Analisi delle alterazioni precliniche della funzione ventricolare sinistra in soggetti con cirrosi epatica candidati a trapianto di fegato: studio ecocardiografico con imaging avanzato

RIASSUNTO Introduzione Nei pazienti affetti da cirrosi si assiste ad un progressivo deterioramento della funzione cardiaca, causato dai cambiamenti emodinamici, quali l’aumento della gittata e della frequenza cardiaca, la riduzione della pressione arteriosa e delle resistenze vascolari periferiche, che seguono lo stato circolatorio iperdinamico. Inizialmente tale condizione è asintomatica, mentre si rende manifesta in condizioni di stress come lo stesso trapianto di fegato. La Cardiomiopatia Cirrotica (CCM) si esprime a livello clinico con disfunzione sistolica, disfunzione diastolica ed anomalie elettrofisiologiche, quali l’allungamento dell’intervallo QT. Vari sono i meccanismi patogenetici che contribuiscono a determinarla, tra cui il rilascio di mediatori neuroumorali, l’alterazione dei recettori beta, cambiamenti nella composizione e nella fluidità delle membrane cellulari e difetti nel funzionamento dei canali ionici. La diagnosi della cardiomiopatia cirrotica non è semplice, non essendo ancora stato identificato un test diagnostico specifico. Tuttavia l’esame ecocardiografico sembra essere uno strumento utile per individuare le caratteristiche principali di questa condizione clinica. Il trapianto di fegato può rappresentare la strategia terapeutica più indicata per normalizzare la funzione cardiaca, non essendo disponibile alcun trattamento specifico. Materiali e Metodi 42 pazienti consecutivi (Età 54.5+/- 8.9 anni; di cui 35 di sesso maschile) affetti da cirrosi epatica e candidati a trapianto di fegato sono stati sottoposti a valutazione cardiologica pre-operatoria. 20 pazienti sani (età 53.1+/- 7.5 anni, di cui 12 di sesso maschile) costituiscono il gruppo di controllo. In tutti i pazienti è stata effettuata una valutazione clinica (visita, ECG), ecocardiografica (includente Tissue Doppler Imaging, TDI e Speckle Tracking Imaging, STI) e laboratoristica (Brain Natriuretic Peptide). In particolare è stata eseguita una valutazione del Global Longitudinal Strain (GLS). 13 di questi pazienti sono stati sottoposti a trapianto di fegato; in questi sono stati valutati i parametri emodinamici del decorso intraoperatorio, distinto in tre fasi (pre-anepatica, anepatica e post-riperfusione), mediante posizionamento di catetere di Swan-Ganz. Risultati In linea con le casistiche esistenti in letteratura, i pazienti dello studio presentavano rispetto al gruppo di controllo valori di massa ventricolare sinistra indicizzata incrementati (LVMi), una disfunzione diastolica variabile (prevalentemente di tipo 1), un aumento dei volumi ventricolari sinistri (telediastolico e telesistolico), del Diametro ventricolare sinistro telediastolico (LVEDd) e dello Stroke Volume (SV). Una stima della funzione sistolica, in particolare della componente longitudinale, mediante indici più sensibili (2D-STI) ha evidenziato una significativa riduzione del Global longitudinal strain (GLS) rispetto ai controlli. Facendo un confronto dei parametri tra le diverse eziologie della cirrosi è stato evidenziato che i pazienti del gruppo con cirrosi esotossica presentano un GLS inferiore rispetto agli altri. Mediante Analisi di Correlazione è emerso che il punteggio di Child-Pugh ha mostrato una debole correlazione diretta con lo Stroke Volume (SV), la portata cardiaca (CO), così pure con il Volume telediastolico del ventricolo sinistro (EDV), il rapporto E/A ed il TAPSE, Tricuspid annular plane systolic excursion. Nei 13 pazienti trapiantati di fegato sono stati evidenziati valori di pressione di incuneamento (PCWP) post-riperfusione incrementati rispetto a quelli della fase pre-anepatica e una differenza statisticamente