Transcatheter closure of iatrogenic perimembranous ventricular septal defect after aortic valve and ascending aorta replacement using an Amplatzer membranous ventricular septal occluder

Iatrogenic perimembranous ventricular septal defect is a rare complication after surgical replacement of the aortic valve, and so transcatheter closure of such a defect is not a routine procedure. We report the successful closure of an iatrogenic perimembranous ventricular septal defect which occurred after the replacement of the aortic valve and ascending aorta. (Cardiol J 2008; 15: 189-191

Kwalifikacja dorosłych pacjentów do przezskórnego zamknięcia ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej

Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD) są jedną z najczęstszych wad wrodzonych serca stwierdzanych u dorosłych (stanowią 40% wrodzonych wad serca rozpoznawanych u osób > 40. rż). Klasyfikacja ASD opiera się na ich lokalizacji anatomicznej oraz obecności anomalii współistniejących - można wśród nich wyróżnić: ASD typu otworu pierwotnego, ASD typu otworu wtórnego, ASD typu zatoki żylnej oraz ASD typu zatoki wieńcowej. Głównym zaburzeniem hemodynamicznym we wszystkich typach ASD jest obecność przecieku krwi z lewego do prawego przedsionka, prowadząca do rozwoju przeciążenia objętościowego jam prawego serca, wzrostu objętości przepływu płucnego, a w konsekwencji - do dysfunkcji prawej komory, skurczowego nadciśnienia płucnego oraz wzrostu naczyniowego oporu płuc. W diagnostyce ASD podstawowe znaczenie ma badanie echokardiograficzne przezklatkowe i przezprzełykowe z użyciem techniki doplerowskiej oraz kontrastu. Ryzyko rozwoju płucnej choroby naczyniowej z niewydolnością prawokomorową powyżej 30.-40. roku życia w dużych, istotnych hemodynamicznie ASD nakazuje kwalifikację tych chorych do zabiegu zamknięcia ubytku. Ma to również zapobiec odległym powikłaniom, takim jak: nadkomorowe zaburzenia rytmu, zmniejszenie tolerancji wysiłku, rozwój istotnej hemodynamicznie niedomykalności trójdzielnej, odwrócenie kierunku przecieku na prawo-lewy oraz powikłania zatorowe w czasie ciąży. Zgodnie z aktualnymi standardami do zabiegu zamknięcia ASD powinno się zakwalifikować pacjenta z istotnym hemodynamicznie ubytkiem z przeciekiem lewo-prawym (z poszerzeniem jam prawego przedsionka i prawej komory oraz wartością ilorazu przepływu płucnego do systemowego > 1,5:1), niezależnie od wieku, o ile opór naczyniowy płuc nie przekracza 8 jednostek w skali Wooda. Zaleca się rozważenie tej metody leczenia również u chorych z rozpoznanym ASD i przebytym incydentem zatorowości paradoksalnej w wywiadzie. Metodę przezskórnego zamknięcia ubytku z użyciem okludera można zastosować tylko w ASD typu otworu wtórnego i jest to możliwe w 75-80% przypadków tego typu ubytku. Przetrwały otwór owalny (PFO), pozostałość komunikacji międzyprzedsionkowej obecnej w życiu płodowym, stwierdzany u 25–30% osób w badaniu sekcyjnym, polegający na braku zrośnięcia przegrody pierwotnej i wtórnej, stwarza warunki do powstania prawo-lewego przecieku krwi na poziomie przedsionków w wyniku zmian gradientu ciśnień między tymi jamami. Kluczową rolę w diagnostyce PFO odgrywa echokardiografia kontrastowa. Dotychczasowe obserwacje wskazują na istnienie związku między obecnością PFO a wystąpieniem udaru mózgu kryptogennego, zwłaszcza w populacji pacjentów poniżej 55. roku życia. Najczęstszy patomechanizm udaru mózgu w tym przypadku polega na wystąpieniu zatorowości paradoksalnej do ośrodkowego układu nerwowego. W aktualnych rekomendacjach zaleca się rozważenie zabiegowego zamknięcia PFO w przypadku wystąpienia powtórnego udaru mózgu kryptogennego mimo prowadzenia optymalnej farmakoterapii. Technika przeprowadzenia zabiegu przezskórnego zamknięcia ASD i PFO przy użyciu różnego typu okluderów jest podobna. Wszczepienia zapinki dokonuje się pod kontrolą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej lub wewnątrzsercowej. Jeśli zabiegi przezskórnego zamknięcia ASD są przeprowadzane w ośrodku o dużym doświadczeniu, charakteryzują się wysoką skutecznością (całkowite zamknięcie ASD u > 80% chorych oraz istotne zmniejszenie odsetka nawrotów incydentów choroby naczyniowo-mózgowej wskutek zamknięcia PFO) i niskim odsetkiem powikłań (poważne powikłania, takie jak: embolizacja okludera czy perforacja przedsionka zdarzają się u niespełna 1% pacjentów)

