Aplicación de la clasificación de San Diego en el estudio médico-legal de la Muerte Súbita del Lactante

INTRODUCCIÓN La Muerte Súbita del Lactante (MSL) representa un problema universal y grave. El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) es la primera causa de muerte en lactantes durante el primer año de vida en países desarrollados y se define como la muerte súbita e inesperada de un lactante, que ocurre durante el sueño y permanece inexplicada tras la realización de una completa investigación postmortem (autopsia con análisis complementarios, examen del lugar de la muerte y revisión de la historia clínica). De esta definición se desprende la clasificación de San Diego basada en las categorías IA, IB y II. Tiene una patogénesis compleja y heterogénea, siendo la teoría del triple riesgo la más aceptada. Por tanto, identificar los factores de riesgo de dormir inseguro (FRDI) es fundamental, requiriéndose la intervención presencial del médico forense en la diligencia del levantamiento del cadáver. Conocer estos FRDI ha contribuido a prevenir el SMSL y a disminuir las tasas de mortalidad. HIPÓTESIS La diligencia del levantamiento del cadáver, los hallazgos de la autopsia y el estudio histopatológico son fundamentales para orientar las muertes en las que existe el FRDI y facilitar la aplicación de la clasificación de San Diego. OBJETIVOS Estudio médico-legal de la MSL en la Comunidad Valenciana. Se describen las variables epidemiológicas, se valora la necesidad de la actuación del Médico Forense en la diligencia del levantamiento del cadáver y del estudio histopatológico para identificar la existencia o no de FRDI y se estratifican los casos atendiendo a la clasificación de San Diego, con la categoría más frecuente. MATERIAL Y MÉTODO Estudio transversal, observacional, descriptivo, retrospectivo y prospectivo de 138 lactantes, fallecidos de forma súbita e inesperada que ingresan en los tres Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses de la Comunidad Valenciana del año 2006 al 2018, basado en: datos del levantamiento de cadáver, datos perinatales, autopsia judicial con estudios complementarios (toxicológico, bioquímico, microbiológico, histopatológico), entrevista familiar, informe forense definitivo y cierre del caso. El tratamiento estadístico de los datos se ha realizado mediante el programa SPSS versión 15.0. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 138 lactantes, 56,5% de sexo masculino y 43,5% de sexo femenino, una edad media de 92,7 días ± 81,1 días, una media de 11 casos/ año y una tasa de mortalidad de 0,12 por 1000 nacidos vivos para el SMSL. Dentro de los 6 primeros meses de vida se produce el 90,1% del SMSL, concentrándose el mayor número de casos entre el segundo y el cuarto mes (65%). Son cifras similares a lo registrado en la bibliografía. Siguiendo la clasificación de San Diego: 5,8% son muertes Indeterminadas, 42,8% son muertes de causa explicada (ME) y 51,4% son SMSL (4% Categoría IB y 48% Categoría II (con FRDI 36% de MSL y 69% del SMSL). Estos resultados están dentro del amplio margen existente en las series publicadas debido a las diferentes nomenclaturas utilizadas, la distinta forma de analizar los factores de riesgo y las diferencias en la investigación postmortem. Todos estos hechos dificultan conocer la incidencia real de este fenómeno a nivel mundial. La mayor incidencia de casos se da en otoño-invierno, tal y como contempla la literatura médica. La clínica por infección de virus respiratorios (40%) se acerca lo registrado en la bibliografía, mientras que su detección histopatológica (68%) está por encima de lo publicado en diferentes estudios, pudiendo suponer un desencadenante de muerte súbita. El 62% de MSL se asocia a un “ambiente de sueño inseguro” y el 80% son SMSL. El FRDI más frecuente es el colecho (42,6%), siendo el 85% SMSL II (OR 2,49; p= 0,081). En el 32,8%, el lactante es encontrado en decúbito prono y el 90% se corresponde con SMSL II (OR 4,6; p= 0,018), con menor edad los lactantes que fallecen en colecho (2,18 meses) que los que fallecen en decúbito prono (3,42 meses), tal y como ocurre en otros trabajos publicados. Los hallazgos histopatológicos con significación estadística en el SMSL son: petequial pulmonar (p<0,002), hemorragia intraalveolar e interlobulillar (p<0,001), congestión renal (p=0,002) y hemorragia perivascular del encéfalo (p=0,027). Son signos asociados a FRDI las petequias pulmonares (p=0,025) (OR 3,81 IC 95%) y la congestión renal (p=0,027) (OR 2,91 IC 95%). Sin embargo algunos autores los consideran hallazgos inespecíficos sin valor diagnóstico. En decúbito prono el petequial hemorrágico en timo presenta significación estadística (p=0,007) y en situación de colecho la hemorragia alveolar (p=0,003), al igual que ocurre en un trabajo de Krous et al que también apunta a mecanismos patogénicos diferentes entre ambos sucesos. El tabaquismo es el hábito tóxico que se da con mayor frecuencia (66,7%), con un riesgo aumentado para el SMSL (OR= 7,56; p= 0,004), al igual que en muchas series publicadas y en consonancia con lo que avala la literatura de ser unos de los factores de riesgo claramente identificados. Además, el 88% de los casos presentó también FRDI. CONCLUSIONES El SMSL ocurre con una edad media de 3,1 meses, predomina en el sexo masculino aunque cuando existen FRDI la edad media se adelanta y la diferencia entre sexos se iguala. En otoño-invierno y en enero ocurre el mayor número de casos. La categoría II del SMSL es la más frecuente y el colecho y el decúbito prono son los factores de riesgo con más prevalencia. La intervención del Médico Forense en el levantamiento del cadáver y el estudio de los fenómenos cadavéricos es necesario para identificar el entorno de sueño del lactante y aplicar correctamente la clasificación de San Diego. El estudio histopatológico ayuda a caracterizar los casos de SMSL. La clínica inflamatoria leve y el diagnóstico histopatológico de infección de VRS apoyan la implicación de la infección respiratoria leve en la patogenia del SMSL

