UNCOMMON CAUSES OF LEG ULCERS AND THEIR MANAGEMENT

As feridas crónicas dos membros inferiores são um grave problema de saúde pública que afecta cerca de 1% da população adulta e 3-5% da população com idade superior a 65 anos. Nos últimos anos estes números têm vindo a aumentar na população ocidental devido ao aumento da esperança média de vida e dos factores de risco ateroscleróticos como os hábitos tabágicos, a obesidade e a diabetes mellitus. Esta é uma condição extremamente debilitante que reduz de forma muito significativa a qualidade de vida, causando desconforto social e acarretando custos consideráveis não apenas para o doente mas também para a sociedade. O tratamento das úlceras crónicas dos membros inferiores representa sempre um desafio. Nos últimos anos o trata- mento desta condição diferenciou-se devido à frequente ineficácia dos métodos utilizados, à consciencialização do impacto psicológico e social e ao reconhecimento dos riscos de malignização destas feridas, passando a considerar- -se o diagnóstico etiológico como um factor essencial que permite um tratamento dirigido e mais eficaz. Apesar de cerca de 90% das úlceras serem de origem vascular, a lista de causas responsáveis pelos restantes 10% é extrema- mente longa. Neste artigo os autores focam os diagnósticos diferenciais das úlceras crónicas dos membros inferiores e a importância de um tratamento dirigido no prognóstico desta condição.PALAVRAS-CHAVE – Úlcera da Perna; Feridas Crónicas; Etiologia; Diagnóstico, Diferencial.Chronic wounds of the lower limbs are a major public healthcare problem affecting 1% of the adult po- pulation and 3-5% of people older than 65 years. In the last years this numbers are rising in the western population as a result of increased life expectancy and increased risk factors for atherosclerotic occlusion such as smoking, obesity and diabetes mellitus. This is very debilitating condition, which reduces significantly the quality of life, causing social discomfort and generating considerable costs not only to the patient but also to the society. Treating chronic leg ulcers is always a challenge. Over the last years, the treatment of this condition has progressed due to the frequent ineffectiveness of the methods used, awareness of the psychological and social impact and the recognition of the risks of malignancy of these wounds, starting to be considered the etiology as an essential factor for directed and more effective wound care. Although 90% of ulcers are of vascular origin, the list of other possible causes responsible for the other 10% is extremely long. In this survey the authors focus on the differential diagnosis of chronic leg ulcers and the impact of a directed treatment in the prognosis of this condition.KEYWORDS – Leg Ulcer; Wounds and Injuries; Etiology; Diagnosis, Differential

TRATAMENTO DA PSORÍASE EM IDADE PEDIÁTRICA – PARTE I: TRATAMENTO TÓPICO

Psoriasis is a chronic inflammatory disorder, multisystem and immunologically mediated. Approximately one third of adults refer the age of onset before 16, representing about 4% of all dermatoses seen in pediatric age. The majority of cases are mild and adequately managed with topical medications. A minor subset of children present with severe, rapidly evolving disease that requires systemic therapy. The use of these therapies is limited by the risk of toxicity, the low acceptance and lack of studies to validate and guide the use of most of these drugs in children. This is the first of two articles which aim to review the topical (Part I) and systemic (Part II) treatment options available, as well as its safety and efficacy in children.A psoríase é uma doença inflamatória crónica, multissistémica e imunologicamente mediada. Cerca de um terço dos adultos acometidos refere início da doença antes dos 16 anos de idade, representando aproximadamente 4% de todas as dermatoses observadas em idade pediátrica. O diagnóstico precoce e a instituição de terapêutica adequada desempenham um papel fundamental na diminuição do impacto físico, emocional e social, bem como das co-morbilidades associadas. Na maioria dos casos a doença é limitada, sendo a terapêutica tópica suficiente para o seu controlo. Contudo, uma minoria das crianças apresenta um quadro grave e rapidamente progressivo que obriga à instituição de medicação sistémica. O recurso a estas terapêuticas, tanto tópicas como sistémicas, é limitado pelos riscos de toxicidade, pela baixa aceitação e ausência de estudos que validem e orientem a utilização da maioria destes fármacos em crianças. Este é o primeiro de 2 artigos onde se pretendem rever as opções terapêuticas tópicas (Parte I) e sistémicas (Parte II) disponíveis, assim como a sua eficácia e segurança em idade pediátrica

