Leczenie pokrzywki przewlekłej i obrzęku naczynioruchowego - co jeszcze oprócz leków przeciwhistaminowych?

Metodą referencyjną w leczeniu pokrzywki przewlekłej i obrzęku naczynioruchowego (PPiON) są leki przeciwhistaminowe drugiej generacji, blokujące receptory H1. Mimo kontrowersji, nadal akceptuje się skuteczność leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji oraz blokujących receptory H2. Niestety czasami skuteczność leków przeciwhistaminowych w PPiON jest niewystarczająca, co stwarza konieczność zastosowania terapii skojarzonej albo podania innych leków. Strategia leczenia w podstawowym wymiarze zależy od zidentyfikowania czynnika powodującego zmiany spontaniczne lub wywołane. Identyfikacja czynnika sprawczego PPiON pozwala na jego eliminację, zarówno w aspekcie unikania kontaktu z alergenem, jak i zmniejszenia jego wchłaniania z przewodu pokarmowego za pomocą kromoglikanu dwusodowego, podawanego doustnie. Spontaniczne pojawianie się zmian PPiON po kwasie acetylosalicylowym i niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ) sugeruje włączenie do terapii leków przeciwleukotrienowych. Z kolei zmiany wywołane czynnikami fizycznymi można ograniczyć, stosując zabiegi hartowania skóry, jak w przypadku pokrzywki z zimna, lub zmniejszając jej wrażliwość za pomocą betakarotenu lub PUVA w zmianach wywołanych promieniami słonecznymi. Jeżeli czynnik wywołujący objawy PPiON nie jest znany, należy planować leczenie uwzględniające patomechanizm autoimmunologiczny, a w przypadku etiopatogenezy nieustalonej - leczenie odmiany idiopatycznej. W przypadkach pewnego mechanizmu autoimmunologicznego konieczne może się okazać włączenie systemowych glikokortykosteroidów albo cyklosporyny. Systemowe leki przeciwzapalne stosuje się również w tych odmianach PPiON, w których obserwuje się zapalenie naczyń, kiedy także można wykorzystać właściwości przeciwzapalne avlosulfonu lub sulfasalazyny. W ciężkich przypadkach PPiON z uogólnioną reakcją immunologiczną można podać duże dawki immunoglobulin, lub zastosować plazmaferezę. PPiON idiopatyczny jest największym wyzwaniem terapeutycznym, ponieważ leczenie ogranicza się zwykle do łagodzenia objawów i poprawy komfortu życia, poprzez komplementarne podawanie różnych leków, w tym także wstawek (10-14 dni) systemowych glikokortykosteroidów

Pathogenesis and clinical features of nonasthmatic eosinophilic bronchitis

Wprowadzenie do diagnostyki oceny plwociny indukowanej - stosunkowo prostego i nieinwazyjnego badania - przyniosło jedną z najciekawszych obserwacji ostatnich lat, jaką jest stwierdzenie obecności eozynofilii w plwocinie chorych, u których nie stwierdza się nadreaktywności oskrzeli ani innych cech charakterystycznych dla astmy oskrzelowej. Zespół ten został nazwany nieastmatycznym, eozynofilowym zapaleniem oskrzeli (EZO). Częstość występowania tego schorzenia ocenia się na 10-30% kaszlących pacjentów, wydaje się więc, że wielu lekarzy ma do czynienia z tym zespołem w swojej praktyce zawodowej. Do tej pory nie rozstrzygnięto, czy EZO jest oddzielną jednostką chorobową, czy też jest początkowym etapem rozwoju astmy oskrzelowej. Obie choroby wykazują pewne podobieństwa. Cechują je podobne markery zapalenia. Stwierdzono takie samo stężenie tlenku azotu (NO) w wydychanym powietrzu w przypadku obu chorób. Analiza indukowanej plwociny wykazała podobny skład komórkowy w obu grupach badanych chorych. Porównując preparaty pobrane podczas biopsji, nie stwierdzono istotnych różnic między chorymi na astmę i EZO. Istotną różnicę stanowi obecność mastocytów w błonie mięśniowej oskrzeli chorych na astmę i brak tych komórek u pacjentów z EZO. Konieczne są dalsze badania, które pozwolą nie tylko lepiej poznać nowy zespół chorobowy, ale także przyniosą interesujące wnioski co do etiologii nadreaktywności oskrzeli - charakterystycznej cechy astmy oskrzelowej.The introduction of induced sputum, as the diagnostic and research tool allowed to define nonasthmatic eosinophilic bronchitis characterized as a chronic cough in patients with no symptoms or objective evidence of variable airflow obstruction, with normal airway hyperresponsiveness and sputum eosinophilia. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Studies in which the assessment of airway inflammation has been undertaken in chronic cough patients have shown that nonasthmatic eosinophilic bronchitis accounts for 10 to 30% of cases referred for specialist investigation. Eosinophilic bronchitis, like asthma, is characterized by eosinophilic airway inflammation, but unlike asthma, there is no airway hyperresponsiveness or bronchoconstriction. The airway immunopathology of asthma and eosinophilic bronchitis are almost identical. An obvious question is why an apparently similar pattern of airway inflammation is associated with different functional abnormalities in patients with nonasthmatic eosinophilic bronchitis and asthma. The differences in functional association may be related to differences in the localization of mast cells within the airway wall, with airway smooth muscle infiltration occurring in patients with asthma, and epithelial infiltration in patients with nonasthmatic eosinophilic bronchitis

