM (129 a 141KHz), para um receptor em forma de relógio de pulso. O objetivo deste trabalho é estudar se o Mpp promove algum tipo de interferência ou disfunçao nos marcapassos ou desfibriladores. Vinte portadores de marcapassos (14M, 56±31a) e 5 de desfibriladores (5M, 48±23a) foram submetidos à monitoraçao do pulso com o monitor TIMEX 82551 e 51561. Os marcapassos foram Guidant (Pulsar Max DR, SR, DRII, Discovery, Vigor), Biotronik (Dromos DR, SL), Medtronic (Kappa 400, Insync), Pacesseter (Integrity, Frontier) e Telectronics (Reflex DDD) e os desfibriladores Guidant (Prizm DR e Prizm II DR), Medtronic (Micro Jewel) e St Jude (Atlas). O comportamento dos geradores foi monitorado por ECG computadorizado e intracavitário por telemetria, nas sensibilidades normal e máxima, com o Mpp ligado e desligado. Nenhum paciente apresentou interferência no marcapasso/desfibrilador, os quais filtraram o sinal de FM emitido pelo Mpp. A telemetria endocavitária nao registrou nenhum artefato. Nenhum paciente referiu sintomas. Os Mpp apresentaram comportamento normal. Conclusoes: 1. Nao houve interaçao entre marcapassos, desfibriladores e os Mpp. Os pacientes poderao utilizar os equipamentos avaliados neste estudo com segurança; 2. Os marcapassos e desfibriladores filtram o sinal emitido pelo Mpp. Outros modelos de Mpp deverao ser estudados, pois podem apresentar características diferentes das avaliadas

Comparaçao dos Parâmetros Eletrofisiológicos das Estimulaçoes Ventriculares Direita Convencional e Septal

Introduçao: A estimulaçao endocárdica convencional na ponta ou na regiao subtricuspídea do ventrículo direito ocasiona grande alargamento do QRS e importante dessincronizaçao do ventrículo esquerdo, comprometendo a funçao ventricular. Com o surgimento da estimulaçao bifocal do ventrículo direito (VD) e frente à necessidade de uma estimulaçao cardíaca menos deletéria, a estimulaçao septal do VD tem sido cada vez mais utilizada. Eventualmente, há relatos de limiares de estimulaçao mais altos e ondas R menores na estimulaçao septal. Objetivo: Comparar os parâmetros eletrofisiológicos das estimulaçoes apical e septal, no mesmo paciente, para verificar se existem diferenças capazes de interferir na escolha do ponto de estimulaçao. Casuística e Método: Estudo prospectivo controlado de 104 pacientes, 70 (67,3%) do sexo masculino, com indicaçoes clássicas de marcapasso por bradiarritmias. As etiologias foram cardiomiopatia degenerativa em 53 (50,9%), isquêmica em 26 (25%), cirúrgica ou por ablaçao do nó atrioventricular (AV) em 10 (9,6%), doença de Chagas em 8 (7,6%) e outras causas em 7 (6,7%) casos. Foram utilizados eletrodos de fixaçao ativa tanto na ponta como no septo IVD. Foram medidos e comparados limiares de comando, impedância e ondas R uni e bipolares. Resultados: A média dos limiares de comando septais e apicais, uni e bipolares, foram 0,67V x 0,63V e 0,69V x 0,60V, respectivamente. A média das ondas R septais e apicais, uni e bipolares, foram 12,4mV x 14,9mV e 12,9mV e 14,3mV. As médias das impedâncias septais e apicais, uni e bipolares, foram 647W x 675W e 728W x 707W. Todas as comparaçoes entre os parâmetros septais e apicais com teste t-pareado bicaudal mostraram p > 0,1. Conclusao: Neste estudo, no qual cada paciente é seu próprio controle, observaram-se parâmetros septais e apicais equivalentes, sem diferenças significativas. Os dados sugerem que, em relaçao aos parâmetros de estimulaçao, nao existem restriçoes para a escolha da estimulaçao septal no ventrículo direito

