Dermatite Atópica: O Futuro é Agora

.Na sequência da revolução terapêutica impulsionada pelos avanços na Imunologia, a perspetiva de podermos tratar de forma mais eficaz e segura os doentes com Dermatite Atópica (DA) aproxima-se a largo passo (1). Realizou-se no dia 24/02/2018 o I Encontro Nacional de Atualização em Dermatite Atópica (ENADA), que decorreu com o apoio da SPDV no edifício sede, sem presença da indústria farmacêutica. O interesse que suscitou esgotou a capacidade da maior sala. A qualidade das palestras, bem evidente pelo debate de elevado valor científico que motivaram, e a dinâmica dos palestrantes, moderadores, participantes e secretariado da SPDV determinaram o sucesso desta reunião. Dada a sua pertinência, decidimos partilhar com os colegas que não estiveram presentes alguns dos assuntos aflorados.Quanto às novidades da fisiopatologia e imunologia da DA, o eixo Th2/IL-4/IL-13 surgiu como principal via fisiopatológica, não assumindo o mesmo impacto em todos os doentes e em todas as fases de doença: as vias Th22, Th17 e as IL-33 e IL-31 (entre outras), parecem também ter peso em alguns casos. A discussão “alteração de barreira” versus “disfunção imune” parece já não fazer sentido hoje em dia uma vez que se influenciam mutuamente em todos os doentes com DA, assumindo, contudo, uma importância diferente em cada doente (2,3). A discussão sobre fenótipos clínicos e endofenótipos na DA é das mais relevantes, sendo agora evidente que a DA do bebé é diferente da do adulto e a DA das populações eurocaucasianas é diferente da DA em asiáticos ou africanos. Essas diferenças, uma vez melhor caraterizadas, originarão diferenças nas escolhas terapêuticas futuras caminhando no sentido de uma medicina cada vez mais personalizada (4). Os mais recentes trabalhos sobre marcha atópica levaram à aceitação pela comunidade científica que a DA pode constituir o primeiro evento patológico a partir do qual se podem desenvolver as outras doenças do espetro da atopia, como a asma, alergia alimentar e a rinoconjuntivite alérgica (5). Por outro lado, na abordagem clínica do doente com DA pelo dermatologista, a necessidade de considerar testes epicutâneos pode colocar-se em alguns cenários, tendo sido mencionandos alguns dos alergénios de contacto mais frequentes e quais as diferenças na interpretação dos resultados face a indivíduos não atópicos (6).No campo da terapêutica, temos assistido a uma explosão de novas possibilidades. Relativamente a terapêuticas tópicas, existem muitas moléculas em desenvolvimento, mas poucas novidades concretas no curto/médio prazo. A maior promessa parecem ser os inibidores da via JAK-STAT tópicos, como tofacitinib e ruxolitinib. Quanto a terapêuticas sistémicas, o destaque vai para as pequenas moléculas orais, particularmente os inibidores da via JAK-STAT. Fármacos como o upadacitinib (que finalizou recentemente Ensaios de fase II) contrastam com os sistémicos convencionais que utilizamos hoje, perfilando-se como terapêuticas mais eficazes e relativamente seguras para casos de DA moderada a grave. Por último, o panorama nas terapêuticas biotecnológicas é também profícuo em número de possíveis novos alvos terapêuticos. O dupilumab, anti-IL4/IL-13, já foi aprovado para o tratamento da DA moderada a grave em adultos, sendo o primeiro biotecnológico a tornar-se disponível no curto prazo, com boa eficácia na maioria dos doentes e grande segurança, dispensando inclusivamente qualquer monitorização analítica. Outros biotecnológicos dirigidos a outras vias fisiopatológicas relevantes em subgrupos de doentes estão em desenvolvimento, quer para adultos, quer para idade pediátrica, provavelmente contribuindo também para a categorização dos doentes respondedores e não respondedores nos tais endofenótipos já mencionados (7).A Dermatologia portuguesa mostrou-se preparada para os novos desafios na DA, tendo saído deste primeiro ENADA o desejo de colaboração científica organizada, multicêntrica, de forma a melhor caraterizar a realidade nacional. Os novos conhecimentos sobre a DA, bem como a revolução terapêutica que se aproxima constituem um ponto de viragem e um teste à tenacidade da nossa especialidade. Estamos motivados para oferecer aos doentes o tratamento mais adequado a cada caso. Na Dermatite Atópica, o futuro é agora

