Fiberoptička bronhoskopija prema video laringoskopiji u zbrinjavanju pedijatrijskog dišnog puta

The primary goal of pediatric airway management is to ensure oxygenation and ventilation. Routine airway management in healthy pediatric patients is normally easy in experienced hands. Really difficult pediatric airway is rare and usually is associated with anatomically and physiologically important findings such as congenital abnormalities and syndromes, trauma, infection, swelling and burns. Using predictors of difficult intubation should be mandatory preoperative assessment in pediatric patients. Difficult airway algorithm for pediatric patients has to consist of three parts: oxygenation (A), tracheal intubation (B), and rescue (C). According to this new algorithm, if conventional direct laryngoscopy fails, we have to use alternative glottic visualization device. Do we really need video laryngoscopy? If we look at numbers, we might estimate that conventional laryngoscopy is successful and effective in around 98.5% of cases. Do we need to replace Macintosh laryngoscope with video laryngoscope completely in our routine practice? Should video laryngoscope be available to replace fiberoptic intubation in pediatric airway management? According to the algorithm, fiberoptic-assisted tracheal intubation combined with extraglottic airway devices is the standard of care. Establishment of protocols for equipping and maintaining airway trolleys and regular training in their use must be provided to avoid tissue hypoxia in children with compromised airway.Primarni cilj u upravljanju pedijatrijskim dišnim putem je osigurati oksigenaciju i ventilaciju. Upravljanje dišnim putem kod pedijatrijskih bolesnika je rutina u rukama iskusnog pedijatrijskog anesteziologa. Problematičan dišni put kod pedijatrijskih bolesnika je rijetkost i vezan je za anatomske i fiziološke nalaze kao što su kongenitalne anomalije i sindromi, traume, infekcije, oticanje i opekline. U prijeoperacijskoj pripremi pedijatrijskih bolesnika obvezno je korištenje prediktora za procjenu dišnog puta. Algoritam za teški dišni put kod pedijatrijskih bolesnika sastoji se od tri dijela: oksigenacije (A), intubacije (B) i spašavanja (C). Prema ovom algoritmu, ako se konvencionalnom laringoskopijom ne uspije vizualizirati glotis i realizirati intubacija, potrebno je koristiti alternativne alatke za vizualizaciju glotisa i intubaciju bolesnika. Ako se pogleda statistika, konvencionalna laringoskopija je uspješna i učinkovita u oko 98,5% slučajeva. Trebamo li zamijeniti Macintosh laringoskop video laringoskopom u našem svakodnevnom radu s pedijatrijskim bolesnicima? Je li video laringoskopska (indirektna) intubacija dostojna zamjena za fiberoptičku intubaciju kada je pedijatrijski dišni put u pitanju? Prema algoritmu fiberoptička intubacija u kombinaciji sa supraglotičnim alatkama za zbrinjavanje pedijatrijskog dišnog puta je standard. Uspostava protokola za opremanje, upravljanje i održavanje dišnih putova kod pedijatrijskih bolesnika te redovita obuka u uporabi alatki za zbrinjavanje dišnog puta je neophodna

Laringealni hondrosarkom: uspješna primjena videolaringoskopa u zbrinjavanju očekivanog otežanog dišnog puta

