Macro and microdeterminants of dengue and zika infection in pregnant women and associated outcomes

A tríplice epidemia de dengue, zika e chikungunya vivenciada no Brasil a partir de 2015 trouxe novas questões a serem respondidas, especialmente em relação às implicações na saúde de grupos vulneráveis como gestantes. Sendo assim, o objetivo deste estudo, de natureza observacional, retrospectiva e desenvolvido em três artigos, foi investigar a relação entre fatores individuais, socioeconômicos e ambientais na transmissibilidade e na ocorrência de desfechos desfavoráveis após a infecção por dengue e zika durante o período gestacional. O artigo original 1 foi um estudo analítico, retrospectivo, de base populacional, que teve o objetivo de analisar a qualidade das notificações de casos de dengue em mulheres no Brasil entre os anos de 2007 a 2017, comparando também as informações disponíveis para gestantes e mulheres não gestantes em idade fértil e discutindo fatores associados à infecção pela arbovirose nestes grupos. Como parâmetro de qualidade das notificações foi utilizado o indicador incompletude e regressão logística para o testar a associação entre dengue na gestação e variáveis sociodemográficas, epidemiológicas, clínicas e laboratoriais. A incompletude dos dados referentes aos casos de dengue em mulheres em idade fértil e gestantes indicam perda importante de informação e a arbovirose mostrou-se positivamente associada aos determinantes sociais da saúde, com efeitos mais graves entre gestantes. O artigo original 2 foi um estudo ecológico, focalizado entre os anos de 2015 a 2017, que teve como objetivo propor um modelo compreensivo/explicativo dos macro e microdeterminantes individuais, sociais e ambientais, identificados a partir dos fatores associados à infecção pelas arboviroses dengue e zika durante a gestação. Participaram do estudo 41 mulheres infectadas pelo vírus da dengue durante o período gestacional e 16 infectadas pelo vírus da zika na mesma situação, residentes em 6 municípios polo das microrregiões constituintes da mesorregião da Zona da Mata de Minas Gerais, Brasil (Cataguases, Juiz de Fora, Manhuaçu, Ponte Nova, Ubá, Viçosa), cujos casos foram notificados e confirmados pelos serviços de vigilância em saúde local. Como técnicas de coleta de dados foram utilizadas prospecção de dados secundários em sistemas de informação, análise documental, entrevistas individuais utilizando questionário semiestruturado e georreferenciamento. Para verificar a associação entre setor com registro de gestante infectada por dengue ou zika e os determinantes individuais, sociais e ambientais da transmissibilidade foi utilizada regressão logística. A análise das inter-relações entre os diferentes determinantes da transmissibilidade das arboviroses orientou o entendimento dos processos de vulneração que penalizam de forma importante a saúde na gestação e pode ser uma estratégia pedagógica para o delineamento de novas tecnologias e indicadores que apoiem o monitoramento de cenários locais e políticas intersetoriais mais abrangentes. O artigo original 3, que objetivou analisar os macro e microdeterminantes associados aos desfechos desfavoráveis na saúde materno-infantil após infecção pelas arboviroses dengue e zika durante a gestação e sua possibilidade de predição por Aprendizagem de Máquina, foi um estudo de coorte retrospectiva, focalizado entre os anos de 2015 a 2017, realizado com as mesmas mulheres infectadas por dengue ou zika durante a gestação na Zona da Mata mineira. Também foram utilizadas prospecção de dados secundários em sistemas de informação, análise documental, entrevistas individuais utilizando questionário semiestruturado. Para determinação da relação entre desenvolvimento de desfechos adversos em mulheres infectadas durante a gestação e dados socioeconômicos, clínicos e epidemiológicos foram utilizadas técnicas de Aprendizagem de Máquina. Foram testados os algoritmos de classificação Logistic Regression (LR), Naïve Bayes (NB), k-Nearest Neighbor (kNN), Decision Tree (DT), Random Forest (RF), XGBoost (XGB), Support Vector Machine (SVM) e Multilayer Perceptron (MLP). A boa capacidade do modelo preditivo em determinar o desenvolvimento de desfechos desfavoráveis em mulheres infectadas durante a gestação encoraja a utilização de variáveis individuais associadas a Aprendizagem de Máquina em estudos na área de epidemiologia e saúde pública. Em conclusão, o papel dos macro e dos microdeterminantes da dengue e zika após infecção durante a gestação reside na sua importância para a determinação de desfechos desfavoráveis na saúde materno-infantil e para o delineamento de ações e políticas de saúde que sejam apoiadas nas especificidades e necessidades impostas