PERFURAÇÃO INTRATORÁCICA DE ESTÔMAGO EXCLUSO PÓS BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX

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O PERÍODO PERIOPERATÓRIO E A MEDICINA INTENSIVA

High-risk surgery is related to the extent, invasiveness and complexity of the procedure, factors that result in an increased stress response due to surgical trauma, increased oxygen demand and increased rate of postoperative complications, which may lead to patient death. Classically, the perioperative period comprises three interrelated sequential phases: preoperative, intraoperative and postoperative. Regardless of the improvements in surgical treatment observed in terms of anaesthesia, surgical techniques and perioperative care, in patients considered high risk perioperative morbidity and mortality remains high, leading to an eminent need for early recognition of these patients, to allow optimizing the preoperative period by prehabilitating the most severe patients, defining the best anaesthetic-surgical strategy in the intraoperative period, and better managing the postoperative period, which if it happens improves the outcome. Various predictive risk scores and classifications are used in the different phases of the perioperative period to identify and classify patients at higher risk, enabling early identification of patients. All patients should ideally have their risk re-stratified at the end of surgery using some “criteria protocol” to determine immediate postoperative care. The evidence shows that patients considered high risk or patients with a risk of death ≥ 10% should be admitted to intensive care medicine, enabling quality immediate postoperative care. Even though they are not ideal tools, several Intensive Care Units use various indices (Charlson Comorbidity Index, Coexisting Diseases Index, the National Early Warning Score (NEWS2)), among others) as preoperative indicators for postoperative admissions. Perioperative assessment is very important and is justified by the possibility of postoperative complications, which despite having a variable incidence are still an important cause of morbidity and mortality, especially in high-risk patients. As the systemic and differentiated area of Medical Sciences that specifically addresses the prevention, diagnosis and treatment of potentially reversible acute illness situations in patients presenting with imminent or established failure of one or more vital functions, Intensive Care Medicine through the effective monitoring of the evolutionary course of high-risk patients can play a relevant role in the perioperative period, stratifying not only patients with a real risk of death or morbidity, but above all identifying and treating early postoperative complications. This article aims to revisit the main predictors of perioperative risk, but also the essential aspects of perioperative assessment, especially in patients at high risk of developing postoperative complications. It reinforces the role of intensive care medicine as an active part of the perioperative management of these patients, emphasizing the importance of admitting high-risk patients to intensive care medicine, where effective monitoring of their course and the early identification and appropriate therapeutic approach to postoperative complications that generate high morbidity and mortality clearly have a positive impact.A cirurgia de alto risco relaciona-se à extensão, invasividade e complexidade do procedimento, factores que têm como consequência o aumento na resposta ao stress decorrente do trauma cirúrgico, aumento na demanda de oxigénio e da taxa de complicações pós-operatórias , o que pode levar a morte do doente. Classicamente o perído perioperatório compreende três fases sequencias interelacionadas : pré, intra e pós-operatório. Independentemente das melhorias no tratamento cirúrgico observadas em termos de anestesia, técnicas cirúrgicas e cuidados perioperatórios, nos doentes considerados de alto risco a morbimortalidade perioperatória persiste elevada, levando a uma eminente necessidade de reconhecimento precoce destes doentes, para permitir otimizar o período pré-operatório pré-habilitando os doentes mais graves , definir a melhor estratégia anestésico-cirúrgica no intra-operatório , e melhor gerir o pós-operatório , o que a acontecer melhora o outcome. Vários scores preditivos de risco e classificações são utilizados nas diferentes fases do perioperatório para identificar e classificar os doentes de maior risco , possibilitando a identificação precoce dos mesmos . Todos os doentes devem idealmente ter o seu risco reestratificado no final de uma cirurgia, por meio de algum “protocolo de critérios” visando a determinação dos cuidados imediatos pós-operatórios. A evidência mostra-nos que os doentes considerados de alto risco ou os doentes com risco de morte ≥ 10% devem ser admitidos em medicina intensiva , possibilitando um cuidado pós-operatório imediato de qualidade. Mesmo não sendo as ferramentas ideais, vários Serviços de Medicina Intensiva / Unidades de Cuidados Intensivos usam vários índices (Índice de Comorbilidade de Charlson, Índice de Doenças Coexistentes, o National Early Warning Score (NEWS2)), dentre outros, como indicadores pré-operatórios para admissões pós-operatórias. A avaliação perioperatória é muito importante e justifica-se pela possibilidade de ocorrência de complicações pós-operatórias, que apesar de terem uma incidência variável constituem ainda uma importante causa de morbilidade e mortalidade, em especial nos doentes de alto risco. Enquanto a área sistémica e diferenciada das Ciências Médicas que aborda especificamente a prevenção, diagnóstico e tratamento de situações de doença aguda potencialmente reversíveis, em doentes que apresentam falência de uma ou mais funções vitais, eminente(s) ou estabelecida(s), a Medicina Intensiva através da monitorização efectiva do curso evolutivo dos doentes de alto risco pode desempenhar um relevante papel no período perioperatório, estratificando não só os doentes com real risco de morte ou morbilidade, mas sobretudo identificando e tratando precocemente as complicações pós-operatórias . Este artigo pretende revisitar os principais fatores preditivos de risco perioperatório, mas de igual modo os aspectos essencias da avaliação perioperatória, em especial nos doentes de risco elevado de desenvolvimento de complicações pós-operatórias. Reforça o papel da medicina intensiva, enquanto integrante ativa da gestão perioperatória destes doentes, enfatizando a importância da admissão dos doentes de risco elevado no seio da medicina intensiva na qual, uma monitorização efetiva do seu curso evolutivo e a identificação precoce e adequada abordagem terapêutica das complicações pós-operatórias geradoras de elevada morbimortalidade têm claramente um impacto positivo

VIDA E OBRA DO PROFESSOR DOUTOR ARTUR GIESTEIRA DE ALMEIDA

Introduction: Professor Artur Manuel Giesteira de Almeida was a notable Portuguese Surgeon and Professor, graduated from the Faculty of Medicine of the University of Porto (FMUP). The following dissertation intends to consecrate this teacher’s memory and highlight his contributions in the area of Surgery and in the Faculty to which he dedicated his professional life. Material and methods: a search of the Archive of the Museum of the History of Medicine “Maximiano Lemos” and of the Catalog of the Library of FMUP was carried out. Interviews were conducted for further clarification. Results: he was born on July 6, 1925, in Porto, and graduated in 1948. He was Assistant to the chair of Clinical Surgery, 1st Assistant and Extraordinary Professor of the 7th Group of FMUP. He held the positions of Regent Teacher of the Chair of Surgical Pathology, Chair of Surgical Clinic and Chair of Operative Medicine of FMUP. Appointed as Director of Operative Medicine of Hospital de São João. He was Full Professor of Surgical Propaedeutics at Surgical University of Lourenço Marques and Clinical Director of the referred Hospital. He was a member of the Northern Regional Council of the Order of Doctors. Named President of the Portuguese Society of Surgery in 1985. He received the 2nd Pfizer Prize in 1964, collaborating with Dr. Ayres Basto. Discussion: Giesteira de Almeida trained and taught generations of great names in Portuguese Surgery, becoming a highly prestigious personality in his field. Conclusion: he worked until the age of 85, demonstrating his dedication to medicine. He is remembered as a fruitful researcher, a skilled surgeon and, above all, an excellent teacher.Introdução: o Professor Artur Manuel Giesteira de Almeida foi um notável cirurgião e docente português, formado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP). Pretende-se com a seguinte dissertação consagrar a memória do Professor e destacar os contributos na área da Cirurgia, e na Faculdade a que dedicou a sua vida profissional. Material e métodos: foi realizada uma pesquisa do Arquivo do Museu de História da Medicina “Maximiano Lemos” e do Catálogo da Biblioteca da FMUP. Realizaram-se entrevistas para esclarecimentos adicionais. Resultados: nasceu a 6 de julho de 1925, no Porto, e licenciou-se em Medicina em 1948. Foi Assistente da cadeira de Clínica Cirúrgica, 1.o Assistente e Professor Extraordinário do 7.o Grupo da FMUP. Ocupou os cargos de regente da Cadeira de Patologia Cirúrgica, da Cadeira de Clínica Cirúrgica e da Cadeira de Medicina Operatória da FMUP. Designado Diretor do Serviço de Medicina Operatória do Hospital de São João. Foi Professor Catedrático de Propedêutica Cirúrgica da Universidade de Lourenço Marques e Diretor Clínico desse Hospital. Nomeado Vogal do Conselho Regional do Norte da Ordem dos Médicos. Foi Presidente da Sociedade Portuguesa de Cirurgia em 1985. Recebeu o 2.o Prémio Pfizer em 1964, em colaboração com o Dr. Ayres Basto. Discussão: Giesteira de Almeida ensinou gerações de grandes nomes da Cirurgia portuguesa, tornando-se uma personalidade de grande prestígio na sua área. Conclusão: trabalhou até aos 85 anos, demonstrando a sua dedicação à Medicina. É recordado como um profícuo investigador, habilidoso cirurgião e, acima de tudo, um excelente docente

MALFORMAÇÃO LINFÁTICA MESENTÉRICA – A PROPÓSITO DE UM CASO DE ABDÓMEN AGUDO

Mesenteric lymphatic malformations are rare and benign entities more frequent in children. Unlike adults, children can present more frequently with symptoms of acute abdomen. A 14-year-old-child with pica eating disorder presents to the ER with acute abdomen. It was discovered a huge intra-abdominal mass and performed a resection with segmental enterectomy and anastomosis. The pathology revealed a mesenteric lymphatic malformation. The exact etiology is unknown. The intra-abdominal appearance is uncommon. Symptoms are diverse and preoperative diagnosis is a challenge, which was why we considered interesting to publish. The treatment was in line with the latest published articles.As malformações linfáticas mesentéricas são entidades raras e benignas mais frequentes em crianças. Ao contrário dos adultos estas podem apresentar-se mais frequentemente com clínica de abdómen agudo. Apresentamos o caso de um jovem de 14 anos com alotrifagia/pica que recorre à urgência com quadro de abdómen agudo. Apresentava uma tumoração de grandes dimensões ao nível do mesentério ileal, sendo realizada resseção ileo-cecal com anastomose entero-cólica latero-lateral. O exame anatomo-patológico revelou à posteriori tratar-se de uma malformação linfática mesentérica. A etiologia exata desta patologia é desconhecida. O surgimento a nível intra-abdominal é pouco frequente. A sintomatologia é variada e o diagnóstico pré-operatório é difícil pelo que consideramos interessante a publicação deste caso. O tratamento efetuado, de acordo com a literatura atual, foi o mais adequado

FATORES DE RISCO PARA DEISCÊNCIA DA ANASTOMOSE NA RESSECÇÃO ANTERIOR DO RETO: NOSSA EXPERIÊNCIA

Introduction: Anastomotic leakage is a complication of anterior rectum resection, with an incidence up to 20%. Although there ́s no consensus about risk factors for anastomotic leakage, they can be divided into patient/disease/ surgery related. We analyze risk factors in our experience for colorectal anastomosis leakage. Material and Methods: Retrospective review of 105 patients with rectal cancer submitted to anterior rectum resection in the General Surgery Department of a terciaty referral center from 1/1/2018 to 31/12/2019. Statistical analysis was performed using the SPSS, version 25.0. Results: We found an anastomotic leakage incidence of 10.5%. A statistically significant association between anastomotic leakage and previous abdominal surgery and usage of intraabdominal drain was seen, and a tendency to statically significance with intraoperatively red blood cells transfusion. We didn ́t found association with age, sex, cardiovascular risk factors, use of NSAIDs, corticoids, radio chemotherapy, open or laparoscopic surgery, surgeon experience, rectum tumor location and time of surgery. Discussion: Risk factors for anastomotic leakage vary between different studies but it is consensual that it has a multifactorial cause. As there are preoperative factors that increase the risk of anastomotic leakage, an extensive study of the patient previous to the surgery is mandatory in order to minimize the complications. Unlike current literature, we didn’t find any risk factors related to the surgery and the surgeon, and only one risk factor related to the patient (previous abdominal surgery). The association between anastomotic leak and use of pelvic drain is difficult to explain and needs additional studies. Conclusion: In our experience previous abdominal surgery is the only risk factor for anastomotic leakage development in anterior rectum resection for rectal cancerIntrodução: A fístula anastomótica é uma complicação da ressecção anterior do reto, com incidência de até 20%. Embora não haja consenso sobre os fatores de risco para a deiscência da anastomose, estes podem estar relacionados com o doente, com a doença, ou com a cirurgia. Analisámos os fatores de risco para a deiscência da anastomose colorretal na nossa série. Material e Métodos: Realizámos uma revisão retrospetiva de 105 doentes com cancro retal submetidos a ressecção anterior do reto no Departamento de Cirurgia Geral de um centro terciário de referência no período de 01/01/2018 a 31/12/2019. A análise estatística foi realizada com recurso ao programa SPSS, versão 25.0. Resultados: Encontramos uma incidência de deiscência da anastomose de 10,5%. Observou-se associação estatisticamente significativa entre deiscência da anastomose e antecedentes de cirurgia abdominal e a necessidade de colocação de dreno intra-abdominal, observámos uma associação sem significância estatística com a transfusão intraoperatória de eritrócitos. Não encontramos associação com a idade, sexo, fatores de risco cardiovascular, uso de AINEs, corticóides, radioquimioterapia, cirurgia aberta ou laparoscópica, experiência do cirurgião, localização do tumor de reto e a duração da cirurgia. Discussão: Os fatores de risco para fístula anastomótica variam entre os diferentes estudos, mas é consensual que tem uma causa multifatorial. Como existem fatores pré-operatórios que claramente aumentam o risco de deiscência da anastomose, é mandatório o estudo das morbilidades do doente antes da cirurgia, a fim de as mitigar e minimizar as complicações. Ao contrário da literatura, não encontramos nenhum fator de risco relacionado com a técnica cirúrgica e com o cirurgião, apenas a história de cirurgia abdominal prévia revelou uma associação estatisticamente significativa. A associação entre a deiscência da anastomose e uso de dreno pélvico é difícil de explicar e necessita, por esse motivo de estudos adicionais. Conclusão: Na nossa série, a cirurgia abdominal prévia foi o único fator de risco para o desenvolvimento de deiscência da anastomose na ressecção anterior do reto por cancro do reto

ADENOPATIA CERVICAL COMO MANIFESTAÇÃO DE CANCRO DO CÓLON

Introduction: Colorectal cancer is one of the most frequent cancers worldwide, being the third most common cancer diagnosed and corresponding to the second cause of death by cancer. Approximately 25% of patients have already disseminated disease at the time of diagnosis. Case Report: We present the case of a 68-year-old female patient presented with complaints of cervical mass. She was then submitted to a biopsy of the cervical adenopathy that revealed metastatic adenocarcinoma tissue with probable gastrointestinal origin. A work-up was performed and revealed a sigmoid colon adenocarcinoma. Due to associated morbidities she was submitted to supportive treatment. Discussion: This case demonstrates the singularity of metastatic pattern in colon carcinoma. The mechanism of distant lymph node metastases in colorectal cancer still remains uncertain, nevertheless this represents an advanced stage of the disease that bears a poor prognosis. Conclusion: Few reports in the literature showed a good outcome with primary tumor excision and adjuvant chemotherapy but this decision should be discussed in a multidisciplinary team in order to decide the best treatment option for each patient.Introdução: O cancro colorectal é um dos cancros mais frequentes a nível mundial, sendo o terceiro cancro mais frequentemente diagnosticado e corresponde à segunda causa de morte por cancro. Cerca de 25% dos doentes apresentam doença disseminada à data de diagnóstico. Caso Clínico: Os autores apresentam o caso de uma doente de 68 anos, do sexo feminino, que se apresentou com queixas de uma tumefacção cervical. Foi posteriormente submetida a biópsia excisional que revelou a presença de metástase de adenocarcinoma provavelmente intestinal. Foi realizado o estudo complementar com identificação de um adenocarcinoma do cólon sigmoide. Devido às morbilidades associadas foi oferecido tratamento de suporte. Discussão: Este caso representa a singularidade do padrão de metastização do cancro do cólon. O mecanismo de metastização ganglionar à distância não se encontra totalmente esclarecido, no entanto, representa um estadio de doença avançado com um mau prognóstico associado. Conclusão: Alguns casos na literatura demonstraram bons resultados com a excisão do tumor primário seguida de quimioterapia adjuvante, esta decisão deve ser realizada por uma equipa multidisciplinar de forma a avaliar a melhor opção terapêutica para cada doente

