Percorso ortogeriatrico nei pazienti con frattura da fragilità: sopravvivenza a medio e lungo termine e fattori predittivi di mortalità

Introduzione - La popolazione anziana (≥ 65 anni) rappresenta un'ampia proporzione della popolazione italiana (> 20%), destinata a raddoppiare entro il 2050. Una delle evenienze a cui frequentemente va incontro la popolazione anziana è la caduta con possibili complicanze di cui la più e temibile è la frattura di femore. L’aumentare dell’età spesso predispone alla caduta (1), inoltre la caduta può essere la spia (evento sentinella) di una condizione patologica sottostante e di per sé costituisce un fattore di rischio per ulteriori cadute (2). La prevenzione dell’evento caduta è di fondamentale importanza in quanto si associa ad un significativo incremento della mortalità nonché dei costi socio-economici dovuti all’ospedalizzazione e al successivo eventuale ricovero in strutture protette (1). La frattura dell’anziano si associa frequentemente a traumi a bassa energia, per via della maggior fragilità dell’apparato muscolo-scheletrico dovuta all’osteoporosi ed allasarcopenia (3). La frattura di femore nella stragrande maggioranza dei casi necessita di trattamento chirurgico con l’obiettivo di ripristinare la biomeccanica dell’arto e preservare la deambulazione. Il tipo di intervento dipende dalla localizzazione della frattura (intracapsulare/extracapsulare) ed è rappresentato dalla fissazione interna tramite viti, placche o chiodi endomidollari o dalla sostituzione protesica (artroprotesi/endoprotesi). I pazienti anziani che si fratturano presentano spesso numerose comorbiditàe sono esposti ad un maggior numero di eventi avversi come il delirium peri-operatorio, infezioni, scompenso cardiaco, tromboembolismo e complicanze iatrogene. Tutto ciò a sua volta aumenta il rischio di decadimento funzionale e di morte. Nell’ottica di gestire al meglio questi soggetti particolarmente fragili è nata in Inghilterra alla fine degli anni ’50 l’Ortogeriatria (4,5), modello di gestione integrato tra geriatra, ortopedico e anestesista volto a migliorare il recupero post-operatorio, il rischio di complicanze peri-operatorie, ed il numero diriospedalizzazioni (3). Al geriatra è demandata la gestione pre- e post operatoria delle comorbidità, mediante interventi terapeutici e controlli clinici quotidiani atti a favorire un più precoce intervento di stabilizzazione chirurgica ed una più precoce riabilitazione al fine di favorire il recupero dell'autonomia funzionale ed una riduzione della mortalità globale. Scopo di questo studio è l’individuazione dei principali fattori predittivi di mortalità a medio-lungo termine, nei pazienti con frattura di femore da fragilità sottoposti ad intervento chirurgico, seguiti nel percorso ortogeriatrico dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa (AOUP). L’identificazione di questi fattori, potrebbe portare a migliorare la pianificazione di interventi preventivi atti a ridurre la mortalità e la disabilità funzionale residua e conseguentemente i costi socio-economici ad esse associati. Materiali e metodi - Il presente studio osservazionale prospettico è stato condotto su una popolazione di 970 pazienti [25% (239) uomini e 75% (731) donne con età media (±DS)di 84±7anni] ricoverati consecutivamente da Aprile 2014 a Gennaio 2017 presso le UUOO di Traumatologia e Ortopedia dell'AOUP con diagnosi di frattura di collo di femore e seguiti durante la degenza nel percorso ortogeriatrico. Il percorso Ortogeriatriatrico prevede la cogestione dei pazienti da parte dei Geriatri e degli Ortopedicinelle ore diurne dal lunedì al sabato. Nella fase preoperatoria tutti i pazienti sono stati sottoposti a dettagliatavalutazione clinico-anamnestica nonché a valutazione multidimensionale geriatrica (VMDG) mediante i seguenti test:stato cognitivo mentale all’ingresso tramite Short PortableMental Status Questionnaire (SPMSQ), valutazione del grado di autonomia prefrattura tramite Activities of Daily Living e InstrumentalActivities of Daily Living (ADL e IADL), valutazione dello stato nutrizionale con Mini NutritionalAssessment(MNA), controllo dello stato cognitivo tramiteConfusionAssessment Method (CAM) pre e post operatorio per valutare l’eventuale insorgenza di Delirium. Sono stati inoltresottoposti ad esemi ematochimici generali. Al fine di stabilire una stima del filtrato renale è stato calcolato il filtrato glomerulare stimato in rapporto all’età, al sesso, alla razza ed al valore della creatinina in ingresso e alla dimissione, tramite la formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI): VFG= 141 X (Cre/Den,l) alfa x max (Cre/Den, l)-1.209 x 0.993 [età] x 1.018 (se femmina) x 1.159 (se di razzanera). Il follow up della mortalità è stato eseguito tramite apposito programma di Gestione sanitaria territoriale e ambuolatoriale(GST e GSA) L’analisi statistica è stata condotta utilizzando il software IBM SPSS Statistic (IBM SPSS Statisticversion 20.0 Ink IBM Corporation and itslicensor 1989-2011). Risultati - Abbiamo ottenuto un follow-up di osservazione medio di 1067,8 giorni(35.5 mesi)(C.I. 95% 1023,5-1112.2). L'età media dei pazienti era 84 anni (±7 DS), la degenza media è risultata di 6 giorni(±2.6 DS) senza differenze significative nei due sessi. La mortalità globale è risultata essere del 35%(298 pazienti),di questi il 67%(217) erano donne ed il 23% uomini (p<0.05). La sopravvivenza è stata valutata in funzione di parametri quali l’età, il sesso, il tipo di intervento chirurgico effettuato, la presenza di delirium perioperatorio, lo score ADL, SPMSQ, CIRS, MNA, filtrato glomerulare stimato (CDKepi, cut off a 40 ml/min/1.73 m2). Abbiamo diviso la popolazione per tipo di intervento; Nei pazienti sottoposti ad intervento di sostituzione protesica dell’anca si è osservato un numero di decessi pari a 160 con una sopravvivenza del 66.7%; nei pazienti sottoposti a osteosintesi si è osservato sopravvivenza del 66.2%. In una sottopopolazione di pazienti con decadimento cognitivo SPSMQ>3, la mortalità dei pazienti sottoposti ad osteosintesi è risultata essere del 43% rispetto al 55% dei pazienti sottoposti