The diagnostic differences of asthma in the elderly

Astma oskrzelowa jest powszechną chorobą wśród osób w podeszłym wieku, a częstość występowania schorzenia szacuje się na poziomie 6,5-17% w grupie osób powyżej 65. roku życia. Rozpoznanie astmy oskrzelowej opiera się na obecności typowych objawów oraz danych uzyskanych z badania podmiotowego i badań pracownianych. Objawy ze strony układu oddechowego u osoby w podeszłym wieku są mniej charakterystyczne. Manifestacja astmy zmienia się z powodu nakładania się na obraz kliniczny takich czynników, jak choroby towarzyszące, polipragmazja, niedostateczne wyrażanie przez pacjenta obserwowanych u siebie objawów chorobowych, a wreszcie deficyty poznawcze. Co więcej, pacjenci w zaawansowanym wieku mogą być niezdolni do prawidłowego wykonania testów czynnościowych układu oddechowego. Z tych względów diagnostyka różnicowa astmy oskrzelowej, zwłaszcza z POChP, w grupie pacjentów w podeszłym wieku jest trudna, a astma jest często nierozpoznawana i niedostatecznie leczona.Asthma is a common disease among elderly persons. The prevalence of asthma in subjects aged over 65 years is 6.5-17%. The diagnosis of asthma is based on typical symptoms with confirmatory information gained from physical examination and laboratory studies. Respiratory symptoms are less specific in older people. Additionally the clinical manifestations of asthma is complicated by co-morbidities, polypragmasy, underreporting of symptoms, cognitive impairment. Moreover, elderly patients are sometimes unable to perform pulmonary function tests. Consequently, discriminating asthma from chronic obstructive pulmonary disease is difficult in this group of patients. The difficulties in differential diagnosis of asthma in older adults entails that disease in the elderly is often underdiagnosed and inadequately treated

Birth weight as a factor determining lung function among healthy persons and its relation with chronic pulmonary disease

Upośledzona wentylacyjna funkcja płuc jest związana ze zwiększonym ryzykiem chorobowości i umieralności w populacji. Rozwój układu oddechowego wydaje się ważnym czynnikiem w patogenezie przewlekłych chorób płuc. Stanowi on złożony proces. Urodzeniowa masa ciała (BW) jest jednym z okołoporodowych czynników wpływających na rozwój poszczególnych układów organizmu, w tym na kształtowanie się układu oddechowego. Zależności te są szczególnie widoczne w pierwszych latach życia. Niewiele badań poświęcono jednak zagadnieniu wpływu urodzeniowej masy ciała na funkcję płuc w późniejszych niż dzieciństwo okresach życia człowieka. Celem niniejszej pracy poglądowej jest prześledzenie zależności między BW a parametrami funkcji płuc u osób zdrowych oraz obarczonych chorobami układu oddechowego w okresie dzieciństwa oraz w wieku dorosłym.Low lung function is associated with increased risk of morbidity and mortality in the population. Lung development seems to be important factor in pathogenesis of respiratory disorders. Airway development is a complex process. Birth weight (BW) is one of perinatal factors which influences development of pulmonary system and multiorgan function of the body. Aforementioned relationships are visible especially at first years of life. However, not very many studies have examined the associations between birth weight and lung function in later age then childhood and adolescence. The aim of this review is to discuss relationships between BW and lung function parameters in healthy individuals and patients with lung disease in childhood and adulthood

The variability of peak inspiratory flow (PIF) on valves imitating dry powder inhalers resistance during asthma and COPD exacerbations

