Pacjentkę w wieku 40 lat z rozpoznaniem ubytku przegrody mi&#234;dzyprzedsionkowej typu ostium secundum (ASD II) zakwalifikowano do przezskórnego leczenia zestawem Amplatza. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono duży, 28-milimetrowy ubytek z wiotką przegrodą międzyprzedsionkową. Podczas zabiegu przezskórnego zamknięcia ASD II zaraz po uwolnieniu zestaw wypadł z ubytku i migrował do prawej komory. W opisywanym przypadku implant usunięto przezskórnie, a ubytek zamknięto większym zestawem o rozmiarze 32 mm.
W niniejszej pracy omówiono przyczyny występowania embolizacji oraz metodę jej rozwiązania

Chojnicki, Maciej

Fiszer, Roland

Sukiennik, Adam

Woźnicki, Iwona Świątkiewicz i Marek

Polish

Via Medica Journals

PRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiologica Excerpta2007, tom 2, nr 4, 162165Copyright ' 2007 Via MedicaISSN 18962475162 www.fce.viamedica.plAdres do korespondencji: Dr med. Maciej ChojnickiKlinika Kardiologii i Chorób WewnŒtrznychSzpital Uniwersytecki im. A. Juraszaul. Sk‡odowskiej-Curie 9, 85094 Bydgoszcztel. (0 52) 585 45 30, faks (0 52) 585 40 24e-mail: maciej.chojnicki@cm.umk.plNades‡ano: 22.03.2007  r. PrzyjŒto do druku: 05.04.2007 r.Embolizacja prawej komory zestawem Amplatzaimplantowanym w ubytek przegrodymiŒdzyprzedsionkowejRoland Fiszer, Maciej Chojnicki, Adam Sukiennik,Iwona wi„tkiewicz i Marek WonickiKlinika Kardiologii i Chorób WewnŒtrznych Szpitala Uniwersyteckiego im. A. Jurasza w BydgoszczyStreszczeniePacjentkŒ w wieku 40 lat z rozpoznaniem ubytku przegrody miŒdzyprzedsionkowej typu ostiumsecundum (ASD II) zakwalifikowano do przezskórnego leczenia zestawem Amplatza. W bada-niu echokardiograficznym stwierdzono du¿y, 28-milimetrowy ubytek z wiotk„ przegrod„ miŒ-dzyprzedsionkow„. Podczas zabiegu przezskórnego zamkniŒcia ASD II zaraz po uwolnieniuzestaw wypad‡ z ubytku i migrowa‡ do prawej komory. W opisywanym przypadku implantusuniŒto przezskórnie, a ubytek zamkniŒto wiŒkszym zestawem o rozmiarze 32 mm.W niniejszej pracy omówiono przyczyny wystŒpowania embolizacji oraz metodŒ jej rozwi„za-nia. (Folia Cardiologica Excerpta 2007; 2: 162165)S‡owa kluczowe: wrodzone wady serca, ubytek miŒdzyprzedsionkowy typuostium secundum, leczenie przezskórne wad serca, powik‡ania, embolizacjaWstŒpUbytek przegrody miŒdzyprzedsionkowejtypu ostium secundum (ASD, atrial septal defect II)jest jedn„ z czŒstszych wrodzonych wad u dziecii najczŒstsz„ wad„ wrodzon„ stwierdzan„ u doro-s‡ych. ZamkniŒcie ubytku jest wskazane u pacjen-tów z istotnie podwy¿szonym przeciekiem lewo--prawym (stosunek przep‡ywu p‡ucnego do syste-mowego > 1,5:1), bez utrwalonego nadcinieniap‡ucnego. Korekcja wady zabezpiecza przed wyst„-pieniem zastoinowej niewydolnoci serca spowo-dowanej du¿ym przeciekiem i rozwojem nadcinieniap‡ucnego, zmniejsza liczbŒ nadkomorowych zabu-rzeæ rytmu. ZamkniŒcie komunikacji miŒdzyprzed-sionkowej zapobiega tak¿e wyst„pieniu