DERMATOSE FEBRIL – UM DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER

A 46 year-old male patient with HIV-1/HCV coinfection and liver cirrhosis admitted with fever, prostration, and asthenia. On physical examination, scarce necrotic pustules on an erythematous base on the fingers and toes with swelling, pain and functional limitation of the left tibiotarsal joint were noted. Laboratory revealed only slight elevation of liver enzymology and CRP. We admitted the diagnostic hypotheses of endocarditis, meningococcemia or gonococcemia. After isolation of Neisseria gonorrhoeae from a blood culture, intravenous ceftriaxone was started with clinical improvement. Pharyngeal swab PCR positivity for N. gonorrhoeae confirmed the diagnosis of pharyngeal origin disseminated gonococcemia. Gonorrhea is a sexually transmitted infection caused by Gram-negative diplococcus Neisseria gonorrhoeae. Disseminated gonococcemia in the form of the classical "arthritis-dermatitis" syndrome accompanies only 1-2% of mucosal infections. Pharyngeal gonorrhea is often asymptomatic in men and women, probably constituting an important reservoir of the agent. The rise in gonorrhea incidence makes this case very pertinent in any dermatologist’s clinical practice today.Apresenta-se o caso de um doente de 46 anos, com coinfecção VIH-1/VHC e cirrose hepática, internado por febre, prostração e astenia. Ao exame objetivo, observavam-se escassas pústulas necróticas em base eritematosa acantonadas aos dedos das mãos e pés com edema, dor e limitação funcional dos mesmos e da articulação tíbio-társica esquerda. Analiticamente, apenas elevação ligeira da enzimologia hepática e da PCR. Admitiram-se as hipóteses diagnósticas de endocardite, meningococcémia ou gonococcémia. Após isolamento de Neisseria gonorrhoeae em hemocultura, iniciou-se ceftriaxone 1g/dia EV com melhoria clínica. A positividade da PCR para N. gonorrhoeae no exsudado orofaríngeo confirmou o diagnóstico de gonococcémia disseminada de ponto de partida orofaríngeo. A gonorreia é uma infeção sexualmente transmitida causada pelo diplococo Gram negativo Neisseria gonorrhoeae. A gonococcémia disseminada na forma da síndrome clássica “dermatite-artrite” acompanha apenas 1-2% das infeções mucosas. A gonorreia orofaríngea é geralmente assintomática em homens e mulheres, constituindo provavelmente um reservatório importante do agente. O aumento da incidência de gonorreia torna este caso pertinente na prática clínica actual do dermatologista

Reflectance confocal microscopy for the diagnosis of skin infections and infestations

Reflectance confocal microscopy (RCM) is a noninvasive real-time imaging technique that has been widely used for the diagnosis of skin cancer. More recently, it has been reported as a useful tool for the diagnosis and management of several inflammatory and infectious skin disorders. This article provides an overview of the current available applications of RCM use in cutaneous infections and infestations. PubMed was used to search the following terms in various combinations: reflectance confocal microscopy, skin, hair, nail, infection, parasitosis, mycosis, virus, bacteria. All papers were accordingly reviewed. In most cutaneous infections or infestations, the main alterations are found in the epidermis and upper dermis, where the accuracy of confocal microscopy is nearly similar to that of histopathology. The high resolution of this technique allows the visualization of most skin parasites, fungi, and a few bacteria. Although viruses cannot be identified because of their small size, viral cytopathic effects can be observed on keratinocytes. In addition, RCM can be used to monitor the response to treatment, thereby reducing unnecessary treatments