Comparaçao dos Parâmetros Eletrofisiológicos das Estimulaçoes Ventriculares Direita Convencional e Septal

Introduçao: A estimulaçao endocárdica convencional na ponta ou na regiao subtricuspídea do ventrículo direito ocasiona grande alargamento do QRS e importante dessincronizaçao do ventrículo esquerdo, comprometendo a funçao ventricular. Com o surgimento da estimulaçao bifocal do ventrículo direito (VD) e frente à necessidade de uma estimulaçao cardíaca menos deletéria, a estimulaçao septal do VD tem sido cada vez mais utilizada. Eventualmente, há relatos de limiares de estimulaçao mais altos e ondas R menores na estimulaçao septal. Objetivo: Comparar os parâmetros eletrofisiológicos das estimulaçoes apical e septal, no mesmo paciente, para verificar se existem diferenças capazes de interferir na escolha do ponto de estimulaçao. Casuística e Método: Estudo prospectivo controlado de 104 pacientes, 70 (67,3%) do sexo masculino, com indicaçoes clássicas de marcapasso por bradiarritmias. As etiologias foram cardiomiopatia degenerativa em 53 (50,9%), isquêmica em 26 (25%), cirúrgica ou por ablaçao do nó atrioventricular (AV) em 10 (9,6%), doença de Chagas em 8 (7,6%) e outras causas em 7 (6,7%) casos. Foram utilizados eletrodos de fixaçao ativa tanto na ponta como no septo IVD. Foram medidos e comparados limiares de comando, impedância e ondas R uni e bipolares. Resultados: A média dos limiares de comando septais e apicais, uni e bipolares, foram 0,67V x 0,63V e 0,69V x 0,60V, respectivamente. A média das ondas R septais e apicais, uni e bipolares, foram 12,4mV x 14,9mV e 12,9mV e 14,3mV. As médias das impedâncias septais e apicais, uni e bipolares, foram 647W x 675W e 728W x 707W. Todas as comparaçoes entre os parâmetros septais e apicais com teste t-pareado bicaudal mostraram p > 0,1. Conclusao: Neste estudo, no qual cada paciente é seu próprio controle, observaram-se parâmetros septais e apicais equivalentes, sem diferenças significativas. Os dados sugerem que, em relaçao aos parâmetros de estimulaçao, nao existem restriçoes para a escolha da estimulaçao septal no ventrículo direito

Teste de Induçao de Taquicardia por Reentrada Eletrônica em Pacientes Portadores de Marcapasso Bicameral

Introduçao: A taquicardia por reentrada eletrônica pode ser um efeito adverso em pacientes portadores de marcapassos bicamerais (DDD, DDDR e VDD) na presença de conduçao ventrículo-atrial. Pode ocorrer especialmente em pacientes cujos marcapassos apresentam falhas de comando e sensibilidade atrial ou falhas na programaçao. Material e Método: Foram avaliados 118 portadores de marcapasso bicameral, com implante por doença do nó sinusal (DNS) e bloqueio atrioventricular total (BAVT), por meio de monitoramento eletrocardiográfico computadorizado e programador/interrogador de marcapasso. Resultados: Taquicardias por reentrada eletrônica foram induzidas em 30 pacientes por meio de um protocolo que produziu perda de comando atrial, aumento da sensibilidade atrial, elevaçao da freqüência de estimulaçao e reduçao do PVARP (post-ventricular atrial refractory period). Discussao: O aumento do número de implantes de marcapassos e ressincronizadores e as novas programaçoes dos geradores tornaram a taquicardia por reentrada eletrônica uma forma de taquiarritmia cada vez mais freqüente. Conclusao: O teste de induçao de TRE mostrou-se eficaz e seguro. Recomenda-se a sua integraçao ao conjunto de testes de avaliaçao de portadores de marcapasso bicameral, principalmente aqueles em que a conduçao ventrículo-atrial é evidente ou que apresentam DNS

Teste de Induçao de Taquicardia por Reentrada Eletrônica em Pacientes Portadores de Marcapasso Bicameral