ad osteoprotesi(p₌0.06). Dividendo la popolazione in quartili per età (<79, tra 79 e 85, tra 85 e 89 e sopra 89 anni) abbiamo osservato una mortalità rispettivamente del 21, 26, 38, raggiungendo il 55% nell’ultimo quartile (p<0.01). In base al punteggio ADL abbiamo costituito due gruppi; il primo, con ADL ≥4 costituito da 475 pazienti, il secondo con ADL<4 composta da 320 pazienti. Nel gruppo ADL<4 si sono registrati 101 decessi con una sopravvivenza del 47% mentre nel secondo si sono registrati 101 decessi con una sopravvivenza del 78.7. L’analisi di sopravvivenza eseguita tramite test Log Rank (Mantel-Cox) ha evidenziato una p<0,001 tra la mortalità e il livello autonomia pre-evento (ADL<4). In base al decadimento cognitivo la popolazione è stata suddivisa in tre gruppi, uno senza decadimento, punteggio allo SPMSQ ≤1, e gli altri due con decadimento cognitivo, (SPMSQ tra 1 e 3, maggiore o uguale a 3) osservando al follow up una mortalità rispettivamente del 22, 36 e del 47%(p <0,001). In base al punteggio CIRSs(rispettivamente con CIRS s<1.46, ≥1.46<1.69, ≥1.69<2, ≥2), abbiamo formato 4 gruppi. Il primo di 218 pazienti con una mortalità del 27%; il secondo con una popolazione di 180 soggetti, ed una mortalità del 30%, il terzo gruppo di 239 pazienti, con mortalità del 36 %; ed il quarto gruppo, composto da 141 pazienti, con mortalità del 47%. L’analisi di sopravvivenza eseguita tramite test Log Rank (Mantel-Cox) ha evidenziato una p<0,0001 tra la mortalità gruppi CIRSs. In base al punteggio SPSMQ, abbiamo formato tre gruppi (<1, tra 1 e 3, maggiore o uguale a 3). Nel primo composto da 345 pazienti, si sono osservati 76 decessi con una sopravvivenza del 78, nel secondo gruppo composto da 177 pazienti, si sono osservati 63 decessi con una sopravvivenza di 64,4%, mentre nel terzo gruppo composto da 257 pazienti del abbiamo osservato una sopravvivenza del 53,3%(120 decessi). L’analisi di sopravvivenza condotta ha evidenziato una p<0.001 tra gradi di SPMSQ e la mortalità. Alla luce del filtrato glomerulare stimato con CDKEPI, abbiamo diviso la popolazione in 2 gruppi; uno con filtrato glomerulare ≤40 ml/min/ 1,73 m2 e uno con filtrato glomerulare >40 ml/min/1,73 m2. Il primo gruppo di 486 pazienti aveva una sopravvivenza del 68.9%, mentre il secondo gruppo di 177 pazienti una sopravvivenza del 52%. Il test Log Rank (Mantel-Cox) ha evidenziato (p<0,001) tra la mortalità e CDKEPI< 40ml/min/ 1,73 m2. In base al risultato del MNA, abbiamo suddiviso la popolazione in due gruppi, il primo gruppo di pazienti, con MNA negativo, composto da 574 pazienti (deceduti 171, sopravvivenza del 70.2). Un secondo gruppo di 120 pazienti con malnutrizione o rischio di malnutrizione (deceduti 53, sopravvivenza del 55.5%). L’analisi di sopravvivenza eseguita tramite test Log Rank (Mantel-Cox) ha evidenziato correlazione tra la mortalità e malnutrizione(p<0.01). In base alla presenza di Delirium, la popolazione in esame è stata suddivisa in due gruppi, il primo gruppo di pazienti, ha sviluppato delirium perioperatorio, composto da 96 pazienti (deceduti 40, sopravvivenza del 58.3%). Un secondo gruppo di 638 pazienti che non ha sviluppato delirium (deceduti 220, sopravvivenza del 65.5%). L’analisi di sopravvivenza eseguita tramite test Log Rank (Mantel-Cox) ha evidenziato una correlazione tra la mortalità e D perioperatorio(p<0.01). La prevalenza del delirium è risultata essere del 12.8%. E’ stata effettuata l’analisi multivariata (BacwardStepwise), utilizzando come variabili dipendenti quelle risultate significative alla regressione univariata identificando le seguenti variabili: l’età(O.R. 1.042; 95% C.I., 1.014 to 1.071),filtrato glomerulare inferiore a 40 ml/min(O.R.0.57; 95% C.I., 0.388 to 0.853),la durata della degenza>6 giorni(O.R. 1.625; 95% C.I., 1.066 to 2.478), la disabilità precedente all’evento fratturativo con ADL<4(O.R.0.363; 95% C.I., 0.243 to 0.541). Discussione e Conclusioni - Questo studio è stato condotto su una popolazione di soggetti anziani afferenti al Pronto Soccorso per caduta con conseguente frattura di collo del femore. La nostra casistica ha evidenziato come la causa più frequente che conduce alla frattura di femore sia la caduta accidentale (95,6%). Tale dato è in linea con studi condotti precedentemente su popolazioni analoghe (123). Inoltre la popolazione oggetto dello studio era composta principalmente da donne (75%) confermando i dati di studi su larga scala (6). In aggiunta le caratteristiche generali della popolazione per età e numero di comorbidità sono coerenti con le casistiche nazionali ed europee degli attuali modelli orto geriatrici (7). Rispetto al nostro precedente studio, abbiamo ampliato la casistica di circa 4 volte (126), includendo pazienti operati da un’altra equipe chirurgica. Alla luce dei dati attuali, è emerso che il rischio di morte ha un andamento graduale nel tempo e che raggiunge il 35.2% a circa 3.5 anni di follow up medio. È noto che la frattura di femore è un evento con una prognosi negativa (127) e che presenta un notevole impatto sulla autonomia funzionale. Il tasso di mortalità da noi registrato è comparabile con la mortalità registrata per alcune neoplasie maligne in fase avanzata (128). Non vi è differenza di sopravvivenza correlata alla tipologia di intervento(protesi vs osteosintesi). Abbiamo però osservato, come vi sia una differenza in termini di sopravvivenza e tipo di intervento nei pazienti con decadimento cognitivo conclamato. In questo caso, vi è una correlazione ai limiti della significatività per aumento di mortalità nei pazienti con demenza che vengono sottoposti ad intervento di sostituzione protesica dell’anca. Ciò potrebbe essere attribuibile al fatto che in effetti si tratta di un intervento a maggior invasività, che presenta un grado di sanguinamento maggiore rispetto all’intervento di osteosintesi, con durata di intervento maggiore e quindi tempi maggiori di esposizione a farmaci anestetici(Generale o locale), che possono teoricamente peggiorare il quadro dementigeno, e quindi l’outcome(129). La sopravvivenza ad un follow up medio di 35.5 mesi è stata anche messa in relazione con