A relação com o doente sem possibilidade de manejo terapêutico

The ability of medical science to prolong life through technology, especially in the setting of intensive care units, has generated much debate among health professionals and different segments of society about the extent to which the physician should maintain the treatment of terminal patients or patients with no possibility of therapeutic management. Several studies have shown that most of the deaths in intensive care units occur after refusal of a particular treatment. Many health professionals are unaware of this reality and therefore have difficulty in accepting it. Thus, it is of the utmost importance to discuss the decisions about the terminal stage as well as the definition of such stage among intensive care physicians and assistants, and the entire multidisciplinary team that provides care for the patient. The present review article deals with the main aspects involved in the care of patients with no possibility of therapeutic management.A capacidade da ciência médica de prolongar a vida através de tecnologia, principalmente no âmbito das unidades de terapia intensiva, tem gerado muitos debates, entre profissionais de saúde e segmentos diversos da sociedade, sobre o quanto o médico deve manter o tratamento de pacientes terminais ou sem possibilidade terapêutica. Estudos demonstraram que a maioria das mortes nos Centros de Terapia Intensiva ocorre após a recusa ou restrição de um tratamento em particular. Muitos profissionais da área da saúde desconhecem essa realidade e, conseqüentemente, têm dificuldade em aceitá-las. Torna-se de suma importância que as decisões sobre o estágio terminal e/ou sobre as medidas para prolongamento da vida sejam discutidas, desde sua definição, entre os médicos intensivistas e assistentes, enfim entre toda a equipe multidisciplinar que está assistindo o paciente. Este artigo de revisão aborda os principais aspectos envolvidos no atendimento do paciente sem possibilidades de manejo terapêutico

Fulminant Nonocclusive Mesenteric Ischemia Just after Hip Arthroplasty

Nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) is not a rare clinical entity in intensive medicine, and it can be a consequence of several clinical or surgical situations. This pathology results from reduced intestinal microvascular blood supply associated with an acute inflammatory process, culminating with bowel necrosis. This is a case on a female patient who developed immediate postsurgical NOMI following hip arthroplasty and died. Since diagnosis of this potentially fatal condition remains a dilemma, NOMI should always be considered an eventual postoperative complication in high-risk surgical patients such as elderly individuals with previous history of nicotine abuse, congestive heart failure, and essential hypertension. The present paper highlights the importance of early diagnosis and prompt adequate treatment of NOMI in subjects with diminished cardiac output and severe abdominal pain

Circulatory shock syndrome

Circulatory shock is marked by critical reductions on tecidual perfusion, causing severe systemic alterations, impairing cellular and organic function, with a high mortality rate as result. The prompt diagnosis and therapeutics should be based on individual response, emphasizing ventilatory and hemodynamic support. The knowledge of physiopathology directs therapeutic decisions, since the objectives to be reached are based on physiopathology. Several recent therapies are being investigated on patients with circulatoty shock, such as fluid resuscitation, red cells bood substitutes, and therapies directed to mediators (cytokines, endotoxins, prostaglandins, leukotrienes, and platelet-activating factor).O choque circulatório é marcado por reduções críticas na perfusão tecidual, provocando alterações sistêmicas graves, com comprometimento da função celular e orgânica, com alto índice de mortalidade. O diagnóstico e a instituição de medidas terapêuticas devem ser precoces e baseados na resposta individual de cada paciente, dando-se ênfase ao suporte ventilatório e hemodinâmico. O conhecimento profundo da sua fisiopatologia norteia as decisões terapêuticas, uma vez que através dela se estabelecem objetivos a serem atingidos. Diversas condutas recentes estão sendo pesquisadas em pacientes com choque circulatório. Estas medidas incluem reposições volêmicas, simples, soluções substitutas de hemácias e terapias dirigidas aos mediadores (citoquinas, endotoxinas, prostaglandinas, leucotrienos e fator de ativação plaquetária)