Estudio y prevención de la muerte súbita infantil: Experiencia en la comunidad valenciana

Introduction: The sudden infant death syndrome (SIDS) is the first cause of death in the first year of life. In addition to the of San Diego definition, the autopsy must be complemented with clinical data and examination of the circumstances of death.Objective: To apply this classification in cases of sudden infant death. Method: Multidisciplinary study in 109 infants who died suddenly between September/2006 and December/2015 and who were admitted to the Institutes of Legal Medicine of the Valencian Community in Spain. An examination of the involved place, collection of perinatal data, epidemiological survey and judicial autopsy with complementary studies were carried out. Results: From the 109 cases, 60 males and 49 females, 53 (48.6%) were diagnosed as SIDS: 6 IB category, 47 II category (36 with risk factor of accidental suffocation with 19 co-sleeping, 13 prones and 1 with both), 46 cases (42.2%) were due to an explained cause of death (54.4% by infectious diseases, 30.4% heart diseases, 2.2% neonatal hemochromatosis and immunodeficiency, 4.3% congenital malformations and, 2.2 % violent death) and 10 cases (9.2%) of undetermined cause. The average age at death was of 3.53 months. The higher incidence of co-sleeping in SIDS took place at 2 months, of prone position to 4, and most cases presented during the winter. Conclusions: The multidisciplinary study of sudden infant death provides key information for classifying it by categories and for confirming the presence of risk factors, enabling to focus the prevention measures and the family cardiological study.Introducción: El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es la primera causa de muerte en el primer año de vida. Además de la clasificación de San Diego, la autopsia debe complementarse con datos clínicos y examen de las circunstancias de la muerte.Objetivo: Aplicar esta clasificación en casos de muerte súbita de lactantes.Método: Estudio multidisciplinar en 109 lactantes que fallecieron de forma súbita entre septiembre/2006 y diciembre/2015, y que ingresaron en los Institutos de Medicina Legal de la comunidad valenciana, en España. Se realizó examen del lugar del levantamiento, recogida de datos perinatales, encuesta epidemiológica y autopsia judicial con estudios complementarios.Resultados: De los 109 casos, 60 masculinos y 49 féminas, 53 (48,6%) fueron diagnosticados como SMSL: 6 categoría IB, 47 categoría II (36 con factor de riesgo de sofocación accidental con 19 colechos, 13 pronos y 1 con ambos), 46 casos (42,2%) fueron muerte de causa explicada (54,4% enfermedades infecciosas, 30,4% enfermedades cardíacas, 2,2% hemocromatosis neonatal e inmunodeficiencia, 4,3% malformaciones congénitas y 2,2% muerte violenta) y 10 casos (9,2%) de causa indeterminada. La edad media al fallecimiento fue de 3,53 meses. La mayor incidencia de colecho en el SMSL ocurrió a los 2 meses, de decúbito prono a los 4, y el mayor número de casos se presentó en invierno.Conclusiones: El estudio multidisciplinar de la muerte súbita del lactante proporciona información clave para clasificarlas por categorías y confirmar la presencia de factores de riesgo que permitan dirigir las medidas de prevención y el estudio cardiológico familiar

