Hur förstå "och" i "vetenskap och beprövad erfarenhet"?

”Varje läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, åligger att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar,”Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet har åtminstone sedan 1800-talet följt svenska läkare, inte minst genom ovanstående bestämmelse i de läkarinstruktioner som gällde 1890-1994. Man tänker ofta på den som en ”relativt klar och preciserande bestämmelse” (SOU1989:60, 58), men både bestämmelsen och begreppet är numera så viktiga – för en mängd professioner – att man inte bör slå sig till ro med en känsla av lättnad.En av svårigheterna med att förstå innebörden i begreppet består i att förstå hur de två komponenterna vetenskap och beprövad erfarenhet hänger ihop. Vad betyder det att en behandling ska vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet? Det är om denna betydelsefulla men svårgripbara konjunktion som denna text handlar. Den användning av vetenskap och beprövad erfarenhet som vi är intresserade av här är när en bestämmelse där begreppet ingår används som en måttstock eller standard för våra handlingar. Det finns många sätt att uttrycka en sådan standard. Man kan kräva att handlingen ska vara i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, eller att den ska vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet, och så vidare. Att det vi gör är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet betyder ju inte att det just nu finns vetenskapligt stöd för våra handlingar eller att vi kan legitimera dem genom att referera till beprövad erfarenhet. Förenlighetskravet är avsevärt svagare än enlighetskravet. Vi ska här utgå ifrån att det är speciellt intressant att förbättra vår förståelse av vad som krävs för att en behandling ska vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kravet är starkare än förenligt med men kanske svårare att precisera än i enlighet med. Det är en vanlig formulering när till exempel Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, granskar frågor som har med vetenskap och beprövad erfarenhet att göra, och den speglar också bestämmelsen läkarinstruktionen. Vår text vill alltså bidra med en analys av:(VBE) X är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhe

Att förhålla sig till tidigare forskning: ett argumentationsanalytiskt perspektiv

The problem of how to relate to previous research in the research process is severe when normal science has not been established, e.g. as in the case of sociology and as in certain fields of inter-disciplinary research. Yet, this problem has been more or less neglected in methodological textbooks. Under non-normal circumstances the reasoning is often very complex and it may be difficult to determine which literature is relevant to relate to and how this should be done. Thus, an explicit and systematic strategy is needed to make the problem more comprehensible. It is argued that argument analysis (cf. critical thinking) can serve this purpose. In addition, a hypothesis concerning the importance of the cognitive dimension in soft sciences is outlined.Sociologisk Forsknings digitala arkiv</p