Embolizacja prawej komory zestawem Amplatza implantowanym w ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

Pacjentkę w wieku 40 lat z rozpoznaniem ubytku przegrody miêdzyprzedsionkowej typu ostium secundum (ASD II) zakwalifikowano do przezskórnego leczenia zestawem Amplatza. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono duży, 28-milimetrowy ubytek z wiotką przegrodą międzyprzedsionkową. Podczas zabiegu przezskórnego zamknięcia ASD II zaraz po uwolnieniu zestaw wypadł z ubytku i migrował do prawej komory. W opisywanym przypadku implant usunięto przezskórnie, a ubytek zamknięto większym zestawem o rozmiarze 32 mm. W niniejszej pracy omówiono przyczyny występowania embolizacji oraz metodę jej rozwiązania

Modification of arterial smooth muscle reactivity in cyclosporine A pretreated arteries

Wstęp W niniejszej pracy przeanalizowano interakcje zachodzące między agonistami receptorów: α1-adrenergicznych - fenylefryną i receptorów wazopresynowych typu 1 (V1) - wazopresyną argininową a cyklosporyną A. Materiał i metody Badania prowadzono na perfundowanych tętnicach ogonowych szczurów, samców szczepu Wistar. Stosując klasyczne metody farmakometryczne, określono zależności efektu od stężenia agonisty dla fenylefryny i wazopresyny argininowej w warunkach kontrolnych oraz w obecności cyklosporyny A. Wyniki W obecności cyklosporyny A dla obydwu agonistów zaobserwowano zmniejszenie wartości ED50. Wyznaczone wartości stałych dysocjacji kompleksu agonisty receptora (KA) w warunkach kontrolnych oraz w obecności cyklosporyny A nie różniły się znamiennie. Wnioski Zarówno przebieg krzywych ilustrujących zależność efektu od frakcji zajętych receptorów, jak i zmiany wartości ilorazu KA/ED50 sugerują zwiększenie w obecności cyklosporyny frakcji receptorów rezerwowych. Wzrost rezerwy nie ulegał znaczącej redukcji w obecności losartanu. Uzyskane wyniki sugerują także, że proces zmiany wielkości rezerwy receptorowej zachodzi w następstwie zwiększenia przewodnictwa w łańcuchu zdarzeń pozareceptorowych.Background In the present study the interactions between phenylephrine - selective α1-adrenoceptor agonist, arg-vasopressine - selective agonist of vasopressine receptor type 1 (V1) and modulator - cyclosporine A were investigated. Material and methods Experiments were performed on perfused rat tail arteries. Using classical pharmacometric methods the relationship between concentration-response curves (CRCs) for agonists performed in the absence and presence of cyclosporine A were analyzed. Results In the presence of cyclosporine A the reduction in ED50 values for agonists was observed. Dissociation constants for agonists calculated in the presence of cyclosporine A did not differ significantly from controls. Conclusions Changes in plots of agonists responses against receptor occupancy for agonists and changes in KA/ED50 value suggest increase in receptor reserve. This increase was not significantly reduced in the presence of losartan. Our results suggest that changes in receptor reserve are result of changes in signal transduction