altre variabili che sono state esplorate a vari livelli in altri studi con coorti di pazienti anziani fratturati (35-38). Le variabili utilizzate sono state: Età, sesso, ADL basale 4, presenza di Delirium perioperatorio, SPMSQ, CIRS, e CKD-EPI 40 ml/min/1.73 m2, durata della degenza, MNA. Come noto (34,39), si conferma che il sesso maschile costituisce un fattore prognostico negativo come la presenza di un decadimento cognitivo, di una ridotta funzione renale valutata con formula CKD-EPI e di disabilità valutata in base a indici oggettivi (ADL) la presenza e la severità delle comorbidità. Non da ultima, l’età costituisce un determinante fondamentale e l’essere ultraottantenni costituisce un fattore prognostico negativo. Come già noto, il delirium perioperatorio è risultato associato ad incremento della mortalità al follow-up a medio-lungo termine. Il dato interessante, è che abbiamo confermato con un ampio campione di pazienti il dato della bassa prevalenza nella nostra unità orto geriatrica che si attesta intorno al 12.8%, circa la metà rispetto alla prevalenza Nazionale del 20.6 %. Questo è probabilmente il risultato di una forte sensibilizzazione ed educazione sanitaria sul tema del Delirium, affrontata quotidianamente sia con il personale paramedico, sia con i familiari-caregiver, che sono stati coinvolti attivamente nella prevenzione del Delirium fin dall’ingresso in reparto dopo adeguato training. Questa bassa prevalenza, ha contribuito in parte alla riduzione dei tempi di degenza nel nostro reparto, migliorando quindi, come dimostrato in questo studio, anche la prognosi dei nostri pazienti. Altro dato significativo di questo studio, è che quasi nessun paziente assumeva terapia anti-osteoporotica a scopo preventivo (il 94% dei pazienti non assumeva terapia antiriassorbitiva, ed il 90% non era in trattamento con VitD)(124). È ormai assodato che il trattamento preventivo dell’osteoporosi riduce in modo significativo il rischio fratturativo, e conseguentemente anche i costi relativi alla complicanza più comune di tale patologia, quale la frattura. Non di meno, ha un impatto sociale significativo a causa della disabilità acuta che si viene a creare, che viene a pesare sull’intero nucleo familiare sia in termini economici che psicosociali. Nonostante le evidenze scientifiche sull’efficacia preventiva della terapia antiosteoporotica, e dell’impatto socioeconomico che consegue all’evento fratturativo, a livello europeo, questo trattamento rimane sottostimato (125). Queste evidenze avvalorano ulteriormente l’importanza della gestione condivisa di questi malati, con i geriatri che prendono in carico il paziente sia durante la degenza che nel follow up, garantendo di pari passo la prescrizione delle terapie specifiche. Con l’analisi di regressione logistica multivariata abbiamo valutato i vari scenari predittivi di mortalità utilizzando le variabili risultate significative all’analisi univariata. Come atteso, l’età è risultata essere il maggior predittore di mortalità al follow up a medio-lungo termine, unito alla durata della degenza, al filtrato glomerulare stimato ed al grado di disabilità. Questo è in linea con quanto evidenziato in studi precedenti (40). Questo lavoro conferma che il percorso orto geriatrico, esteso anche sul territorio, costituisca il gold standard per il trattamento dei pazienti fragili fratturati consentendo la migliore combinazione possibile tra cure ortopediche e cure mediche (41-46). L’evidenza che la maggior mortalità è associata anche al tipo di intervento chirurgico nei pazienti con decadimento cognitivo avanzato, suggerisce l’investimento in ambito di ricerca per escogitare tecniche chirurgiche mini-invasive che espongono a una quota minore di sanguinamento, minor durata di intervento e minor tempo di esposizione ad anestetici generali-locali. Poiché una volta verificatosi un evento fratturativo acuto la disabilità residua ha un notevole impatto sulla sopravvivenza, un occhio di riguardo deve essere dato alla prevenzione e al procrastinare l’insorgenza della disabilità stessa sia con programmi di salute pubblica che con accorgimenti specifici per le esigenze del singolo. Su questa linea, è utile rimarcare quanto suggerito dalla“ Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro” (SIOMMMS) e della “Federazione Italiana Osteoporosi e Malattie dello Scheletro” (FEDIOS), ovvero, sensibilizzare la popolazione alla supplementazione vitaminica e calcica in prima battuta ed eventualmente alla terapia con bifosfonati. Purtroppo ad oggi la terapia antiosteoporotica viene ancora percepita come una terapia di scarsa importanza e i recenti dati Istat confermano che è tra le prime terapie ad essere abbandonate (32). Dato che diversi studi confermano come la dimissione in strutture dedicate alla riabilitazione favorisca una migliore ripresa dell’autonomia (47) sarebbe auspicabile la costituzione di un maggior numero di strutture volte a questo tipo di trattamento riabilitativo in maniera da far fronte alla crescente necessità e assicurare una continuità riabilitativa tra le prime mobilizzazioni ospedaliere e il periodo post dimissioni e creare dei percorsi dedicati alla riabilitazione dell’anziano fragile, fruibili dal maggior numero possibile di pazienti. Un attento controllo della idratazione, dell'anemia post chirurgica oltre che della nutrizione e della precoce mobilizzazione(che conseguentemente riducono lo sviluppo di delirium) come suggerito dalla disciplina ortogeriatrica potrebbe essere la spiegazione del minor rischio di mortalità intraospedialiero ed a breve termine evidenziati in questo studio, rispetto ai dati generali. Ulteriori studi prospettici, multicentrici sono necessari per confermare questorisultato e valutarne le potenziali applicazioni in ambito clinico

Valutazione dell'effetto di Aliskiren sulla disfunzione endoteliale nel microcircolo periferico in pazienti con ipertesione arteriosa essenziale

