Markers of early atherosclerosis and markers of bone metabolism in patients with primary hyperparathyroidism

Introduction: Recent evidence suggests that primary hyperparathyroidism (pHPT) is linked with hypertension and atherosclerosis, even though the results of studies are often conflicting. PHPT is found in a high proportion (2-3%) in postmenopausal women. Co-existence of non-traditional risk factors with an already adverse traditional cardiovascular (CV) risk factor profile in menopause, may substantially and unpredictably alter the net CV risk profile in this population. Methods: One hundred and two postmenopausal women with pHPT without clinically overt cardiovascular disease were consecutively recruited and were matched 1:1 for age and duration of menopause with 102 postmenopausal women with normal PTH, Ca and P levels and without clinically overt CV disease. A complete biochemical assessment was done in all patients and we used non-invasive cardiovascular techniques for identifying subclinical damage of the arterial wall (brachial artery flow - mediated dilation (FMD), pulse wave velocity (PWV), pulse wave analysis to determine the arterial pressure augmentation index (ΑΙ%) and aortic blood pressure, carotid and femoral intima - media thickness measurements (ΙΜΤ) and determination of atherosclerotic plaques by ultrasound method.Results: Postmenopausal women with pHPT had higher PTH and calcium levels, and lower levels of phosphorus and 25 hydroxyvitamin D as expected. They had also higher BMI, HBA1c, HOMA-ir, CRP and triglycerides, higher prevalence of untreated hypertension and lower prevalence of hyperlipidemia (p<0.05 for all). Concerning their hemodynamic and vascular profile, pHPT patients had higher peripheral systolic (p=0.03) and diastolic (p<0.001) and aortic systolic (p=0.002) and diastolic (p<0.001) blood pressure and marginally higher PWV (p=0.084) compared to postmenopausal women without pHPT. After adjustment for risk factors differing between the 2 groups the presence of pHPT was an independent determinant of peripheral and aortic systolic and diastolic BP only (p<0.05 for all). Further adjustment for CRP revealed that only peripheral (p=0.025) and aortic (p=0.004) diastolic BP remained significantly higher in the pHPT group. Finally, after adjustment for vitamin D3 levels the results were not altered while after adjustment for PTH levels there were no statistically significant differences in these markers between the two groups.Conclusion: These results suggest that pHPT is associated with increased peripheral and aortic blood pressure. In this correlation, PTH levels and inflammatory load seem to play a pivotal role. In contrast, a direct impact of the disease on subclinical atherosclerosis cannot be implicated despite the large number of relevant markers of measured in this study. Given the steep increase in CV risk after menopausal transition, pHPT may further aggravate incident hypertension and CV danger in postmenopausal women. Therefore, early diagnosis and careful control of blood pressure is important for these women especially when they do not fulfill the criteria for parathyroidectomy.Εισαγωγή: Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΠΥΠΘ) σχετίζεται με αρτηριακή υπέρταση και αθηρωματική νόσο παρόλο που τα αποτελέσματα των μελετών είναι πολλές φορές αντικρουόμενα. Ο ΠΥΠΘ ανευρίσκεται σε υψηλό ποσοστό (2-3%) στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η συνύπαρξη μη παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου στο ήδη επιβαρυμένο προφίλ λόγω παραδοσιακών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου στην εμμηνόπαυση, μπορεί να μεταβάλλει σημαντικά και απρόβλεπτα τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε αυτόν τον πληθυσμό.