Laryngeal chondrosarcoma is a rare mesenchymal tumor, most frequently affecting cricoid cartilage. The objective of this report is to present successful video laryngoscope usage in a patient with anticipated difficult airway who refused awake fiberoptic endotracheal intubation (AFOI). A 59-year-old male patient was admitted in our hospital due to difficulty breathing and swallowing. On clinical examination performed by ENT surgeon, preoperative endoscopic airway examination (PEAE) could not be performed properly due to the patient’s uncooperativeness. Computed tomography revealed a spherical tumor that obstructed the subglottic area almost entirely. Due to the narrowed airway, the first choice for the anticipated difficult airway management was AFOI, which the patient refused. Consequently, we decided to perform endotracheal intubation with indirect laryngoscope using a C-MAC video laryngoscope (Karl Storz, Tuttlingen, Germany). Reinforced endotracheal tube (6.0 mm internal diameter) was placed gently between the tumor mass and the posterior wall of the trachea in the first attempt. Confirmation of endotracheal intubation was done by capnography. In a patient with subglottic area chondrosarcoma refusing PEAE and AFOI, video laryngoscope is a particularly helpful device for difficult airway management when difficult airway is anticipated.Laringealni hondrosarkom je rijedak mezenhimni tumor koji najčešće zahvaća krikoidnu hrskavicu. Svrha ovoga rada je prikazati uspješnu primjenu videolaringoskopa u bolesnika s očekivanim otežanim dišnim putem koji odbija fiberoptičku endotrahealnu intubaciju na budno. Pedesetdevetogodišnji muškarac je primljen u našu bolnicu zbog otežanog disanja i gutanja. Zbog nesuradljivosti bolesnika otorinolaringolog nije uspio učiniti odgovarajući prijeoperacijski endoskopski pregled dišnog puta. Učinjena kompjutorska tomografija je pokazala sferičan tumor koji je skoro u potpunosti opstruirao subglotično područje. Zbog uskog dišnog puta prvi izbor za postupak s očekivanim otežanim dišnim putom je bila fiberoptička endotrahealna intubacija na budno koju je bolesnik odbio. Posljedično, odlučili smo izvesti endotrahealnu intubaciju indirektnom laringoskopijom pomoću videolaringoskopa C-MAC (Karl Storz, Tuttlingen, Njemačka). U prvom pokušaju je armirani endotrahealni tubus (unutarnji promjer 6,0 mm) nježno postavljen između tumorske mase i stražnjega zida traheje. Kapnografom je potvrđena endotrahealna intubacija. Zaključno, videolaringoskop je korisno pomagalo u održavanju otežanog dišnog puta u bolesnika s hondrosarkomom subglotičnog područja koji odbija fiberoptičku endotrahealnu intubaciju na budno, a u kojega se očekuje otežani dišni put

Assessment of the efficiency combined use of high frequency jet ventilation and controlled mechanical ventilation during the microlaryngeal surgery

