Development of screening model on delirium occurrence in MICU patients

간호학과/박사본 연구는 내과계 중환자 섬망발생 위험요인을 규명하고, 선별모형을 개발하고 타당도 검증을 함으로써 중환자실 입실 시부터 섬망발생 고 위험군에 대한 선별이 가능하도록 하였다. 문헌고찰을 통해 섬망발생 위험요인을 도출하였고, 1차 예비도구를 작성하여 전문가 집단을 이용한 타당도를 검증하였으며 각 항목은 CVI(Index of content validity)를 산출하여 80% 이상의 합의가 이루어진 항목을 선정하였다. 내과계 중환자 섬망발생 선별모형 개발을 위한 자료수집을 중환자 166명을 대상으로 실시하여 2차 예비도구를 개발하였고, 최종 개발된 선별모형의 적합도와 판별력을 분석한 후 판단기준을 제시하였다. 선별모형의 타당도 검증을 위하여 중환자 98명을 대상으로 자료수집을 실시하고, 선별모형의 판별력과 정확도를 분석하였다. 자료수집 기간은 2012년 1월부터 9월까지 전자의무기록 검토를 실시하였고, 수집된 자료는 SPSS/PC WIN 18.0을 이용하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression analysis)을 이용하여 분석하였다.1. 내과계 중환자 섬망발생 위험요인으로 총 52개 항목이 도출되었고, 예비도구에 대한 내용 타당도에 대한 전체 평균은 CVI .92로 높게 나타났다.2. 내과계 중환자 섬망 발생률은 80.1%이며, 평균 2.66±1.80일째 섬망이 발생하였다. 진정제 한 종류를 지속 주입한 경우약물 평균 2.72±1.8일째, 두 종류의 약물인 경우 2.65±1.7일째에 섬망이 발생한 것으로 나타났고, 신부전 진단인 경우 평균 3.35±2.13 일째, 신부전 진단이 아닌 경우 평균 2.49±1.60일째로 신부전 진단인 경우가 0.89일정도 늦게 섬망이 발생하는 것을 알 수 있었다.3. 섬망발생 유무에 따른 내과계 중환자의 특성을 비교 분석한 결과, 기계환기 경험, 기도삽관 또는 기관절개술의 경험, APACHE II score ≥ 20점, 도관 개수≥ 5개, CRP수치 ≥9 mg/dl, albumin수치 <3.3 g/dl, 수축기 혈압 ≥ 140mmHg, 억제대 경험, 욕창, 수면장애, 진정제(midazolam, ketamine) 지속주입, benzodiazepine계 신경안정제(diazepam, lorazepam)의 간헐적 투여, 마약성 진통제(alfenil, morphine, remifentanil)의 지속 주입 등 13개 요인에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다.4. 내과계 중환자의 섬망발생 위험요인을 로지스틱 회귀분석으로 분석한 결과, 두 종류의 진정제를 주입한 경우가 2.38배, 한 가지 약물을 주입한 경우가 1.70배, 수면장애가 있는 경우가 2.21배, benzodiazepine계 신경안정제를 간헐적으로 투여를 한 경우가 2.04배, 욕창이 있는 경우가 1.65배, APACHE II score 가 20점 이상인 경우가 1.15배 섬망발생이 증가하는 것으로 나타났다.5. 분석된 로지스틱 회귀분석 결과로 내과계 중환자 섬망발생 선별모형을 개발하였다.(1) 내과계 중환자 섬망발생 선별모형의 Hosmer-Lemeshow의 적합도 검사 결과 모형이 적합하였다(χ²= 3.270, p = .916).(2) 내과계 중환자 섬망발생 선별모형의 점수는 로지스틱 회귀분석 결과의 coefficient(B)를 기준으로 두 종류의 진정제 지속 주입한 경우 6점(한 종류의 진정제 지속 주입한 경우 4점), 수면장애가 있는 경우 6점, benzodiazepine계 신경안정제를 간헐적으로 투여한 경우 5점, 욕창이 있는 경우 4점, APACHE II score가 20점 이상인 경우 3점으로 점수화하였고, 개발된 선별모형의 총점은 24점이다.(3) 내과계 중환자 섬망발생 선별모형의 판별력은 AUC 값 .908(p < .001)로 내과계 중환자 섬망발생 위험요인을 선별하기에 적절하다고 해석할 수 있다.(4) 내과계 중환자 섬망발생 선별모형의 판단기준은 변별점 10점에서 민감도는 80%, 특이도는 89%로 측정한 점수가 10점 이상인 경우 섬망 발생의 위험이 높은 것으로 해석할 수 있다.6. 개발된 선별모형의 타당도를 판별력과 정확도로 분석하였다. (1) 내과계 중환자 섬망발생 선별모형의 타당도 검증을 실시한 결과 AUC 값은 .935(p < .001)로 내과계 중환자 섬망발생 위험요인을 선별하기에 적절하다고 해석할 수 있다.(2) 내과계 중환자 섬망발생 선별모형의 정확도는 민감도는 83%, 특이도는 89%이며 정분류율은 84%로 확인되었다.이상의 결과에서 개발된 내과계 중환자 섬망발생 선별모형은 진정제 지속 주입, 수면장애, benzodiazepine계 신경안정제를 간헐적 투여, 욕창, APACHE II score의 5가지 요인으로 구성된 총점 24점으로, 10점 이상인 경우 섬망발생 고위험군으로 판단할 수 있다. 타당도 검증을 통해 내과계 중환자의 섬망발생 위험요인을 선별에 적절함을 알 수 있었다.이에 중환자실 간호사는 간호실무에서 내과계 중환자 섬망발생 선별모형을 전자의무기록의 자료를 자동으로 추출하는 시스템 구현을 통해 손쉽게 활용하여, 섬망 고위험군을 파악하고 이를 근거로 섬망 예방을 위한 적절한 중재활동을 실시하여 중환자 간호의 질 향상에 기여할 수 있을 것으로 사료된다.ope

