Human prepubertal aromatase deficiency: physiological and pathophysiological lessons learned from this experiment of nature

En els humans, el cP450arom és el producte d'un gen únic (CYP19), localitzat en el cromosoma 15q21.1. A la placenta, l'aromatització activa dels andrògens protegeix el fetus femella i la mare de les accions virilitzants dels andrògens fetals. De fet, els nadons 46XX amb deficiència completa de l'aromatasa neixen amb una ambigüitat dels genitals externs. Els estudis en pacients afectats per la deficiència completa del cP450arom han contribuït considerablement a l'anàlisi de la importància de l'activitat de la cP450arom en la diferenciació sexual, en el patró de secreció de les gonadotrofines, en la capacitat reproductora, en el metabolisme lipídic i la sensibilitat a la insulina, i en el creixement i la maduració esquelètica, en ambdós sexes. La seqüència codificant de la proteïna està continguda en nou exons (exons 2-10), que s'estenen aproximadament al llarg de 35 kb de DNA. Els codons d'iniciació i terminació de la traducció són als exons 2 i 10, respectivament. Fins ara, s'han documentat onze casos de deficiència completa de l'aromatasa secundaris en mutacions del gen CYP19. El patró dels nivells sèrics hormonals indica una baixa concentració d'estrògens i alta d'andrògens, FSH, i, ocasionalment, també d'LH, sempre, però, depenent de l'edat i del sexe. Durant la infantesa, s'observa un dimorfisme sexual en el paper dels estrògens en la regulació de la secreció de les gonadotrofines. Aquests pacients presenten un risc elevat de desenvolupar quists d'ovari, fins i tot abans de la pubertat. Finalment, l'estudi d'aquests pacients també ha estat útil per ill. ustrar el paper dels estrògens en el desenvolupament esquelètic, en la maduració de les epífisis i en el brot de creixement puberal, en ambdós sexes.In humans, cP450arom appears to be the product of a single gene (CYP19), located on chromosome 15q21.1. In the placenta, the active aromatization of androgens protects the female fetus and the mother from the virilizing actions of fetal androgens. Indeed, 46, XX neonates with complete aromatase deficiency are born with ambiguous external genitalia. Studies carried out on patients with complete cP450arom deficiency have also contributed considerably to the analysis of the importance that cP450arom activity has on sexual differentiation, the pattern of gonadotropin secretion, reproductive capacity, lipid metabolism and insulin sensitivity, as well as growth and skeletal maturation in both sexes. The protein coding sequence is contained within nine exons (exons 2-10), which span approximately 35 kb of DNA. The translation, initiation and termination codons are present in exons 2 and 10, respectively. Eleven welldocumented cases of complete aromatase deficiency, secondary to mutations of the CYP19 gene, have been reported. Very low estrogens and high androgens, FSH, and sometimes LH, depending on age and sex, characterize the pattern of serum hormones. During infancy, a sexual dimorphism has been observed in the role that estrogens play in the regulation of gonadotropins. These patients are at risk of developing ovarian cysts, even before puberty. Finally, the study of these patients has also been useful to illustrate the essential role of estrogens in skeletal development, epiphysial maturation, and in the pubertal growth spurt in both sexes

Hyperandrogenism alters intraovarian parameters during early folliculogenesis in mice