THE RELEVANCE OF GRISEOGLUVIN IN THE TREATMENT OF TINEA CAPITIS IN PEDIATRIC AGE – CASE REPORT

A tinha do couro cabeludo é uma infecção superficial causada por dermatófitos, sendo actualmente a infecção fúngica mais comum em idade pediátrica. A griseofulvina permanece como terapêutica de primeira linha, no entanto, os antifúngicos mais recentes (itraconazol, fluconazol e terbinafina), parecem ter perfis de eficácia e segurança idênticos aos da griseofulvina, permitindo tratamentos de menor duração. Este facto, associado à descontinuação da comercialização da griseofulvina em alguns países europeus tem feito com que estes fármacos ganhem popularidade crescente no tratamento desta condição. Os autores relatam o caso de uma criança, com o diagnóstico de tinha do couro cabeludo causada pelo Microsporum canis, medicada inicialmente com terbinafina, depois com itraconazol, mas sem qualquer melhoria. Apenas a grise- ofulvina se revelou eficaz, levando à resolução do quadro ao fim de 7 semanas. Com o relato deste caso, os autores pretendem enfatizar a importância da reintrodução da griseofulvina em Portugal como fármaco imprescindível no tratamento de certas variantes de infecção fúngica pediátrica.PALAVRAS-CHAVE – Tinha do Couro Cabeludo; Idade Pediátrica; Dermatófitos; Antifúngicos Sistémicos.Tinea capitis is a superficial infection of the scalp caused by dermatophyte fungi, being nowadays the most common fungal infection in children. Griseofulvin remains as the gold standard treatment, however, in many coun- tries, the newer oral antifungal agents (terbinafine, itraconazole and fluconazole) appear to have efficacy and safety profiles similar to those of griseofulvin, allowing treatment courses of shorter duration. This fact associated with the discontinuation of griseofluvin in some European countries has made these drugs increasingly popular in the treatment of this condition. The authors report the case of a girl with tinea capitis caused by Microsporum canis, treated initially with terbinafine and then with itraconazol without any improvement. Just griseofulvin proved to be effective, leading to the cure after 7 weeks of treatment. With this case report, the authors intend to emphasize the importance of the reintroduction of griseofulvin in Portugal.KEYWORDS – Tinea Capitis; Pediatric Age; Dermatophytes; Systemic Antifungal

PENFIGÓIDE BOLHOSO SECUNDÁRIO À FUROSEMIDA

Bullous pemphigoid (BP) is an acquired autoimmune disease characterized by subepidermal vesicles and bullae. The etiology for BP is mostly idiopathic with the highest occurrence in elderly patients, however, it is now wellaccepted that BP can be triggered by or associated with physical stimuli, malignancies, other autoimmune disorders and drugs. Drug-induced BP is a very rare complication of systemic therapy with several medications. The authors report a case of a furosemide-induced BP in order to highlight the importance of keeping an open mind about a rare, yet important complication of a widely used drug.O penfigóide bolhoso (PB) é uma dermatose adquirida auto-imune, caracterizada pelo aparecimento de bolhas e vesículas subepidermicas. Na maioria dos casos é considerada uma doença idiopática que afecta predominantemente a população idosa, no entanto, é agora amplamente reconhecida a sua associação com estímulos físicos, tumores, outras doenças autoimunes e medicamentos. O PB iatrogénico é uma complicação extremamente rara mas bem documentada da administração sistémica de múltiplos fármacos. Os autores descrevem o caso clínico de um PB secundário à furosemida no sentido de alertar para necessidade de um alto índice de suspeição no diagnóstico de uma complicação rara mas grave de um fármaco tão amplamente utilizado

