都内S大学病院において発生したアクシデントおよびインシデントの要因解析―大学院保健医療学研究科医療安全管理学特論の成果物―

昭和大学大学院保健医療学研究科「医療安全管理学特論」では，受講者は現場勤務を経験しているため，総論を学習した後は事例解析に取り組み，問題点の抽出とそれに基づく今後の改善点について議論した．都内S大学病院において201X年1月から12月までのアクシデント61事例およびインシデント82事例を対象とし，PmSHELL解析（Patient, Management, Software, Hardware, Environment, Liveware（本人），Liveware（周りの人））を行い，ヒューマンエラー（無理な相談，錯誤，失念，能力不足，知識不足，違反）が関与する場合はエラーの種類について解析した．アクシデントにおいてインシデントに比べ，Pの関与が高い傾向（p＝0.069）があり，一方，L本人（p＝0.009），L周りの人（p<0.0001）およびH（p＝0.001）の関与は有意に低率であった．アクシデントとインシデントの分岐は患者への影響で決定されるため，患者の状態（P）の関与が高かったと考えられた．また，アクシデントは患者の変化が急で，インシデントでは患者の変化が少なく見逃しやすいためLの要因がインシデントにおいて有意に高くなったと考えられる．ヒューマンエラーの関与については，アクシデントとインシデントにおいて「違反」がそれぞれ38％，48％，「錯誤」が23％，31％であった．違反と錯誤が多いことは，思い込みや，複雑すぎるマニュアル，慣れによるマニュアル手順からの逸脱があると考えられた．解決の一つとして，現場でのコミュニケーションの充実が挙げられた

坐骨がロープを乗り越える運動が座位の定位と安定性にもたらす影響 －ロープ使用の有無による違い－

本研究の目的は，坐骨部を含めた臀部で支持面の接触変化を知覚する運動により端座位の定位と安定性にもたらす影響を明らかにすること，および知覚を促進するためのロープの有用性を検討することである。健常成人女性20名を対象にクロスオーバーデザインを用いて，骨盤の前後傾及び左右側方傾斜運動を各20回行い，一週間後にロープを座面に敷いて同様の骨盤運動を行った。骨盤運動前後で，端座位アライメント，座高，体圧，座位保持力，坐骨結節周囲の2点識別覚，主観的な坐骨部の知覚変化を評価した。骨盤運動後において，ロープ使用群の下部体幹アライメントは有意に正中軸とのなす角が減少した。座高はロープ使用群において，有意に値が増加した。座位保持力ではロープ使用骨盤運動後において，座位保持力の値が有意に増加した。坐骨結節周囲の2点識別覚では，両群ともに有意に2点識別覚の距離が減少した。本骨盤運動時にロープを用いることは，姿勢制御の要素である定位と安定性を向上させるために有用であることが示唆された

CFD Analysis of flowfield around building using revised k-ε models based on mixed time-scale

The flowfields around a front-step and a cubic shaped building model placed within the surface boundary layer were analyzed by using various k-ε models; namely standard k-ε, Durbin’s revised k-ε and revised k-ε with mixed time-scale concept. The calculated results are compared with those of wind tunnel experiment. Turbulent kinetic energy k around the windward corner is overestimated by the standard k-ε and the Ω type revised k-ε models, while it is improved by the S type model and the model proposed by Durbin. However, all revised k-ε models overestimate the reattachment length behind the building in comparison with the experimental data

当院における血液回路の改良

Article長野県透析研究会誌 26(1): 12-14(2003)journal articl

持続血液濾過(透析)療法におけるSOFAスコアの検討

Article長野県透析研究会誌 27(1): 100-102(2004)journal articl