Stable isotope spectrometry to study human protein and amino acid metabolism

O desenvolvimento e uso de técnicas laboratoriais, envolvendo espectrometria de massa, permitiram que os isótopos estáveis pudessem ser utilizados na avaliação do metabolismo aminoacídico e protéico, em seres biológicos. Assim, medidas precisas de enriquecimento isotópico, ao nível de 3-6% além do basal, após infusão de 13C-, 15N- ou de ²H2 -aminoácido, tornaram possível realizar a avaliação das interrelações metabólicas protéicas no organismo, in vivo. O método pode ser considerado pouco invasivo, sendo necessário, geralmente, coleta de ar expirado e sangue periférico, para determinação de substratos na concentração em torno de nanomolar. Desta maneira, períodos de infusão isotópica, de 4-6 horas, de 13C-leucina, permitem estimativa do metabolismo protéico corpóreo total, pela medida direta da oxidação, via determinação do 13CO2, no ar expirado, e da 13C-Leu ou seu metabólito, 13C-KIC, no sangue, assim como estimativa da degradação e síntese protéica. Mais recentemente, o advento de nova técnica, ou seja, a da associação de combustão da amostra à cromatografia e espectrometria, tornou o método mais sensível, sendo possível a determinação de substrato, marcado em amostras diluídas por um fator mínimo de 10. O método também permite o estudo da interrelação do metabolismo protéico com o de hidrato de carbono e lipídeo, quando aplicado a aminoácidos, essenciais ou não, associados a glicídios e a triglicerídeos.The aim of this work is to describe the gas chromatography/mass spectrometry (GC/MS) and its clinical application. GC/MS is becoming a tool for clinical diagnosis and research procedure interested in the molecular pathogenesis of diseases. The method is highly sensitive analytical that can obtain precise information on molecule weight and structure from a trace amount of sample. It has been applied to a wide range of fields from physics and chemistry, to life sciences such as biochemistry, pharmacy and medicine

Acute respiratory distress syndrome (ards)

The acute respiratory distress syndrome (ARDS) is described as an acute lung injury, with pulmonary edema and severe hypoxemia, associated with high mortality rates (10-90%,mean=50%), depending upon its etiology. Although ARDS had been described for 30 years, its several aspects such as definition, physiopathology and adequate treatment still remain unclear. The purpose of this paper is to describe an updated review of the clinical, radiologic and physiopathological aspects of ARDS, in order to enhance the knowledge on this syndrome and to provide the guidelines of the therapeutics, and mechanical ventilation techniques used to assess these patients.A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é descrita como um quadro de lesão pulmonar aguda, associada a um edema pulmonar, agudo, não hidrostático e hipoxemia severa, acompanhado de altas taxas de mortalidade, entre 10 e 90% (média = 50%), dependendo do fator etiológico. Apesar de a SARA ter sido descrita há mais de trinta (30) anos, várias dúvidas ainda persistem quanto à sua definição, fisiopatologia e tratamento, em decorrência da complexidade e diversidade dos fatores envolvidos. O objetivo desse artigo de revisão é descrever a SARA nos seus aspectos clínicos, radiológicos e fisiopatológicos, abordando os fatores de risco, estratégias terapêuticas e as técnicas de assistência ventilatória, empregadas no seu tratamento

Monitorização da resposta orgânica ao trauma e à sepse

O hipermetabolismo causado pela sepse, pelo trauma, pela síndrome da resposta inflamatória sistêmica e pela síndrome da disfunção de múltiplos órgãos é o responsável pela alta mortalidade dos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva. O desenvolvimento do hipermetabolismo, fator provavelmente associado ou, até mesmo, secundário à liberação de mediadores e subprodutos, tem, como resultante final, a alteração do metabolismo de vários órgãos. Por essas razões, dada a suma importância de compreender-se o metabolismo dos pacientes críticos, este artigo de revisão analisa os diversos aspectos envolvidos na monitorização dos parâmetros fisiológicos do paciente em estresse metabólico, tais como o consumo de oxigênio, o grau de perfusão esplâncnica e sua relação com o lactato sérico e a cinética protéica corpórea total, através da administração intravenosa de 13C-leucina.Sepsis, trauma, systemic inflammatory response syndrome and multiple organ dysfunction syndrome cause hypermetabolism, which is the principal factor for high mortality in critical ill intensive care unit patients. The hypermetabolism evolution, probably connected to the release of the mediators and metabolites, ends up impairing the metabolism of several organs. By the reasons mentioned above, and due to the extreme concern in understanding the metabolism in critical ill patients, this paper evaluates the different aspects in monitoring the physiological parameters in patients with metabolic stress. These aspects are the oxygen consumption, and the splanchnic perfusion, linked with the lactate plasma and the protein turnover by means of the intravenous infusion of 13 C-leucine (stable isotopes). &nbsp