L’endotelio svolge un ruolo primario di regolazione autocrino/paracrina del tono e della struttura vascolare attraverso la secrezione di varie sostanze. Il principale mediatore della funzione endoteliale è l’ossido nitrico (NO) che oltre ad essere un potente vasodilatatore, è un antiaggregante piastrinico, un inibitore della proliferazione e migrazione delle cellule muscolari lisce, dell’adesione dei monociti, dell’espressione delle molecole di adesione e della sintesi di endotelina-1. I fattori di rischio cardiovascolare, essenzialmente attraverso la produzione di stress ossidativo, determinano una ridotta biodisponibilità di NO. In questo modo si realizza la “disfunzione endoteliale” caratterizzata non solo da una diminuita vasodiltazione endotelio-dipendente, ma anche da una ridotta capacità, da parte dell’endotelio, di proteggere il vaso dallo sviluppo-progressione delle lesioni aterotrombotiche e conseguentemente delle patologie cardiovascolari. E’ ampiamente dimostrato che nei pazienti con malattia coronarica documentata e ad elevato rischio cardiovascolare, la disfunzione endoteliale, sia a livello coronarico che nel macro- o microcircolo periferico, rappresenti un fattore prognostico indipendente di eventi cardiovascolari. Numerose classi di farmaci antiipertensivi hanno dimostrato la proprira capaicità di migliorare la funzione endoteliale nei pazienti ipertesi, indipendentemente dal loro effetto ipotensivo. Per quanto riguarda i farmaci bloccanti il SRA ad oggi disponibili, comprendenti gli ACE inibitori ed i bloccanti del recettore At1 dell’angiotensina II, questi composti hanno dimostrato un effetto migliorativo della funzione endoteliale in alcuni distretti vascolari, quali ad esempio il macrocircolo periferico, mentre non si sono dimostrati efficaci nel migliorare la biodisponibilità di NO a livello del microcircolo dell’avambraccio dei pazienti ipertesi essenziali. Tale mancato miglioramento potrebbe essere legato ad una incompleta inibizione del SRA stesso da parte di queste classi di farmaci. Aliskiren è un nuovo farmaco antiipertensivo disponibile oggi in commercio, il cui meccanismo di azione consiste nell’inibire in modo diretto la renina, impedendo la sua attività nell’indurre la trasformazione dell’angiotensinogeno in Angiotensina I. Studi recenti nell’animale e nell’uomo hanno dimostrato che tale farmaco esercita una inibizione più completa del SRA rispetto ad ACE-inibitori ed AT-1 antagonisti1. Al momento attuale non sono disponibili dati sull’effetto di Aliskiren sulla funzione endoteliale nei pazienti con ipertensione arteriosa. Lo scopo della presente tesi consiste nel valutare se il trattamento cronico con Aliskiren, in confronto con l’ACE inibitore Ramipril, possa migliorare la funzione endoteliale nel microcircolo dell’avambraccio dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa essenziale, secondo un disegno sperimentale randomizzato, per gruppi paralleli, in aperto con valutazione in cieco degli obiettivi. In particolare, è stato valutato l’effetto di Aliskiren sulla vasodilatazione endotelio-dipendente, ed in particolare sui meccanismi responsabili di tale effetto, quali la biodisponibilità di NO e lo stress ossidativo, rispetto a Ramipril. La tecnica utilizzata per lo studio è quella dell’avambraccio isolato e perfuso. I risultati ottenuti hanno consentito di confermare innanzitutto che i pazienti ipertesi essenziali arruolati mostravano una ridotta funzione endoteliale legata ad una ridotta biodisponibilità di NO secondaria ad aumentato stress ossidativo rispetto ai soggetti normotesi di controllo. Inoltre è stato possibile documentare che il trattamento in cronico con Aliskiren è stato in grado di migliorare significativamente la vasodilatazione endotelio-dipendente. In particolare, il farmaco ha ripristinato la normale attività dell’NO e ha significativamente ridotto lo stress ossidativo. Al contrario, Ramipril non ha mostrato alcun effetto protettivo endoteliale. In conclusione, i risultati della presente tesi indicano che a livello del microcircolo dell’avambraccio, il trattamento cronico con Aliskiren migliora la disfunzione endoteliale che caratterizza i pazienti ipertesi essenziali, attraverso il ripristino della biodisponibilità di NO. Tale effetto sembra essere legato ad un effetto antiossidante da parte di questa molecola

"Delirium Day": A nationwide point prevalence study of delirium in older hospitalized patients using an easy standardized diagnostic tool

Background: To date, delirium prevalence in adult acute hospital populations has been estimated generally from pooled findings of single-center studies and/or among specific patient populations. Furthermore, the number of participants in these studies has not exceeded a few hundred. To overcome these limitations, we have determined, in a multicenter study, the prevalence of delirium over a single day among a large population of patients admitted to acute and rehabilitation hospital wards in Italy. Methods: This is a point prevalence study (called "Delirium Day") including 1867 older patients (aged 65 years or more) across 108 acute and 12 rehabilitation wards in Italian hospitals. Delirium was assessed on the same day in all patients using the 4AT, a validated and briefly administered tool which does not require training. We also collected data regarding motoric subtypes of delirium, functional and nutritional status, dementia, comorbidity, medications, feeding tubes, peripheral venous and urinary catheters, and physical restraints. Results: The mean sample age was 82.0 ± 7.5 years (58 % female). Overall, 429 patients (22.9 %) had delirium. Hypoactive was the commonest subtype (132/344 patients, 38.5 %), followed by mixed, hyperactive, and nonmotoric delirium. The prevalence was highest in Neurology (28.5 %) and Geriatrics (24.7 %), lowest in Rehabilitation (14.0 %), and intermediate in Orthopedic (20.6 %) and Internal Medicine wards (21.4 %). In a multivariable logistic regression, age (odds ratio [OR] 1.03, 95 % confidence interval [CI] 1.01-1.05), Activities of Daily Living dependence (OR 1.19, 95 % CI 1.12-1.27), dementia (OR 3.25, 95 % CI 2.41-4.38), malnutrition (OR 2.01, 95 % CI 1.29-3.14), and use of antipsychotics (OR 2.03, 95 % CI 1.45-2.82), feeding tubes (OR 2.51, 95 % CI 1.11-5.66), peripheral venous catheters (OR 1.41, 95 % CI 1.06-1.87), urinary catheters (OR 1.73, 95 % CI 1.30-2.29), and physical restraints (OR 1.84, 95 % CI 1.40-2.40) were associated with delirium. Admission to Neurology wards was also associated with delirium (OR 2.00, 95 % CI 1.29-3.14), while admission to other settings was not. Conclusions: Delirium occurred in more than one out of five patients in acute and rehabilitation hospital wards. Prevalence was highest in Neurology and lowest in Rehabilitation divisions. The "Delirium Day" project might become a useful method to assess delirium across hospital settings and a benchmarking platform for future surveys