significativa tra i valori di gittata cardiaca (CO) e della pressione in arteria polmonare (PAPm) della fase pre-anepatica e della fase post-riperfusione. È stata rilevata una correlazione diretta tra TAPSE e la pressione di incuneamento (PCWP) della fase anepatica e post-riperfusione. Discussione Le principali conclusioni del nostro studio sono che, in linea con le precedenti evidenze, i pazienti con cirrosi epatica presentano un circolo iperdinamico, che si evidenzia con un aumento dei diametri e volumi ventricolari, un aumento della gittata sistolica ed un’apparente buona funzione sistolica. In tutti i pazienti è stata evidenziata una disfunzione diastolica, di grado variabile, con il 70% dei soggetti con pattern di alterato rilasciamento di tipo 1. Nel nostro studio non si è osservata un’alterata funzione sistolica ventricolare destra, ma se si considera il valore medio del TAPSE, questo appare superiore alla norma, come se rispecchiasse la sindrome circolatoria iperdinamica. Mediante Speckle-tracking imaging, si è cercato di valutare in maniera più sensibile e precoce lo sviluppo di alterazioni della funzione contrattile cardiaca; è stata riscontrata una riduzione del GLS rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, facendo un confronto dei parametri tra le diverse eziologie della cirrosi è stato rilevato che i pazienti del gruppo con cirrosi esotossica presentano un GLS inferiore rispetto agli altri. Questo risultato potrebbe essere giustificato da un maggiore danno diretto da parte dell’alcool sul miocita in questo gruppo di pazienti. Il Global Longitudinal Strain (GLS) non ha mostrato correlazione significativa con gli altri indici ecocardiografici, clinici e bioumorali. Nel nostro studio abbiamo, inoltre, valutato i parametri emodinamici, mediante posizionamento di catetere di Swan-Ganz nei 13 pazienti che sono stati sottoposti a trapianto di fegato. In questi si è osservato un aumento della pressione di incuneamento (PCWP) e della PAPs media (MPAP) nella fase di riperfusione rispetto al basale. È stata, inoltre, evidenziata una correlazione diretta tra il TAPSE con la PCWP della fase anepatica e post-riperfusione e con la PAPs media post-riperfusione (MPAP). Questa tendenza potrebbe essere spiegata dal fatto che questi pazienti che presentano un circolo iperdinamico maggiore, sviluppano nella fase di riperfusione una riduzione dello stroke volume. Probabilmente un ruolo importante in questa fase viene svolto dalla funzione del ventricolo destro, che deve essere sempre indagata durante la valutazione cardiologica basale pre-operatoria. Conclusioni Nei pazienti cirrotici, il cuore ed il fegato hanno un’influenza reciproca in tutte le fasi del trapianto di fegato. Nella fase pre-operatoria un’accurata valutazione cardiologica (clinica con particolare attenzione alla presenza di fattori di rischio cardiovascolare, elettrocardiografica ed ecocardiografica) ha rilevante importanza nel determinare il rischio perioperatorio e chirurgico in termini di outcome. La sfida per il clinico e l’ecocardiografista è legata all’identificazione della disfunzione contrattile ventricolare sinistra subclinica a riposo. L’utilizzo quindi di una metodica, come lo speckle-tracking, attualmente ampiamente disponibile, a basso costo, di rapido apprendimento e di elevato potere diagnostico (sensibilità/specificità) per l’identificazione di un’eventuale patologia tissutale miocardica può cambiare favorevolmente la gestione clinica di questi pazienti. Una valutazione accurata della funzione ventricolare destra, anche mediante ecocardiografia 3D e/o risonanza magnetica, è giustificata in questi pazienti al fine di predire eventuali alterazioni dello stato emodinamico nella fase di riperfusione

Recent Non-Invasive Parameters to Identify Subjects at High Risk of Sudden Cardiac Death