Low pressure support changes the rapid shallow breathing index (RSBI) in critically ill patients on mechanical ventilation

Background: The rapid shallow breathing index (RSBI) is the most widely used index within intensive care units as a predictor of the outcome of weaning, but differences in measurement techniques have generated doubts about its predictive value. Objective: To investigate the influence of low levels of pressure support (PS) on the RSBI value of ill patients. Method: Prospective study including 30 patients on mechanical ventilation (MV) for 72 hours or more, ready for extubation. Prior to extubation, the RSBI was measured with the patient connected to the ventilator (Drager (TM) Evita XL) and receiving pressure support ventilation (PSV) and 5 cmH(2)O of positive end expiratory pressure or PEEP (RSBI_MIN) and then disconnected from the VM and connected to a Wright spirometer in which respiratory rate and exhaled tidal volume were recorded for 1 min (RSBI_ESP). Patients were divided into groups according to the outcome: successful extubation group (SG) and failed extubation group (FG). Results: Of the 30 patients, 11 (37%) failed the extubation process. In the within-group comparison (RSBI_MIN versus RSBI_ESP), the values for RSBI_MIN were lower in both groups: SG (34.79 +/- 4.67 and 60.95 +/- 24.64) and FG (38.64 +/- 12.31 and 80.09 +/- 20.71; p&lt;0.05). In the between-group comparison, there was no difference in RSBI_MIN (34.79 +/- 14.67 and 38.64 +/- 12.31), however RSBI_ESP was higher in patients with extubation failure: SG (60.95 +/- 24.64) and FG (80.09 +/- 20.71; p&lt;0.05). Conclusion: In critically ill patients on MV for more than 72h, low levels of PS overestimate the RSBI, and the index needs to be measured with the patient breathing spontaneously without the aid of pressure support.Contextualização: O índice de respiração rápida e superficial (IRRS) tem sido o mais utilizado dentro das unidades de terapia intensiva \ud (UTIs) como preditor do resultado do desmame, porém diferenças no método de obtenção têm gerado dúvidas quanto a seu valor \ud preditivo. Objetivo: Verificar a influência de baixos níveis de pressão de suporte (PS) no valor do IRRS em pacientes graves. Método: \ud Estudo prospectivo, incluindo 30 pacientes sob ventilação mecânica (VM) por 72 horas ou mais, prontos para extubação. Anteriormente \ud à extubação, o IRRS foi obtido com o paciente conectado ao ventilador Evita-XL da Drager™ recebendo pressão de suporte ventilatório \ud (PSV) e PEEP=5 cmH2\ud O (IRRS_MIN) e, logo após, desconectado da VM e conectado a um ventilômetro de Wright™, onde sua frequência \ud respiratória e o volume corrente exalado eram registrados durante 1 minuto (IRRS_ESP). Os pacientes foram divididos de acordo com \ud o desfecho em grupo sucesso extubação (GS) e grupo insucesso extubação (GI). Resultados: Dos 30 pacientes, 11 (37%) falharam no \ud processo de extubação. Na comparação intragrupos (IRRS_MIN x IRRS_ESP), os valores foram menores para o IRRS_MIN em ambos \ud os grupos: GS (34,79±4,67 e 60,95±24,64) e GI (38,64±12,31 e 80,09±20,71) (p<0,05). Na comparação intergrupos não houve diferença \ud entre IRRS_MIN (34,79±14,67 e 38,64±12,31), por outro lado, IRRS_ESP foi maior nos pacientes com falha na extubação: GS (60,95±24,64) \ud e GI (80,09±20,71) (p<0,05). Conclusão: Em pacientes graves e sob VM acima de 72 horas, níveis mínimos de PS superestimam o IRRS, \ud sendo necessária sua obtenção com o paciente respirando de forma espontânea sem o auxílio de PS