Μεθοδολογία: Συγκεντρώθηκαν 102 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ΠΥΠΘ χωρίς εμφανή καρδιολογικά προβλήματα οι οποίες αντιστοιχήθηκαν 1:1 ως προς την ηλικία και τα χρόνια στην εμμηνόπαυση με 102 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με φυσιολογικές τιμές PTH, Ca, P και χωρίς κλινικά εμφανή καρδιαγγειακή νόσο. Σε όλες τις ασθενείς έγινε πλήρης βιοχημικός και εκτίμηση των λειτουργικών και δομικών δεικτών υποκλινικής βλάβης του αρτηριακού τοιχώματος με χρήση μη επεμβατικών μεθόδων (εξαρτώμενη από τη ροή αγγειοδιαστολή της βραχιονίου αρτηρίας (FMD), μέτρηση της ταχύτητας του σφυγμικού κύματος (PWV), ανάλυση του σφυγμικού κύματος με προσδιορισμό του δείκτη επαύξησης πίεσης (ΑΙ %) και της αορτικής αρτηριακής πίεσης, μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών (ΙΜΤ) και προσδιορισμός αθηρωματικών πλακών με υπερηχογραφική μέθοδο).Αποτελέσματα: Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ΠΥΠΘ είχαν αυξημένα επίπεδα PTH και ασβεστίου, και χαμηλότερα επίπεδα φωσφόρου και 25 υδροξυβιταμίνης D όπως ήταν αναμενόμενο λόγω της νόσου του ΠΥΠΘ. Είχαν επίσης αυξημένο ΒΜΙ, HbA1c, HOMA-ir, CRP, τριγλυκερίδια ενώ παρουσίαζαν αυξημένα ποσοστά μη θεραπευμένης αρτηριακής υπέρτασης και μειωμένα υπερλιπιδαιμίας (p<0,05 για όλα). Συγκρίνοντας τους αιμοδυναμικούς και αγγειακούς δείκτες ανάμεσα στις δύο ομάδες φάνηκε ότι οι γυναίκες αυτές είχαν υψηλότερη περιφερική συστολική (p=0.003) και διαστολική (p<0.001) και αορτική συστολική (p=0.002) και διαστολική (p<0.00 ) αρτηριακή πίεση και οριακά υψηλότερο PWV (p=0.084) σε σχέση με τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες χωρίς ΠΥΠΘ. Ύστερα από διόρθωση για τους παράγοντες που διέφεραν στις δύο ομάδες μόνο η συστολική και διαστολική περιφερική και αορτική αρτηριακή πίεση είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,05 για όλα). Ύστερα από διόρθωση για CRP μόνο η διαστολική περιφερική (p=0.025) και αορτική (p= 0.004) αρτηριακή πίεση είχε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες. Τέλος, ύστερα από διόρθωση για τα επίπεδα της 25 υδροξυβιταμίνης D τα αποτελέσματα δεν μεταβλήθηκαν ενώ ύστερα από διόρθωση για τα επίπεδα PTH δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές των παραπάνω δεικτών ανάμεσα στις δύο ομάδες. Συμπέρασμα: Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι ο ΠΥΠΘ σχετίζεται με αυξημένη περιφερική και αορτική αρτηριακή πίεση. Στην συσχέτιση αυτή σημαντικό ρόλο φαίνεται να παίζουν τα επίπεδα της PTH και του φλεγμονώδους φορτίου. Αντίθετα, δεν φαίνεται να υπάρχει άμεση επίδραση της νόσου στο αρτηριακό τοίχωμα παρόλο τον μεγάλο αριθμό δεικτών υποκλινικής αθηρωμάτωσης που μετρήθηκαν στην παρούσα μελέτη. Έχοντας ως δεδομένο τον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο κατά την εμμηνόπαυση, η παρουσία του ΠΥΠΘ μπορεί να επιδεινώσει περαιτέρω τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στις γυναίκες αυτές. Έτσι, είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση του ΠΥΠΘ και η προσεκτική ρύθμιση της πίεσης στους ασθενείς αυτούς, ειδικά όταν δεν πληρούν τα κριτήρια για παραθυρεοειδεκτομή

Συσχέτιση των μεταβολών της δραστικότητας του πρωτεασώματος με αιμοδυναμικές παραμέτρους και πρόβλεψη καρδιαγγειακών επιπλοκών μετά την χορήγηση καρφιλζομίμπης σε ασθενείς με υποτροπιάζον πολλαπλούν μυέλωμα