Diabetes Affects Antibody Response to SARS-CoV-2 Vaccination in Older Residents of Long-term Care Facilities: Data From the GeroCovid Vax Study

Objective: Type 2 diabetes may affect the humoral immune response after vaccination, but data concerning coronavirus disease 19 (COVID-19) vaccines are scarce. We evaluated the impact of diabetes on antibody response to the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) vaccination in older residents of long-term care facilities (LTCFs) and tested for differences according to antidiabetic treatment. Research design and methods: For this analysis, 555 older residents of LTCFs participating in the GeroCovid Vax study were included. SARS-CoV-2 trimeric S immunoglobulin G (anti-S IgG) concentrations using chemiluminescent assays were tested before the first dose and after 2 and 6 months. The impact of diabetes on anti-S IgG levels was evaluated using linear mixed models, which included the interaction between time and presence of diabetes. A second model also considered diabetes treatment: no insulin therapy (including dietary only or use of oral antidiabetic agents) and insulin therapy (alone or in combination with oral antidiabetic agents). Results: The mean age of the sample was 82.1 years, 68.1% were women, and 25.2% had diabetes. In linear mixed models, presence of diabetes was associated with lower anti-S IgG levels at 2 (β = -0.20; 95% CI -0.34, -0.06) and 6 months (β = -0.22; 95% CI -0.37, -0.07) after the first vaccine dose. Compared with those without diabetes, residents with diabetes not using insulin had lower IgG levels at 2- and 6-month assessments (β = -0.24; 95% CI -0.43, -0.05 and β = -0.30; 95% CI -0.50, -0.10, respectively), whereas no differences were observed for those using insulin. Conclusions: Older residents of LTCFs with diabetes tended to have weaker antibody response to COVID-19 vaccination. Insulin treatment might buffer this effect and establish humoral immunity similar to that in individuals without diabetes

Drug Prescription and Delirium in Older Inpatients: Results From the Nationwide Multicenter Italian Delirium Day 2015-2016

reserved1229noObjective: This study aimed to evaluate the association between polypharmacy and delirium, the association of specific drug categories with delirium, and the differences in drug-delirium association between medical and surgical units and according to dementia diagnosis. Methods: Data were collected during 2 waves of Delirium Day, a multicenter delirium prevalence study including patients (aged 65 years or older) admitted to acute and long-term care wards in Italy (2015-2016); in this study, only patients enrolled in acute hospital wards were selected (n = 4,133). Delirium was assessed according to score on the 4 "A's" Test. Prescriptions were classified by main drug categories; polypharmacy was defined as a prescription of drugs from 5 or more classes. Results: Of 4,133 participants, 969 (23.4%) had delirium. The general prevalence of polypharmacy was higher in patients with delirium (67.6% vs 63.0%, P =.009) but varied according to clinical settings. After adjustment for confounders, polypharmacy was associated with delirium only in patients admitted to surgical units (OR = 2.9; 95% CI, 1.4-6.1). Insulin, antibiotics, antiepileptics, antipsychotics, and atypical antidepressants were associated with delirium, whereas statins and angiotensin receptor blockers exhibited an inverse association. A stronger association was seen between typical and atypical antipsychotics and delirium in subjects free from dementia compared to individuals with dementia (typical: OR = 4.31; 95% CI, 2.94-6.31 without dementia vs OR = 1.64; 95% CI, 1.19-2.26 with dementia; atypical: OR = 5.32; 95% CI, 3.44-8.22 without dementia vs OR = 1.74; 95% CI, 1.26-2.40 with dementia). The absence of antipsychotics among the prescribed drugs was inversely associated with delirium in the whole sample and in both of the hospital settings, but only in patients without dementia. Conclusions: Polypharmacy is significantly associated with delirium only in surgical units, raising the issue of the relevance of medication review in different clinical settings. Specific drug classes are associated with delirium depending on the clinical setting and dementia diagnosis, suggesting the need to further explore this relationship.mixedAloisi Gaetano, Marengoni Alessandra, Morandi Alessandro, Zucchelli, Alberto, Cherubini Antonio, Mossello Enrico, Bo Mario, Di Santo Simona, Mazzone Andrea, Trabucchi Marco, Cappa Stefano, Fimognari Filippo, Antonelli Incalzi Raffaele, Gareri Pietro, Perticone Francesco, Campanini Mauro, Montorsi Marco, Latronico Nicola, Zambon Antonella, Bellelli Giuseppe, Rispoli Vincenzo, Malara Alba, Spadea Fausto, Di Cello Serena, Ceravolo Francesco, Fabiano Francesco, Chiaradia Giuseppe, Gabriele Amedeo, Lenino Peluso, Andrea Taristano, Settembrini Vincenzo, Capomolla Domenico, Citrino Antonella, Scriva Antonietta, Bruno Irene, Secchi Roberto, De Martino Eugenio, Muccinelli Roberto, Lupi Gerardo, Paonessa Patrizio, Fabbri Andrea, Passuti Maria Teresa, Castellari Sofia, Po Andrea, Gaggioli Guido, Varesi Massimo, Moneti Paolo, Capurso Sebastiano, Latini Vincenzo, Ghidotti Stefano, Riccardelli Francesco, Macchi Maurizio, Rigo Rosaria, Claudio Pascale, Bosio Angelo, Cerrato Flavio, Bardelli Benedetta, Boffelli Stefano, Cassinadri Angela, Franzoni Simone, Spazzini Elena, Andretto Daniela, Tonini Gabriele, Andreani Laura, Coralli Mirco, Balotta