zatorowociparadoksalnej. U wielu pacjentów przez pierwsze 34 dekady ¿ycia wada powoduje niewiele objawówlub nie powoduje ich wcale, a przez to pozostaje nie-rozpoznana [1].Od ponad 40 lat ASD II skutecznie leczy siŒoperacyjnie, a próby terapii nieoperacyjnej trwaj„od lat 70. XX wieku. Obecnie dostŒpnych jest kilkarodzajów zestawów do przezskórnego zamykaniaASD II. Jednym z czŒciej stosowanych jest samo-rozprŒ¿aj„cy siŒ zestaw Amplatzer Septal Occluder.Jego zalet„ jest mo¿liwoæ zamkniŒcia du¿ych ubyt-ków, o rednicy przekraczaj„cej 4 cm, oraz mo¿li-woæ usuniŒcia zestawu w przypadku jego niestabil-noci lub niew‡aciwego umiejscowienia po jego roz-prŒ¿eniu, a nawet po odczepieniu od systemuwprowadzaj„cego.Opis przypadkuPacjentkŒ w wieku 40 lat z rozpoznaniem ASD IIprzyjŒto do Kliniki Kardiologii i Chorób WewnŒtrznych163Roland Fiszer i wsp., Embolizacja prawej komory zestawem Amplatzawww.fce.viamedica.plCM UMK w Bydgoszczy w celu przezskórnego le-czenia wady serca.Rozpoznanie ASD II ustalono podczas badaniaechokardiograficznego wykonanego ambulatoryjniez powodu zas‡abniŒcia oraz narastaj„cej dusznocii zmniejszonej tolerancji wysi‡kowej. W chwili przy-jŒcia do szpitala pacjentka by‡a w stanie dobrym,a w badaniu przedmiotowym stwierdzono prawid‡o-we akcentowanie tonów serca, szmer skurczowy(3/6 w skali Levinea) w polu os‡uchiwania tŒtnicyp‡ucnej oraz wzmo¿one tŒtnienie prawej komory.Nie zaobserwowano powiŒkszenia w„troby, obrzŒ-ków obwodowych lub nadmiernego wype‡nieniai tŒtnienia ¿y‡ szyjnych. W badaniu EKG wykazanorytm zatokowy, prawid‡ow„ o serca i prawid‡owykszta‡t zespo‡ów QRS, a w badaniu echokardiogra-ficznym  powiŒkszenie prawej komory, paradok-salny ruch przegrody miŒdzykomorowej i umiarko-wan„ niedomykalnoæ zastawki trójdzielnej,z cinieniem skurczowym w prawej komorze wy-nosz„cym 42 mm Hg. W miejscu otworu owalnegostwierdzono ubytek przegrody miŒdzyprzedsionko-wej o wymiarach 2,5 cm z wiotk„ przegrod„ orazbrakiem r„bka aortalnego. PacjentkŒ zakwalifikowa-no do nieoperacyjnego zamkniŒcia ubytku zesta-wem Amplatzer Septal Occluder. Zabieg przepro-wadzono wed‡ug standardowej procedury z dojciaz prawej ¿y‡y udowej [2, 3]. W trakcie operacji wy-miar rozci„gniŒtego ubytku wynosi‡ 28 mm. Wpro-wadzono do niego implant wielkoci 30 mm, uzy-skuj„c szczelne zamkniŒcie ubytku. W echokardio-grafii przezprze‡ykowej pozycjŒ implantu ocenionojako prawid‡ow„. Przed jego uwolnieniem niestwierdzano zaburzeæ przep‡ywu przez zastawkiprzedsionkowo-komorowe i zatokŒ wieæcow„.Zaraz po uwolnieniu implant wypad‡ z ubytku miŒdzy-przedsionkowego, przedosta‡ siŒ do prawego przed-sionka i balotowa‡ w okolicy zastawki trójdzielnej(ryc. 1), a nastŒpnie przesun„‡ siŒ do prawej komo-ry. Stan pacjentki nie uleg‡ pogorszeniu, a w przez-prze‡ykowym badaniu echokardiograficznym niestwierdzano istotnych zaburzeæ hemodynamicznych.Zestaw usuniŒto przezskórnie, wykorzystuj„c pŒtlŒMicrovena i wprowadzaj„c go do pochewki naczynio-wej 