Omalizumab no Tratamento do Penfigóide Bolhoso - O Estado da Arte

Introduction: There has been a significant advance in the understanding of the pathophysiology of bullous pemphigoid, particularly after demonstrating a pathogenic role for anti-BP180 IgE autoantibodies. Omalizumab is a monoclonal antibody that blocks free IgE and, in the last years, several cases of omalizumab-treated bullous pemphigoid have been published. This paper aims to clarify the pathogenic mechanisms of IgE autoantibodies in bullous pemphigoid and to discuss the clinical use of omalizumab based on the published clinical experience.Methods: Review of published articles in Medline/PubMed indexed journals using "bullous pemphigoid omalizumab" as search terms. Results: We review and discuss nine publications and related papers, when considered relevant by authors. In most cases, omalizumab seems to be an effective and safe drug in the treatment of bullous pemphigoid, being used more often as adjunct to other immunosuppressive agents. The role of biomarkers such as total IgE and eosinophil count in the selection of patients or treatment monitoring is still unknown.Conclusions: The use of omalizumab for the treatment of bullous pemphigoid is supported by the thoroughly studied pathogenicity of specific IgE autoantibodies. The published clinical experience is scarce, pointing omalizumab as a safe and effective option in bullous pemphigoid resistant to corticosteroids/immunosuppression. Because it is not an immunossupressive drug, omalizumab may be a valuable option in the treatment of bullous pemphigoid. Prospective randomized trials are warranted, particularly comparative studies with oral prednisolone in monotherapy.Introdução: Assistiu-se recentemente a um avanço significativo no conhecimento da fisiopatologia do penfigóide bolhoso, tendo sido demonstrado o papel patogénico dos auto-anticorpos anti-BP180 do subtipo IgE. O presente trabalho pretende explicitar os mecanismos patogénicos dos auto-anticorpos IgE no penfigóide bolhoso e discutir os dados publicados relativos à utilização clínica de omalizumab no seu tratamento.Material e Métodos: Revisão de artigos em revistas com indexação na Medline/PubMed usando como termos de pesquisa “omalizumab bullous pemphigoid”.Resultados: São revistas e discutidas 9 publicações, bem como como artigos relacionados, quando considerado pertinente. Na maioria dos casos, o omalizumab revelou-se um fármaco eficaz em seguro, sendo utilizado mais frequentemente como adjuvante a outras terapêuticas imunossupressoras. O papel de biomarcadores como IgE total ou contagem de eosinófilos na seleção de doentes ou monitorização do tratamento é ainda desconhecido.Conclusões: A utilização de omalizumab no tratamento do penfigóide bolhoso é sustentada pela patogenicidade conhecida dos auto-anticorpos IgE específicos. A experiência clínica publicada é escassa, apontando o omalizumab como uma opção segura e eficaz no penfigóide bolhoso resistente à corticoterapia/imunossupressão. Por não condicionar imunossupressão, poderá constituir uma opção valiosa no tratamento do penfigóide bolhoso. São necessários estudos prospetivos aleatorizados, particularmente se comparativos com prednisolona oral em monoterapia

Vitamin D and its Controversies: What the Dermatologist Needs to Know

A vitamina D3 (colecalciferol) é um precursor de hormonas esteróides e é sintetizada quando a pele é exposta à radiação ultravioleta B. Também está presente num número limitado de alimentos, especialmente peixes gordos. As duas principais fontes de vitamina D são a exposição solar e a ingestão oral, incluindo a ingestão dietética e suplementação. Vários fatores podem influenciar o status da vitamina D no organismo. Esta vitamina tem efeitos bem conhecidos no metabolismo do cálcio e está tradicionalmente ligada à prevenção de raquitismo em crianças e fraturas ósseas em idosos. Como os recetores de vitamina D estão presentes em vários órgãos e tecidos, a vitamina D pode ter efeitos extraesqueléticos, tendo atraído muita atenção como possível fator preventivo para um grande número gama de doenças crónicas. Os autores reviram a literatura com o objetivo de fornecer ao dermatologista um documento simples e sucinto, relevante para a prática clínica diária. Nos dias de hoje, é de destacar a falta de evidência de qualidade para apoiar a avaliação e suplementação de vitamina D em doenças dermatológicas.Vitamin D3 (cholecalciferol) is a steroid hormone precursor and is synthesised when skin is exposed to ultraviolet B radiation. It is also found in a limited number of foods, especially oily fish. The two main sources of vitamin D are sun exposure and oral intake, including vitamin D supplementation and dietary intake. Multiple factors can influence vitamin D status. Vitamin D has well known effects on calcium metabolism and is traditionally linked to the prevention of rickets in children and bone fractures in the elderly. Because vitamin D receptors are present in many organs and tissues, vitamin D may have extraskeletal effects. Vitamin D has gained much attention in research and clinical practice as a possible preventive factor for a wide array of chronic diseases. The authors reviewed the literature with the purpose of providing the practising dermatologist with a simple and succinct document relevant to everyday clinical practice. At the present time, the lack of quality evidence to support vitamin D evaluation and supplementation in dermatologic conditions is still striking

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS E DERMATOSES ESPECÍFICAS DA GRAVIDEZ