Εισαγωγή: Το πολλαπλούν μυέλωμα (ΠΜ) είναι ένα πολυεστιακό πλασματοκυτταρικό νεόπλασμα εντοπιζόμενο στον μυελό των οστών που χαρακτηρίζεται από μονοκλωνική πρωτεΐνη στον ορό. Η καρφιλζομίμπη είναι ένας αναστολέας του πρωτεασώματος δεύτερης γενιάς και ο συνδυασμός της με άλλα φάρμακα φαίνεται ότι βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση σε ασθενείς με υποτροπιάζον ΠΜ. Ωστόσο, έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες από το καρδιαγγειακό σύστημα. Πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν να διερευνηθεί η συσχέτιση της δραστικότητας του πρωτεασώματος με αιμοδυναμικές παραμέτρους στους ασθενείς με υποτροπιάζον/ανθεκτικό ΠΜ και δευτερογενές καταληκτικό σημείο η μελέτη της συσχέτισης των παραγόντων κινδύνου και αιμοδυναμικών παραμέτρων με πιθανές καρδιαγγειακές επιπλοκές. Μεθοδολογία: Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη παρατήρησης όπου συμπεριλήφθηκαν 48 ασθενείς με υποτροπιάζον/ανθεκτικό ΠΜ. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν συνδυαστική θεραπεία καρφιλζομίμπης με δεξαμεθαζόνη σύμφωνα με το πρωτόκολλο χορήγησης και μετρήθηκε η δραστικότητα πρωτεασώματος στα μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος (PBMCs) και στα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBCs) καθώς και οι αιμοδυναμικές παράμετροι πριν και μετά από 2 ώρες από την χορήγηση φαρμάκου σε κάθε προκαθορισμένη χρονική στιγμή. Οι αιμοδυναμικές παράμετροι που μελετήθηκαν είναι η περιφερική και η κεντρική συστολική (ΣΑΠ) και διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ) καθώς και μέθοδοι εκτίμησης της αρτηριακής σκληρίας όπως ο δείκτης επαύξησης της αρτηριακής πίεσης (AΙx), ο χρόνος μέχρι την ανάκλαση του πρώτου κύματος (time to first wave reflection, TR) και η ταχύτητα του σφυγμικού κύματος (Pulse wave velocity, PWV). Χρησιμοποιήθηκαν μεικτά γραμμικά μοντέλα με τυχαίο σταθερό όρο και τυχαία κλίση για την αξιολόγηση των διαχρονικών αλλαγών και την συσχέτισης της μεταβολής της δραστικότητας πρωτεασώματος με τις αιμοδυναμικές παραμέτρους. Τέλος, χρησιμοποιήθηκαν μοντέλα αναλογικού κινδύνου Cox για την αξιολόγηση της συσχέτισης μεταξύ των ατομικών παραγόντων κινδύνου και αιμοδυναμικών παραμέτρων και την μεταγενέστερη ανάπτυξη καρδιαγγειακών ανεπιθύμητων επιπλοκών. Αποτελέσματα: Η δραστικότητα πρωτεασώματος στα PBMCs μειώνεται στην οξεία φάση 2 ώρες μετά την έγχυση καρφιλζομίμπης, ανακάμπτει μερικώς πριν την επόμενη έγχυση στην υποξεία φάση αλλά παραμένει σε μειωμένα επίπεδα σε σχέση με την βασική τιμή σε όλα τα προκαθορισμένα σημεία προ της χορήγησης του φαρμάκου. Όσον αφορά τις αιμοδυναμικές παραμέτρους φαίνεται ότι οι περιφερικές και κεντρικές ΑΠ μειώνονται στην οξεία φάση την 8η και 15η ημέρα 2 ώρες μετά την χορήγηση καρφιλζομίμπης ενώ αυξάνονται την 9η και 15η μέρα. Στην υποξεία φάση υπάρχει μείωση κυρίως των κεντρικών ΑΠ. Όσον αφορά τις μακροπρόθεσμες μεταβολές παρατηρούμε μείωση της κεντρικής ΣΑΠ την 1η ημέρα του δεύτερου και τρίτου κύκλου σε σχέση με την βασική τιμή και της κεντρικής ΔΑΠ την 1η μέρα του δεύτερου κύκλου σε σχέση με την βασική τιμή. Το AIx στην υποξεία φάση μειώνεται σε όλα τα προκαθορισμένα χρονικά σημεία ενώ δεν φαίνεται να υπάρχουν μακροπρόθεσμες μεταβολές. Το TR αυξάνεται 2 ώρες μετά την χορήγηση της καρφιλζομίμπης τις πρώτες μέρες της θεραπείας. Στην υποξεία φάση υπάρχει αύξηση της μέσης τιμής του TR ενώ μακροπρόθεσμα υπάρχει μείωση του TR σε σχέση με την αρχική τιμή. Τέλος, φαίνεται ότι η καρφιλζομίμπη δεν επιδρά στο PWV σε καμία φάση σε την διάρκεια της θεραπείας. Οι μεταβολές της κεντρικής ΣΑΠ και ΔΑΠ, της περιφερικής ΔΑΠ, του AIx και του TR συσχετίστηκαν με τις μεταβολές στη δραστικότητα του πρωτεασώματος (p&lt;0,05). Αντίθετα δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση των μεταβολών της περιφερικής ΣΑΠ και του PWV με τις μεταβολές της δραστικότητα του πρωτεασώματος. Επιπλέον φάνηκε ότι οι ασθενείς με επαρκή ανάκτηση δραστικότητας πρωτεασώματος είχαν μείωση της κεντρικής ΣΑΠ ενώ οι ασθενής με ανεπαρκή ανάκτηση δραστικότητας