14 F (ryc. 2). Po 4 miesi„cach dokonano sku-tecznego zamkniŒcia ASD II u tej pacjentki, implan-tuj„c zestaw Amplatzer Septal Occluder o rednicy32 mm (ryc. 3).DyskusjaZabieg nieoperacyjnego zamkniŒcia ASD II jestpowszechnie uznan„ i skuteczn„ metod„ leczenia tejstosunkowo czŒstej wrodzonej wady serca u doro-s‡ych pacjentów [16]. Wed‡ug danych z pimien-nictwa 6080% przypadków ASD II mo¿na leczyænieoperacyjnie. G‡ównymi czynnikami ograniczaj„-cymi mo¿liwoci lecznicze jest wielkoæ ubytku orazszerokoæ r„bków przegrody umo¿liwiaj„cych pra-wid‡ow„ stabilizacjŒ implantu [2, 3]. Zestaw Amplat-zer Septal Occluder umo¿liwia zamykanie du¿ychRycina 1. Badanie echokardiograficzne przezprze‡yko-we. Projekcja przezprze‡ykowa rodkowa. P‡aszczyznabadania poprzeczna (0o). Widoczny zestaw AmplatzerSeptal Occluder w przedsionku prawymRycina 2. Fluoroskopia. Projekcja tylno-przednia.Widoczny zestaw Amplatzer Septal Occluder w ¿yleg‡ównej dolnej czŒciowo wprowadzony do koszulki na-czyniowej164Folia Cardiologica Excerpta 2007, tom 2, nr 4www.fce.viamedica.plubytków, których rozci„gniŒty wymiar przekracza4 cm. Osoba wykonuj„ca zabieg zachowuje pe‡n„kontrolŒ nad zestawem do czasu jego odczepieniaod systemu wprowadzaj„cego, ale nawet po odcze-pieniu jest mo¿liwe z‡apanie implantu pŒtl„ i jegoprzezskórne usuniŒcie.CzŒstoæ wyst„pienia przesuniŒcia implantu oce-nia siŒ na ok. 0,552,5% i czŒciej wystŒpuje w przy-padku ubytków o rednicy powy¿ej 25 mm [47].W przypadku opisywanej pacjentki nast„pi‡owypadniŒcie zestawu z przegrody miŒdzyprzedsion-kowej i przesuniŒcie do prawej komory. Emboliza-cja mo¿e zdarzyæ siŒ niezale¿nie od wielkoci sto-sowanego implantu, wieku lub masy cia‡a pacjentaoraz wielkoci zamykanego ubytku. Za najczŒstsz„przyczynŒ wyst„pienia embolizacji uwa¿a siŒ nie-doszacowanie wielkoci ubytku i niedostosowanierozmiaru implantu oraz niedostateczn„ wielkoæi zbyt wiotkie brzegi przegrody miŒdzyprzedsion-kowej [4]. Do innych, wa¿nych przyczyn wyst„pie-nia tego powik‡ania nale¿y zaliczyæ b‡„d osoby wy-konuj„cej zabieg, polegaj„cy na nieostro¿nym ma-newrowaniu systemem uwalniaj„cym lub nanieprawid‡owej ocenie umiejscowienia implantu.W badaniu echokardiograficznym przeprowadzanympodczas zabiegu konieczna jest ocena anatomii ubyt-ku, po‡o¿enia zestawu przed uwolnieniem i po jegouwolnieniu oraz ocena funkcji zastawek i dro¿nocizatoki wieæcowej przed uwolnieniem implantu.Przy prawid‡owym za‡o¿eniu zestaw nie powi-nien powodowaæ zaburzeæ hemodynamicznychw przep‡ywie krwi w sercu, a brzegi przegrody miŒ-dzyprzedsionkowej powinny znajdowaæ siŒ miŒdzydyskiem lewo- i prawoprzedsionkowym. Zazwyczajobraz ten ‡atwo mo¿na uzyskaæ w badaniu przez-prze‡ykowym. Niekiedy ze wzglŒdu na wiotkoæprzegrody miŒdzyprzedsionkowej i sztywnoæ sys-temu wprowadzaj„cego obraz mo¿e byæ niepewnylub niew‡aciwie zinterpretowany. U opisywanej pa-cjentki obraz echokardiograficzny wzbudza‡ pocz„t-kowo w„tpliwoci, jednak ostatecznie