This study aimed to investigate how hyperandrogenism affects early folliculogenesis. Hyperandrogenism was induced in prepuberal female BALB/c mice by daily s.c. injection of dehydroepiandrosterone (60 mg/kg body weight in 0.1 ml sesame oil) for 10 consecutive days. Although hyperandrogenism increased the growth rate of primary follicles, it also increased ovarian oxidative stress (evaluated by the increase in lipid peroxidation, the decrease in superoxide dismutase activity and the fact that glutathione content was not modified). By using the annexin V/cytometry assay it was found that the excess of androgens decreased viable ovarian cells and increased early apoptotic ones. The increased lipid peroxidation induced enhanced ovarian prostaglandin E production. In addition, hyperandrogenism increased the number of T lymphocytes that infiltrate ovarian tissue and modified their phenotype (decreased CD4+ or helper and increased the suppressor/cytotoxic CD8+). The excess of androgens decreased the ovarian expression of the long isoform of leptin receptor (Ob-Rb, the only isoform expressed in the ovarian tissue) when compared with controls. All these alterations increased serum concentrations of oestradiol, a pro-apoptotic agent. It is concluded that the excess of androgens impairs early follicular development by modulating some endocrine and immune parameters that are either directly or indirectly related to follicular atresia.Fil: Belgorosky, Denise. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Houssay. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos; ArgentinaFil: Sander, Valeria Analía. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Houssay. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos; ArgentinaFil: Di Yorio, María Paula. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Houssay. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos; ArgentinaFil: Faletti, Alicia Graciela. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Houssay. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos; ArgentinaFil: Motta, Alicia Beatriz. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Houssay. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos; Argentin

Gonadotrophin-mediated miRNA expression in testis at onset of puberty in rhesus monkey: Predictions on regulation of thyroid hormone activity and DLK1-DIO3 locus

Molecular mechanisms responsible for the initiation of primate spermatogenesis remain poorly characterized. Previously, 48 h stimulation of the testes of three juvenile rhesus monkeys with pulsatile LH and FSH resulted in down-regulation of a cohort of genes recognized to favor spermatogonia stem cell renewal. This change in genetic landscape occurred in concert with amplification of Sertoli cell proliferation and the commitment of undifferentiated spermatogonia to differentiate. In this report, the non-protein coding small RNA transcriptomes of the same testes were characterized using RNA sequencing: 537 mature micro-RNAs (miRNAs), 322 small nucleolar RNAs (snoRNAs) and 49 small nuclear RNAs (snRNAs) were identified. Pathway analysis of the 20 most highly expressed miRNAs suggested that these transcripts contribute to limiting the proliferation of the primate Sertoli cell during juvenile development. Gonadotrophin treatment resulted in differential expression of 35 miRNAs, 12 snoRNAs and four snRNA transcripts. Ten differentially expressed miRNAs were derived from the imprinted delta-like homolog 1-iodothyronine deiodinase 3 (DLK1-DIO3) locus that is linked to stem cell fate decisions. Four gonadotrophin-regulated expressed miRNAs were predicted to trigger a local increase in thyroid hormone activity within the juvenile testis. The latter finding leads us to predict that, in primates, a gonadotrophin-induced selective increase in testicular thyroid hormone activity, together with the established increase in androgen levels, at the onset of puberty is necessary for the normal timing of Sertoli cell maturation, and therefore initiation of spermatogenesis. Further examination of this hypothesis requires that peripubertal changes in thyroid hormone activity of the testis of a representative higher primate be determined empirically.Fil: Aliberti, Paula. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan". Servicio de Endocrinología; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; ArgentinaFil: Sethi, Rahil. University of Pittsburgh; Estados UnidosFil: Belgorosky, Alicia. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan". Servicio de Endocrinología; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; ArgentinaFil: Chandran, Uma R.. University of Pittsburgh; Estados UnidosFil: Plant, Tony M.. University of Pittsburgh; Estados UnidosFil: Walker, William H.. University of Pittsburgh; Estados Unido

Criptorquidia, fisiología, patología asociada, clasificación, examen fisico y controversias sobre el tratamiento