Uvod: Mikrolaringealna hirurgija zauzima znaĉajno mesto u rešavanju razliĉitih patoloških stanja larinksa, koja dovode anesteziologa u delikatnu situaciju kada je potrebno obezbediti i osigurati disajni put, obezbediti zadovoljavajuću ventilaciju pluća i optimalnu vidljivost operativnog polja. Od izbora tehnike anestezije, zavisi postizanje osnovnih ciljeva mikrolaringealne hirurgije: nepokretnost glasnica, dobra vidljivost svih laringealnih struktura i zadovoljavajuća kontrola disajnog puta. Primena visokofrekventne dţet ventilacije sa infraglotiĉkim pristupom u opštoj anesteziji, omogućava hirurgu nesmetan pristup i dobru vidljivost operativnog polja, a anesteziologu mogućnost da kontroliše oksigenaciju i ventilaciju pluća bolesnika. Za procenu respiratrorne efikasnosti tokom primene visokofrekventne dţet ventilacije od velikog kliniĉkog znaĉaja je praćenje koncentracije ugljen dioksida u ekspirijumu. Rizik od nastanka komplikacija vezanih za nedovoljnu eliminaciju ugljen dioksida se moţe smanjiti kombinovanom primenom visikofrekventne dţet ventilacije (VFVM) i kontrolisane mehaniĉke ventilacije (KMV). Cilj rada: Odrediti da li je vrednost PaCO2, kao parametra ventilacije, zadovoljavajuća u toku kombinovane primene VFVM i KMV sa dva razliĉita pristupa pri uspostavljanju disajnog puta (dţet kateter i endotrahealni tubus ili LMA) u mikrolaringealnoj hirurgiji; odrediti da li postoji korelacija izmeĊu trećeg i ĉetvrtog stepena vidljivosti glotisa prema Kormak-Lienovoj klasifikaciji i vrednosti PaCO2; odrediti da li parametri, koji ukazuju na tešku laringoskopiju koreliraju sa teškom vidljivošću glotisa, kada se koristi rigidni direktoskop. Materijal i metod rada: Rad je kohortna studija u koju su ukljuĉena 102 bolesnika, planirana za mikrolaringealnu hirurgiju, koji su randomizovano podeljeni na dve jednake grupe (n=51), VFV-KMV (visokofrekventna ventilacija-kontrolisana mehaniĉka ventilacija) kao eksperimentalna grupa i VFV (visokofrekventna ventilacija) kao kontrolna grupa...Background: Microlaryngeal surgery has an important place in solving various pathologic conditions of the larynx. The requirements related to anesthesiologist are delicate, it is necessary to provide a secure airway and ensure adequate ventilation and optimum visibility of the operative field. The achievement of the main goals of microlaryngeal surgery depends on the choice of anesthetic technique: motionless of vocal cords, good visibility of laryngeal structures, and satisfactory control of the airway. Application of high-frequency jet ventilation with infraglottic approach undergoing general anesthesia, allows the surgeon and anaesthsiologist: easy access and visibility of the larynx and ability to control oxygenation and ventilation of the patients. The monitoring of the concentration of carbon dioxide during the expiration is of great clinical importance for the assessment of respiratory efficiency during high frequency jet ventilation. The risk of complications related to inadequate elimination of carbon dioxide during the expiration can be reduced by use of combination of high frequency jet ventilation (HFJV) and conventional mechanical ventilation (CMV). Objective: To determine satisfactory value of PaCO2 undergoing combined use of high frequency jet ventilation and controlled mechanical ventilation, with two different approaches in establishing the airway (jet catheter and endotracheal tube or LMA) during microlarengeal surgery; to determine if there is a correlation between the third and fourth degree of visibility of the glottis according to Cormack Lehane-classification and the value of PaCO2; to determine whether the parameters which indicate severe laryngoscopy correlate with severe glottic visibility during the rigid directoscopy. Material and Methods: The survey was designed as cohort study which included 102 patients scheduled for microlaryngeal surgery and randomly divided into two equal groups (n = 51): HFV-CMV (high frequency jet ventilation-controlled mechanical ventilation) as the experimental group and HFV (high frequency jet ventilation) as the control group..

TRAHEOTOMIJA I ULOGA VENTILACIJE NISKO POZITIVNIM TLAKOM ZA VRIJEME PREOKSIGENACIJE KOD BOLESNIKA S VELIKIM NEUROENDOKRINIM KARCINOMOM LARINKSA

Small cell neuroendocrine carcinoma of the larynx is a rare epithelial origin neuroendocrine carcinoma. Its endolaryngeal growth may lead to airway obstruction and consequently endanger patient life. Managing the airway in this case poses great challenge for the anesthesiologist. The aim of this case report is to present alternative airway management in case of the possible unsuccessful endotracheal intubation. Emergency tracheotomy in sedoanalgesia and local anesthesia is successfully performed in patient with large neuroendocrine carcinoma of the larynx. Midazolam and remifentanyl used for sedoanalgesia may lead to respiratory depression. Therefore, pressure support preoxygenation was performed in order to prevent hypoxia, which could occur during the period of apnea. In conclusion, this regimen of preoxygenation prior to tracheotomy in sedoanalgesia and local anesthesia could be an appropriate alternative to general anesthesia and endotracheal intubation, especially in case of large endoluminal tumor that almost completely obstructs the airway.Sitnostanični laringealni tumor je rijedak neuroendokrini tumor epitelnog podrijetla. Endoluminalni rast tumora može dovesti do opstrukcije dišnog puta te ugroziti život bolesnika. Uspostavljanje dišnog puta u ovakvom slučaju je velik izazov za anesteziologe. Cilj ovoga rada je prikaz alternativnog rješenja uspostavljanja dišnog puta kod bolesnika s velikim endoluminalnim tumorom larinksa u slučaju postojanja visokog rizika za bezuspješno izvođenje endotrahealne intubacije. Urgentna traheotomija u analgosedaciji i lokalnoj anesteziji uspješno je učinjena kod bolesnika s velikim neuroendokrinim karcinomom larinksa. Za analgosedaciju korišteni su midazolam i remifentanil koji mogu dovesti do respiratorne depresije. Kako bi se preveniralo hipoksiju koja može nastati tokom apneje bolesnik je adekvatno preoksigeniran uz pomoć pritiskom podržane ventilacije. Zaključak: Primjena analgosedacije i lokalne anestezije uz prethodnu preoksigenaciju potpomognutu inspiracijskim i endekspiracijskim pritiskom adekvatna je alternativa općoj anesteziji i endotrahealnoj intubaciji u slučaju izvođenja traheotomije, naročito kod bolesnika s velikim endoluminalnim tumorom