Wstęp: Jednym z parametrów determinujących prawidłową depozycję leków przyjmowanych z inhalatorów typu DPI (dry powder inhaler) jest odpowiedni przepływ wdechowy. Celem pracy była ocena zmienności szczytowego przepływu wdechowego (PIF) w umiarkowanym i ciężkim zaostrzeniu astmy i POChP oraz ustalenie ewentualnych zależności między wartościami PIF a wybranymi parametrami spirometrycznymi. Materiał i metody: Do badania włączono 17 chorych na POChP (4 kobiety) i 11 chorych na astmę (8 kobiet). Oznaczono PIF, natężoną objętość wydechową pierwszosekundową (FEV1) i PEF w pierwszym i ostatnim dniu hospitalizacji. Szczytowy przepływ wdechowy badano przy użyciu In-Check DIAL firmy Clement Clarke z zastawkami imitującymi opory Dysku (D), Turbuhalera (T) i Aerolizera (A). Wyniki: W trakcie hospitalizacji uzyskano statystycznie istotną poprawę wartości PIF u chorych na POChP, odpowiednio o: D - 14%, T - 13%, A - 7%. Nie wykazano korelacji między PIF a FEV1 i PEF za wyjątkiem zaostrzenia POChP (r = 0,66-0,81). Optymalny PIF u wszystkich chorych uzyskano jedynie dla Dysku. Wnioski: W leczeniu zaostrzeń chorób bronchoobturacyjnych, szczególnie POChP, pomiar PIF jest pomocny w doborze odpowiedniego systemu inhalacyjnego i powinien stanowić uzupełnienie standardowej spirometrii.Introduction: Drugs used in asthma or COPD exacerbation are delivered to the lungs by inhalation. This is facilitated, among other factors, by the use of dry powder inhalers (DPIs). Lung deposition from DPI depends predominantly on peak inspiratory flow (PIF). The aim of the study was to asses the variability of PIF generated by patients using different types of DPI inhalers during asthma or COPD exacerbation and to trace possible relationships between PIF value and some spirometric values. Material and methods: There were 28 patient fulfilling inclusion criteria, among them 17 (4 women) were suffering from COPD and 11 (8 women) from asthma. Spirometry, PEF and PIF measurements were performed in the first and the last day of hospitalisation. Peek inspiratory flow was obtained using In-Check DIAL - a device which simulated airflow resistances equivalent to Turbuhaler, Diskus and Aeroliser respectively. Results: The significant improvement in PIF was observed only in patients with COPD. There were no statistically significant correlations between PIF and both FEV1 and PEF except those in the first day of hospitalization in COPD patients (r = 0.66-0.81). Optimal PIF was achieved in all patients only with Diskus. Conclusions: Measurements of peek inspiratory flow are useful in choosing the most suitable DPI for patients with COPD and asthma exacerbations. We conclude that in those patients, PIF measurement should complement a standard spirometry

Drug-induced hypersensitivity syndrome - a literature review and the case report

Drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS) is characterized by fever, rash and internal organ involvement, mostly in form of hepatitis, myocarditis, nephritis or pneumonitis, which may occur 1–8 weeks after medicine exposure. Fever is an early feature, usually preceding a widespread erythematous skin eruption, but the severity of the skin-related changes does not correlate with the extent of internal organ involvement. It is considered that anticonvulsants (particularly carbamazepine), antibiotics, allopurinol are the most frequent causative agents of DIHS. The underlying mechanisms causing DIHS are poorly understood - defective detoxification of the reactive drug’s metabolites or genetic predisposition have been implicated. Diagnosis of DIHS is based on clinical presentation connected with drug intake, supported by a finding of eosinophilia, increased concentration of inflammation markers and abnormal biochemical parameters, mainly liver function tests. Treatment consists of immediate withdrawal of all suspected medicines, followed by supportive systemic corticosteroids. We describe a case of a 72-years-old female who developed symptoms of drug-induced hypersensitivity syndrome after approximately 4 weeks of taking anticonvulsant (Amizepin) due to sensual axonal polyneuropathy. Withdrawal of drug and treatment with systemic corticosteroids caused clinical improvement rapidly. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 1: 52-56Zespół nadwrażliwości indukowanej lekami (DIHS) charakteryzuje się występowaniem: gorączki, wysypki i zajęciem narządów wewnętrznych, najczęściej wątroby, mięśnia sercowego, nerek lub płuc, które mogą się pojawić w okresie 1-8 tygodni po ekspozycji na lek. Wzrost ciepłoty ciała jest zazwyczaj pierwszym pojawiającym się objawem, do którego dołączają rumieniowe wykwity skórne, jednak nasilenie zmian związanych z powłokami skórnymi nie jest związane ze stopniem zajęcia narządów wewnętrznych. Uważa się, że leki przeciwdrgawkowe (szczególnie karbamazepina), antybiotyki, allopurinol są jednymi z najczęstszych przyczyn DIHS. Patomechanizm tego zespołu jest słabo poznany - pod uwagę bierze się między innymi wadliwy proces detoksykacji reaktywnych metabolitów leków czy predyspozycje genetyczne pacjenta. W rozpoznaniu zespołu nadwrażliwości indukowanej lekami, poza charakterystycznymi objawami zapoczątkowanymi zastosowaniem leku, pomocne może być stwierdzenie eozynofilii, podwyższonych wykładników stanu zapalnego oraz nieprawidłowości w wynikach badań czynności narządów wewnętrznych, głównie wątroby. Leczenie DIHS polega na natychmiastowym wycofaniu wszystkich podejrzanych leków oraz włączeniu kortykosteroidów. W pracy przedstawiono opis przypadku 72-letniej pacjentki, u której po około 4 tygodniach leczenia preparatem przeciwpadaczkowym (Amizepin) z powodu polineuropatii aksonalno-czuciowej doszło do wystąpienia objawów zespołu nadwrażliwości indukowanej lekiem. Odstawienie wymienionego leku i zastosowanie glikokortykosteroidów systemowych spowodowało ustąpienie objawów klinicznych. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 1: 52-5