por processos fisiológicos e sociais a este grupo. Palavras-chave: Vigilância. Arbovirose. Gravidez.The triple epidemic of dengue, zika and chikungunya experienced in Brazil from 2015 onwards brought new questions to be answered, especially in relation to the health implications of vulnerable groups such as pregnant women. Therefore, the objective of this study, observational, retrospective and developed in three articles, was to investigate the relationship between individual, socioeconomic and environmental factors in transmissibility and in the occurrence of unfavorable outcomes after dengue and zika infection during the gestational period. The original article 1 was an analytical, retrospective, population-based study that aimed to analyze the quality of notifications of dengue cases in women in Brazil between the years 2007 to 2017, also comparing the information available for pregnant women and women. non- pregnant women of childbearing age and discussing factors associated with arbovirus infection in these groups. As a parameter of quality of notifications, the indicator incompleteness and logistic regression were used to test the association between dengue during pregnancy and sociodemographic, epidemiological, clinical and laboratory variables. Incomplete data on dengue cases in women of childbearing age and pregnant women indicate a significant loss of information, and arbovirus was positively associated with social determinants of health, with more serious effects among pregnant women. The original article 2 was an ecological study, focused between the years 2015 to 2017, which aimed to propose a comprehensive/explanatory model of individual, social and environmental macro and microdeterminants, identified from the factors associated with infection by dengue and arboviruses. Zika during pregnancy. The study included 41 women infected by the dengue virus during the gestational period and 16 infected by the zika virus in the same situation, living in 6 pole municipalities of the micro- regions of the Zona da Mata mesoregion of Minas Gerais, Brazil (Cataguases, Juiz de Fora, Manhuaçu, Ponte Nova, Ubá, Viçosa), whose cases were reported and confirmed by the local health surveillance services. As data collection techniques, secondary data prospection in information systems, document analysis, individual interviews using a semi-structured questionnaire and georeferencing were used. To verify the association between the sector with a record of pregnant women infected with dengue or zika and the individual, social and environmental determinants of transmissibility, logistic regression was used. The analysis ofthe interrelationships between the different determinants of the transmissibility of arboviruses guided the understanding of the vulnerability processes that significantly penalize health during pregnancy and can be a pedagogical strategy for the design of new technologies and indicators that support the monitoring of scenarios broader local and cross-sectoral policies. The original article 3, which aimed to analyze the macro and microdeterminants associated with unfavorable outcomes in maternal and child health after infection by the arboviruses dengue and zika during pregnancy and its possibility of prediction by Machine Learning, was a retrospective cohort study, focused on the years 2015 to 2017, carried out with the same women infected with dengue or zika during pregnancy in the Zona da Mata of Minas Gerais. Secondary data mining in information systems, document analysis, individual interviews using a semi-structured questionnaire were also used. To determine the relationship between the development of adverse outcomes in women infected during pregnancy and socioeconomic, clinical and epidemiological data, Machine Learning techniques were used. The Logistic Regression (LR), Naïve Bayes (NB), k-Nearest Neighbor (kNN), Decision Tree (DT), Random Forest (RF), XGBoost (XGB), Support Vector Machine (SVM) and Multilayer Perceptron (MLP). The good ability of the predictive model to determine the development of unfavorable outcomes in women infected during pregnancy encourages the use of individual variables associated with Machine Learning in studies in the area of epidemiology and public health. In conclusion, the role of macro and microdeterminants of dengue and zika after infection during pregnancy lies in their importance for determining unfavorable outcomes in maternal and child health and for designing health actions and policies that are supported by the specifics and needs imposed by physiological and social processes on this group. Keywords: Surveillance. Arbovirusis. Pregnancy.CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superio