Del 2 - den systematiska kartläggningen

Inom ramen för regeringens hemlöshetsstrategi har Socialstyrelsen haft iuppdrag att, i samråd med Boverket, ta fram en kunskapsöversikt om olikaboendelösningar för att lösa hemlöshet.Grunden för kunskapsöversikten är en systematisk kartläggning avgenomförda effektutvärderingar av olika boendeprogram. Den systematiskakartläggningen bygger på internationellt publicerad forskning. De flesta avstudierna kommer från USA och avser till största delen grupper med svårsocial problematik.Kunskapsöversikten ska ses som ett steg i utvecklingen mot en evidensbaseradpraktik på hemlöshetsområdet. Innehållet i rapporten är komplextoch ger snarare en bild av forskningens kvalitet och inriktning än en direktvägledning i det praktiska arbetet. Materialet utgör dock en förutsättning föratt kunna gå vidare mot en konkretisering av insatserna. Nästa steg blir attSocialstyrelsen kommer att utarbeta ett konkret, vägledande material riktattill relevanta aktörer. Arbetet ska ske i samverkan med forskares kommuneroch brukarorganisationer.Ett antal slutsatser av övergripande principiell karaktär kan dras utifrånrapporten.En övergripande slutsats är att en så permanent boendelösning som möjligt– kompletterad med individuellt, behovsanpassat stöd – är ett krav.Hemlösa personer har samma behov som andra av ett tryggt och långsiktigtboende, oavsett eventuella övriga problem. Ett resultat tyder på att ett tryggtboende ibland också är en förutsättning för att stöd och vård i olika formerska ha effekt. Vägen till ett självständigt boende sker i många fall stegvis,med successivt minskat behov av vård och stöd. Den minskningen kanmycket väl ske i en och samma bostad.Ett könsperspektiv behövs i valet av boendelösningar. Ett resultat tyder påatt om insatser ska ha god effekt för kvinnor bör de vara direkt riktade tilldem.Två huvudtyper av boendeprogram har kunnat urskiljas – ”Bostad först”(parallellt boende) och vårdkedjemodellen (integrerat boende). Det bör poängterasatt inget av de program som beskrivs är renodlade, utan snararehybrider där man tillämpar inslag från olika program. Kopplade till de olikaboendeprogrammen finns ofta ett antal specifika metoder för vård och stöd.Dessa kan kombineras på olika sätt.I den internationellt publicerade forskningen saknas effektutvärderingarav boendetrappor, som är den vanligaste modellen i Sverige. Det är dockmöjligt att peka på likheter i bakomliggande tankesätt mellan boendetrapporoch de program som internationellt beskrivs i termer av vårdkedjemodeller.Detta, plus det faktum att ”Bostad först” börjat praktiseras i svenska kommunergör att de resultat som framkommit vid genomgången av studierna ärrelevanta för svenska förhållanden. En slutsats från genomgången av de två huvudtyperna av boendeprogramtalar för att ”Bostad först” är en lovande strategi. Det finns goda skäl att iSverige bygga vidare på de erfarenheter man gjort i arbetet med dessa program.Kunskapsöversikten ger dock inte underlag för att avfärda vårdkedjemodellensom ett verkningslöst program. För svenskt vidkommande betyderdet att boendetrappor kan vara verksamma program om det finns behovsanpassadevård- och stödinsatser kopplade till dessa.I en evidensbaserad praktik vägs tre kunskapskällor samman i dialog: bästavetenskapliga kunskap, de professionellas erfarenhet och brukarnas erfarenhetoch önskemål. Det sätt på vilket informationen från dessa källor vägssamman beror på det nationella och lokala sammanhanget, till exempel lagstiftning,riktlinjer och de resurser som finns tillgängliga.För att kunna jämföra de insatser som görs i Sverige med dem som kunskapsöversiktenavser är det nödvändigt att utförligt beskriva de svenskainsatserna vad gäller innehåll och metod. Att insatserna dokumenteras ochföljs upp är ett grundläggande krav. Detta är en viktig del i utvecklingenmot en evidensbaserad praktik.Efter den systematiska kartläggningen finns nu förutsättningar att gå vidaremed en systematisk översikt där analysen kan fördjupas. Institutet förutveckling av Metoder i Socialt arbete (IMS) planerar att under 2009–2010,inom ramen för det internationella samarbete som koordineras av CampbellCollaboration, genomföra en sådan systematisk översikt.Det som framförallt diskuteras i denna rapport är insatsernas utformning iSverige inom ramen för det handlingsutrymme som den kommunala socialtjänstenhar. En annan aspekt är hur kommunerna ska få tillgång till bostäderatt fördela till hemlösa personer och därigenom få ett reellt handlingsutrymmei valet av olika typer av insatser. För att komma tillrätta med hemlöshetsproblemetkrävs en samlad politisk vilja och insatser på flera nivåer