DEFICIÊNCIA DE PROLIDASE – UMA CAUSA RARA DE ÚLCERAS DE PERNA EM IDADE PEDIáTRICA

Prolidase deficiency is a rare, autosomal recessive disease resulting from a mutation of the prolidase gene (PEPD) located on chromosome 19. The deficiency of this enzyme impairs proline recycling and consequently the synthesis of collagen. This defect may be asymptomatic or associated with different clinical manifestations, being the most frequently reported chronic skin ulcers, recurrent infections, hepatosplenomegaly, mental retardation and a cha- racteristic facies, which commonly emerge during pediatric age. The authors describe a case of a 14-year-old boy with the diagnosis of prolidase deficiency, who was sent to the department of Pediatric Dermatology due to the appearance of an ulcer in the external maleolar region of the left foot. Surgical debridement was performed and he started treatment with 5% glycine and 5% proline ointment. Complete healing one month later was observed.KEYWORDS – Dipeptidases, Deficiency; Leg Ulcer.A deficiência de prolidase (DP) é uma condição rara, autossómica recessiva, que resulta de uma muta- ção no gene da prolidase (PEPD), localizado no cromossoma 19. A deficiência desta enzima diminui a reciclagem de prolina e, consequentemente, a síntese de colagénio. Este defeito pode ser assintomático ou estar associado a mani- festações clínicas, tais como úlceras crónicas dos membros inferiores, infecções recorrentes, hepato-esplenomegalia, oligofrenia e fácies evocativa, as quais surgem habitualmente em idade pediátrica. Os autores descrevem o caso de uma criança de 14 anos de idade, com o diagnóstico de deficiência de prolidase, enviado à consulta de Dermatolo- gia Pediátrica pelo aparecimento de úlcera na região maleolar lateral do pé esquerdo. Foi realizado desbridamento cirúrgico e encetada a aplicação diária de manipulado de glicina e prolina (ambas a 5%) em vaselina purificada, tendo-se observado a cicatrização da lesão ao fim de 1 mês.PALAVRAS-CHAVE – Deficiência de Prolidase; Úlcera de Perna

XANTOGRANULOMA NECROBIÓTICO ASSOCIADO A HEPATITE DE CÉLULAS GIGANTES

We describe a 44-year-old woman with recurrent episodes of red eye, myalgias, hypercholesterolemia, hypocomplementemia, monoclonal gammopathy and giant cell hepatitis that was observed due to erythematoviola- ceous plaque on the right arm. Skin biopsy revealed necrobiotic xanthogranuloma. This case illustrates the importance of accurate characterization of skin lesions in the setting of a systemic disease with difficult approach and highlights the second reported case of necrobiotic xanthogranuloma associated with giant cell hepatitis.KEYWORDS – Necrobiotic xanthogranuloma; Giant cells; Hepatitis; Paraproteinemias.Descrevemos uma doente de 44 anos com episódios recorrentes de olho vermelho, mialgias, hipercoles- terolemia, hipocomplementemia, gamapatia monoclonal e hepatite de células gigantes que foi referenciada à nossa consulta por placa eritemato-violácea do braço direito. A biópsia cutânea permitiu o diagnóstico de xantogranuloma necrobiótico. Este caso ilustra a importância da correcta caracterização das lesões cutâneas num contexto de uma doença sistémica de difícil abordagem e evidencia o segundo caso relatado de associação do xantogranuloma ne- crobiótico com hepatite de células gigantes.PALAVRAS-CHAVE – Xantogranuloma necrobiótico; Hepatite células gigantes; Gamapatia monoclonal

PROTOPORFIRIA ERITROPOIÉTICA – Caracterização de uma Família Portadora de uma Nova Mutação no Gene FECH