El testículo no descendido o criptórquido es aquel que no se localiza en la región inferior del escroto o que luego de descender con maniobras manuales al escroto no permanece en esta localización. La importancia de la ubicación normal del testículo es reconocida desde hace siglos, en la Edad Media para confirmar que el papa elegido era un hombre completo, se evaluaba si tenia los testículos ubicados normalmente: “testículos habet, et bene pendentes”1 . Es la anomalía congénita mas frecuente en el varón y un reconocido factor de riesgo asociado a infertilidad y cáncer testicular en la adultez. La mayoría de las veces la etiología es desconocida. Probablemente en estos casos, su origen sea multifactorial, pudiendo tener un rol agentes ambientales que interactuarían con factores genéticos propios provocando la disrupción del proceso de descenso normal del testículo. Desde hace décadas existen dos modalidades terapéuticas, el tratamiento hormonal y/o la orquidopexia. Los primeros reportes sobre estos tratamientos son de aproximadamente el año19302,3. Desde entonces, han sido publicados más de 3300 artículos. Sin embargo, a pesar de la profusa literatura al respecto, aún existen controversias sobre la conducta terapéutica más adecuada. Esto se debe en parte a la falta de estudios bien diseñados a largo plazo que permitan obtener conclusiones estadísticamente valederas. Actualmente, el tratamiento óptimo para la criptorquidia es un tema importante de debate en los foros internacionales. El objetivo de esta revisión es actualizar la fisiopatología y la etiopatogenia, y discutir las evidencias a favor o en contra de las modalidades terapéuticas actuales.Fil: Vaiani, Elisa. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Barrenechea, M. E.. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Rivarola, Marco Aurelio. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Belgorosky, Alicia. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; Argentin

Alcances del desarrollo y aplicación de las técnicas moleculares en el diagnóstico y tratamiento de la patología endocrina

Las técnicas moleculares han tenido y aún tienen en la actualidad un fuerte impacto en la investigación clínica como así también en el diagnóstico de múltiples patologías endocrinas. Con el advenimiento, en los últimos años, de nuevas técnicas moleculares, los futuros avances en endocrinología analizarán el impacto de las características génicas particulares de un individuo sobre la síntesis y degradación de proteínas específicas. Las técnicas moleculares han permitido conocer y entender muchos procesos celulares a nivel molecular. Durante muchos años se pensó que cada gen daba lugar a una única proteína; sin embargo, en la mayoría de los casos un único gen da lugar a varias proteínas. Por lo tanto, el tamaño del proteoma de un organismo no puede fácilmente predecirse por el tamaño y características particulares de su genoma. A través del Proyecto Genoma Humano se ha estimado que el número total de genes es de aproximadamente 20000, y el número de proteínas codificadas por esos genes se ha estimado entre 100000 y 2000000. Esta discrepancia entre el número de genes y proteínas puede ser explicada por al menos dos mecanismos importantes intracelulares: por procesamiento post-transcripcional del precursor de RNA mensajero (mRNA), y por modificación post-traduccional de las proteínas. La expresión del gende hormona de crecimiento humano (GH-1) es un ejemplo de procesamiento tanto a nivel del mRNA como también de modificaciones post-traduccional para generar a partir de un único gen múltiples formas proteicas moleculares.Fil: Marino, Roxana Marcela. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Saraco, Nora Isabel. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Rivarola, Marco Aurelio. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Belgorosky, Alicia. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; Argentin

Polimorfismo del gen del receptor de la hormona de crecimiento. Crecimiento postnatal espontáneo en niños pequeños para la edad gestacional