Del 2 - den systematiska kartläggningen

Inom ramen för regeringens hemlöshetsstrategi har Socialstyrelsen haft iuppdrag att, i samråd med Boverket, ta fram en kunskapsöversikt om olikaboendelösningar för att lösa hemlöshet.Grunden för kunskapsöversikten är en systematisk kartläggning avgenomförda effektutvärderingar av olika boendeprogram. Den systematiskakartläggningen bygger på internationellt publicerad forskning. De flesta avstudierna kommer från USA och avser till största delen grupper med svårsocial problematik.Kunskapsöversikten ska ses som ett steg i utvecklingen mot en evidensbaseradpraktik på hemlöshetsområdet. Innehållet i rapporten är komplextoch ger snarare en bild av forskningens kvalitet och inriktning än en direktvägledning i det praktiska arbetet. Materialet utgör dock en förutsättning föratt kunna gå vidare mot en konkretisering av insatserna. Nästa steg blir attSocialstyrelsen kommer att utarbeta ett konkret, vägledande material riktattill relevanta aktörer. Arbetet ska ske i samverkan med forskares kommuneroch brukarorganisationer.Ett antal slutsatser av övergripande principiell karaktär kan dras utifrånrapporten.En övergripande slutsats är att en så permanent boendelösning som möjligt– kompletterad med individuellt, behovsanpassat stöd – är ett krav.Hemlösa personer har samma behov som andra av ett tryggt och långsiktigtboende, oavsett eventuella övriga problem. Ett resultat tyder på att ett tryggtboende ibland också är en förutsättning för att stöd och vård i olika formerska ha effekt. Vägen till ett självständigt boende sker i många fall stegvis,med successivt minskat behov av vård och stöd. Den minskningen kanmycket väl ske i en och samma bostad.Ett könsperspektiv behövs i valet av boendelösningar. Ett resultat tyder påatt om insatser ska ha god effekt för kvinnor bör de vara direkt riktade tilldem.Två huvudtyper av boendeprogram har kunnat urskiljas – ”Bostad först”(parallellt boende) och vårdkedjemodellen (integrerat boende). Det bör poängterasatt inget av de program som beskrivs är renodlade, utan snararehybrider där man tillämpar inslag från olika program. Kopplade till de olikaboendeprogrammen finns ofta ett antal specifika metoder för vård och stöd.Dessa kan kombineras på olika sätt.I den internationellt publicerade forskningen saknas effektutvärderingarav boendetrappor, som är den vanligaste modellen i Sverige. Det är dockmöjligt att peka på likheter i bakomliggande tankesätt mellan boendetrapporoch de program som internationellt beskrivs i termer av vårdkedjemodeller.Detta, plus det faktum att ”Bostad först” börjat praktiseras i svenska kommunergör att de resultat som framkommit vid genomgången av studierna ärrelevanta för svenska förhållanden. En slutsats från genomgången av de två huvudtyperna av boendeprogramtalar för att ”Bostad först” är en lovande strategi. Det finns goda skäl att iSverige bygga vidare på de erfarenheter man gjort i arbetet med dessa program.Kunskapsöversikten ger dock inte underlag för att avfärda vårdkedjemodellensom ett verkningslöst program. För svenskt vidkommande betyderdet att boendetrappor kan vara verksamma program om det finns behovsanpassadevård- och stödinsatser kopplade till dessa.I en evidensbaserad praktik vägs tre kunskapskällor samman i dialog: bästavetenskapliga kunskap, de professionellas erfarenhet och brukarnas erfarenhetoch önskemål. Det sätt på vilket informationen från dessa källor vägssamman beror på det nationella och lokala sammanhanget, till exempel lagstiftning,riktlinjer och de resurser som finns tillgängliga.För att kunna jämföra de insatser som görs i Sverige med dem som kunskapsöversiktenavser är det nödvändigt att utförligt beskriva de svenskainsatserna vad gäller innehåll och metod. Att insatserna dokumenteras ochföljs upp är ett grundläggande krav. Detta är en viktig del i utvecklingenmot en evidensbaserad praktik.Efter den systematiska kartläggningen finns nu förutsättningar att gå vidaremed en systematisk översikt där analysen kan fördjupas. Institutet förutveckling av Metoder i Socialt arbete (IMS) planerar att under 2009–2010,inom ramen för det internationella samarbete som koordineras av CampbellCollaboration, genomföra en sådan systematisk översikt.Det som framförallt diskuteras i denna rapport är insatsernas utformning iSverige inom ramen för det handlingsutrymme som den kommunala socialtjänstenhar. En annan aspekt är hur kommunerna ska få tillgång till bostäderatt fördela till hemlösa personer och därigenom få ett reellt handlingsutrymmei valet av olika typer av insatser. För att komma tillrätta med hemlöshetsproblemetkrävs en samlad politisk vilja och insatser på flera nivåer