Implementation of the National Strategy for Complementary Healthy Feeding: proposal of an evaluation model at municipal level

No cenário das ações para redução da morbimortalidade infantil surge a Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável (ENPACS), lançada no Brasil para promover o aleitamento materno e a alimentação complementar saudável como atividade de rotina nos serviços de saúde, em nível de Atenção Primária, em todo o país. O valor dessa iniciativa pública se iguala ao da necessidade de avaliações do processo de sua implantação e implementação, além do seu impacto sobre os indicadores nutricionais, tendo em vista a incipiência da experiência brasileira em avaliação de políticas e programas públicos da esfera estatal. Neste sentido, este estudo teve como objetivo avaliar o processo de implantação e implementação da Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável (ENPACS) no município de Viçosa-MG. Ademais, buscou-se também subsidiar os processos de tomada de decisão em políticas e programas de alimentação e nutrição, contribuindo com a produção de conhecimentos referentes ao desenvolvimento e aplicação de um modelo adaptado para o processo de investigação avaliativa da ENPACS, que poderá ser utilizado e, ou servir de base para estudos futuros. Trata-se de um estudo de caso, onde se pretendeu avaliar a ENPACS num contexto local, no período de outubro de 2012 a dezembro de 2013. Foram envolvidos no estudo cuidadores (mães, pais, avós ou outros membros da família que fossem os responsáveis diretos pelo cuidado do menor) de crianças menores de cinco anos cadastradas e moradoras em áreas de abrangência da Estratégia Saúde da Família (n=395); agentes comunitários de saúde (n=79); enfermeiros coordenadores de equipes de Estratégia Saúde da Família (n=8); profissionais capacitados na ENPACS (n=5); gestores municipais atuais e do período de implantação da Estratégia no município (n=2); coordenadores do Serviço de Nutrição e de Estratégia Saúde da Família municipal (n=2). Para a avaliação da implantação e implementação da ENPACS foi proposto um modelo composto de duas etapas, construído considerando-se a configuração da Estratégia, que abarca atividades educativas para a alimentação complementar saudável e o monitoramento dos marcadores de consumo alimentar, realizado por meio do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional web – Sisvan web. Na primeira etapa, utilizou-se a Avaliação Centrada nos Objetivos da ENPACS, que pretendeu verificar em que medida a Estratégia atingiu seus objetivos, conforme proposições de Bryce et al. (2004). Na segunda etapa utilizou-se a Avaliação Centrada nos Participantes para verificar junto aos gestores, profissionais de saúde das ESF’s e responsáveis pelas crianças menores de 5 anos, as restrições administrativas e ocupacionais, a experiência e percepções sobre a importância da ENPACS para a saúde das crianças, utilizando-se de entrevistas e grupos focais. Os dados quantitativos foram tabulados no Excel 6.0 e SPSS 10.0, o que permitiu a formação dos escores e elaboração do diagrama e das frequências. A análise das falas foi realizada por meio do método de análise de conteúdo, modalidade temática (BARDIN, 1977). Os resultados apontaram a existência de uma grande demanda numérica de crianças em idade correspondente ao público do programa, bem como a ocorrência de desvios nutricionais nas crianças de seis meses a dois anos de idade. A análise do número de cuidadores que responderam ao formulário de marcadores do consumo alimentar de menores de dois anos de idade revelou que o Sisvan-web foi alimentado somente em 2010, todavia, apenas com informações referentes à alimentação nos primeiros seis meses de vida, totalizando um número de crianças muito abaixo do esperado. 53,19% das crianças menores de 6 meses haviam sido acompanhada no mês anterior à entrevista conforme o preconizado pelo Ministério da Saúde para esta faixa etária; entretanto, 53,19 % destes mesmos cuidadores referiram não ter recebido orientação sobre aleitamento materno no mesmo período. 52,41% dos cuidadores avaliaram as orientações recebidas como insuficientes. Não foi possível verificar o impacto da ENPACS no município por insuficiência de dados. De forma geral, a metodologia de implantação da ENPACS no município em estudo foi bem avaliada pelos profissionais que participaram da oficina de implantação no ano de 2010, contudo, sua atuação restringiu-se ao nível ambulatorial. Em 46,84% das equipes o acompanhamento de rotina das crianças é realizado mensalmente e em 100% as atividades restringem-se à avaliação antropométrica. As fragilidades apontadas pelos profissionais são: vinculação profissional e educação continuada. O desconhecimento da ENPACS demonstrado por 75% dos gestores e coordenadores reflete-se na ausência de respostas afirmativas dos agentes comunitários e também nas ações de saúde desenvolvidas para crianças de primeira infância no município. Em geral, os cuidadores avaliam de forma positiva as ações desenvolvidas para crianças menores de 2 anos; porém, o mesmo não ocorreu em relação à qualidade da consulta. Decorridos três anos, a implantação e implementação da ENPACS no município estudado não ocorreram de forma efetiva. Conforme evidenciaram os parâmetros avaliados, há deficiência no seu processo de implantação e implementação, revelando um descompasso entre o nível operacional e as instâncias gestoras superiores, onde os diferentes graus de adesão dos atores sociais aos objetivos e à metodologia da estratégia por si só, já sinalizam o enfraquecimento dos esforços dispendidos para sua efetivação.In the scenario of the