Role development of emergency nurse practitioner

응급간호전공/석사[한글] 응급전문간호사는 응급분야에서 일반간호사의 수준을 능가하는 전문적인 교육을 받은 상급전문가로서 우리나라에서도 응급전문간호사 제도가 도입되었다. 그러나 응급전문간호사의 구체적인 직무의 범위와 자율성 수준이 정해지지 않은 실정이다. 이에 본 연구는 응급전문간호사의 직무 수행 자율성 수준에 대하여 응급실에 근무하는 의사와 간호사의 의견 비교, 응급전문간호사에 대한 인지여부에 따른 의견 비교, 의사간호사의 응급전문간호사에 대한 인지여부에 따른 의견 비교와 직무 자율성 수준에 대한 의견 일치 정도를 확인하여 우리나라 응급의료관리체계에 적합한 응급전문간호사의 직무를 개발하였다. 연구도구는 응급전문간호사의 직무 내용이 우리나라에는 아직 확인되지 않았기 때문에 아래 4개의 문헌고찰을 근거로 우리나라 응급의료 실정에 맞도록 연구자가 작성하였고 도구의 내용타당도는 간호대학원 응급전문간호 과정의 담당교수 2인, 응급진료센터 응급실장 1인으로부터 자문을 받아 내용을 수정, 보완하였다. 1. Roberts & Hedges(1998)의 Clinical Procedures in Emergency Medicine에서 71항목의 활동과 절차를 분류한 도구 2. Cole & Ramirez(2000)가 미국 응급전문간호사에 의해 수행되는 활동과 절차를 조사한 연구에서 응급실에 근무하고 있는 미국 응급전문간호사 72명을 대상으로 연구한 자료를 분석하여 응급전문간호사의 50% 이상이 수행하고 있는 35개 항목과 응급전문간호사의 직무로 50% 이상이 중요하다고 응답한 56개 항목 3. 미국 응급간호사협회((ENA, 2001)의 응급전문간호사의 실무표준(Standards of Practice for the Nurse Practitioner in the Emergency Care Setting) 4. Houston의 University of Texas Health Science Center 교과과정(2004) 연구대상은 응급실에 근무하는 의사와 간호사 214명으로 제주도를 포함한 전국의 응급의학과 레지던트 36명과 전공의 52명을 포함한 응급의학과 의사 88명과 서울 지역의 2개 대학 병원과 1개의 종합병원, 경기 지역 1개 병원의 응급실 간호사 126명을 대상으로 하였다. 자료수집은 2004년 응급분야회 학회가 시행된 서울 L호텔에서 4월 29일-30일 2일간과 5월 10일-21일 12일간 이루어졌다. 자료분석은 SPSS/WIN 12.0을 이용하여 전산 통계 처리하여 분석하였다. 본 연구결과를 요약하면 다음과 같다. 1. 응급실에 근무하는 의사와 간호사의 직종 간 직무수행 자율성 수준 비교에서 50% 이상이 의사만의 직무로 보는 항목은 응급의학과 의사의 경우 Tracheostomy 시행, Diagnostic peritoneal lavage 시행, Lumbar puncture 시행, Cricothyrotomy 시행, Chest tube 삽입, Joint aspiration 시행, Long bone(예. femur) 골절에 대한 reduction 시행, Abscess의 incision & drainage 시행, 중심 정맥관 삽입 및 관리, 치료적 복수천자나 흉곽천자 시행, Nerve blocks 시행의 11개 항목이었는데 비해 응급실에 근무하는 간호사는 Tracheostomy 시행 1개 항목만 의사만의 직무로 보고하였다. 2. 응급전문간호사에 대해 알고 있는 그룹은 응급간호사의 자율성을 높이 평가하였다. 3. 응급전문간호사의 직무 수행의 자율성 수준의 의견 일치 정도 (1) 응급실 의사와 간호사의 직종 간 직무 수행의 자율성 정도가 일치하는 항목은 55개 항목 중 Endotracheal intubation 시행, Needle thoracotomy 시행, Aterial line 삽입 및 관리, 진단적 복수천자나 흉곽천자 시행, Neck collar를 이용한 C-spine 고정, Splint 적용, Nail removal / Nail trephination 시행, 상처의 무균적 소독 실시, 눈의 이물질 제거를 위한 생리식염수 세척 시행, 연구 실시 및 발표(논문, 학회)의 10개 항목이었다. (2) 응급전문간호사에 대한 인지여부에 따른 직무 수행 자율성 정도의 일치 항목은 37개 항목이었다. (3) 응급의학과 의사는 응급전문간호사에 대한 인지여부에 상관없이 55개 항목 중 가장 많은 50개 항목에 대해 의견이 일치하였고 응급실 간호사는 응급전문간호사에 대한 인지여부에 상관없이 39개 항목에 대해 의견이 일치하였다. 5. 응급전문간호사의 직무의 대부분을 차지하는 전문적 간호 실무 내용은 기존의 의사의 역할이므로 우리나라 응급전문간호사의 직무는 응급의학과 의사의 의견을 반영하여 의사의 직무로 답한 11개 항목, 즉 Tracheostomy 시행, Diagnostic peritoneal lavage 시행, Lumbar puncture 시행, Cricothyrotomy 시행, Chest tube 삽입, Joint aspiration 시행, Long bone(예. femur) 골절에 대한 reduction 시행, Abscess의 incision & drainage 시행, 중심 정맥관 삽입 및 관리, 치료적 복수천자나 흉곽천자 시행, Nerve blocks 시행을 제외한 44개 항목으로 제시하였다. 