Avoidable blood transfusions

Si discute l'importanza di una analisi accurata nel definire il fattore di rischio di trasfusioni nella genesi della trombosi profonda delle vene degli arti inferior

Non-neoplastic portal vein thrombosis in cirrhotic patients: prevalence and possible correlation with major liver function scores (CTP and MELD)

La trombosi portale non neoplastica (PVT) è una complicanza frequente della cirrosi epatica. Attualmente, gli unici fattori di rischio associati, ripetutamente confermati in letteratura, sono il precedente sanguinamento da varici esofagee e la piastrinopenia che sbilancia il precario equilibrio coagulativo tipico della cirrosi. Tra Gennaio 2013 e Ottobre 2015, sono stati arruolati prospetticamente 253 pazienti cirrotici (età media 58,8 ± 10,3 (23 – 75) anni) senza neoplasie anamnestiche e/o malattia ematologica e liberi da terapia anticoagulante/antiaggregante assunta er altre cause. Nel campione raccolto sono stati studiati: lo stadio di malattia secondo il Child-Pugh (CP) e il Model for end-stage liver disease (MELD) scores, eziologia, età ed esami laboratoristici. I pazienti con PVT sono stati il 13%, di cui il 63,3% maschi, significativamente più giovani dei controllonegativi (51,9 ± 13,2 (23 – 75) anni; P=0,004), con una maggior piastrinopenia (73,1 ± 48,1 (25 – 174); P = 0,001), INR > 1.25 in 54,5% dei casi (P=0,024) e MELD >10 in 86,2% (P=0,001). INR e MELD sono state considerate anche come valore continuo senza raggiungere la significatività come eziologia, ematocrito, Bilirubina ttale, AST, ALT, Albumina, Creatinina e CP score e classe. All'analisi multivariata solo la conta piastrinica è risultata indipendentemente associata alla presenza di PVT (OR = 0.97, 95% CI: 0.96-0.99; P <0.001) come da letteratura. Le trombocitopenie ereditarie (ITs) sono un gruppo eterogeneo di disordini genetici con diversi gradi di severità e cmplessità caratterizzate da piastrinopenia associata o meno a sanguinamento di variabile entità. Tali disordini, in un substrato così favorevole come la cirrosi epatica, potrebbe spiegare l'eterogeneità dei quadri clinici e la risposta apparentemente casuale alla terapia anticoagulante. Non abbiamo ancora dati che confermino questa ipotesi alternativa, ma se così fosse, probabilmente l'approccio clinico a questa problematica cambierebbe significativamente.Non-neoplastic porta vein thrombosis (PVT) in cirrhotic patients is a frequent complication of liver cirrhosis. Yet, only confirmed data about its natural history are the association with variceal bleeding and low platelet count which influences this precarious coagulation balance. In our prospective study, from January 2013 to October 2015, we enrolled 253 cirrhotic patients (mean age 58,8 ± 10,3 (23 – 75) years) without a history of malignancy and/or hematological disease and who aren’t on oral anticoagulants or antiplatelet therapy taken for other reasons. Overall were subsequently studied according to the degree of liver disease using the Child-Pugh (CP) and Model for end-stage liver disease (MELD) scores, etiology, age and blood tests. Patient with PVT, of which 63,3% males, was significantly younger (51,9 ± 13,2 (23 – 75) yrs; P=0,004), with lesser platelet count (73,1 ± 48,1 (25 – 174); P = 0,001), INR > 1.25 in 54,5% of cases (P=0,024) and MELD >10 in 86,2% (P=0,001). INR and MELD considered as continuous variables were not significant as well as etiology, hematocrit, total Bilirubin, AST, ALT, Albumine, Creatinine and CP score and class. In multivariate analysis, only the platelet count was independently associated with the occurance of PVT (OR = 0.97, 95% CI: 0.96-0.99; P <0.001) confirming the literature. The inheritated thrombocytopenias (ITs) are a heterogeneous group of genetic disorders with different degrees of complexity and severity, characterized by a low platelets count associated or not with a bleeding tendency which varies from absent to very strict. This group of diseases, in the context of an extremely favorable substrate such as cirrhotic degeneration, would explain the heterogeneity of the cadres and random responses to anticoagulation. We have no data yet certain about this, but if this hypothesis be confirmed, the clinical approach to the disease might change dramatically