Subglotična visokofrekventna jet ventilacija u kirurškom liječenju obostrane pareze glasnica nakon operacije štitne žlijezde

Lesion of the recurrent laryngeal nerves as a consequence of thyroid surgery results in bilateral vocal fold paralysis and respiratory obstruction. The initial treatment involves ensuring an adequate airway and it ranges from tracheostomy to endo-extralaryngeal laterofixating operations in general anesthesia. Subglottic high frequency jet ventilation (HFJV) is an alternative ventilatory approach in airway surgery. HFJV offers optimal endolaryngeal working conditions, immobility of vocal cords, adequate oxygenation and ventilation. The HFJV was prospectively studied in 20 consecutive female patients with bilateral vocal fold paralysis. Ventilation was performed as subglottic HFJV via jet catheter inserted through the vocal cord. Anesthesia was administered as total intravenous anesthesia. At the end of the procedure, the jet catheter was exchanged with LMA laryngeal mask until spontaneous breathing was established. Subglottic HFJV was used in 20 patients undergoing endo-extralaryngeal laterofixating operations with suspension microlaryngoscopy. The mean duration of surgery was 32.25 minutes, mean age 47.35 (SD 9.75) years, and mean body mass index 26.39 kg m-2 (SD 5.03). The mean arterial PaCO2 5 min before surgical procedure was 5.39 (SD 0.86) kPa, at 5 min of starting jet ventilation 6.19 (SD 0.91) kPa, and at the end of surgical procedure 5.93 (SD 0.99) kPa. There was significant correlation between PaCO2 obtained 5 min before starting jet ventilation and PaCO2 at 5 min of starting jet ventilation (p<0.05). No complications secondary to the ventilation technique were observed. No perioperative tracheotomy was necessary. It is concluded that subglottic HFJV is an easy and safe way to ventilate patients with bilateral vocal fold paralysis when endoscopic intervention is performed.Obostrana pareza glasnica s posljedičnom opstrukcijom dišnoga puta nastaje kao rezultat lezije rekurentnog laringealnog živca tijekom operacije štitne žlijezde. Inicijalni postupci kojima se osigurava dišni put kod ovih bolesnika uključuju različite endo-ekstralaringealne zahvate te samu traheotomiju, koji se izvode u općoj anesteziji. Subglotična visokofrekventna jet ventilacija (VFJV) je alternativna tehnika ventilacije koja se koristi u kirurgiji dišnog puta. Ova tehnika ventilacije pruža optimalne endolaringealne uvjete za kirurški rad. U ovoj prospektivnoj studiji VFJV se rabio kod 20 bolesnica s obostranom parezom glasnica. Subglotična VFJV je provedena preko jet katetera postavljenog između glasnica u totalnoj intravenskoj anesteziji. Na kraju operacije je jet kateter zamijenjen laringealnom maskom sve do uspostavljanja spontanog disanja. Tehnika subglotične VFJV je upotrijebljena kod 20 bolesnica podvrgnutih endo-ekstralaringealnoj laterofiksaciji u suspenzijskoj mikrolaringoskopiji. Srednje vrijeme kirurške intervencije je bilo 32,25 minuta, srednja dob bolesnica 47,35 (SD 9,75) godina i srednji indeks tjelesne mase 26,39 (SD 5,03) kg m-2. Srednja vrijednost PaCO2 5 minuta prije početka kirurške intervencije je bila 5,39 (SD 0,86) kPa, 5 minuta nakon primjene jet ventilacije 6,19 (SD 0,91) kPa, a na kraju kirurške intervencije 5,93 (SD 0,99) kPa. Uočena je značajna korelacija između vrijednosti PaCO2 dobivenih 5 minuta prije početka kirurške intervencije i 5 minuta nakon početka primjene jet ventilacije (p<0,05). Komplikacije vezane za primjenu VFJV nisu primijećene. Tijekom perioperacijskog razdoblja nije bilo potrebe za traheotomijom. U zaključku, subglotična VFJV je sigurna tehnika ventilacije koja se primjenjuje tijekom endoskopskih intervencija kod bolesnika s obostranom parezom glasnica