이상과 같은 결과를 통하여 응급전문간호사제도의 도입 초기 단계에서 응급전문간호사의 전문적 간호 실무의 범주에 해당하는 직무의 대부분이 그동안 응급의학과 의사 만에 의해 수행된 처치가 대부분이므로 직무의 중복을 방지하고 질적 의료 서비스를 제공하기 위해서 응급의학과 의사들과의 협조적이고 원활한 의사소통을 통한 법적제도의 정착이 필수적이라고 할 수 있다. 또한, 응급전문간호사의 역할 정립을 위해서는 응급전문간호사의 직무와 관련된 프로토콜 개발이 절실하게 요구되며 직무 내용과 관련된 체계적인 실습 프로그램과 교육 프로그램 개발이 요구된다. [영문]The purpose of this study is to develop role of nurse practitioners in emergency care settings. The research design employed for the study was survey using a questionnaire, which was developed by the researcher based on following instruments: 71 activities and procedures obtained from clinical procedures in emergency medicine by Roberts and Hedges(1998); activities and procedures performed by nurse practitioners by Cole and Ramirez(2000): the standards of practice for nurse practitioner in the emergency care settings by ENA(2001); and the curriculum content of the ENP(Emergency Nurse Practitioner) at the University of Texas Health Science Center at Houston(2004). The survey-participants were 214 nurses and 88 doctors in the emergency care setting. The data were collected from April 29 to 30, 2004 at the site of the annual conference of the Korean Society of Emergency Medicine in Seoul. And additional data from emergency nurses from May 10 to 21, 2004 at four hospitals in Seoul and Kyonggi Province. The data was analyzed using SPSS/Win 12.0 statistical package. The results of this study are as follows. 1. Doctors identified 11 activities for doctors only; tracheostomy, diagnostic peritoneal lavage, lumbar puncture, cricothyrotomy, insertion of chest tube, joint aspiration, reduction of fractures of long bone(e.g. femur), incision and drainage of an abscess, insertion and management of central venous catheter, therapeutic paracentesis and thoracentesis and nerve blocks, while nurses identified tracheostomy as the only activities done by doctors. 2. The subjects aware of ENP gave higher autonomy scores than the subjects who did not know much about ENP regardless of their occupation. 3. Over 50 percent of the doctors responded that 11 activities listed on the questionnaire as procedures performed by doctors only and 44 activities as nurse role with various autonomy. Based on the result of this study, it is proposed that the curriculum for ENP education should include the contents regarding those procedures. Also, it is necessary to develop protocols and clinical pathway of 44 activities identified in this study.ope