A UTILIZAÇÃO DA PRÓTESE AUTOEXPANSÍVEL BIODEGRADÁVEL COMO SOLUÇÃO PARA A ESTENOSE DA ANASTOMOSE COLO-RECTAL

Benign colorectal strictures are usually treated by endoscopic dilation. The use of metallic stents is limited and not clear. Biodegradable stents initially developed for management of refractory esophageal benign strictures have an important advantage as they do not need to be removed. However, their use is yet to be validated in intestinal strictures. We report a case of a 25-year- old woman, with a sigmoid volvulus who underwent colonic resection, complicated by early anastomotic stricture. A new surgery and anastomosis were performed, and early recurrence occurred. A biodegradable stent was applied, with no complications or recurrence during 5-years follow-up. Additional studies are recommended to establish the long-term safety and efficacy of this procedure.A estenose benigna da anastomose colo-rectal é convencionalmente tratada por dilatação endoscópica. A utilização de próteses metálicas neste contexto é limitada e a indicação não está definida. As próteses biodegradáveis autoexpansíveis, inicialmente desenvolvidas para o tratamento das estenoses esofágicas benignas refractárias, têm como principal vantagem a ausência de necessidade de remoção. Contudo, o seu uso ainda não foi validado nas estenoses intestinais. Apresenta-se um caso clínico de uma jovem de 25 anos de idade, com uma estenose colo-rectal precoce após cirurgia de ressecção por volvo do cólon sigmóide. Após re-intervenção com construção de nova anastomose, houve nova estenose precoce. Aplicou-se uma prótese biodegradável com sucesso, sem complicações ou recorrência de estenose nos 5 anos de seguimento. Estudos adicionais são recomendados para estabelecer a segurança e eficácia a longo prazo desta técnica

DOENÇA DE CAROLI NO ADULTO – RELATO DE UM CASO CLÍNICO

Caroli’s disease (CD) is a rare congenital disorder defined by multifocal segmental dilatation of intrahepatic bile ducts. It may cause severe, life-threatening cholangitis hepatobiliary degeneration or even cancer. A 63-years-old male with monolobar CD managed with conservative treatment is presented with revision of literature. The patient presented in the emergency department with a six-hour history of cholic epigastric pain with dorsal irradiation and a normal physical exam. Past medical history included colonic polyposis, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Benign Prostatic Hyperplasia. Investigation revealed infracentimetric left cystic dilatation of intrahepatic bile ducts suggestive of Caroli’s disease. Despite its rare incidence, CD should be considered in patients with recurrent cholangitis. The diagnosis of CD relies mostly on imaging studies. Treatment should be customized and multi-disciplinary.A doença de Caroli é um distúrbio congénito raro definido por dilatação segmentar multifocal dos ductos biliares intra-hepáticos. Pode causar colangite grave, degeneração hepatobiliar com risco de vida ou até mesmo cancro. Um homem de 63 anos com doença de Caroli monolobar tratado com tratamento conservador é apresentado com revisão da literatura. O doente deu entrada no serviço de urgência por dor epigástrica cólica, com 6 horas de evolução, com irradiação dorsal e exame físico normal. A história médica pregressa incluía polipose cólica, doença pulmonar 0bstrutiva crónica e hiperplasia benigna da Prostata. A investigação clínica revelou dilatação cística infracentimétrica das vias biliares intra-hepáticas à esquerda sugestiva de doença de Caroli. Apesar de ter uma incidência rara, a doença de Caroli deve ser considerada em doentes com colangite recorrente. O diagnóstico de doença de Caroli baseia-se principalmente em estudos de imagem. O tratamento deve ser personalizado e multidisciplinar

CORREÇÃO CIRÚRGICA DE RECIDIVA DE HÉRNIA DA REGIÃO SACROCOCCÍGEA APÓS RESSECÇÃO DE UM TUMOR PRÉ-SAGRADO: ABORDAGEM POSTERIOR (PROCEDIMENTO DE KRASKE)

Presacral tumors are rare and mostly congenital. If, on the one hand, the Kraske procedure ensures complete excision, reducing local recurrence, on the other hand, it has the development of an incisional sacral hernia as a complication. We present a case of a 44-year-old woman with a relapsing sacral hernia after a posterior approach (Kraske procedure) for the resection of a presacral extra-ovarian fibroma. We describe a surgical repair with dual mesh via a posterior open approach. Twelve months after this surgical procedure, the patient shows no signs of recurrence. To the best of our knowledge, this is the first report, in the literature, on surgical correction of presacral hernia after a Kraske procedure.Os tumores pré-sagrados são raros e, maioritariamente, têm origem congénita. Embora a via posterior (procedimento de Kraske) assegure uma excisão completa, com diminuição da taxa de recidiva, tem como complicação possível o desenvolvimento de hérnia incisional sagrada. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 44 anos com o diagnóstico de hérnia sagrada recidivante após resseção de fibroma extraovárico por via posterior. Neste artigo, é descrita a correção cirúrgica com prótese plana por via aberta posterior da hérnia descrita. Doze meses após a correção, a doente não apresenta sinais ou sintomas sugestivos de recidiva. Este caso clínico é o primeiro, na literatura, a descrever a correção cirúrgica de uma hérnia incisional após cirurgia de resseção tumoral por via de Kraske