πρωτεασώματος είχαν μείωση του AIx και αύξηση του TR. Στο πολυπαραγοντικό μοντέλο μόνο η κεντρική ΣΑΠ παρέμεινε ανεξάρτητος δείκτης πρόβλεψης των καρδιαγγειακών επιπλοκών [HR=3,66 95%CI (1,45-9,34, p=0,006)]. Συμπεράσματα: Οι ασθενείς με υποτροπιάζον/ανθεκτικό ΠΜ που έλαβαν θεραπεία με καρφιλζομίμπη έχουν κατά την υποξεία φάση μείωση των κεντρικών ΑΠ και του ΑΙx και αύξηση του TR ενώ μακροπρόθεσμα υπάρχει μείωση των κεντρικών ΑΠ και του TR. Οι μεταβολές της κεντρικής ΣΑΠ και ΔΑΠ, της περιφερικής ΔΑΠ, του AIx και του TR συσχετίστηκαν με τις μεταβολές στη δραστικότητα του πρωτεασώματος. Η κεντρική ΣΑΠ βρέθηκε ανεξάρτητος δείκτης πρόβλεψης των καρδιαγγειακών επιπλοκών.Introduction: Multiple myeloma (MM) is a multifocal plasma cell neoplasm located in the bone marrow characterized by a serum monoclonal protein. Carfilzomib is a second-generation proteasome inhibitor and its combination with other drugs appears to improve prognosis in patients with recurrent ΜM. However, it has been found to be associated with side effects from the cardiovascular system. The primary end point of the study was to investigate the association of proteasome activity with hemodynamic parameters in patients with relapsing/refractory ΜM and secondary endpoint was to examine the correlation of risk factors and hemodynamic parameters with possible cardiovascular complications. Methodology: A prospective observational study involving 48 patients with relapsing/refractory PM was conducted. All patients received combination therapy of carfilzomib with dexamethasone according to the protocol and the proteasome activity in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) and red blood cells (RBCs) and hemodynamic parameters were measured before and 2 hours after any predetermined time. The examined hemodynamic parameters were peripheral and aortic systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) as well as methods for estimating arterial stiffness such as augmentation index (AIx), time to first wave reflection (TR) and pulse wave velocity (PWV). Mixed linear models with a random intercept and a random slope were used to evaluate the changes over time and to correlate the changes in proteasome activity with hemodynamic parameters. Finally, Cox proportional hazard models were used to assess the association between individual risk factors and hemodynamic parameters and the subsequent development of cardiovascular adverse events. Results: Proteasome activity in PBMCs decreases in the acute phase, 2 hours after carfilzomib injection, partially recovers before the next subacute phase but remains to reduced levels at all pre-defined sites prior to drug administration compared to baseline. Regarding the hemodynamic parameters, it seems that the peripheral and aortic BPs decrease in the acute phase on the 8th and 15th day 2 hours after the administration of carfilzomib while they increase on the 9th and 15th day. In the subacute phase there is a reduction mainly of the aortic BP. Regarding the long-term changes, we observe a decrease of the aortic SBP on the 1st day of the second and third cycle compared to baseline and a decrease of aortic DBP on the 1st day of the second cycle compared to baseline. AIx in the subacute phase decreases at all predetermined time points while there appear to be no long-term changes. TR is increased 2 hours after administration of carfilzomib in the first days of treatment. In the subacute phase there is an increase in the average value of TR at all predetermined time points while in the long-term changes there is a decrease in TR compared to baseline Finally, it appears that carfilzomib does not affect PWV at any stage during treatment. Changes