actions to reduce infantile morbimortality, the National Strategy for Complementary Healthy Feeding (ENPACS) is launched in Brazil in order to promote breastfeeding and complementary healthy feeding as routine practice in health services, in terms of Primary Care, throughout the country. The value of this public initiative equalizes the need for evaluation of its implantation and implementation process, besides its impact on nutritional indicators, as taking into account the incipiency of the Brazilian experience in evaluation of public policies and programs within state ambit. Thus, this study was carried out to evaluate the implantation and implementation process of the National Strategy for Complementary Healthy Feeding (ENPACS) in Viçosa municipality - MG. Furthermore, it was also sought to subsidize the decision-making processes in policies and programs concerning to alimentation and nutrition, as contributing to production of the knowledge concerning to development and application of a model adapted to evaluative research process of the ENPACS that can be used and, or serve as basis for future studies. This is a case study, where the intention was to evaluate the ENPACS in local context over the period from October 2012 to December 2013. The study embraced the caretakers (mothers, fathers, grandparents or other family members who were directly responsible for the care of the child) of the registered children under five years and residents in areas embraced by the Strategy for Family Health (n = 395). In addition, the following agents were also involved: community health workers (n=79); nurses coordinating the teams of the “Strategy for Family Health” (n = 8); professionals trained in ENPACS (n =5); either current municipal managers and those who acted during the Strategy implantation period in municipality (n=2); coordinators of the Nutrition Service and municipal Strategy for Family Health (n=2). For evaluation of the implantation and implementation of ENPACS, a model was proposed. This model was composed by two stages and was built by considering the configuration of the Strategy that includes either educational activities for complementary healthy feeding and the monitorship of the dietary intake markers accomplished through Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional web – Sisvan - web. In the first step, the Evaluation Centered on Objectives of the ENPACS was used in order to ascertain the extent the Strategy achieved its objectives, according to propositions by Bryce et al. (2004). In the second step, the Evaluation Centered on Participants was used in order to verify, with the managers, health professionals of the Strategy for Family Health (ESF's) and guardians of the children under 5 years old, the administrative and occupational restrictions, the experience and perceptions concerning to importance of the ENPACS for the health of the children, by using interviews and focus groups. The quantitative data were tabulated in Excel 6.0 and SPSS 10.0, which allowed the formation of the scores and the elaboration of the diagram and frequencies. The analysis of the speeches was performed by using the content analysis method, thematic modality (BARDIN, 1977). The results indicated the occurrence of a large numerical demand of children at age corresponding to the public of the program, as well as the occurrence of nutritional problems in children at age range from six months to two years. The analysis of the number of caregivers who responded to the formulary of markers of the food intake in children under two years of age showed that Sisvan - web was fed only in 2010, however, only with information referring to food at the first six months of life, as totaling a number of children much lower than expected. The age range of the children younger than 6 months (53.19%) was monitored on the month before interview, as recommended by the Ministério da Saúde; however, 53.19 % of the same caregivers reported having received no guidance on breastfeeding over the same period. A total of 52.41 % caregivers evaluated the guidance as insufficient. It was not possible to verify the impact of the ENPACS upon municipality due to insufficient data. In general, the methodology of the ENPACS implementation in the municipality under study was well evaluated by professionals who participated in the establishment workshop in year 2010; however, its performance was limited to ambulatory level. In 46.84 % of the teams, the routine monitoring of the children is held monthly and 100 % activities are restricted to the anthropometric assessment. The weaknesses identified by professionals are: professional binding and continuing education. The non-acquaintance of ENPACS demonstrated by 75% of the managers and coordinators is reflected on absence of affirmative responses of the community agents and also on health care developed for young children in the municipality. In general, caregivers evaluate positively the actions developed for children under 2 years of age; however, this did not occur in relation to the quality of the query. After three years, the deployment and implementation of the ENPACS in the municipality under study did not occur effectively. As evidenced by the parameters under evaluation, there is deficiency in its implantation and implementation process, as revealing a mismatch between the operational level and superior management levels, where different degrees of the actors’ adhesion to the objectives and methodology of the strategy signalize the weakening of the efforts spent for their effectiveness.Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superio