Introduçao: A taquicardia por reentrada eletrônica pode ser um efeito adverso em pacientes portadores de marcapassos bicamerais (DDD, DDDR e VDD) na presença de conduçao ventrículo-atrial. Pode ocorrer especialmente em pacientes cujos marcapassos apresentam falhas de comando e sensibilidade atrial ou falhas na programaçao. Material e Método: Foram avaliados 118 portadores de marcapasso bicameral, com implante por doença do nó sinusal (DNS) e bloqueio atrioventricular total (BAVT), por meio de monitoramento eletrocardiográfico computadorizado e programador/interrogador de marcapasso. Resultados: Taquicardias por reentrada eletrônica foram induzidas em 30 pacientes por meio de um protocolo que produziu perda de comando atrial, aumento da sensibilidade atrial, elevaçao da freqüência de estimulaçao e reduçao do PVARP (post-ventricular atrial refractory period). Discussao: O aumento do número de implantes de marcapassos e ressincronizadores e as novas programaçoes dos geradores tornaram a taquicardia por reentrada eletrônica uma forma de taquiarritmia cada vez mais freqüente. Conclusao: O teste de induçao de TRE mostrou-se eficaz e seguro. Recomenda-se a sua integraçao ao conjunto de testes de avaliaçao de portadores de marcapasso bicameral, principalmente aqueles em que a conduçao ventrículo-atrial é evidente ou que apresentam DNS

Cardioneuroablation: Catheter Vagal Denervation as a New Therapy for Cardioinhibitory Syncope

The vasovagal syncope is the most frequent cause of transient loss of consciousness, especially in young people without significant heart disease. The malignant cardioinhibitory form is caused by abrupt and intense vagal reflex with or without defined triggers. Refractory cases to preventive measures and pharmacological handling has been treated with definitive pacemaker implantation. Besides showing questionable results, pacemaker implantation is highly rejected by young patients. In the late 1990s, we proposed specific vagal denervation by catheter ablation and spectral mapping, for paroxysmal AF, functional bradyarrhythmias and severe cases of malignant cardioinhibitory syncope giving rise to cardioneuroablation. Recently, many authors worldwide have been reproducing the cardioneuroablation results where elimination or significant reduction of the vagal response were observed, which abolished symptoms in more than 75% of patients followed up to 14 years, without complications. Therefore, cardioneuroablation has shown to be a real therapeutic option in malignant syncope cardioinhibitory and in any exclusive vagal mediated bradyarrhythmia without the need for pacemaker implantation

Principles of architectural transformation and prevention of complexity A comparative theoretical study of Herbert A. Simon and Bert-Inge Hogsved management styles