in aortic SBP and DBP, peripheral DBP, AIx and TR were correlated with changes in proteasome activity (p&lt;0,05). In contrast, no statistically significant correlation was found between changes in peripheral SBP and PWV and changes in proteasome activity. In addition, patients with adequate recovery of proteasome activity appeared to have a decrease in aortic SBP while patients with impaired recovery of proteasome activity had a decrease in AIx and an increase in TR. In the multivariable cox proportional hazard model only aortic SBP remained an independent predictor of cardiovascular complications [HR = 3,66 95% CI (1,45-9,34, p = 0,006)]. Conclusions: Patients with relapsing/refractory MM treated with carfilzomib have at subacute phase a decrease in aortic BPs and AIx and an increase in TR, while long-term there is a decrease in aortic BPs and TR. Changes in aortic SBP and DBP, peripheral DBP, AIx, and TR were correlated with changes in proteasome activity. Aortic SBP was found to be an independent predictor of cardiovascular complications

The Role of Immunohistochemical Markers for the Diagnosis and Prognosis of Adrenocortical Neoplasms

Adrenal cortical carcinoma (ACC) is a rare cancer with poor prognosis that needs to be distinguished from adrenocortical adenomas (ACAs). Although, the recently developed transcriptome analysis seems to be a reliable tool for the differential diagnosis of adrenocortical neoplasms, it is not widely available in clinical practice. We aim to evaluate histological and immunohistochemical markers for the distinction of ACCs from ACAs along with assessing their prognostic role. Clinical data were retrospectively analyzed from 37 patients; 24 archived, formalin-fixed, and paraffin-embedded ACC samples underwent histochemical analysis of reticulin and immunohistochemical analysis of p27, p53, Ki-67 markers and were compared with 13 ACA samples. Weiss and Helsinki scores were also considered. Kaplan−Meier and univariate Cox regression methods were implemented to identify prognostic effects. Altered reticulin pattern, Ki-67% labelling index and overexpression of p53 protein were found to be useful histopathological markers for distinguishing ACAs from ACCs. Among the studied markers, only pathological p53 nuclear protein expression was found to reach statistically significant association with poor survival and development of metastases, although in a small series of patients. In conclusion, altered reticulin pattern and p53/Ki-67 expression are useful markers for distinguishing ACCs from ACAs. Immunohistopathology alone cannot discriminate ACCs with different prognosis and it should be combined with morphological criteria and transcriptome analysis

Amyloid-β (1-40) and Mortality in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome : A Cohort Study

BACKGROUND: Amyloid-β (1-40) (Aβ40) is implicated in mechanisms related to plaque destabilization and correlates with adverse outcomes in stable coronary artery disease. OBJECTIVE: To determine the prognostic and reclassification value of baseline circulating levels of Aβ40 after adjustment for the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) score, which is widely recommended for risk stratification in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). DESIGN: Retrospective cohort study using data from 2 independent prospective cohorts, the Heidelberg study (n = 1145) and the validation multicenter international APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation) study (n = 734). SETTING: Academic hospitals in 7 European countries. PARTICIPANTS: Patients with adjudicated NSTE-ACS followed for a median of 21.9 and 24.9 months