Prediction of left ventricular function in patients after acute myocardial infarction treated with primary angioplasty

Background: Despite a substantial reduction in in-hospital mortality, the long-term outcomes of patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) undergoing primary percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) remain uncertain. The main causes include progressive left ventricle (LV) remodelling and impaired LV systolic function with a decreased ejection fraction (EF). B-type natriuretic peptide testing has recently emerged as an innovative approach that might enhance the echocardiography-based risk stratification after STEMI. The aims of the study included long-term echocardiographic assessment of LV function and remodelling in patients with STEMI treated with PTCA. Additionally, evaluation of the N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) plasma level utility was performed to identify factors at patient discharge which would enable to predict LV dysfunction and remodelling after STEMI at 6-month follow-up. Methods: Echocardiography was performed in 98 patients at discharge and at 6-month follow-up. The diameters of the heart chambers and indices of LV systolic and diastolic function were measured. Plasma levels of NT-proBNP were measured before PTCA and at 6 months. Results: Primary PTCA successfully restored normal epicardial blood flow in the infarctrelated Artery (IRA) in 96 patients. At 6 months preserved LV systolic function (median EF 47.5%), decreased LV diastolic function with relaxation abnormalities (E/A < 1.0 and IVRT > 105 ms) and no significant increase in left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) were observed in study population. Multivariate analysis identified low baseline NT-proBNP level, low peak creatine phosphokinase (CPKmax) activity and high EF at discharge as powerful independent predictors of preserved EF at 6 months. LVEDD at discharge, baseline NT-proBNP level and CPKmax correlated with LVEDD at 6 months in the multiple regression model. In multivariate analysis a high NT-proBNP level on admission and low LVEDD at discharge were independent predictors of LVEDD change. Patient groups with reperfusion obtained 3.2 h from symptom onset (the median delay) did not differ with respect to IRA blood flow, infarct size assessed as CPKmax and LVEDD at 6 months. A significant increase in EF was noted only in patients with chest pain duration < 3.2 h. Time-to-treatment correlated with NT-proBNP level at 6 months. Conclusions: Successful primary PTCA in STEMI influences LV systolic function improvement and effectively prevents LV remodelling at the 6-month follow-up. Low baseline NT-proBNP, low CPKmax and high EF at discharge are powerful independent predictors of preserved EF after 6 months. A high NT-proBNP level on admission and low LVEDD at discharge predict a propensity for LV remodelling. A prolonged time-to-treatment of STEMI results in a lack of significant long-term improvement in LV systolic function and does not seem to have an impact on the occurrence of LV remodelling

Predicted and observed in-hospital mortality after left main coronary artery stenting in 204 patients

Background: The purpose of this study was to compare risk predicted using available risk scores and actual outcomes in patients with left main coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention with stent implantation (PCI LM). Methods: We studied 204 patients treated with elective or emergent coronary angioplasty. We estimated in-hospital mortality using the EuroSCORE, Parsonnet and GRACE risk scores and compared this data with actual in-hospital mortality. Results: There were no deaths among 62 patients undergoing elective PCI LM regardless of the estimated risk. Acute coronary syndrome (ACS) was diagnosed in all 142 patients undergoing emergent PCI LM. Mortality in this group was 24% (34/142). Area under receiver operating characteristic curve (AUC) values for the EuroSCORE, Parsonnet and GRACE risk scores in patients with ACS were 0.812 (p = 0.0001), 0.857 (p = 0.0001), and 0.870 (p = 0.0001), respectively. No statistically significant differences were found when these AUC values for different evaluated risk scores were compared. Overall, the EuroSCORE and Parsonnet risk scores had no discriminative value, as all deaths occurred in the highest risk group. Only the GRACE risk score discriminated risk among intermediate- and high-risk patients with ACS. Conlusions: The EuroSCORE and Parsonnet scoring systems are of no value in predicting periprocedural mortality risk in patients undergoing elective PCI LM. Overall, discriminative ability of the EuroSCORE, Parsonnet, and GRACE risk scores in unselected patients with ACS undergoing emergent PCI LM was good. In this group of patients, the EuroSCORE and Parsonnet scoring systems had no discriminative value in low and moderate risk patients. Only the GRACE risk score discriminated risk among intermediate and high risk patients. (Cardiol J 2008; 15: 268-276