Verksamheter i ständig förändring, interaktioner mellan människor i organisationer med egna motiv och intressen, den teknologiska utvecklingen samt ökad tillväxt är faktorer som leder till ökad komplexitet. Idag räcker det inte med att bara förvalta ett företag. Långsiktig överlevnad kräver en flexibel arkitektur som klarar av att både förvalta organisationen på ett effektivt sätt och samtidigt anpassa sig till nya förhållanden, främja snabb respons och innovation. Denna studie presenterar en jämförelse av Herbert Alexander Simon, en amerikansk statsvetare och ekonom, som studerat organisationer och organisationsbeteende och Bert-Inge Hogsved, grundare och ägare av Hogia-gruppen, som utvecklat en egen affärsfilosofi genom att studera och utveckla sin organisation. Genom att identifiera och kartlägga centrala principer från båda författarna samt genom att jämföra Hogsveds erfarenheter i ljuset av Simons teorier kring organisationsutveckling och komplexitet, belyser denna studie vägledning för framgångsrik arkitekturell management (EAM). Simon har ett viktigt budskap nämligen att en medveten strategi som reflekteras i arkitekturen gör att vi når målen. En arkitektur där snabb anpassning till nya förutsättningar bygger på en hierarki av system där delsystemen är självständiga och oberoende, vilket skapar möjlighet att kommunicera effektivt och agera snabbt. Hogsved kompletterar Simons bidrag med insikten att för att nå högre prestation och tillväxt är drivkraften och initiativförmågan hos varje individ ett måste. Enterprise Arkitektur handlar om principer för design, implementering och kontinuerlig utveckling av verksamheten för att tillgodose de förväntningar som interna och externa intressenter har på en harmonisk samstämmighet i organisationen. Framgångsrika organisationer lyckas med att skapa gemensam förståelse för organisationens strategiska mål.Organisations in constant change, interactions between people in organisations with their own motives and interests, the development of technology and increased growth are factors that lead to increased complexity. Today it is not enough to manage a company. Long-term survival requires a flexible Enterprise Architecture that is able to both manage the organisation effectively while adapting to new circumstances, and promote rapid response and innovation. This thesis presents a comparison between Herbert Alexander Simon, an American political scientist and economist, who has studied organisations and organisational behaviour and Bert-Inge Hogsved, founder and owner of Hogia Group, which developed a business philosophy by studying and developing his own organisation. Identifying and analysing the key principles of both authors and comparing Hogsveds experiences in light of Simon's organization and complexity theories this thesis illustrates guidance for successful Enterprise Architectural Management (EAM). Simon has an important message, namely that a conscious strategy that is reflected in the enterprise architecture enables organisations to reach their goals. An architecture there rapid adapting to new conditions exists, is rather built on a hierarchy of systems in which the subsystems are autonomous and independent, creating in that way the ability to communicate effectively and act quickly. Hogsved, complements Simon's contribution with the insight that in order to achieve higher performance and growth momentum, driving force and capacity for initiative of every individual in an organisation is a must. Enterprise Architecture is about principles for the design, implementation and continuous development of the business to meet the expectations of internal and external stakeholders on a harmonious convergence of the organisation. Successful organisations manage to create common understanding of the organisations strategic goals

Strategic and tactical fleet planning for the car rental industry

Car rental companies operate large fleets of vehicles in many locations throughout the United States. The demand varies at each location and changes throughout the year due to seasonality and special regional events. Hence, management strives to match their capacity to current and projected demand in order to maximize their yield via three decision-making modules. The first module involves the grouping of rental locations into clusters/pools (a pool is a group of car rental locations that shares a fleet of vehicles). The second, is a process in which decisions are made for each pool about types and quantities of vehicles to be acquired from and returned to the contracted manufacturer along with the corresponding timing for these actions. The final decision module involves the short-term deployment of the fleet within each pool among the locations that compose it. A novel hierarchical framework that synthesizes the major modules of the entire decision-making process while capturing their interdependencies is defined. Furthermore, appropriate solution methodologies for all three problems taking into account the sequential nature of the hierarchical structure are developed. Finally, the application of the entire methodology is exhibited by a real case analysis for the State of Florida. This work is a first time effort in looking at some of these Revenue/Yield Management issues in the car rental industry in a holistic systematic fashion

Extracardiac vagal stimulation to evaluate the effectiveness of vagal denervation after ablation of atrial fibrillation nests