La Sindrome Antifosfolipidi: revisione critica degli attuali aspetti diagnostici, patogenetici e terapeutici

La sindrome antifosfolipidi (aPS) identifica una condizione ad aumentato rischio di occlusione vascolare e/o complicanze gravidiche, la cui definizione è stata stabilita nel 2005 sulla base di un consenso internazionale. I pazienti sono definiti affetti da aPS se presentano almeno un criterio clinico (occlusione vascolare e/o complicanza gravidica) e un criterio di laboratorio, in un definito periodo di tempo; i criteri di laboratorio che definiscono la aPS sono la positività ripetuta (confermata dopo 12 settimane) per la ricerca degli anticorpi del tipo lupus anticoagulante (LA) e/o la positività per gli anticorpi in fase solida anti-cardiolipina (aCL) o anti- β2glicoproteina I (β2GPI). Nonostante i progressi degli ultimi 20 anni dovuti all’interesse di molti specialisti, immunologi, ematologi, reumatologi o ginecologi, la aPS rimane non completamente conosciuta in molti aspetti, tuttora controversi e discussi. Scopo della presente tesi è di presentare un aggiornamento sui criteri di laboratorio attualmente applicati, sulle ipotesi patogenetiche in discussione e sulle proposte terapeutiche nelle varie e differenti manifestazioni cliniche, con particolare riferimento alla terapia anticoagulante

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi e la gravidanza

Gli anticorpi antifosfolipidi sono anticorpi (Ab) circolanti diretti contro i fosfolipidi e associati a trombosi arteriose e venose, trombocitopenia e/o aborti ricorrenti. Gli anticorpi anticardiolipina sono stati riconosciuti come marker di un aumentato rischio di trombosi. L’associazione tra Ab antifosfolipidi e aumentato rischio di trombosi nei pazienti con sindrome da Ab antifosfolipidi è probabilmente causata da molti meccanismi, tra cui l’effetto che gli Ab esplicano sulle proteine leganti i fosfolipidi, come la B2-glicoproteina I e la protrombina. Esami di laboratorio: 1) “test della miscela”; 2) test specifici per i fattori della via intrinseca della coagulazione; 3) misura dell’attività di uno o più di questi fattori; 4) test al veleno di vipera di Russell; 5) test aggiuntivi. Trattamento: è preferibile non utilizzare cumarinici in gravidanza per il rischio di embriopatie e di perdite fetali, ma queste possono essere evitate se si sostituiscono con l’eparina alla 6ª settimana di gestazione. Le eparine a basso peso molecolare sono più sicure e più convenienti di quelle non frazionate, e oggi sono i farmaci di scelta da utilizzare in gravidanza

Gestione della cefalea post puntura durale (PDPH): dai trattamenti conservativi all'esecuzione dell'epidural blood patch come trattamento definitivo.

Nonostante i progressi nelle apparecchiature e nelle tecniche di anestesia locoregionale, la cefalea post-puntura durale (PDPH) rimane un problema persistente. In molti casi la cefalea è di media intensità e di breve durata, senza sequele significative, comunque non è sempre così. PDPH è occasionalmente severa abbastanza da lasciare i pazienti coricati a letto e spesso ritarda la dimissione dall’ospedale. PDPH può prolungarsi nel tempo con sintomi riportati che durano mesi o anche anni. Inoltre c’è evidenza che la puntura non intenzionale della dura con ago di Tuohy può portare allo sviluppo di cefalea cronica. PDPH non trattato può portare allo sviluppo di persistente paralisi dei nervi craniali e anche ematoma subdurale. In letteratura è stato descritto un vasto range sia di trattamenti conservativi che invasivi per PDPH, qualche volta con scarso supporto scientifico. Oltre ai trattamenti conservativi come rimanere coricati, l’idratazione, l’utilizzo di caffeina (orale o parenterale) esistono trattamenti invasivi come l’epidural blood patch, come trattamento riservato ai casi in cui i trattamenti conservativi non hanno avuto successo e in quei casi in cui i sintomi sono severi. Oltre ai vari trattamenti possibili per PDPH con particolare attenzione all’EBP, si focalizza l’attenzione sulla controversia se proprio l’EBP dovesse essere proposto a tutti i pazienti con una cefalea post-puntura durale e l’efficacia di questo trattamento nella gestione di PDPH. Inoltre si segnalano le complicazioni legate all’EBP: ematoma subdurale e aracnoidite (causa iniziale o effetto finale?). Per finire viene studiato un caso di trombosi del seno venoso cerebrale dopo una tentata epidurale, eseguita per analgesia per travaglio di parto, complicata da una puntura accidentale della dura e la conseguente cefalea trattata con EBP. Oltre al case report riportato da Ghatge e coll. nel Regno Unito, abbiamo trattato un caso analogo anche nell’ospedale di Lucca, pertanto viene focalizzata l’attenzione sulla gestione di questo caso trattato con successo con l’epidural blood patch

Il risarcimento del danno da sindrome da classe economica

In materia di trasporto aereo internazionale l\u2019unica normativa di riferimento in caso di responsabilit\ue0 del vettore \ue8 l\u2019art. 17 Convenzione di Montreal del 1999 ratificata e resa esecutiva dallo Stato italiano. Per quanto riguarda le diverse tipologie di danni che possono colpire il passeggero durante le fasi del trasporto aereo la giurisprudenza italiana si \ue8 trovata per la prima volta con la sentenza in oggetto ad affrontare la risarcibilit\ue0 del danno da sindrome da classe economica (Economy Class Syndrome). In sostanza, si tratta del pregiudizio sofferto dal passeggero che per molte ore resta seduto in posizione scomoda ed in spazi ristretti a bordo dell\u2019aeromobile durante voli di lunga percorrenza. Le conseguenze di tale sindrome possono consistere in una trombosi venosa profonda che pu\uf2 provocare anche il decesso del passeggero. L\u2019esame \ue8 volto a verificare se in tali casi possa sussistere la responsabilit\ue0 del vettore attraverso le interpretazioni della nozione di accident, in cui possono assumere rilevanza le condotte omissive del vettore e dei suoi ausiliari di bordo, e la individuazione del nesso eziologico tra l\u2019accadimento e l\u2019evento dannoso rappresentato dalla morte del passeggero. Allo stato, in assenza di uniformi pratiche informative basate su rigide regole, la questione si presenta delicata, dovendosi procedere ad esaminare caso per caso riguardo ai fattori soggettivi ed ambientali presenti nel trasporto aereo

Termoablazione del polmone:confronto sperimentale in vivo fra ablazione con microonde e ablazione a radiofrequenza

OBIETTIVO:confrontare le procedure di termoablazione con microonde(MW) e radiofrequenza (RF) in termini di praticabilità,sicurezza e efficacia in uno studio sperimentale condotto in vivo su coniglio. METODO:20 conigli divisi in due gruppi da 10 sono stati sottoposti alla ablazione con MW (gruppo A) e a RF(gruppo B).Si è effettuata sotto guida TAC una singola ablazione del tessuto polmonare.Per la procedura sono stati utilizzati un prototipo per la ablazione con MW(viva- wave,Tyco Healthcare)e un sistema di ablazione con RF disponibile commercialmente(cool-tip, Tyco Healthcare).Il sacrificio è stato effettuato dopo 3 giorni (gruppoA=5,gruppo B=5) e dopo 7 giorni (gruppoA=5,gruppoB=5). RISULTATI:l'operazione è stata portata a termine in 9 casi su 10 in entrambi i gruppi.Il fal- limento negli altri due casi è stato a causa di decesso per stress anestesiologico(gr.A) e per pneumotorace(gr.B).Un coniglio del gruppo B è morto 24 ore dopo la procedura per grave emotorace.Le complicazioni nel post-operatorio sono state pneumotorace(gr.A=4,gr.B=4), ascesso(grA=1,gr.B=1)e ustione della parete toracica (gr.A=4).Il diametro maggiore della necrosi è stato di 12,1 mm +/- 3,2mm nel gr. A e di 14,8mm +/- 4,9mm nel gr. B.L'esame anatomopatologico ha evidenziato in entrambi i casi:necrosi focale,edema,emorragia e infiltrato linfocitario periferico.Il diametro perilesionale di trombosi dei piccoli vasi è maggiore per il gruppo A rispetto al gruppo B.Gli altri organi non sono stati danneggiati. CONCLUSIONI:la praticabilità e la sicurezza delle MW e della RF sono simili nel modello animale,come anche l'aspetto anatomopatologico,che ha comunque evidenziato una trombosi dei piccoli vasi circondanti la lesione maggiore negli animali sottoposti alla ablazione con microonde