Assessment of the efficiency combined use of high frequency jet ventilation and controlled mechanical ventilation during the microlaryngeal surgery

Uvod: Mikrolaringealna hirurgija zauzima znaĉajno mesto u rešavanju razliĉitih patoloških stanja larinksa, koja dovode anesteziologa u delikatnu situaciju kada je potrebno obezbediti i osigurati disajni put, obezbediti zadovoljavajuću ventilaciju pluća i optimalnu vidljivost operativnog polja. Od izbora tehnike anestezije, zavisi postizanje osnovnih ciljeva mikrolaringealne hirurgije: nepokretnost glasnica, dobra vidljivost svih laringealnih struktura i zadovoljavajuća kontrola disajnog puta. Primena visokofrekventne dţet ventilacije sa infraglotiĉkim pristupom u opštoj anesteziji, omogućava hirurgu nesmetan pristup i dobru vidljivost operativnog polja, a anesteziologu mogućnost da kontroliše oksigenaciju i ventilaciju pluća bolesnika. Za procenu respiratrorne efikasnosti tokom primene visokofrekventne dţet ventilacije od velikog kliniĉkog znaĉaja je praćenje koncentracije ugljen dioksida u ekspirijumu. Rizik od nastanka komplikacija vezanih za nedovoljnu eliminaciju ugljen dioksida se moţe smanjiti kombinovanom primenom visikofrekventne dţet ventilacije (VFVM) i kontrolisane mehaniĉke ventilacije (KMV). Cilj rada: Odrediti da li je vrednost PaCO2, kao parametra ventilacije, zadovoljavajuća u toku kombinovane primene VFVM i KMV sa dva razliĉita pristupa pri uspostavljanju disajnog puta (dţet kateter i endotrahealni tubus ili LMA) u mikrolaringealnoj hirurgiji; odrediti da li postoji korelacija izmeĊu trećeg i ĉetvrtog stepena vidljivosti glotisa prema Kormak-Lienovoj klasifikaciji i vrednosti PaCO2; odrediti da li parametri, koji ukazuju na tešku laringoskopiju koreliraju sa teškom vidljivošću glotisa, kada se koristi rigidni direktoskop. Materijal i metod rada: Rad je kohortna studija u koju su ukljuĉena 102 bolesnika, planirana za mikrolaringealnu hirurgiju, koji su randomizovano podeljeni na dve jednake grupe (n=51), VFV-KMV (visokofrekventna ventilacija-kontrolisana mehaniĉka ventilacija) kao eksperimentalna grupa i VFV (visokofrekventna ventilacija) kao kontrolna grupa...Background: Microlaryngeal surgery has an important place in solving various pathologic conditions of the larynx. The requirements related to anesthesiologist are delicate, it is necessary to provide a secure airway and ensure adequate ventilation and optimum visibility of the operative field. The achievement of the main goals of microlaryngeal surgery depends on the choice of anesthetic technique: motionless of vocal cords, good visibility of laryngeal structures, and satisfactory control of the airway. Application of high-frequency jet ventilation with infraglottic approach undergoing general anesthesia, allows the surgeon and anaesthsiologist: easy access and visibility of the larynx and ability to control oxygenation and ventilation of the patients. The monitoring of the concentration of carbon dioxide during the expiration is of great clinical importance for the assessment of respiratory efficiency during high frequency jet ventilation. The risk of complications related to inadequate elimination of carbon dioxide during the expiration can be reduced by use of combination of high frequency jet ventilation (HFJV) and conventional mechanical ventilation (CMV). Objective: To determine satisfactory value of PaCO2 undergoing combined use of high frequency jet ventilation and controlled mechanical ventilation, with two different approaches in establishing the airway (jet catheter and endotracheal tube or LMA) during microlarengeal surgery; to determine if there is a correlation between the third and fourth degree of visibility of the glottis according to Cormack Lehane-classification and the value of PaCO2; to determine whether the parameters which indicate severe laryngoscopy correlate with severe glottic visibility during the rigid directoscopy. Material and Methods: The survey was designed as cohort study which included 102 patients scheduled for microlaryngeal surgery and randomly divided into two equal groups (n = 51): HFV-CMV (high frequency jet ventilation-controlled mechanical ventilation) as the experimental group and HFV (high frequency jet ventilation) as the control group..