Pregnancy brings changes in metabolism and immunity in women. Some of these changes have an impact on the skin. Most of these events are so common and benign that constitutes a physiological spectrum. On the other hand there are skin diseases that are specific of pregnancy and should be recognized as they can have implications for maternal and fetal prognosis. This article reviews the physiological changes with cutaneous impact and also the specific dermatoses of pregnancy.Na gravidez existem alterações marcadas do metabolismo e da imunidade na mulher. Algumas destas alterações têm repercussões na pele. A maioria é tão comum e inócua que fazem parte do espectro fisiológico da gravidez. Por outro lado existem dermatoses que são específicas da gravidez e que devem ser reconhecidas pois podem ter implicações no prognóstico materno e fetal. Neste artigo faz-se uma revisão das alterações fisiológicas com repercussão cutânea e das dermatoses específicas da gravidez

Utilidade da Ecografia Cutânea na Celulite Dissecante: A Propósito de 2 Casos Clínicos

Cellulitis dissecans and folliculitis decalvans may present, in early stages, a similar clinical picture. This article presents the ultrasound findings of dissecting cellulitis that help in the diagnosis and treatment. Ultrasound is not a substitute for observation, trichoscopy and histopathology, but it may help with diagnosis. In the active phase, non-encapsulated ovoid lesions of relatively well-defined edges with hypoechogenic content, which communicate with the dermis through the enlarged bulbs of hair follicles, were observed. It allows distinction from folliculitis decalvans and from a trichilemmal cyst (in case of single or few lesions) and, by allowing the assessment of inflammation when combined with color Doppler, it can monitor inflammation and therapeutic response. The authors share 2 illustrative clinical cases and a review of the literature on the topic.Celulite dissecante e foliculite decalvante podem apresentar, em estágios iniciais, quadro clínico semelhante. Este artigo apresenta os achados ecográficos da celulite dissecante que auxiliam no diagnóstico e na abordagem terapêutica. A ecografia não se substitui à observação, tricoscopia e histopatologia mas pode ajudar ao diagnóstico. Em fase activa, observam-se lesões ovóides de bordos relativamente bem definidos, não encapsuladas, com conteúdo hipoecogénico que comunica com a derme através dos bulbos dilatados de folículos pilosos. Permite distinção com foliculite decalvante, com quisto de triquilema (no caso de lesão única ou poucas lesões) e ao permitir avaliar a inflamação quando combinado com Doppler a cores, poderia servir para monitorizar o controlo da inflamação e a resposta terapêutica. Os autores compartilham 2 casos clínicos ilustrativos, sendo apresentada uma revisão da literatura sobre o tema

Bruton's tyrosine kinase inhibition—An emerging therapeutic strategy in immune-mediated dermatological conditions

Funding Information: PM‐B received honoraria for acting as a consultant and/or as a speaker for AbbVie, Janssen, Novartis, LEO Pharma, Almirall, Sanofi, Viatris, L’Oréal, and Cantabria Labs and served as a principal investigator in clinical trials supported by AbbVie, Sanofi, and Novartis. AB received honoraria for lectures and educational events for LEO Pharma, Janssen‐Cilag, AbbVie, and Novartis. PK received payment/honoraria for lectures/presentations outside of submitted work for Novartis and Roche.. SM‐R received funding from GA²LEN Global Allergy and Asthma European Network. MM served as a speaker and/or advisor for and/or has received research funding from Allakos, Amgen, Aralez, ArgenX, AstraZeneca, Blueprint, Celldex, Centogene, CSL Behring, FAES, Genentech, Gilead, GIInnovation, Innate Pharma, Kyowa Kirin, Leo Pharma, Lilly, Menarini, Moxie, Novartis, Roche, Sanofi/Regeneron, Third Harmonic Bio, UCB, and Uriach. SF and JS have no conflicts of interest to disclose. Funding Information: We acknowledge Becky Fox‐Spencer, Ph.D. (on behalf of Bedrock Healthcare Communications), who provided writing support for this manuscript, funded by Novartis Pharma AG (Basel, Switzerland). Publisher Copyright: © 2022 The Authors. Allergy published by European Academy of Allergy and Clinical Immunology and John Wiley & Sons Ltd.Bruton's tyrosine kinase (BTK), a member of the Tec kinase family, is critically involved in a range of immunological pathways. The clinical application of BTK inhibitors for B-cell malignancies has proven successful, and there is strong rationale for the potential benefits of BTK inhibitors in some autoimmune and allergic conditions, including immune-mediated dermatological diseases. However, the established risk-to-benefit profile of “first-generation” BTK inhibitors cannot be extrapolated to these emerging, non-oncological, indications. “Next-generation” BTK inhibitors such as remibrutinib and fenebrutinib entered clinical development for chronic spontaneous urticaria (CSU); rilzabrutinib and tirabrutinib are being studied as potential treatments for pemphigus. Promising data from early-phase clinical trials in CSU suggest potential for these agents to achieve strong pathway inhibition, which may translate into measurable clinical benefits, as well as other effects such as the disruption of autoantibody production. BTK inhibitors may help to overcome some of the shortcomings of monoclonal antibody treatments for immune-mediated dermatological conditions such as CSU, pemphigus, and systemic lupus erythematosus. In addition, the use of BTK inhibitors may improve understanding of the pathophysiological roles of mast cells, basophils, and B cells in such conditions.publishersversionepub_ahead_of_prin