The growth hormone receptor (GHR) mediates the effect of growth hormone (GH) on linear growth and metabolism. In humans, it exists as two isoforms differing by the retention or exclusion of exon 3; a full-length GHR isoform (GHRfl) and the exon 3-deleted isoform (GHRd3). The genotypic frequency of this polymorphism was analyzed in several studies and in different human populations. However scarce information in Argentinean population is available. Associations between GHRd3 and growth have been reported previously. Some studies have shown that the presence of GHRd3 polymorphism might be a potential variant that improves growth response to recombinant human GH (rhGH) therapy in patients born small for gestational age (SGA), among others. However, over the years the results have been controversial and inconclusive. Based on this, it would be proposed that variants at the genomic level are not completely reflected at the mRNA level. Our aim was to evaluate the genotypic frequencies (%) of the GHR gene polymorphism (GHRfl/GHRfl; GHRfl/GHRd3; GHRd3/GHRd3) in normal Argentinean population (n = 94) and SGA patients (n = 65), and the expression of these polymorphisms at mRNA level in the fetal side of placenta tissues was analyzed. In addition, their association with spontaneous postnatal catch-up growth in SGA patients was also evaluated. In this study, we show a significant increment of compensatory growth in small for gestational age children (SGA) associated to the presence of the GHRd3 allele polymorphism. In addition, the expression of GHR in healthy placentas revealed that no alternative splicing mechanism occurs.Fil: Perez Garrido, Natalia Isabel. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Pujana, Matias. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Berger, Malena. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Ramirez, Pablo. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Guercio, Gabriela Viviana. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Hospital de Pediatra Garrahan; ArgentinaFil: Belgorosky, Alicia. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; ArgentinaFil: Marino, Roxana. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; Argentin

Criptorquidia, fisiología, patología asociada, clasificación, examen fisico y controversias sobre el tratamiento

El testículo no descendido o criptórquido es aquel que no se localiza en la región inferior del escroto o que luego de descender con maniobras manuales al escroto no permanece en esta localización. La importancia de la ubicación normal del testículo es reconocida desde hace siglos, en la Edad Media para confirmar que el papa elegido era un hombre completo, se evaluaba si tenia los testículos ubicados normalmente: “testículos habet, et bene pendentes”1 . Es la anomalía congénita mas frecuente en el varón y un reconocido factor de riesgo asociado a infertilidad y cáncer testicular en la adultez. La mayoría de las veces la etiología es desconocida. Probablemente en estos casos, su origen sea multifactorial, pudiendo tener un rol agentes ambientales que interactuarían con factores genéticos propios provocando la disrupción del proceso de descenso normal del testículo. Desde hace décadas existen dos modalidades terapéuticas, el tratamiento hormonal y/o la orquidopexia. Los primeros reportes sobre estos tratamientos son de aproximadamente el año19302,3. Desde entonces, han sido publicados más de 3300 artículos. Sin embargo, a pesar de la profusa literatura al respecto, aún existen controversias sobre la conducta terapéutica más adecuada. Esto se debe en parte a la falta de estudios bien diseñados a largo plazo que permitan obtener conclusiones estadísticamente valederas. Actualmente, el tratamiento óptimo para la criptorquidia es un tema importante de debate en los foros internacionales. El objetivo de esta revisión es actualizar la fisiopatología y la etiopatogenia, y discutir las evidencias a favor o en contra de las modalidades terapéuticas actuales.Fil: Vaiani, Elisa. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Barrenechea, M. E.. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Rivarola, Marco Aurelio. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Belgorosky, Alicia. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; Argentin