Cardiovascular diseases remain among the leading causes of death worldwide and sudden cardiac death (SCD) accounts for ~25% of these deaths. Despite its epidemiologic relevance, there are very few diagnostic strategies available useful to prevent SCD mainly focused on patients already affected by specific cardiovascular diseases. Unfortunately, most of these parameters exhibit poor positive predictive accuracy. Moreover, there is also a need to identify parameters to stratify the risk of SCD among otherwise healthy subjects. This review aims to provide an update on the most relevant non-invasive diagnostic features to identify patients at higher risk of developing malignant ventricular arrhythmias and SCD

Multivessel spontaneous coronary artery dissection and Crohn's disease

Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) may be a cause of up to 1-4% of acute coronary syndrome overall, occurring mainly in young women, less than 50 years old, with no classical risk factor for CAD, especially during the postpartum period or associated with inflammatory disease. The clinical presentation varies from no symptoms to typical angina and sudden cardiac death. Multivessel coronary artery dissection is a very uncommon condition. We report the case a of 72-year-old woman, affected by Crohn's disease, who presented to the emergency department for mental confusion and right brachial hyposthenia, increased myocardial injury biomarkers, and mild ST-elevation at ECG. Coronary angiography was performed showing long dissection of the left anterior descending coronary artery and, simultaneously, dissection of the first obtuse marginal artery; final diagnosis was multivessel SCAD in Crohn's disease

Multivessel spontaneous coronary artery dissection and Crohn's disease

Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) may be a cause of up to 1-4% of acute coronary syndrome overall, occurring mainly in young women, less than 50 years old, with no classical risk factor for CAD, especially during the postpartum period or associated with inflammatory disease. The clinical presentation varies from no symptoms to typical angina and sudden cardiac death. Multivessel coronary artery dissection is a very uncommon condition. We report the case a of 72-year-old woman, affected by Crohn's disease, who presented to the emergency department for mental confusion and right brachial hyposthenia, increased myocardial injury biomarkers, and mild ST-elevation at ECG. Coronary angiography was performed showing long dissection of the left anterior descending coronary artery and, simultaneously, dissection of the first obtuse marginal artery; final diagnosis was multivessel SCAD in Crohn's disease

Efficacy, safety, adherence and persistence of PCSK9 inhibitors in clinical practice: A single country, multicenter, observational study (AT-TARGET-IT)

Background and aims: Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9 inhibitors (PCSK9i) are recommended in patients at high and very-high cardiovascular (CV) risk, with documented atherosclerotic CV disease (ASCVD), and for very-high risk patients with familial hypercholesterolaemia not achieving LDL-cholesterol (LDL-C) goal while receiving maximally tolerated dose of lipid-lowering therapy (LLT). However, single country real-life data, reporting the use of PCSK9i in clinical practice, are limited. Therefore, we designed AT-TARGET-IT, an Italian, multicenter, observational registry on the use of PCSK9i in clinical practice. Methods: All data were recorded at the time of the first prescription and at the latest observation preceding inclusion in the study. Results: 798 patients were enrolled. The median reduction in LDL-C levels was 64.9%. After stratification for CV risk, 63.8% achieved LDL-C target; of them, 83.3% took LLTs at PCSK9i initiation and 16.7% did not. 760 patients (95.2%) showed high adherence to therapy, 13 (1.6%) partial adherence, and 25 (3.1%) poor adherence. At 6 months, 99.7% of patients enrolled in the study remained on therapy; there were 519 and 423 patients in the study with a follow-up of at least 12 and 18 months, respectively. Persistence in these groups was 98.1% and 97.5%, respectively. Overall, 3.5% of patients discontinued therapy. No differences in efficacy, adherence, and persistence were found between alirocumab and evolocumab. Conclusions: PCSK9i are safe and effective in clinical practice, leading to very high adherence and persistence to therapy, and achievement of recommended LDL-C target in most patients, especially when used as combination therapy