TRAHEOTOMIJA I ULOGA VENTILACIJE NISKO POZITIVNIM TLAKOM ZA VRIJEME PREOKSIGENACIJE KOD BOLESNIKA S VELIKIM NEUROENDOKRINIM KARCINOMOM LARINKSA

Small cell neuroendocrine carcinoma of the larynx is a rare epithelial origin neuroendocrine carcinoma. Its endolaryngeal growth may lead to airway obstruction and consequently endanger patient life. Managing the airway in this case poses great challenge for the anesthesiologist. The aim of this case report is to present alternative airway management in case of the possible unsuccessful endotracheal intubation. Emergency tracheotomy in sedoanalgesia and local anesthesia is successfully performed in patient with large neuroendocrine carcinoma of the larynx. Midazolam and remifentanyl used for sedoanalgesia may lead to respiratory depression. Therefore, pressure support preoxygenation was performed in order to prevent hypoxia, which could occur during the period of apnea. In conclusion, this regimen of preoxygenation prior to tracheotomy in sedoanalgesia and local anesthesia could be an appropriate alternative to general anesthesia and endotracheal intubation, especially in case of large endoluminal tumor that almost completely obstructs the airway.Sitnostanični laringealni tumor je rijedak neuroendokrini tumor epitelnog podrijetla. Endoluminalni rast tumora može dovesti do opstrukcije dišnog puta te ugroziti život bolesnika. Uspostavljanje dišnog puta u ovakvom slučaju je velik izazov za anesteziologe. Cilj ovoga rada je prikaz alternativnog rješenja uspostavljanja dišnog puta kod bolesnika s velikim endoluminalnim tumorom larinksa u slučaju postojanja visokog rizika za bezuspješno izvođenje endotrahealne intubacije. Urgentna traheotomija u analgosedaciji i lokalnoj anesteziji uspješno je učinjena kod bolesnika s velikim neuroendokrinim karcinomom larinksa. Za analgosedaciju korišteni su midazolam i remifentanil koji mogu dovesti do respiratorne depresije. Kako bi se preveniralo hipoksiju koja može nastati tokom apneje bolesnik je adekvatno preoksigeniran uz pomoć pritiskom podržane ventilacije. Zaključak: Primjena analgosedacije i lokalne anestezije uz prethodnu preoksigenaciju potpomognutu inspiracijskim i endekspiracijskim pritiskom adekvatna je alternativa općoj anesteziji i endotrahealnoj intubaciji u slučaju izvođenja traheotomije, naročito kod bolesnika s velikim endoluminalnim tumorom