Exhaled nitric oxide in patients with esophagitis

Wstęp: Ocena stężenia tlenku azotu (NO) w wydychanym powietrzu służy do monitorowania u chorych na astmę procesu zapalnego występującego w oskrzelach (FeNO). Wysokie stężenia tlenku azotu są stwierdzane również w obrębie zatok i w przewodzie pokarmowym. Prawidłowo funkcjonujące zwieracze przełyku mają zabezpieczać przed tlenkiem azotu pochodzącym z przewodu pokarmowego. Do tej pory nie było wiadomo, jaki wpływ na pomiar FeNO mają schorzenia przewodu pokarmowego, a szczególnie zaburzenia motoryki przełyku. Celem badania było wykazanie, czy choroby żołądka, a zwłaszcza przełyku, są w stanie w sposób istotny wpłynąć na stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu u osób, u których nie występują schorzenia układu oddechowego. Materiał i metody: Gastroskopię z pobraniem wycinka z przełyku i żołądka wykonano u 51 pacjentów, u których wykluczono astmę, nieżyt nosa oraz atopię. U 13 z nich nie stwierdzono nieprawidłowości w obrębie przełyku. Chorzy ci stanowili grupę kontrolną. U pozostałych 38 badanych nasilenie stanu zapalnego przełyku było oceniane według skali Los Angeles. Wyniki: Stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu w grupie chorych ze zmianami zapalnymi przełyku (p = 0,68), jak również żołądka nie różniło się istotnie od stężenia NO w grupie chorych bez zmian zapalnych. Również obecność przepukliny przełykowej nie wpływała istotnie statystycznie na stężenie FeNO (p = 0,67). Nie stwierdzono także istotnie statystycznej zależności stężenia NO w wydychanym powietrzu od infekcji bakterią Helicobacter pylori (p = 0,18). Wnioski: Patologie w zakresie żołądka i przełyku nie wpływają w istotny sposób na stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 4: 272–277Introduction: Assessment of nitric oxide (NO) concentration in exhaled air is broadly used to monitor the airway inflammation in asthma. High level of NO are also observed in paranasal sinuses and gastrointestinal tract (GT). The intact esopahageal sphincters are responsible for maintain the NO within the GT. It is not known how much the GT and especially esophageal motility disorders can affect the FeNO measurements. The aim of the study was to asses if the gastroesophageal reflux disease has any impact on level of NO in exhaled air in patients who do not suffer from any airway disease. Material and methods: In 51 patients, in whom asthma, nasal polyps or atopy were excluded, gastroscopy with biopsy was performed. In 13 of them no esophageal pathology was found and they were considered as the control group. In the other 38 patients the esophagitis was diagnosed based on Los Angeles classification. Results: The concentration of NO in exhaled air in patients with endoscopical gastro-esophageal changes did not differ significantly from the NO concentration in patients without inflammatory changes in stomach and esophagus (p = 0.68). Moreover, the presence of hiatal hernia did not affect the FeNO (p = 0.67). There was also no significant dependence between NO level and infection with Helicobacter pylori (p = 0.18). Conclusions: The gastroesophageal pathologies did not significantly affect NO concentration in exhaled air. Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 4: 272–27