Przewidywanie funkcji lewej komory u chorych po ostrym zawale serca leczonych inwazyjnie

Wstęp: Mimo dużej skuteczności pierwotnej przezskórnej śródnaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA) w redukcji śmiertelności wewnątrzszpitalnej u pacjentów z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) rokowanie odległe tych osób wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań. Głównymi determinantami niekorzystnego przebiegu klinicznego chorych po STEMI są: postępująca przebudowa (remodeling) lewej komory (LV), polegająca głównie na jej poszerzeniu i zmianie kształtu, oraz upośledzenie funkcji skurczowej LV z obniżeniem jej frakcji wyrzutowej (EF). Oznaczanie stężeń peptydów natriuretycznych w osoczu stanowi obiecującą metodę, która mogłaby poprawiać proces stratyfikacji ryzyka chorych po STEMI, którego podstawą jest echokardiografia. Cele pracy prowadzonej w grupie chorych ze STEMI leczonych pierwotną PTCA obejmowały ocenę funkcji oraz występowania przebudowy LV z użyciem echokardiografii, ocenę przydatności oznaczania stężenia N-końcowego fragmentu mózgowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP) oraz próbę identyfikacji czynników pozwalających przewidzieć w dniu wypisu ze szpitala stopień upośledzenia funkcji oraz wystąpienie remodelingu LV po STEMI w 6-miesięcznej obserwacji. Metody: Grupę badaną stanowiło 98 pacjentów (23 kobiety, 75 mężczyzn). Przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykonano w dniu wypisu ze szpitala i po 6 miesiącach, oceniając wymiary jam serca oraz parametry funkcji skurczowej (EF, wskaźnik kurczliwości - WMSI) i rozkurczowej LV (prędkości maksymalne napływu mitralnego: wczesnego - E oraz w czasie skurczu przedsionka - A, czas deceleracji wczesnego napływu mitralnego &#8212; DT, czas rozkurczu izowolumetrycznego - IVRT). Stężenia NT-proBNP mierzono w osoczu wyjściowo przed zabiegiem pierwotnej PTCA oraz 6 miesięcy po STEMI. Wyniki: Dzięki pierwotnej PTCA przywrócono prawidłowy przepływ nasierdziowy w tętnicy odpowiedzialnej za zawał u 96 chorych. W ocenie echokardiograficznej po 6 miesiącach wykazano u przeważającej większości pacjentów zachowaną funkcję skurczową LV (mediana EF 47,5%), obecność upośledzonej funkcji rozkurczowej LV o profilu zaburzonej relaksacji (E/A 105 ms) oraz brak istotnej zmiany wymiaru końcoworozkurczowego LV (LVEDD). Niezależnymi czynnikami prognostycznymi zachowanej EF po 6 miesiącach w analizie wielowymiarowej okazały się: niska maksymalna aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPKmax), niskie wyjściowe stężenie NT-proBNP oraz wysoka EF przy wypisie. Wymiar końcoworozkurczowy lewej komory przy wypisie, stężenie NT-proBNP przy przyjęciu oraz aktywność CPKmax dodatnio korelowały z LVEDD po 6 miesiącach w modelu regresji wielokrotnej. Wysokie wyjściowe stężenia NT-proBNP oraz mały LVEDD przy wypisie pozostawały w analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami predykcyjnymi zmiany LVEDD, będącej estymatorem przebudowy LV. Nie wykazano istotnych różnic między grupami pacjentów, u których czas od początku bólu do uzyskania reperfuzji był krótszy lub równy 3,2 h i dłuższy od 3,2 h (mediana opóźnienia), pod względem nasierdziowego przepływu krwi w tętnicy odpowiedzialnej za zawał, wielkości obszaru martwicy ocenianej enzymatycznie oraz wartości LVEDD po 6 miesiącach, chociaż znamienny wzrost EF po tym okresie stwierdzono tylko w grupie chorych z czasem bólu krótszym lub równym 3,2 h. Czas od początku bólu do uzyskania reperfuzji dodatnio korelował ze stężeniem NT-proBNP po 6 miesiącach. Wnioski: Skuteczna pierwotna PTCA u pacjentów ze STEMI wpływa na istotną poprawę funkcji skurczowej LV oraz zapobiega niekorzystnej przebudowie LV w 6-miesięcznej obserwacji. Niskie wyjściowe stężenie NT-proBNP, mała aktywność CPKmax oraz wysoka wartość EF przy wypisie pozostają silnymi, niezależnymi czynnikami predykcyjnymi zachowanej EF 6 miesięcy po interwencji. Wysokie stężenie NT-proBNP przy przyjęciu oraz mały LVEDD przy wypisie są czynnikami prognostycznymi przebudowy LV. Dłuższy czas opóźnienia terapii reperfuzyjnej powoduje brak poprawy funkcji skurczowej LV w obserwacji odległej u leczonych inwazyjnie chorych ze STEMI, nie wpływając istotnie na wystąpienie remodelingu LV