Muerte súbita por disección aórtica

Introduction: Aortic dissection is one of the cardiovascular causes of sudden death; hence deepening into its morphology will help improve diagnosis. Objective: Clinicopathologic study in cases of sudden death secondary to aortic dissection. Method: Thirty-four cases of sudden death due to aortic dissection were studied in the histopathology laboratory of the Legal Medicine Institute (1998-2015). Forensic autopsy was performed with complementary histological and toxicological studies.Results: 73% corresponded to men with a lower average age than women (42 vs. 49 years). The cardiac weight was increased (88%), regardless of age, with a mean of 534 g, and was higher when presenting dilated aortic root (74%) or high blood pressure (53%). Cystic medial degeneration (57%) was associated to aortic dilation (p<0.05) and bicuspid aortic valve, and both with younger age (p=0.001), but not related to high blood pressure and left ventricular hypertrophy in older ages. Horizontal line was more frequent (66%) and Type II DeBakey predominated. Most of them died suddenly at home (66%); 61% from previously known symptoms (51% of the total) was associated with chest pain (mainly precordial). 40% had sought medical attention the day before and were erroneously diagnosed.Conclusions: Post-mortem study helps to better define the macroscopic and histological characteristics in the most severe cases of aortic dissection to achieve accurate diagnosis.Introducción: La disección aórtica resulta una de las causas cardiovasculares de muerte súbita, por lo que profundizar en su morfología debe contribuir a mejorar su diagnóstico.Objetivo: Estudio clínico-patológico en casos de muerte súbita secundaria a disección aórtica.Método: Se estudiaron 34 casos de muerte súbita por disección aórtica en el laboratorio de histopatología del Instituto de Medicina Legal (1998-2015). Se realizó autopsia forense con estudios complementarios histológicos y toxicológicos.Resultados: El 73% correspondió a hombres con edad media menor que las mujeres (42 vs. 49 años). El peso cardíaco estaba aumentado (88%) independientemente de la edad, con una media de 534 g, y fue mayor cuando hubo dilatación de la raíz aórtica (74%) o hipertensión arterial (53%). La degeneración quística de la media (57%) se asoció con dilatación aórtica (p<0,05) y válvula aórtica bicúspide, y ambas con la menor edad (p=0,001), mientras que no se relacionó con la hipertensión arterial y la hipertrofia ventricular izquierda en edades más avanzadas. La rotura horizontal fue más frecuente (66%) y predominó el tipo II de DeBakey. La mayoría falleció súbitamente en el domicilio (66%); el 61% de la sintomatología previa conocida (51% del total), se asoció a dolor torácico (principalmente precordial). El 40% había acudido al hospital un día antes y había recibido diagnósticos erróneos.Conclusiones: El estudio post mortem puede definir mejor las características macroscópicas e histológicas de los casos más graves de disección aórtica para mejorar su difícil diagnóstico