The long-term variability of FeNO in pregnant asthmatic women with controlled asthma

 INTRODUCTION: Fractional exhaled nitric oxide (FeNO) is considered as a useful, noninvasive marker of airway inflammation in asthma and allergic rhinitis. It has also been suggested that anti-inflammatory treatment guided by monitoring of exhaled NO could improve overall asthma control. However, long-term intra-subject variability of this parameter as well as the rate of its change, which can be clinically significant, have not been established yet. The aim of our study was to assess the long-term variability of FeNO in pregnant asthmatic women with controlled asthma.MATERIAL AND METHODS: Pregnant, non-smoking women with asthma were recruited between 3 and 6 months of gestation. Exhaled nitric oxide (FeNO) spirometric parameters were measured, and the asthma control test (ACT) was completed during monthly visits up to delivery. The data of 26 subjects with well-controlled asthma during pregnancy (ACT values within the range 20–25, normal spirometric parameters, stable treatment) were analysed. The variability of FeNO values was assessed using the variation coefficient CV (standard deviation x 100%/arithmetic mean).RESULTS: The median level of FeNO coefficient of variation (CV) was: 33.8% (range 11.3 to 121.9) in all subjects with well-controlled asthma during pregnancy. There were no statistically significant differences in FeNO variability between groups of patients who had at least one measurement of FeNO higher than 50ppb (39%; 11.8–121.9%) and those with all FeNO values below 50ppb (29.9%; 11.3–71.8%), as well as between atopic (35.7%; 11.8–121.9%) and nonatopic (24.2%; 11.3–71.8%) pregnant asthmatics (p = 0.95 and 0.11, respectively).CONCLUSIONS: High long-term variability of fractional exhaled nitric oxide values revealed in pregnant women with well-controlled asthma indicates that changes in this parameter should be interpreted with caution while being used for asthma treatment monitoring.  WSTĘP: Pomiar stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu (FeNO) jest uważany za dobry i nieinwazyjny marker zapalenia dróg oddechowych w astmie i alergicznym nieżycie nosa. Istnieją także sugestie, że dobierając dawkę kortykosteroidów na podstawie stężenia FeNO, można poprawić stopień kontroli astmy. Jednak dotychczas nie oszacowano wiarygodnie długoterminowej wewnątrzosobniczej zmienności FeNO oraz nie ustalono eksperymentalnie, jaka zmiana tego parametru powinna być uważana za klinicznie znamienną.Celem pracy była ocena długoterminowej zmienności FeNO w grupie kobiet ciężarnych z astmą kontrolowaną.MATERIAŁ I METODY: Do badania kwalifikowano ciężarne w 2.–6. miesiącu ciąży, w wieku 19–36 lat, niepalące papierosów, chorujące na astmą oskrzelową. Co 4 tygodnie do daty porodu wykonywano badanie spirometryczne, oznaczano stężenie tlenku azotu FeNO i ACT (test kontroli astmy). Do analizy zakwalifikowano 26 kobiet leczonych stałą dawką kortykosteroidówwziewnych, u których nie obserwowano istotnego pogorszenia samopoczucia (ACT 20–25 pkt) lub upośledzenia parametrów spirometrycznych podczas całego okresu obserwacji. Zmienność parametru FeNO oceniono za pomocą współczynnika zmienności (odchylenie standardowe x 100%/średnia).WYNIKI: U wszystkich badanych chorych wykazano dużą zmienność wartości stężenia tlenku azotu: (mediana 33,8%; min. 11,3%; maks. 121,9%). Porównano zmienność FeNO w grupie ciężarnych, które miały przynajmniej jeden pomiar FeNO powyżej 50 ppb (39,2%; 11,8–121,9%) ze zmiennością FeNO w grupie kobiet, u których wartości FeNO nie przekroczyły progu 50 ppb (29,9%; 11,3–71,8%). Nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie w żadnej z badanych populacji (p = 0,95). Porównując również współczynnik zmienności w grupie chorych na astmę IgE-zależną i IgE-niezależną, nie wykazano istotnych różnic (odpowiednio 35,7%; 11,8–121,9% i 24,2%; 11,3–71,8; p = 0,11).WNIOSKI: Pomiary FeNO charakteryzują się dużą zmiennością w czasie u ciężarnych chorych z kontrolowaną astmą, co wskazuje, że zmiany stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu powinny być ostrożnie interpretowane.