in the Heidelberg and APACE studies, respectively. MEASUREMENTS: All-cause mortality was the primary end point. RESULTS: Amyloid-β (1-40) was associated with mortality after multivariate adjustment for age, sex, diabetes mellitus, high-sensitivity cardiac troponin T and C-reactive protein, revascularization, and ACS type (Heidelberg cohort hazard ratio [HR] for 80th vs. 20th percentiles, 1.66 [95% CI, 1.06 to 2.61; P = 0.026]; APACE cohort HR, 1.50 [CI, 1.15 to 1.96; P = 0.003]). It was also associated with mortality after adjustment for the GRACE score (Heidelberg cohort HR for 80th vs. 20th percentiles, 1.11 [CI, 1.04 to 1.18; P = 0.001]; APACE cohort HR, 1.39 [CI, 1.02 to 1.88; P = 0.036]). Amyloid-β (1-40) correctly reclassified risk for death over the GRACE score (net reclassification index, 33.4% and 47.1% for the Heidelberg and APACE cohorts, respectively) (P < 0.05). LIMITATION: At low concentrations of Aβ40, dose-response associations with mortality differed between cohorts, possibly because of varying blood preparations used to measure Aβ40. CONCLUSION: Circulating Aβ40 is a predictor of mortality and improves risk stratification of patients with NSTE-ACS over the GRACE score recommended by clinical guidelines. The clinical application of Aβ40 as a novel biomarker in NSTE-ACS should be further explored and validated. PRIMARY FUNDING SOURCE: German Cardiac Society

Amyloid- (1-40) and Mortality in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome A Cohort Study

Background: Amyloid- (1-40) (A40) is implicated in mechanisms related to plaque destabilization and correlates with adverse outcomes in stable coronary artery disease. Objective: To determine the prognostic and reclassification value of baseline circulating levels of A40 after adjustment for the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) score, which is widely recommended for risk stratification in non–ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Design: Retrospective cohort study using data from 2 independent prospective cohorts, the Heidelberg study (n = 1145) and the validation multicenter international APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation) study (n = 734). Setting: Academic hospitals in 7 European countries. Participants: Patients with adjudicated NSTE-ACS followed for a median of 21.9 and 24.9 months in the Heidelberg and APACE studies, respectively. Measurements: All-cause mortality was the primary end point. Results: Amyloid- (1-40) was associated with mortality after multivariate adjustment for age, sex, diabetes mellitus, high-sensitivity cardiac troponin T and C-reactive protein, revascularization, and ACS type (Heidelberg cohort hazard ratio [HR] for 80th vs. 20th percentiles, 1.66 [95% CI, 1.06 to 2.61; P = 0.026]; APACE cohort HR, 1.50 [CI, 1.15 to 1.96; P = 0.003]). It was also associated with mortality after adjustment for the GRACE score (Heidelberg cohort HR for 80th vs. 20th percentiles, 1.11 [CI, 1.04 to 1.18; P = 0.001]; APACE cohort HR, 1.39 [CI, 1.02 to 1.88; P = 0.036]). Amyloid- (1-40) correctly reclassified risk for death over the GRACE score (net reclassification index, 33.4% and 47.1% for the Heidelberg and APACE cohorts, respectively) (P < 0.05). Limitation: At low concentrations of A40, dose–response associations with mortality differed between cohorts, possibly because of varying blood preparations used to measure A40. Conclusion: Circulating A40 is a predictor of mortality and improves risk stratification of patients with NSTE-ACS over the GRACE score recommended by clinical guidelines. The clinical application of A40 as a novel biomarker in NSTE-ACS should be further explored and validated