Introdução: A hiperatividade vagal está diretamente relacionada a várias condições clínicas, como bradiarritmias funcionais, reflexas e fibrilação atrial vagal (FA). A cardioneuroablação promove a denervação vagal terapêutica por meio da ablação por radiofrequência (RF) endocárdica nesses casos. Os principais desafios são: a identificação da interface neuro-miocárdica e o controle e validação da denervação. A observação inicial de que a ablação dos ninhos de FA (NFA) elimina a resposta à atropina e diminui a variabilidade RR sugere que essas estruturas estão relacionadas à inervação vagal. Objetivo: Verificar se a ablação dos NFA pela RF realmente promove a denervação vagal em comparação com um grupo controle submetido à ablação de arritmias não relacionadas aos NFA, e se esta denervação pode ser comprovada pela estimulação vagal extracardíaca (EVEC). Método: Estudo prospectivo, controlado, longitudinal, com 62 pacientes (pcts) reunidos em dois grupos: grupo NFA (GNFA - 32 pcts) com bradiarritmias funcionais, reflexas ou FA vagal, tratados com ablação por RF dos NFA, e um grupo controle (GC - 30 pcts) com arritmias distintas (feixes anômalos, extra-sístoles ventriculares, flutter atrial, reentrada nodal e taquicardia atrial), tratados com ablação convencional (não-NFA). No GNFA, a ablação foi direcionada aos NFA detectados pela fragmentação dos eletrogramas endocárdicos e pela localização eletroanatômica em 3D dos plexos ganglionares. A resposta vagal foi avaliada antes, durante e após a ablação, realizando a estimulação vagal sem contato direto, por 5s, ao nível do forame jugular, através das veias jugulares internas, e analisando a média da frequência cardíaca por 15s, o intervalo RR mais longo, as pausas e os bloqueios AV. Todos os pcts apresentavam indicação formal de ablação das arritmias pelas diretrizes atuais. Resultados: A EVEC induziu pausas sinusais pré-ablação, assistolia e bloqueio AV transitório em ambos os grupos, indicando resposta vagal intensa sem diferença significativa entre os grupos (p = 0,96). Após a ablação, no GNFA, a EVEC mostrou completa eliminação da resposta vagal cardíaca em todos os casos (EVEC pré versus pós-ablação: p <0,000), demonstrando denervação vagal consistente. Entretanto, no GC, a resposta vagal permaneceu praticamente inalterada após a ablação (p = 0,35), mostrando que a ablação não relacionada aos NFA não promove denervação vagal significativa. Conclusão: A ablação endocárdica dos NFA promove intensa denervação vagal. A ablação não direcionada aos NFA não mostrou alterações significativas na inervação vagal. Esses resultados confirmam que os NFA estão intrinsecamente relacionados à inervação vagal. A EVEC foi fundamental para a validação gradual da denervação vagal durante a ablação endocárdica.Background: Vagal hyperactivity is directly related to several clinical conditions such as reflex and functional bradyarrhythmias and vagal atrial fibrillation (AF). Cardioneuroablation has achieved therapeutic vagal denervation through endocardial RF ablation for treatment of these cases. The main challenges are the identification of the neuro-myocardium interface and the denervation control and validation. The seminal observation that the AF-Nest (AFN) ablation cancel the atropine response and decreases the RR variability suggests that these structures are related to the vagal innervation. Objective: To verify whether AFN ablation really promotes vagal denervation compared to a control group with non-AFN ablation. Method: Prospective, controlled, longitudinal study enrolling 62 patients (pts) gathered in two groups: AFN group (AFNG-32 pts) with functional or reflex bradyarrhythmias or vagal AF treated with AFN ablation, and a control group (CG-30 pts) with several arrhythmias (anomalous bundles, ventricular extrasystoles, atrial flutter, nodal reentry and atrial tachycardia) treated with conventional ablation (non-AFN ablation). In the AFNG ablation was targeted to the AFN detected by fragmentation of the endocardial electrograms and by 3D anatomical location of the ganglionated plexus. Vagal response was evaluated before, during, and post-ablation by 5s of non-contact vagal stimulation at the level of the jugular foramen through the internal jugular veins - Extracardiac Vagal Stimulation (ECVS), analyzing 15s mean heart rate, longest RR, pauses, and AV block. All pts had current guidelines arrhythmia ablation indication. Results: ECVS pre-ablation induced sinus pauses, asystole and transient AV block in both groups, indicating plain and strong vagal response (p=0.96). Post-ablation, in the AFNG, ECVS showed complete abolishment of the cardiac vagal response in all cases (ECVS pre versus post-ablation=p<0.000), demonstrating robust vagal denervation. However, in the CG, vagal response remained practically unchanged post-ablation (p=0.35) showing that non-AFN ablation promotes no significant denervation. Conclusion: AFN endocardial ablation promotes significant vagal denervation. Ablation not targeting the AFN showed no significant changes in vagal innervation. These results suggest that AFN are intrinsically related to vagal innervation. The ECVS was fundamental to stepwise vagal denervation validation during cardioneuroablation