Análisis molecular del gen CYP21A2 en muestras de sangre seca en papel de filtro

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un desorden autosómico recesivo producido por la deficiencia de alguna de las enzimas involucradas en la biosíntesis de cortisol. Más del 90% se debe a mutaciones en el gen CYP21A2 que genera deficiencia de 21 hidroxilasa (21OHD). Este gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6 (6p21·3) y codifica para la enzima citocromo P450C21. Los programas de pesquisa neonatal detectan la forma clásica de la HSC-21OHD cuantificando 17OH-progesterona en gota de sangre en papel de filtro (GSPF). Este test es muy sensible, pero tiene baja especificidad , por lo que se utiliza una segunda muestra para confirmar el resultado. En estos casos, una segunda determinación en la misma muestra podría ser de utilidad. Nuestro objetivo fue evaluar el método de extracción de ADN y posterior análisis molecular del gen CYP21A2 en muestras de GSPF. Analizamos doce individuos presumiblemente afectados por HSC en la pesquisa neonatal usando ADN extraído de sangre fresca recolectada sobre EDTA y de GSPF. Realizamos el análisis del gen CYP21A2 mediante secuenciación automática de todos los exones y regiones intrónicas flanqueantes y MLPA en GSPF, y comparamos los resultados con ambos métodos de extracción. En este estudio demostramos que el ADN extraído de GSPF es una herramienta muy útil para analizar las mutaciones del gen CYP21A2 en la confirmación diagnóstica de 21-OHD para los programas de pesquisa neonatal y que los resultados son comparables con la genotipificación tradicional.Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is an autosomal recessive disorder due to a deficiency of enzymes involved in cortisol biosynthesis. In more than 90% of cases, CAH is secondary to deleterious mutations in the CYP21A2 gene leading to 21-hydroxilase deficiency (21OHD). The CYP21A2 gene is located on the short arm of chromosome 6 (6p21·3) and encodes the cytochrome P450C21 enzyme. Neonatal screening programs detect the classic forms of CAH-21OHD quantifying 17OH-progesterone in dried blood spots (DBS). This test is very sensitive, but it has a low specificity, requiring a second sample to confirm the result. In these cases, a second-tier test in the same sample may be useful. Our aim was to evaluate a DNA extraction method from DBS and assess the performance of such DNA in the molecular analysis of the CYP21A2 gene mutations. Twelve individuals, who presumably had CAH based on the initial neonatal screening results, were analyzed using DNA extracted from freshly collected blood on EDTA and DBS. The CYP21A2 gene was analyzed by automated sequencing of all exons and intron boundaries and MLPA analysis in DBS. Molecular analysis results from both extraction methods were compared. In this study, we show that DNA extracted from neonatal screening DBS is a useful tool to define CYP21A2 gene mutations in 21-OHD diagnostic confirmation for the newborn screening program and that its results are comparable to traditional genotypingFil: Marino, Silvia Alejandra. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Perez Garrido, Natalia Isabel. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Ramirez, Pablo. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Pujana, Matías. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Dratler, Gustavo. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Belgorosky, Alicia. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; ArgentinaFil: Marino, Roxana Marcela. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; Argentin

Inherited Human XY Sex Reversal and Gonadal Neoplasia Due to Enhanced Formation of Non-Specific Enhanceosomes by an Architectural Transcription Factor

The development of organisms is regulated by a fine-tuned gene-regulatory network, which is driven by transcription factors (TFs). In the embryogenesis, these TFs control diverse cell fates and final body plan. This is precisely regulated by a specific DNA-binding process and enhanceosome formation. A model is provided by testis determination in mammals, which is initiated by a Y-encoded architectural transcription factor, SRY. Mutations in SRY cause gonadal dysgenesis leading to various developmental defects. Such mutations cluster in SRY’s high mobility group (HMG) box, a sequence-specific DNA-binding domain shared by a conserved family of TFs. Here, we have characterized several mutations at the same position in HMG box, which are compatible with either male or female phenotypes as observed in an XY father and XY daughter, respectively. These mutations, at a function-unknown motif in the SRY HMG box, markedly disturb the specific DNA affinity. On transient transfection of human and rodent cell lines, the SRY variants exhibit decreased specific DNA-binding activity (relative to wild type) are associated with mis-formed enhanceosomes. The variants’ gene regulatory activities were reduced by 2-fold relative to wild-type SRY at similar levels of mRNA expression. When engineered mutations that functions to increase the DNA-binding specificity were deployed to SRY variants, the transcriptional activity was in association with restored occupancy of sex-specific enhancer elements in principal downstream gene Sox9. Our findings define a novel mechanism of impaired organogenesis, disturbed specific DNA-binding activity of a master transcription factor, leading to a developmental decision poised at the edge of ambiguity

Hipoglucemia neonatal

Un paciente de 45 días de vida, de sexo masculino, consulta por presentar antecedentes de convulsiones con hipoglucemia y mal progreso ponderal.Fil: Viterbo, Gisela Lorena. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Aziz, Mariana. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Ciaccio, Marta Graciela Cristina. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; ArgentinaFil: Belgorosky, Alicia. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; Argentina. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan"; Argentin