Challenge of communicating uncertainty in systematic reviews when applying GRADE ratings

One of the most widely used tools for assessing and communicating scienti c uncertainty is Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), a system for rating the quality of evidence and grading strength of recommendations in healthcare. More than 100 organisations around the world—WHO included1— are using GRADE or have endorsed it.In GRADE, a quantitative assessment of uncertainty is qualitatively communicated, so that a result obtained as a CI relative to a threshold is expressed as a nding in which assessors have low, moderate or high certainty, or certainty described with other such quali ers. What these correspond to in quantitative terms, and how decision-makers interpret them, is our issue here. We con ne our attention to GRADE’s decision rules for systematic reviews, and do not comment on the problem of multiple outcomes in guideline recommendations

Conclusiveness resolves the conflict between quality of evidence and imprecision in GRADE

The objective of our article is to show how “quality of evidence” and “imprecision,” as they are defined in Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) articles, may lead to confusion. We focus only on the context of systematic reviews

Effects of Geriatric Team Rehabilitation After Hip Fracture : Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Objective: Systematic rehabilitation by geriatric interdisciplinary teams has been associated with favorable outcomes in frail older patients. The aim of the present meta-analysis was to evaluate the effects of interdisciplinary geriatric team rehabilitation in older patients with hip fracture. Design, setting, and participants: Randomized controlled trials involving participants sustaining hip fractures at the age of 65 years or older were included. Included trials evaluated effects of interdisciplinary geriatric team rehabilitation compared with usual postoperative care and reported on at least one of the following outcomes: activities of daily living (ADLs), physical function, mobility, depression, cognitive function, discharge to home, quality of life, influence on relatives, complications, and survival. Seven studies of at least moderate quality with a total of 1763 participants were included. Measures: Data were combined using a random-effects model. The GRADE system (1–4, where 4 is highest level of evidence) was used to rate the quality of the estimates. Results: Outcomes were grouped into 4 categories, each of which was reported on in at least 4 studies: ADL/physical function, mobility, living in one's own home, and survival. Interdisciplinary geriatric team rehabilitation increased ADL/physical function (standardized mean difference [SMD], 0.32; 95% confidence interval [CI], 0.17–0.47) and mobility (SMD, 0.32; 95% CI, 0.12–0.52) compared with conventional care. In contrast, interdisciplinary geriatric team rehabilitation did not increase the chance of living in one's own home after discharge (risk ratio [RR], 1.07; 95% CI, 0.99–1.16) or survival (RR, 1.02; 95% CI, 0.99–1.06) compared with conventional care. All results were rated as GRADE 3. Conclusion: Systematic rehabilitation by geriatric interdisciplinary teams increases physical function and mobility significantly compared with conventional care in patients with hip fracture. In contrast, the chance of being discharged to one's own home and survival are not influenced

Ruling out risks in medical research

In medical research, it is not unusual that risks are ruled out without any specification the exact risk that was ruled out. This makes it difficult to balance expected health benefits and risk of harm when choosing between alternative treatment options. International guidelines for reporting medical research results are sufficiently specific when it comes to establishing health benefits. However, there is a lack of standards for reporting on ruling out risks. We argue that transparency is needed, as in the case of non-inferiority trials. The Consolidated Standards of Reporting Trials and the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses statements should be revised accordingly