Ocena ryzyka a rzeczywiste wyniki implantacji stentu do pnia lewej tętnicy wieńcowej u 204 chorych w okresie okołozabiegowym

Wstęp: Celem niniejszej pracy było porównanie ryzyka oszacowanego na podstawie powszechnie dostępnych modeli z rzeczywistymi wynikami leczenia chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej metodą angioplastyki wieńcowej (PCI) z implantacją stentu. Metody: Obserwacji poddano grupę 204 pacjentów zakwalifikowanych do angioplastyki wieńcowej w trybie planowym i natychmiastowym. Oceniano śmiertelność szacowaną na podstawie skal EuroSCORE, Parsonneta, GRACE oraz śmiertelność rzeczywistą w badanej grupie chorych w okresie obserwacji wewnątrzszpitalnej. Wyniki: W badanej populacji nie stwierdzono zgonów wśród 62 osób leczonych w trybie planowym w żadnej z grup ryzyka. U wszystkich 142 chorych poddanych PCI z implantacją stentu w trybie natychmiastowym rozpoznano ostry zespół wieńcowy (ACS). W tej grupie zmarły 34 osoby (24%). Pola powierzchni pod krzywą ROC (AUC) dla skal EuroSCORE, GRACE i Parsonneta w grupie osób z ACS wynosiło odpowiednio: 0,812 (p = 0,0001), 0,857 (p = 0,0001) i 0,870 (p = 0,0001). Porównanie AUC dla analizowanych skal nie wykazało różnic istotnych statystycznie. Skale EuroSCORE i Parsonneta nie miały zdolności dyskryminacji ryzyka chorych (wszystkie zgony wystąpiły w grupie najwyższego ryzyka). Jedynie skala GRACE różnicowała ryzyko chorych z ACS w grupie umiarkowanego i wysokiego ryzyka. Wnioski: Modele oceny ryzyka EuroSCORE i Parsonneta nie mają zastosowania w ocenie okołozabiegowego ryzyka zgonu podczas planowego zabiegu implantacji stentu do pnia lewej tętnicy wieńcowej. Zdolność dyskryminacyjna skal EuroSCORE, GRACE i Parsonneta w niewyselekcjonowanej grupie chorych z ACS poddanych zabiegowi PCI z implantacją stentu była dobra. W tej grupie pacjentów skale EuroSCORE i Parsonneta nie cechowały się zdolnościami różnicowania chorych z niskim i umiarkowanym ryzykiem; jedynie skala GRACE różnicowała pacjentów w grupach ryzyka umiarkowanego i wysokiego