CALCINOSE CUTIS, INSUFICIÊNCIA RENAL E HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR CONTENDO CÁLCIO

A 35-year old black woman was referred to a Dermatology appointment due to subcutaneous nodules located in the right paraumbilical region and right flank that had appeared 2 weeks before. Her medical history was relevant for renal insuficiency on hemodialysis and infection by the human immunodeficiency virus (HIV-1). On physical examination there were two well-defined subcutaneous nodules; upon palpation, these lesions had a hard consistency, were painful and not adherent to the deep planes. An incisional biopsy was performed and histopathological examination was consistent with the diagnostic hypothesis of calcinosis cutis. A careful review of all medication established a temporal relationship between the skin nodules and subcutaneous administration of nadroparin calcium in that location. The nodules resolved spontaneously within 2 months after stopping the nadroparin calcium subcutaneous injections. Calcinosis cutis due to subcutaneous administration of low-molecular-weight calcium-containing heparins is rare and it is assumed that an elevated calcium-phosphorus product may be decisive in its pathophysiology. It is generally self-limited, resolving spontaneously.Foi solicitada observação por Dermatologia de uma doente de 35 anos de idade, de raça negra, por 2 nódulos subcutâneos localizados na região paraumbilical direita e flanco direito com 2 semanas de evolução. Da história prévia, destaque para doença renal crónica em programa de hemodiálise e infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH-1). Ao exame objetivo observaram-se 2 nódulos bem delimitados, subcutâneos, sem alteração da coloração; à palpação, estes eram dolorosos, de consistência pétrea e não aderentes aos planos profundos. Foi realizada biópsia incisional para exame histopatológico, que confirmou a hipótese diagnóstica de calcinose cutis. Uma revisão cuidadosa de toda a medicação realizada permitiu estabelecer a relação entre este achado e a administração subcutânea de nadroparina cálcica nessa localização, umas semanas antes. A dermatose regrediu espontaneamente em 2 meses após a suspensão das injeções subcutâneas de nadroparina cálcica. A calcinose cutis devida à administração de heparinas de baixo peso molecular contendo cálcio é rara, admitindo-se que elevação do produto fósforo-cálcio possa ser determinante na sua fisiopatologia. É geralmente autolimitada, resolvendo espontaneamente

Perfil do Gestor de Instalações Esportivas do Norte de Portugal

Em Portugal os espaços destinados a prática esportiva estão definidos em lei federal além de possuir um Regime Jurídico proposto pela Confederação do Desporto de Portugal (Portugal, 2009). As Câmaras também possuem regulamentos que estabelecem as normas de funcionamento e utilização das instalações esportivas do município (Castro Marim, 2003)) o que acaba por influenciar o modo como esta instalação será gerida, pois este regulamento é um instrumento administrativo (Cunha, 2007) e muitas das ações e atividades que devem ocorrer na instalação são determinadas por este instrumento. Tendo em vista o crescimento da área de gestão do esporte e considerando-se que o desenvolvimento esportivo se dá pelas condições para a prática esportiva, acreditamos ser relevante a reflexão a respeito dos profissionais que estão encarregados das tarefas de planejamento e administração destes espaços esportivos. Portanto, esta pesquisa teve como objetivo compreender o perfil do gestor de instalações esportivas do norte de Portugal através do levantamento, identificação e comparação de pontos relativos a características pessoais, de formação e funcionais. Os resultados encontrados apontam que majoritariamente os ocupantes destes cargos são do sexo masculino, possuem em sua maioria formação em educação física ou desporto e concentram a maioria de suas tarefas em atividades ligadas às áreas de manutenção e oferta e exploração da instalação enquanto que atividades de administração financeira, marketing e promoção são realizadas com menor frequência pelos gestores