oceniono gojako prawid‡owy. Dodatkowo upewniono siŒ o sta-bilnoci zestawu, poci„gaj„c i popychaj„c go poprzezsystem uwalniaj„cy. W przypadkach nieprawid‡owe-go po‡o¿enia lub po zbyt silnym poci„gniŒciu zesta-wu bezporednio po uwolnieniu lub kilka chwil pó-niej mo¿e nast„piæ przesuniŒcie, a nastŒpnie embo-lizacja zestawu do prawego lub lewego przedsionka.U opisanej pacjentki zestaw przedosta‡ siŒ do pra-wego przedsionka, a nastŒpnie do prawej komory,sk„d usuniŒto go za pomoc„ pŒtli. Prawdopodobn„przyczyn„ embolizacji by‡o niedoszacowanie wiel-koci ubytku. Podczas usuwania zestawu pocz„tko-wo implant przesuniŒto do ¿y‡y g‡ównej dolnej, a na-stŒpnie, czŒciowo rozprŒ¿ony, wprowadzono dopochewki naczyniowej (ryc. 4). Ze wzglŒdu na mo¿-liwoæ uszkodzenia ¿y‡y g‡ównej podczas usuwaniaimplantu odroczono zabieg zamkniŒcia ASD II. Uby-tek leczono skutecznie 4 miesi„ce póniej, implan-tuj„c wiŒkszy zestaw o rednicy 32 mm.Rycina 4. Fluoroskopia. Projekcja tylno-przednia.Widoczny zestaw Amplatzer Septal Occluder czŒcio-wo rozprŒ¿ony w ¿yle g‡ównej dolnejRycina 3. Badanie echokardiograficzne przezprze‡ykowe.Projekcja przezprze‡ykowa rodkowa. P‡aszczyzna ba-dania (52o). Widoczny zestaw Amplatzer Septal Occlu-der po‡„czony z systemem uwalniaj„cym prawid‡owoumiejscowiony w ubytku miŒdzyprzedsionkowym165Roland Fiszer i wsp., Embolizacja prawej komory zestawem Amplatzawww.fce.viamedica.plPimiennictwo1. Therrien J., Webb G. Congenital heart disease in adults.W: Braunwald E., Zipes D., Libby P. red. Heart dis-ease. A textbook of cardiovascular medicine. W.B.Saunders Company, Philadelphia 2001: 15931621.2. Szkutnik M., Bia‡kowski J., Banaszak P. i wsp. Tran-scatheter closure of atrial septal defects  111 pa-tients experience. Folia Cardiol. 2001; 8: 225231.3. Demkow M., Ruzyllo W., Konka M. i wsp. Trans-venous closure of moderate and large secundum atri-al septal defects in adults using the Amplatzer septaloccluder. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2001; 52:188193.4. Levi D., Moore J. Embolization and retrieval of theAmplatzer Septal Occluder. Catheter. Cardiovasc.Interv. 2004; 61: 543547.5. Berger F., Vogel M., Alexi-Meskishvili V. i wsp.Comparison of results and complications of surgicaland amplatzer device closure of atrial septal defects.J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 118: 674678.6. Du Z., Hijazi Z., Kleinman Ch. Comparison betweentranscatheter and surgical closure of secundum atri-al septal defect in children and adults. J. Am. Coll.Cardiol. 2002; 39: 18361844.7. Pedra C., Pedra S., Esteves C. Transcatheter clo-sure of secundum atrial septal defects with complexanatomy. J. Invasive Cardiol. 2004; 16: 117122.

Embolizacja prawej komory zestawem Amplatza implantowanym w ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/23905/19090

Embolizacja prawej komory zestawem Amplatza implantowanym w ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals