Optimierung der stationären geriatrischen Rehabilitation bei Demenz

Inhalt der vorliegenden Arbeit ist die Entwicklung, Erprobung und Evaluation eines indikationsübergreifenden Behandlungsmodells für Patienten mit demenzieller Erkrankung als Nebendiagnose in der stationären geriatrischen Rehabilitation. Ausgangspunkt dafür bildete zunächst die Translation eines in der Arbeitsgruppe von Prof. Klaus Hauer entwickelten und im ambulanten Setting erfolgreich evaluierten demenzadaptierten motorisch-funktionellen Gruppentrainingsprogramms in die Routine der stationären Versorgung (Hauer, 2012; Schwenk, 2008, 2010). Der konzeptionelle Rahmen und die Fragestellungen der Teilstudien gehen jedoch weit über die Bereitstellung eines demenzadaptierten Trainingsangebotes hinaus. Übergeordnetes Ziel ist die optimierte Versorgung von Patienten mit Demenz im post-akuten stationären Setting zur Erreichung individuell bedeutsamer Ziele. Die in dieser Arbeit aufgeführten wissenschaftlichen Veröffentlichungen in Fachzeitschriften mit Peer-Review System stellen sowohl Projekthintergründe und –konzeption als auch einen großen Teil der Projektergebnisse und -erfahrungen dem internationalen wissenschaftlichen Kollegenkreis vor. Darüber hinaus wurden demenzspezifisches Wissen und Erkenntnisse aus dem Projekt, im Sinne des Wissenstransfers zwischen Forschung und Gesellschaft, auch interessierten Fachpersonen, Angehörigen und Betroffenen zugänglich gemacht. Manuskript I fasst die Ergebnisse einer systematischen Recherche zur Effektivität rehabilitativer Maßnahmen und zu demenzspezifischen Behandlungsansätzen zusammen. Daraus wird das Rehabilitationskonzept für Patienten mit beginnender bis moderater demenzieller Begleiterkrankung in der stationären geriatrischen Rehabilitation abgeleitet. Dieses beinhaltet die Bereitstellung von demenzspezifischen therapeutischen Angeboten, eine Anpassung von Assessments und ein, unter demenzspezifischen Gesichtspunkten, optimiertes Rehabilitationsmanagement. Manuskript II und III dienen dem Transfer von wissenschaftlichen Erkenntnissen in die Praxis und Gesellschaft. In Manuskript II wird zunächst umfassendes aktuelles Wissen zum Krankheitsbild Demenz bereitgestellt. Weiterführend fasst Manuskript III wissenschaftliche Erkenntnisse zur Trainierbarkeit und Rehabilitationsfähigkeit von Menschen mit Demenz zusammen und stellt dem Leser evidenzbasierte Informationen sowie konkrete Praxisbeispiele zur Verfügung. Manuskript IV beschreibt und belegt die gelungene Translation des demenzspezifischen motorisch-funktionellen Trainings in das Setting der stationären geriatrischen Rehabilitation. In einer Interventionsstudie konnte gezeigt werden, dass die Patienten von einem intensivierten demenzspezifischen Trainingsprogramm bezüglich Beinkraft und -funktion profitieren konnten und höhere Leistungszuwächse als die Kontrollgruppe unter Usual-Care-Bedingungen zeigten. In Manuskript V werden die Ergebnisse einer Pilotstudie zur erfolgreichen Umsetzung eines demenzspezifischen Heimtrainingsprogramms zur Fortführung und zum Erhalt von funktionellen Rehabilitationsfortschritten dargestellt. Manuskript VI rückt, anders als die überwiegende Mehrheit der bisherigen Studien im Setting der geriatrischen Rehabilitation, kognitive Funktionen und deren Veränderung während der Rehabilitation in den Fokus der Untersuchung. Dazu liegen bislang keine Daten für Patienten mit vorbestehender Demenz vor. Die Ergebnisse belegen Verbesserungen in globalen und domänenspezifischen kognitiven Leistungen. Zudem konnte der positive Einfluss von Veränderungen kognitiver Leistungen auf funktionelle Veränderungen gezeigt werden. Mit der vorliegenden Arbeit wurde ein innovatives, indikationsübergreifendes Rehabilitationskonzept entwickelt, das Patienten mit demenzieller Begleiterkrankung eine erfolgreichere Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen ermöglichen soll. Dieses sieht demenzspezifische Anpassungen in den Komponenten Assessment, Therapie und Rehabilitationsmanagement vor und ist auch auf andere Einrichtungen übertragbar. Insgesamt weisen die Ergebnisse der Modellevaluation auf das hohe Rehabilitationspotenzial von Patienten mit beginnender bis mittelschwerer demenzieller Begleiterkrankung, sowohl in funktionellen als auch kognitiven Fähigkeiten hin und leisten auf wissenschaftlicher als auch praktischer Ebene einen wichtigen Beitrag zur optimierten Versorgung dieser Patientengruppe. Die Arbeit entwickelt Fragen für weiterführende Studien. Sie verschiebt den Fokus des Interesses weg von kognitiven Beeinträchtigungen als limitierendem Faktor für positive Rehabilitationsergebnisse hin zu der weitaus drängenderen Frage, wie die Konzeption und die Maßnahmen der Rehabilitation aussehen müssen, um unter Berücksichtigung verbliebener Ressourcen und spezifischer Bedarfe dieser vulnerablen Patientengruppe, ein optimiertes Rehabilitationsergebnis zu erzielen

Mobiles, selbstbestimmtes Leben von Menschen mit Demenz im Quartier - Methodik und Ergebnisse (KIT Scientific Reports ; 7748)

Die Rede von „technischen Assistenten“ in vielseitigen Arbeits- und Lebensbereichen hat derzeit Konjunktur in wissenschaftlichen und öffentlichen Debatten über Visionen zukünftiger Pflegesettings Von einem wirkungsvollen Einsatz dieser Technologien aber nicht gesprochen werden. Vor diesen Problemstellungen schlagen die Autoren den Ansatz der bedarfsorientierten Technikentwicklung vor, der in der vorgelegten Studie exemplarisch an der Pflege von Menschen mit Demenz entwickelt wird

IT für soziale Inklusion

Social Inclusion is a topic of growing importance in all walks of life. Their enforcement is often not possible without information technology. The book describes the state of research. However, the focus is on tools and applications from the areas of education, health, mobility, migration and others. Topics and authors come from the workshop of the same name, which the DFKI designed as part of the VISION SUMMIT 2016.Soziale Inklusion ist ein Thema mit wachsender Bedeutung in allen Gesellschaftsbereichen. Deren Durchsetzung ist ohne Informationstechnologie oftmals nicht möglich. Das Buch beschreibt den Stand der Forschung. Schwerpunkt sind aber Tools und Anwendungen aus den Bereichen Bildung, Gesundheit, Mobilität, Migration u.a.. Themen und Autoren stammen aus dem gleichnamigen Workshop, den das DFKI im Rahmen des VISION SUMMIT 2016 gestaltet hat

Methoden und Werkzeuge für eine datengetriebene Entwicklung digitaler Gesundheitsanwendungen

Dem Paradigma der Präzisionsmedizin folgend schaffen digitale Gesundheitsanwendungen die Grundlage für eine personalisierte Versorgung, um damit die Effizienz und Effektivität von Gesundheitssystemen zu erhöhen. Im Kontext weltweit entstehender digitaler Gesundheitsökosysteme stehen dabei Daten als treibender Faktor im Mittelpunkt des Entwicklungsprozesses. Welche Methoden und Werkzeuge benötigt werden, um das dadurch mögliche Zusammenspiel zwischen einer datengetriebenen und einer wissensbasierten Entwicklung von digitalen Gesundheitsanwendungen zu unterstützen, wird in dieser Arbeit untersucht und anhand eines Rahmenwerks beschrieben. Durch Anwendung der Design Science Research Methode werden diesbezügliche Artefakte einem probleminitiierten Ansatz folgend entworfen, implementiert und durch quantitative sowie qualitative Methoden evaluiert. Dafür wird zunächst ein Vorgehensmodell abgeleitet, welches die zu beantwortenden Fragen in den Phasen der Digitalisierung, Automatisierung und Optimierung bis hin zur Translation in die medizinische Versorgung adressiert. Unter Beachtung entsprechender Normen findet eine Verknüpfung von interdisziplinären Methoden, Anforderungen sowie technologischen Ansätzen zu einer Wissensbasis statt, womit die Grundlage für zu entwickelnde Werkzeuge gelegt wird. Diese werden im Anwendungskontext dementieller Syndrome eruiert und pro Artefakt demonstriert sowie im Detail mit $n$ Probanden multiperspektivisch validiert. In Kooperation mit einer gerontopsychiatrischen Klinik werden diesbezüglich domänenspezifische Anforderungen an digitale Gesundheitsanwendungen bestimmt. Hierfür findet exemplarisch die explorative Entwicklung eines ambulanten Systems zur Messung kognitiver Leistungsparameter statt. Eine im Kontext dieser Zusammenarbeit durchgeführte Feldstudie ($n=55$) mit kognitiv eingeschränkten Personen zeigt Potentiale und Herausforderungen, welche durch die digitale Erfassung, Vernetzung und Auswertung von neuropsychologischen Daten entstehen. Dabei werden ebenfalls Anforderungen bezüglich der zielgruppenspezifischen Gestaltung einer gebrauchstauglichen Nutzerschnittstelle ($n=91$) gesammelt, welche in einem Leitfaden zusammenfließen und in einer grafischen Benutzeroberfläche iterativ implementiert werden. Aus der Perspektive von Datensubjekten ($n=238$) wird zusätzlich untersucht, welchen Stellenwert ein selbstbestimmter Umgang mit dieser Art von personenbezogenen Daten hat und für welche Zwecke diese aus deren Sicht eingesetzt werden sollten. Im Zuge dieses Entwicklungsprozesses sind ebenfalls Ansätze zur Automatisierung und Optimierung der Datenauswertung für die Ableitung des Gesundheitszustandes notwendig. Diese Schritte liefern als Artefakte, neben den Ergebnissen zum Vergleich verschiedener Algorithmen aus dem Bereich des maschinellen Lernens, die Identifikation von dafür geeigneten Leistungs- und Optimierungsmaßen sowie Merkmalsselektionsverfahren. Im Vergleich mit schwellwertbasierten Verfahren zur Operationalisierung von Bewertungsmetriken (maximaler Cohen\u27s Kappa $\kappa = 0,67$) erreicht die durch maschinelles Lernen gestützte Softwareanwendung eine höhere durchschnittliche Sensitivität von 83% bei einer 93%igen Spezifität (maximaler Cohen\u27s Kappa $\kappa = 0,79$) für die Erkennung von kognitiven Einschränkungen. Die automatisierte Erfassung hierfür notwendiger Merkmale erfolgt durch neu entwickelte Ansätze und zeigt zukünftige Forschungsaktivitäten auf, welche die damit verbundenen Herausforderungen adressieren. Dabei werden Indikatoren identifiziert, wodurch sich die Potentiale in computergestützten Modellen aufzeigen. Diese liefern zusätzliche Erkenntnisse über das Spannungsfeld zwischen einer zuverlässigen Erfüllung klinischer Leitlinien sowie regulatorischer Implikationen insbesondere hinsichtlich der Erklärbarkeit datengetriebener Optimierungs- und Automatisierungsansätze. Eine Untersuchung der Transferpotentiale in die deutsche Regelversorgung aus der Perspektive unterschiedlicher Interessenvertreter unterstreicht diese Punkte. Hierfür konzipierte Werkzeuge und Methoden ermöglichen einerseits die empirische Untersuchung der Adhärenz solcher digitaler Lösungen bezüglich der Nutzungsbereitschaft ($n=29$) sowie deren zeitliche Entwicklung ($n=18$). Andererseits werden damit die Akzeptanzkriterien der kassenärztlich organisierten Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen ($n=301$) erhoben und dargestellt, welchen Einfluss diese auf Markteintrittsstrategien haben. Darauf aufbauend werden Wege definiert, um einen Beitrag zur Entlastung des Gesundheitssystems zu leisten. Die gesammelten Erkenntnisse werden hierfür in einem ganzheitlichen Plattformkonzept zur Entwicklung personalisierter Präventions- und Behandlungsprogramme gebündelt

Die Problematik sedentären Verhaltens hospitalisierter Demenzpatienten – Entwicklung eines lebensstil-integrierten Bewegungsansatzes zur Steigerung der körperlichen Aktivität

Thema der vorliegenden Arbeit ist die Beschreibung sedentären Verhaltens und iatrogener Immobilität ospitalisierter, geriatrischer Patienten mit beginnender bis mittelschwerer kognitiver Einschränkung. Die Einflüsse intramuraler Strukturen sowie immobilisierender Faktoren der geriatrischen Akutstation sollen dabei untersucht werden. Darüber hinaus steht die Entwicklung eines in den Klinikalltag integrierbaren Übungsansatzes und der damit zusammenhängenden Beibehaltung der relevanten motorischen Leistungen, wie Kraft, Ausdauer und Gleichgewicht, während eines Krankenhausaufenthaltes sowie einem Aufenthalt in der stationären Rehabilitation im Fokus der Untersuchung. Die Möglichkeit der intersektoralen Fortsetzung des Trainingsprogrammes nach Entlassung ist zukünftig eine zu berücksichtigende Komponente. Manuskript 1 zeigt eine systematische Analyse der Wirksamkeit von lebensstilintegriertem funktionalem Training zur Verbesserung motorischer Funktionen bei älteren Erwachsenen und möglichen Vorteilen dieses Interventionstyps im Vergleich zu strukturierten Trainingsansätzen (Stand 2018). Während Programme, die beide Ansätze kombinieren bereits im institutionellen Umfeld mit positiven Effekten bewertet werden konnten, sind bei anderen Zielgruppen und Umfeldern kaum Erkenntnisse vorhanden. Der lebensstilintegrierte funktionelle Trainingsansatz stellt eine vielversprechende und ressourceneffiziente Alternative zu strukturiertem Training dar und kann darüber hinaus komplementär und vermutlich intersektoral nach Entlassung eingesetzt werden. Manuskript 2 stellt die erste Untersuchung eines alltagsintegrierten funktionellen Trainingsansatzes mit kognitiv eingeschränkten, geriatrischen Rehabilitationspatienten dar. Funktionelle Übungen aus dem originalen LiFE (Lifestyle-integrated functional exercise)-Programm wurden hierbei in der Zielgruppe evaluiert. Die nachgewiesenen Bodeneffekte wiesen auf einen zu hohen Schwierigkeitsgrad der Übungen hin. Dies führte zu der Entscheidung die Übungen anzupassen ehe eine weitere Testung auf der geriatrischen Akutstation mit einer noch vulnerableren Patientengruppe stattfand. Manuskript 3 ist eine systematische Analyse geriatrischer Assessments hinsichtlich ihrer Eignung zur Messung der Effekte unterschiedlicher frührehabilitativer Interventionen auf der geriatrischen Akutstation. Es zeigt, dass die Auswahl der Ergebnisparameter spezifisch mit den Interventionsinhalten in Zusammenhang gebracht werden muss, da sie einen Schlüsselfaktor für das Auffinden von Interventionseffekten der Frührehabilitation bei geriatrischen Patienten auf der Akutstation darstellt. Eine unangemessene Auswahl von Outcome-Parametern und Tests kann sonst zu inkonsistenten Ergebnissen hinsichtlich der Wirksamkeit einer frührehabilitativen Intervention führen. Manuskript 4 beinhaltet die Analyse der intramuralen Strukturen, Prozesse und häufiger iatrogener Faktoren, die eine Immobilisation der Patienten begünstigen. Mittels einer teilnehmenden Beobachtung sowie Interviews mit den auf der Station tätigen Berufsgruppen wurden Tagesroutinen und Abläufe erfasst und analysiert

Technikhandhabung im höheren Alter aus psychologischer Perspektive: Eine quasiexperimentelle Studie zur Rolle von kognitiver Leistungsfähigkeit, Technikeinstellung und Technikerfahrung

Im Zuge des demografischen Wandels und der zunehmenden Technisierung der Gesellschaft besteht großer Bedarf an Studien, die Technikperformanz oder Handhabungsaspekte im höheren Lebensalter in experimentellen Designs untersuchen und die über die Technikeinstellung bzw. -akzeptanz hinausgehen. Insbesondere besteht noch Forschungsbedarf hinsichtlich der relativ großen Gruppe der Personen mit einer leichten kognitiven Beeinträchtigung (Mild Cognitive Impairment; MCI; etwa 16% der über 65-Jährigen in Deutschland) und ihren Kompetenzen und Schwierigkeiten im Umgang mit Alltagstechnik. In dieser Arbeit wurde die Technikhandhabung im höheren Alter aus psychologischer Perspektive untersucht – sowohl bei Personen mit MCI als auch bei Personen ohne kognitive Beeinträchtigung. Neben der Rolle einer MCI-Diagnose wurde die Relevanz spezifischer kognitiver Bereiche (z.B. Exekutivfunktionen, räumliches Vorstellungsvermögen oder Verarbeitungsgeschwindigkeit) beleuchtet und es wurde überprüft, inwiefern weitere psychologische Konstrukte und Ressourcen wie Einstellungen gegenüber Technik, Technikerfahrung, Obsoleszenzerleben oder Selbstwirksamkeit zur Erklärung von Unterschieden in der Technikperformanz beitragen. Zudem widmete sich die Arbeit der Frage, inwieweit die Technikperformanz und die anschließende subjektive Bewertung der herangezogenen Alltagsgeräte zusammenhängen. Den Rahmen für den zugrundeliegenden Forschungsansatz bildete Lawtons Modell der Person-Umwelt-Passung (1982, 1998), das herangezogen wurde, um eine (Fehl-)-Passung oder ein (Un-)Gleichgewicht bezüglich der Schnittstelle von menschlichen Kompetenzen und den Anforderungen von Technik zu beschreiben. Außerdem dienten die psychologischen Prinzipien zur Evaluation von Technik nach Lindenberger und Kollegen (2008) als theoretische Grundlage, insbesondere das Prinzip der Ressourcenbilanz, da in dieser Arbeit sowohl kognitive Ressourcen als auch Ressourcen aus dem Bereich der Einstellungen, Überzeugungen und Erfahrungen in Beziehung zur (erfolgreichen) Technikhandhabung gestellt wurden. Insgesamt wurden 80 ältere Probanden (M = 73 Jahre) in die Untersuchung eingeschlossen, davon waren 41 kognitiv unbeeinträchtigt und 39 wiesen eine MCI-Diagnose auf. Durch ein Matching-Verfahren wurde eine hohe Vergleichbarkeit der Untersuchungsgruppen hinsichtlich Alter, Geschlecht und sozioökonomischem Status erreicht. Die Performanz beim Umgang mit Alltagstechnik wurde anhand der drei technischen Geräte Blutdruckmessgerät, Mobiltelefon und E-Book Reader untersucht und durch Videoaufzeichnungen objektiviert. Die Probanden bearbeiteten hierbei standardisierte Aufgaben anhand einer schriftlichen Instruktion; die Technikperformanz wurde über die beiden Kriterien Bearbeitungszeit und Fehlerzahl operationalisiert. Über die drei Geräte hinweg schnitten Probanden mit MCI in beiden Performanzkriterien schlechter ab als Probanden der kognitiv unbeeinträchtigten Gruppe. Dieser Befund weist darauf hin, dass der Umgang mit Alltagstechnik, der in einigen Erhebungsinstrumenten als instrumentelle Aktivität des täglichen Lebens (IADL) aufgeführt wird, bei dem Vorliegen einer MCI-Diagnose von Einbußen betroffen sein kann. In Regressionsanalysen und Relative Weights-Analysen konnte zudem belegt werden, dass die kognitiven Komponenten in der MCI-Gruppe noch stärker mit der Gesamtbearbeitungszeit und der Gesamtfehlerzahl assoziiert waren als in der kognitiv unbeeinträchtigten Gruppe. Im Sinne von Lindenbergers trug in der vorliegenden Arbeit neben der Kognition auch das Obsoleszenzerleben und in geringerem Ausmaß die Selbstwirksamkeit und die Technikerfahrung zu einer Ressourcenbilanz bei, die eine Person je nach Ausprägung zur Bewältigung einer gegebenen Technikanforderung befähigt. Die Ressourcen eines geringen Obsoleszenzerlebens und einer hohen Selbstwirksamkeit und Technikerfahrung stellten sich zum einen auf Gruppenebene (mit ungünstigeren Werten in der MCI-Gruppe) unterschiedlich dar. Sie trugen aber auch innerhalb der jeweiligen Gruppen zu interindividuellen Unterschieden in der Technikperformanz bei. Im Vergleich zur Rolle des Alters und des Geschlechts erklärte der Bildungsstand einen größeren Varianzanteil in den Regressionsanalysen zur Technikperformanz, vor allem in Bezug auf die komplexeren Geräte. In den gruppenspezifischen Regressionsanalysen wurde deutlich, dass der Bildungsabschluss in der MCI-Gruppe bedeutsamer war als in der kognitiv unbeeinträchtigten Gruppe. Dies zeigte sich teilweise durch stärkere direkte Effekte und teilweise durch signifikante Interaktionen von Bildung und Kognition, insbesondere hinsichtlich der Fehlerkriterien. Eine hohe Bildung ließ sich demnach zum einen als ein Schutzfaktor interpretieren, der Performanzdefizite bei unterdurchschnittlicher Gedächtnisausprägung verkleinert, beziehungsweise zum anderen als Ressource, die sich in der Wechselwirkung mit einer guten Gedächtnisausprägung verstärkt und eine bessere Performanz nach sich zieht. Zudem zeigte sich eine positive Beziehung zwischen der Leistung im Umgang mit den drei Geräten und der anschließenden Beurteilung der Bedienbarkeit bzw. Usability, insbesondere für die komplexere Alltagstechnik. Dies lässt den Schluss zu, dass das Ausprobieren von (komplexerer) Technik und die dabei gemachte Erfahrung eine wichtige Quelle für anschließende Bewertungen aus dem Bereich der Usability bildet. Für die beiden komplexeren Geräte konnten zudem partielle Mediationseffekte bestätigt werden, bei denen der Einfluss der Untersuchungsgruppe auf die Usability-Bewertung verringert wurde, wenn spezifische Performanzkriterien berücksichtigt wurden. Dies verdeutlicht, dass eine Kombination aus dem kognitiven Status einer Person und deren Leistung im Umgang mit (komplexerer) Technik für die Bewertung relevant ist. Die Ergebnisse zeigen, neben deutlichen Unterschieden in der Technikperformanz zuungunsten der MCI-Gruppe, dass sowohl kognitive Fähigkeiten als auch spezifische Überzeugungen, Einstellungen und Erfahrungen zur individuellen Leistung im Umgang mit Alltagstechnik beitragen. Daher ist eine differenzierte Betrachtung der individuellen Ressourcen und Einschränkungen nötig, um die Teilhabe Älterer an unserer zunehmend technisierten Gesellschaft zu ermöglichen und zu verbessern

Pflegeroboter

Dieses Open-Access-Buch bündelt technische, wirtschaftliche, medizinische und ethische Reflexionen über Pflegeroboter. Pflegeroboter, im Moment noch mehrheitlich Prototypen, unterstützen oder ersetzen menschliche Pflegekräfte bzw. Betreuer. Sie bringen Kranken und Alten die benötigten Medikamente und Nahrungsmittel, helfen beim Hinlegen und Aufrichten oder alarmieren den Notdienst. Vorteile von Pflegerobotern sind durchgehende Verwendbarkeit und gleichbleibende Qualität der Dienstleistung. Nachteile sind Kostenintensität (bei möglicher Amortisation) und Komplexität der Anforderungen. Unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Oliver Bendel trafen sich im September 2017 Vertreter verschiedener wissenschaftlicher Disziplinen im Rahmen eines Ladenburger Diskurses der Daimler und Benz Stiftung, um über den aktuellen und künftigen Einsatz von Pflegerobotern zu sprechen und Forschungspotenziale zu identifizieren. Die Autoren gehen in ihren Beiträgen auch Fragen aus Wirtschafts-, Medizin- und Informationsethik nach: Wer trägt die Verantwortung bei einer fehlerhaften Betreuung und Versorgung durch die Maschine? Inwieweit kann diese die persönliche und informationelle Autonomie des Patienten unterstützen oder gefährden? Ist der Roboter eine Entlastung oder ein Konkurrent für Pflegekräfte? Antworten müssen von Wissenschaft und Gesellschaft gefunden werden

Linguistik und Medizin

Linguistics and medicine is a growing branch of research in the medical humanities. The interdisciplinary contributions in this volume address current, socially relevant issues in doctor-patient communication, public mass-media discourses, and specialist communication. They examine the processes through which knowledge is constituted, negotiated, and transferred in various sociocultural contexts