Antonio, Cancelliere Roberto, Ballardini Giorgio, Simoncelli Margherita, Mancini Annarita, Strazzacapa Mara, Fabio Stefano, De Filippi Francesco, Giudice Chiara, Dentizzi Cosimo, Azzini Margherita, Cazzadori Marco, Mastroeni Valeria, Bertassello Paolo, Santana Helena, Benati Claudia, Nesta Elisa, Tobaldini Chiara, Guerini Fabio, Tambara Elena, Mombelloni Paolo, Fontanini Fulvio, Lassa Gabriella, Lassa, Pizzorni Crosio, Oliverio Martina, del Grosso, Luciano Luca, Giavedoni Cristina, Bidoli Giuliano, Mazzei Bruno, Corsonello Andrea, Fusco Sergio, Vena Silvio, De Vuono Tommaso, Maiuri Giorgio, Fimognari Filippo Luca, Arone Andrea, Sgro Giovanni, Nicolazzo Rossella, Castegnaro Eugenio, De Rosa Salvatore, Sechi Bazzano Rossella, Benvenuti Enrico, Del Lungo Ilaria, Giardini Sante, Giulietti Chiara, Di Bari Mauro, Barghini Eleonora, Paoli Martina, Fiordelli Irene, Barucci Riccardo, Sgrilli Federica, Del Lungo Ilaria, Bertoletti Erik, D'Amico Ferdinando, Caronzolo Francesco, Grippa Alessandro, Lombardo Giuseppina, Pipicella Tiziana, Saitta Antonino, Corica Francesco, Cucinotta Valeria, Giaritta Prestipino, Larosa Daniela, Cucinotta Domenico, Basile Giorgio, March Albert, Nitti Maria Teresa, Felici Alessandro, Pavan Silvia, Piazzani Fabrizio, Lunelli Alessandra, Dimori Sergio, Margotta Alessandro, Soglia Tiziano, Postacchini Demetrio, Brunelli Roberto, Santini Silvia, Francavilla Monia, Macchiati Ilenia, Sorvillo Francesca, Giuli Cinzia, Mecocci Patrizia, Longo Annalisa, Perticone Francesco, Addesi Desiree, Rosa Paola Cerra, Bencardino Giuseppe, Falbo Tania, Grillo Nadia, Filice Marco, Mirella Filippo, Fanto Fausto, Isaia Gianluca, Pezzilli Stella, Bergamo Daniele, Furno Elisabetta, Rrodhe Sokol, Lucarini Simonetta, Dijk Babette, Dall'Acqua Francesca, Cappelletto Francesco, Calvani Donatella, Becheri Dimitri, Mottino Giuseppe, Mitidieri Costanza, Antonio Vito, Bartalucci Francesca, Magherini Lorenza, Malin Novella, Boni Franca, Gambardella Paoli Martina Lucia, Valente Carlo, Bracali Ilaria, Bracali, Foschini Alice, Bo Mario, Porrino Paola, Ceci Giacomo, Bottignole Giuliana, Tibaldi Michela, Coppo Eleonora, Ettore Evaristo, Camellini Cinzia, Servello Adriana, Grassi Alessandro, Rozzini Renzo, Tironi Sara, Grassi Maria Grazia, Troisi Elio, Caltagirone Carlo, Di Santo Simona, Franchini Flaminia, Ratto Federica, Pavoni Beatrice, Toniolo Sofia, Gabutto Anna, Quazzo Loredana, Rosatello Annalisa, Suraci Domenico, Tagliabue Benedetta, Perrone Chiara, Ferrara Lucia, Castagna Alberto, Tremolada Maria Luisa, Castoldi Giuseppe, Barbero Stefano, Oltramonti Davide, Piano Simonetta, Serviddio Gaetano, Lo Buglio Aurelio, Gurrera Tiziana, Merlo Valeria, Rovai Carla, Cotroneo Antonino Maria, Carlucci Rosaria, Abbaldo Anna, Monzani Fabio, Qasem Ahmad Amedeo, Bini Giacomo, Tafuto Silvia, Galli Giovanni, Bruni Amalia Cecilia, Mancuso Giovanna, Mancuso Gerardo, Calipari Daniela. De Luca Giuseppe Massimiliano, Bernardini Bruno, Corsini Carla, Ciccarelli Michele, Dal Farra Sara, Dal Farra, Cagnin Annachiara, Fragiacomo Federica, Pompanin Sara, Amodio Piero, Cagnin Marco, Zurlo Amedeo, Guerra Gianluca, Pala Marco, Menozzi Luca, Delli Gatti Chiara, Magon Stefania, Manfredini Roberto, De Giorgi Alfredo, Fabbian Fabio, Tiseo Ruana, Misurati Elisa, Boari Benedetta, Molino, Christian, Gallerani Massimo, Di Francesco Vincenzo, Faccioli Silvia, Pellizzari Luca, Fontana Giorgia, Barbagallo Giuseppe, Lunardelli Maria Lia, Martini Emilio, Ferrari Eleonora, Macchiarulo Maria, Corneli Maria, Bacci Monica, Battaglia Giuseppe, Anastasio Luigi, Lo Storto Mario Sostene, Seresin Chiara, Simonato Matteo, Loreggian Michele, Cestonaro Fausta, Durando Mario, Latella Raffaele, Mazzoleni Marta, Russo Giuseppe, Ponte Martino, Valchera Alessandro, Salustri Giuseppe, Petritola Donatella, Costa Alfredo, Sinforiani Elena, Cotta Matteo Ramusino, Piano Simonetta, Pizio Renato Nicola, Cester Alberto, Formilan Marino, Bonometto Pietro, Carbone Pasqualina, Cazzaniga Ilaria, Appollonio Ildebrando, Cereda Diletta, Stabile Andrea, Xhani Rubjona, Acampora Roberto, Tremolizzo Lucio, Pieruzzi Federico, Ciaccio Antonio, Pontecorvi Valerio, Burti Cesare, Mokini Zhirajr, Vitale Giovanni, Amigoni Maria, Sparacino Mariaelena, Bottacchi Edo, Bucciantini Elisabetta, Di Giovanni Marco, Franchi Fabrizio, Lucchetti Lucio, Mariani Claudio, Grande Giulia, Rapazzini Piero, Mauri Marco, Romanelli Giuseppe, Marengoni Alessandra, Nicosia Franco, Margola Alessio, Bonardelli Stefano, Latronico Nicola, Porcella Laura, Portolani Nazario, Concoreggi Carlo, Grassini Chiara, Salvi Andrea, Bianchetti Luca, Spagnoli Francesca, Apuzzo Roberto, Fontanella, Ceraso Anna, Castelli Francesco, Fugazza Luciano, Guerrini Chiara, De Paduanis Giovanna, Iallonardo Lucia, Palumbo Pasquale, Zuliani Giovanni, Ortolani Beatrice, Capatti Eleonora, Soavi Cecilia, Bianchi Lara, Francesconi Daniela, Miselli, Agata, Brombo Gloria, Romagnoli Tommaso, Pazzaglini Chiara, Miselli Maria Agata, Dall'Agata Marco, Suardi Teresa, Mazzone Andrea, Zaccarini Cinzia, Riva Manuela, Mirra Gianluca, Muti Ettore, Bottura Renato, Moretti Gianpaolo, Secreto Piero, Bisio Erika, Cecchettani Marco, Naldi Tamara, Pallavicino Alessandra, Pugliese Michela, Iozzo Rosaria Cosima, Grassi Guido, Bombelli Michele, DellOro Raffaella, Quarti Trevano Fosca, Giussani Carlo Giorgio, Paterno Giovanni, Contro Ernesto, Mannironi Antonio, Giorli Elisa, Oberti Sara, Fierro Brigida, Piccoli Tommaso, Giacalone Fabio, Mandas Antonella, Serchisu Luca, Costaggiu Diego, Pinna Elisa, Orru Francesca, Mannai Martina, Cordioli Zeno, Pelizzari Luca, Turcato Emanuela, Arduini Pietro, Cacace Carlo, Chiloiro Roberta, Cimino Rosella, Ruberto Carmen, Ruotolo Giovanni, Gareri Pietro, Greco Laura, Castagna Alberto, Dal Santo Pierluigi, Andriolli Antonino, Burattin Giuseppe, Rossi Laura, Andreolli Antonino, Cervati Giovanna, Catalano Giuseppe, Tezza Fabiana, Pizzardini Maddalena, Stievano Laura, Crippa Patrizia, Aloisio Paola, Di Monda Tiziana, Malighetti Alessandro, Galbassini Gloria, Ivaldi Claudio, Russo Anna Maria, Bennati Ettore, Pino Elisabetta, Zavarise Gianmaria, Pesci Alberto, Suigo Giulia, Faverio Paola, Gori Andrea, Perego Sabrina Perego, Zanasi Massimo, Moniello Giovanni, Rostagno Carlo, Cartei Alessandro, Polidori Gianluca, Ungar Andrea, Melis Maria Ramona, Martellini Eleonora, Mossello Enrico, Torrini Monica, Giordano Antonella, Leone Giovanna, Migliorini Marta, Caramelli Francesca, Battiston Bruno, Berardino Maurizio, Cavallo Simona, Masse Alessandro, Santoro Anna, Lombardi Bruna, D'Ippolito Pierpaolo, Furini Angela, Villani Daniele, Raimondi Clara, Guarneri Massimo, Paolucci Stefano, Bassi Andrea, Coiro Paola, De Angelis Domenico, Morone Giovanni, Venturiero Vincenzo, Palleschi Lorenzo, Raganato Paolo, Di Niro Giuseppina, Casini Anna Rosa, Bove Loredana, Imoscopi Alessandra, Isaia Giancarlo, Tibaldi Vittoria, Bottignole Giuliana, Calvi Elisa, Clementi Carlotta, Zanocchi Mauro, Agosta Luca, Criasia Antonio, Spertino Elena, Nortarelli Antonella, Provenzano Giuseppe, Principato Pietro, Rizzo Anita, Cellura Eleonora, Mari Daniela, Romano Federica Ylenia, Rosini Francesca, Mansi Marta, Rossi Silvia, Riccardelli Alex, Inzaghi Lorenzo, Bonini Giulia, Rossi Paolo, Potena Alfredo, Lichii Mihaela, Candiani Tiziana, Grimaldi William, Bertani Emiliano, Porta Alessandra, Calogero Pietro, Pinto Daniela, Bernardi Roberto, Nicolino Francesco, Galetti Caterina, Gianstefani Alice, Corvalli Giulia, Mulazzani Lorenzo, Odetti Patrizio, Monacelli Fiammetta, Prefumo Matteo, Monacelli Fiammetta, Canepa Marta, Minaglia Cecilia, Paolisso Giuseppe, Rizzo Maria Rosaria, Prestano Raffaele, Dalise Anna Maria, Barra Davide, Dal Bosco Livio, Asprinio Vincenzo, Dallape Luciana, Maina Paola, Perina Elisa, Bartoli Rossi Isaura, Pluderi Alice, Maina Antonella, Pecoraro Elisabetta, Sciarra Michela, Prudente Angela, Mete Francesca, Ventura Manuel, Cesari Luisella, Pernigotti Luigi Maria, Santangelo Tina, Benini Lucia, Levato Francesco, Mhiuta Victor, Alius Florin, Davidoaia Diana, Giardini Vittorio, Garancini Mattia, Bellamoli Claudio, Terranova Luciano, Bozzini Claudia, Tosoni Paolo, Provoli Emma, Cascone Luisa, Dioli Andrea, Ferrarin Gianfranco, Gabutto Anna, Bucci Adelmo, Bua Guido, Fenu Sara, Bianchi Giovanna, Casella Silvia, Romano Valentina, Poli Maurizio, Mascherona Ilenia, Belotti Gloria, Cavaliere Sabina, Cuni Estella, Merciuc Nina, Oberti Rosella, Veneziani Silvia, Capoferri Emanuela, De Bernardi Elisabetta, Colombo Katia, Bravi Marco, Negrinotti Nicoletta, D'Arcangelo Paolo, Montenegro Nicola, Galli Giovanni, Montanari Roberto, Lamanna Pierpaolo, Gasperini Beatrice, Montesi Isabella, Diotallevi Stefania, Altobelli Gaia, Cacinaro Filippo, Palama Chiara, Di Emidio Chiara, Scarpini Elio, Arighi Andrea, Scrimieri Antonia, Fumagalli Giorgio, Basilico Paola, Migone De Amicis Margherita, Mancarella Marta, Maira Diletta, D'Amico Ferdinando, Granata Antonino, Ranalli Claudia, Cammilli Alessandra, Cavallini Maria Chiara, Tricca Manola, Natella Daniela, Gabbani Luciano, Tesi Francesca, Martella Letizia, Gurrera Tiziana, Imbrici Rosalba, Pacchioni Maurizio, Gianbattista Guerrini, Scotuzzi Anna Maria, Sozzi Ferdinando, Valenti Luigi, Chiarello Antonino, Monella Monia, Pilotto Alberto, Prete Camilla, Senesi Barbara, Meta Anna Cristina, Pendenza Enrico, Monzani Fabio, Pasqualetti Giuseppe, Polini Antonio, Tognini Sara, Ballino Elena, Cherubini Antonio, Dell'Aquila Giuseppina, Gasparrini Pina Maria, Marotti Elisabetta, Migale Monica, Falsetti Lorenzo, Salvi Aldo, Toigo Gabriele, Ceschia Giuliano, Rosso Alessia, Tongiorgi Chiara, Scarpa Cristina, De Dominicis Luigino, Pucci Eugenio, Renzi Sara, Cartechini Elisabetta, Tomassini Pia Francesca, Del Gobbo Maurizio, Ugenti Francesca, Romeo Pasquale, Nardelli Anna, Lauretani Fulvio, Visioli Sandra, Montanari Ilaria, Ermini Francesca, Giordano Antonio, Pigato Giorgio, Simeone Emilio, Colameco Franco, Cecamore Antonella, Scurti Rosa, Lupinetti Maria Cristina, Barbujani Mario, Perazzi Beatrice, Giampieri Marina, Amoruso Raffaele, Piccinini Maristella, Ferrari Camilla, Gambetti Claudio, Sfrappini Mario, Semeraro Letizia, Striuli Rinaldo, Mariani Claudia, Pelliccioni Giuseppe, Marinelli Donatella, Fabi Katia, Rossi Tommaso, Pesallaccia Martina, Sabbatini Debora, Gobbi Beatrice, Cerqua Raffaella, Tagliani Giancarla, Schlauser Elena, Caser Luciano, Caramello Elisa, Sandigliano Franca, Rosso Giorgio, Bendini Chiara, Davoli Maria, Casella Monica, Prampolini Raffaella, Scevola Moreno, Vitale Enrico, Brugiolo Roberto, Brugiolo, Fagherazzi Carlo, Fusco Sergio, Scarpa Alberto, Zara Daniela, Bertozzo Giulia, Granziera Serena, Barazzuol Michele, Maugeri Domenico, Sorace Rosaria, Anzaldi Massimiliano, De Gesu Roberto, Morrone Giuseppe, Davolio Federica, Fabbo Andrea, Palmieri Marina, Forti Paola, Pirazzoli Luca, Fabbri Elisa, Terenzi Laura, Bergolari Federica, Wenter Christian, Ruffini Ingrid, Insam Miriam, Abraham Elisabeth, Kirchlechner Christine, Lasco Antonino, Basile Giorgio, Arena Maria Grazia, Parise Pasquale, Boccali Andrea, Amici Serena, Gambacorta Maurizia, Ferrari Alberto, Lasagni Anna, Lovati Roberto, Giovinazzo Francesca, Kimak Elzbieta, Zappa Paolo, Medici Francesco, Lo Castro Marika, Mauro Flavia, De Luca Alessandro, Sancesario Giuseppe, Martorana Alessandro, Scaricamazza Beatrice, Toniolo Sofia, Di Lorenzo Francesco, Liguori Claudio, Lasco Antonino, Basile Giorgio, Vita Natale, Giomi Mirna, Dimori Sergio, Forte Floriana, Padovani Alessandro, Rozzini Luca, Ceraso Anna, Caratozzolo Salvatore, Padovani Alessandro, Cottino Maria, Vitali Silvia, Marelli Eleonora, Tripi Gabriele, Miceli Salvatore, Urso Giovanni, Grioni Giuseppe, Vezzadini Giuliana, Misaggi Giulia, Forlani Chiara, Avanzi Stefano, Saulle Serena, Casarini Claudia, Viggiano Marilena, Alberto Luisa, Ghianda Diego, Giordano Alessandro, Iemolo Francesco, Giordano, Antonello, Sanzaro Enzo, D'Asta Gabriele, Proietto Maria, Carnemolla Anna, Razza Grazia, Spadaro Daniela, Bertolotti Marco, Mussi Chiara, Neviani Francesca, Chiesa Roberto, Guerzoni Valentina, Morselli Linda, Venturelli Francesca, Tarozzi Adriano, Balestri Francesca, Torrini Monica, Mannarino Giulio, Tesi Francesca, Bigolari Michela, Natale Alessia, Grassi Simona, Bottaro Cinzia, Stefanelli Sara, Bovone Ugo, Tortorolo