Promoção da alimentação saudável na infância: fragilidades no contexto da atenção básica

O trabalho versa sobre a experiência da incorporação das percepções de atores sociais na investigação das fragilidades do processo de implementação de programas de promoção da alimentação saudável na infância. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada em um município brasileiro de médio porte, onde os participantes foram profissionais enfermeiros e agentes comunitários de saúde. Os dados foram coletados por meio de questionários semiestruturados e grupos focais. Os achados incluíram precarização das condições de trabalho em um contexto desfavorável à saúde infantil, onde persiste forte demanda por atendimento qualificado. Embora na realidade de países periféricos a utilização de metodologias qualitativas seja dificultada pela incipiência em avaliação de programas, sua utilização, ampliada pela perspectiva dos participantes, pode se configurar em um importante instrumento de participação e responsabilização social, minimizando efeitos de políticas e ações verticalizadas e descontínuas, auxiliando na geração de informações oportunas e adequadas ao entendimento dos diferentes contextos locais e experiências de atores sociais.This paper reports the experience of the incorporation of perceptions of social actors in the investigation of the weaknesses of the process of implementation of programs that aim to promote a healthy diet in childhood. It involves qualitative research carried out in a medium-sized Brazilian municipality in which the participants were nurses and community health agents. The data were collected through semi-structured questionnaires as well as focus groups. The findings indicated that the quality and continuity of actions to promote a healthy diet were limited due to the precarious working conditions, hence the strong demand for adequate orientation due to the unfavorable context where child health is concerned. Although the reality of peripheral countries points to an incipience in program evaluation, the incorporation of qualitative investigation broadened by the perspective of the participants may constitute an important tool of participation and social responsibility. This minimizes political effects and verticalized and discontinuous actions, helping the generation of opportune and adequate information for the understanding of the different local contexts and social experiences

Evaluation of health surveillance in the Zona da Mata Mineira: from standards to practice

Health Surveillance is of paramount importance when confronted with the current Brazilian epidemiological setting. This study aims to evaluate the level of Health Surveillance in the Zona da Mata Mineira region. This is an evaluative study, and data were collected in the first half of 2016. The research universe consisted of seven municipalities in the Zona da Mata Mineira complex. Municipalities were selected with reference to available operational epidemiological, environmental and sanitary surveillance. The subjects under analysis were the Surveillance coordinators (n = 21), Health Surveillance coordinators (n = 7) and Health secretaries (n = 7). We conducted interviews using a semi-structured and elaborated questionnaire based on the Donabedian triad: Structure, Process and Outcome. A score system was established in order to obtain the classification of performance, realm and sub-realms, in which a score was assigned for each criterion. We used incipient, intermediate or advanced cutoff points to classify the level of Health Surveillance of scores were below 5.99 points, between 6.0 and 7.99 points and between 8 and 10 points, respectively. The level of regional Health Surveillance performance level was classified as an intermediate

Endemic Disease Control Agents' perception on the fight against Aedes aegypti and the prevention of arbovirus infections in Brazil.

BackgroundArboviruses pose a serious and constant threat to public health, and have demanded surveillance efforts worldwide. The prevention of arbovirus transmission depends on effective measures to control vectors and promote health. The objective of this study was to examine the factors that enhance and impair the endemic disease control agents' field work, based on their own perspective.Methodology and main findingsIn 2017, 65 ACE of seven municipalities participated in a series of seven focus groups in the Zona de Mata mesoregion (Minas Gerais, Brazil). The focus groups were organized aiming to broaden and deepen the discussion and analysis of ACE perception of their performance in relation to attributions, work processes, training, continuous education, and evaluation. All the workers, irrespective of municipality, recognize their role in disease prevention and health promotion, however they suffer from a reductionist stigma associated with their profession. Also, internal and external factors such as infrastructure, resources, administrative management, and the work process affect the quality of service delivered and job satisfaction. Practice challenges include incompatible demands such as refusal by residents and high sense of insecurity related to violence. The respondents reported that success of their activities depend on the population.Conclusions/significanceThe recurrence of epidemics demands effective vector control policies. Therefore, the performance of these professionals as regards surveillance needs to be reassessed. Public awareness and acknowledgement of the role of ACE in the identification of risk and health protection factors are indispensable for the improvement of this workforce