Erythropoietic protoporphyria (EPP) is a rare inherited disorder of heme biosynthesis caused in most patients by a deficient activity of the enzyme ferrochelatase (FECH), with a consequent accumulation of protoporphyrin (PP) in various tissues. We report a 16-year-old male (index case) with EPP characterized by acute episodes of painful photosensitivity in the photoexposed areas since his early infancy, permanent changes, microcytic anemia, thrombocytopenia and mild hepatic dysfunction. His 18-year-old sister presented slighter acute symptoms and had no chronic changes. Lesional biopsy performed in index case disclosed perivascular deposition of PAS positive hyaline material. Rimington-Cripps test was positive in both cases and PP erythrocyte levels were markedly elevated, but normal in their asymptomatic parents and younger brother. Genetic study in both patients and their mother (father’s sample not available) revealed heterozygosity for a novel mutation (c.1052delA) in FECH gene of both children, and heterozygosity for the hypomorphic allele IVS3-48T>C in all of them. This report confirms the “pseudodominant” inheritance pattern observed in most studied families, explained by the combined presence of a disabling FECH mutation and a common intronic polymorphism affecting the counterpart allele (IVS3-48T>C). The mutant allele was probably inherited from the father. This is the first description of a Portuguese family with EPP characterized at the molecular level.A protoporfiria eritropoiética (PPE), é uma genodermatose rara causada, na maioria dos doentes, pela redução da actividade da ferroquelatase (FECH), a última enzima da biossíntese do heme, e consequente acumulação de protoporfirina (PP) em vários tecidos. Os autores descrevem um adolescente de 16 anos (caso índice) que sofria de PPE desde a infância, caracterizada por episódios agudos de fotossensibilidade dolorosa nas áreas foto-expostas, alterações crónicas, anemia microcítica, trombocitopenia e disfunção hepática ligeira. A irmã de 18 anos apresentava sintomas agudos mais ligeiros e não evidenciava alterações crónicas. Os progenitores e o irmão mais novo eram assintomáticos. A biópsia lesional efectuada no caso índice mostrou deposição de material hialino, PAS-positivo, em localização perivascular. O teste de Rimington-Cripps foi positivo em ambos os doentes sintomáticos e os níveis de PPs eritrocitárias encontravam-se elevados, mas normais nos pais e no irmão mais novo. O estudo genético, efectuado em ambos os doentes e na mãe (amostra do pai não disponível por paradeiro desconhecido), revelou heterozigotia para uma nova mutação no gene FECH (c.1052delA) nos filhos e heterozigotia para o alelo hipomórfico IVS3-48T>C em todos os elementos testados. Confirmou-se, assim, o padrão de hereditariedade “pseudodominante” observado na maioria das famílias, explicado pela presença simultânea de uma mutação no gene FECH e de um polimorfismo frequente, afectando o alelo oposto (IVS3-48T>C). Neste caso, o alelo mutante foi provavelmente herdado do pai. Do nosso conhecimento, esta é a primeira descrição de uma família portuguesa com PPE caracterizada do ponto de vista molecular, tendo-se descrito uma nova mutação, não referida na literatura

Thrombophilia in venous leg ulcers: A comparative study in early and later onset

Background: Several studies found that the patients with chronic venous ulcers (CVU) have an increased prevalence of thrombophilia (44-75%), similar to that observed in deep vein thrombosis (DVT). The patients who develop CVU before their 50 th birthday appear to represent a distinct group in terms of etiology, natural history and prognosis. Aim: To analyze the nature and prevalence of thrombophilia in patients with early onset of CVU (before 50-years old) compared with a group of patients with later onset. Methods: Twenty-seven consecutive patients of each group were studied . They underwent clinical assessment and blood testing for factor V Leiden, prothrombin G20210A, methyltetrahydrofolate reductase C677T, plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) mutations, antithrombin, proteins C and S levels, and also antiphospholipid antibodies (anticardiolipin antibodies and lupus anticoagulant), cryoglobulins and cryoagglutinins. Results: All the patients had at least one thrombophilia. The prevalences of single, 2 and ≥3 thrombophilias were 29.6%, 40.7% and 29.6%, respectively, in the early onset group, compared with 33.3%, 59.2% and 7.4% in the later onset group. The PAI-1 4G/4G homozygous mutation was significantly more common in patients with early onset of ulcer. The prevalences of factor V Leiden, prothrombin G20210A, elevated titer of antiphospholipid antibodies and the presence of cryoglobulins were higher in the early onset group, although the differences were not statistically significant. Conclusion : Our study brings evidence of a higher thrombophilic risk among the patients with early onset of the CVU as they had significantly higher prevalence of multiple (≥3) thrombophilias (P=0.03), homozygous mutations (P=0.03) and family history of leg ulcer (P=0.02) when compared with patients with later onset. Thrombophilia screening is important in patients with CVU before the age of 50 in order to stratify the thrombotic risk and to allow an appropriate prophylactic and therapeutic management