Umberto, Quadri Roberto, Leone Giuseppe, Ponzetto Maria, Frasson Paola, Annoni Giorgio, Bellelli Giuseppe, Bruni Adriana, Confalonieri Roberto, Corsi Maurizio, Moretti Daniela, Teruzzi Fabiola, Umidi Simona, Mazzola Paolo, Perego Sabrina, Persico Ilaria, Olivieri Giulia, Bonfanti Alessandra, Hajnalka Szabo, Galeazzi Marianna, Massariello Francesca, Anzuini Alessandra, Caffarra Paolo, Barocco Federica, Spallazzi Marco, Ceda Gian Paolo, Morganti Simonetta, Artoni Andrea, Chioatto Paolo, Bortolamei Sandra, Soattin Lucia, Ruotolo Giovanni, Beneamino Borelli, Gareri Pietro, Barilaro Giuseppe, Ruberto Carmen, Castagna Alberto, Bertazzoli Marco, Rota Elisabetta, Adobati Annamaria, Scarpa Alberto, Granziera Serena, Zuccher Paola, Dal Fabbro Angela, Zara Daniela, Lo Nigro Ambra, Franchetti Lorena, Toniolo Marika, Marcuzzo Cinzia, Piano Simonetta, Rollone Marco, Guerriero Fabio, Sgarlata Carmelo, Masse Alessandro, Berardino Maurizio, Cavallo Simona, Anna Santoro, Zatti Giovanni, Piatti Massimiliano, Graci Jole, Benati Giuseppe, Boschi Federica, Biondi Mario, Fiumi Nicoletta, Erika Tamburini, Locatelli Sergio Mario, Mauri Sabrina, Beretta Mauro, Margheritis Laura, Desideri Giovanbattista, Liberatore Ester, Carucci Anna Cecilia, Bonino Paolo, Caput Margherita, Antonietti Maria Paola, Polistena Giuseppe, De la Pierre Franz, Mari Marcello, Massignani Paola, Tombesi Fabio, Selvaggio Fabio, Verbo Brunella, Bodoni Paolo, Marchionni Niccolo, Mossello Enrico, Cavallini Maria Chiara, Sabatini Tony, Mussio Eleonora, Magni Eugenio, Bianchetti Angelo, Crucitti Andrea, Titoldini Giulia, Cossu Beatrice, Fascendini Sara, Licini Cristina, Tomasoni Angela, Calderazzo Massimo, Tropiano Daniela, Lagana Valentina, Ferrari Alberto, Prampolini Raffaella, Melotti Rita Maria, Lilli Albina, Buda Simona, Adversi Marco, Noro Gabriele, Turco Renato, Ubezio M. Chiara, Mantovani Anna Roberta, Viola Maria Cristina, Serrati Carlo, Pretta Stefano, Infante Maria, Gentile Simona, Morandi Alessandro, D'Ambrosio Viviana, Mazzanti Paolo, Brambilla Cristina, Sportelli Silvia, Platto Caterina, Faraci Bianca, Quattrocchi Daniela, Pisu Cristina, Sicuro Francesca, Oliverio Martina, Del Grosso Luciano Luca, Zagnoni Piergiuseppe, Ghiglia Stefania, Mosca Massimiliano, Corazzin Ileana, Deola Mariangela, Biagini Carlo Adriano, Bencini Francesca, Cantini Claudia, Tonon Elisabetta, Pierinelli Silvia, Onofrj Marco, Thomas, Astrid, Borbone Filomena, Bonanni Laura, Cacchio Gabriella, Comi Giancarlo, Magnani Giuseppe, Santangelo Roberto, Mazzeo Salvatore, Magnani Giuseppe, Caso Francesca, Cecchetti Giordano, Sant’Angelo Roberto, Barbieri Cristina, Giroldi Liviana, Davolio Federica, Bandini Fabio, Masina Marco, Malservisi Simona, Cicognani Annalena, Ricca Laura, Piccininni Maristella, Ferrari Camilla, Gambetti Claudio, Tassinari Tiziana, Brogi Davide, Sugo Annalisa, Filippi Alessandra, Manfredi Sonia, Vanni Valerio, Usai carlo Andrea, Colombo Enrico, Renna Vera Francesca, Sauchella Assunta, Zavarise Gianmaria, Prete Mauro, Bisagni Pietro, Masini Roberto, Carrabetta Salvatore, Barone Antonella, Razzano Monica, Imperoli Giuseppe, Bini Angela, Serra Francesco, D’Agostino Valeria, Gianolla Federico, Pietrangeli Lucia, Velardi Antonella, Di Cello Elisabetta, Rosati Cristina, Casali Nadia, Casali, Sessa Maria, Abruzzi Luciano, Costanzi Chiara, Bini Paolo, Pignata Michele, Buonaugurio Enrico, Vollery Maria, Carrieri Giovanni, Cioni Giorgio, Toschi Andrea, Metra Marco, Ceraso Anna, Ranieri Piera, Zucchelli Alberto, Ceccon Anna, Magrin Laura, Marin Sara, Barbara Sofia, Masina Marco, Ghedini Laura, Moroni Matteo, Paragona Marco, Pallotti Maria Caterina, Rota Carla, Gottardi Federica, Tomasoni Clara, Cappuccio Melania, Bonini Giampaolo, Guerini Stefano, Guerini Valeria, Merlaj Lucia, Liberatore Ester, Carucci Anna Cecilia, Tovaglieri Maurizio, Filippi Alessandra, Antonio Grillo, Francesca Arenare, Mineo Tonino, Kanah David, Vianello Giorgio, Vianello Piero, Balducci Ubaldo, Sidoti Vincenzo, Montanari Stefano, Formilan Marino, Murelli Flavio Teodolindo Busonera, Albanese Paolo, Maselli Monica, Bolzetta Francesco, Fabris Roberto, Bonino Paolo, Durante-Mangoni Emanuele, Testoni Michela, Di Stefano Fabio, Seccia Loredana, Sonzini Valeria, Fabiano Maria, Di Giorgio Annabella, De Cosmo Salvatore, Greco Antonio, D’Onofrio Grazia, Sancarlo Daniele, Resta Gianluca, Girardello Renzo, Girardello, Minervini Sergio, Boni Morena, Vitali Mariagrazia, Pizzoni Marina, De Colle Paolo, Scarpa Cristina, Frattola Alessandra, Orlandini Francesco, La Regina Micaela, Addesi Desiree, Mirella Filippo, Filice Marco, Bo Mario, Porrino Paola, Bottignole Giuliana, Tibaldi Michela, Coppo Eleonora, Padulo Filomena, Margheriti Cristina, Rolano Dario, Moscatelli Giancarla, Radaelli Guido, Montini Elena, Prete Cosimo, Novello Marileda, Bramuzzo Igor, Bertin Nicole, Rinaldo Elena, Paolillo Ciro, Riccardi Angela, Benedetti Claudia, Rizzi Barbara, Montagna Francesca, Vitali Silvia, Cutaia Chiara, Baca Oliver, Colombo Mauro, Marelli Eleonora, Procino Giuseppe, Tarara Rosaria, Cottino Maria, Dell’Acqua Davide, Cislaghi Stefania, Cairati Marco, Porta Massimo, Scaglione Luca, De Feo Martina, Vertolli Paola, Salvati Lia, Cinotti Sandro, De Santis Valentina, Biferi Erminia, Cheli Paola, Rebizzo Romina, Salvatore Minisola, Luciano Colangelo, Abete Pasquale, Liguori Ilaria, Curcio Francesca, Spassini Guglielmo, Engheben Marco, Rotunno Sara, Rotunno, Arosio Paola, Angelini Claudio, Reggiani Francesco, Cappelli Alessandro, Marcheselli Simona, Fratticci Lara, Ranzani Paola, Cesarini Simonetta, Cerini Antonella, Gallucci Fernando, Ceschia Giuliano, Serra Emanuela, Sola Mariolina, Delitala Alessandro, Pes Chiara, Lobianco Giulia, Giani Alessandro, Famularo Simone, Sandini Marta, Pinotti Enrico, Gianotti Luca, Battuello Antonella, Pintore Giulia, Giardini Sante, Rossi Andrea, Rubele Sofia, Sant Selena, Vignati Marco, Clerici Danila, Rosa Fabio, Bandirali Maria Pia, Cattaneo Nicoletta, Boffi Laura, Tosoni Paolo, Terranova Luciano, Avalli Leonello, Scanziani Margherita, De Notaris Stefania, Del Santo Pierluigi, Del Santo, Rossi Laura, Tezza Fabiana, Andreolli An