Aplicación del programa Fast-Track en cistectomía radical

-Introducción: Los programas Fast-Track o de rehabilitación multimodal son un método de manejo perioperatorio cuyo fin es mejorar la morbilidad y mortalidad general de los pacientes, así como proporcionar una recuperación postoperatoria precoz. Su aplicación en cistectomía radical está ofreciendo buenos resultados. -Material y Métodos: revisión sistemática en PubMed de ensayos clínicos aleatorizados, metanálisis, estudios observacionales y estudios retrospectivos entre los años 2016 y 2018 sobre aplicación del programa Fast-Track en cistectomía radical. -Resultados: La aplicación del programa Fast-Track se asocia a una recuperación precoz de la función gastrointestinal, reducción de las tasas de morbimortalidad, complicaciones mayores y menores, y sangrado intraoperatorio, reduciendo así el tiempo de estancia hospitalaria y en Unidades de Cuidados Intensivos, sin incrementar las tasas de readmisiones a los 30 y 90 días del postoperatorio. Todo ello, ha incrementado la calidad de vida de los pacientes y ha disminuido los costes sanitarios. -Conclusión: El programa Fast-Track en cistectomía radical es un método efectivo para mejorar los resultados de los pacientes y acelerar la recuperación postoperatoria. -Palabras clave: rehabilitación multimodal, recuperación acelerada después de cirugía, programa Fast-Track, cáncer vesical, cistectomía radical.<br /

Protocolo Fast-Track en Cirugía Gástrica

INTRODUCCIÓN: La rehabilitación multimodal incluye una serie de medidas perioperatorias con el fin de mejorar los resultados. Mientas que su uso está extendido en la cirugía colorrectal, en la cirugía gástrica la experiencia y evidencia es menor. El objetivo de la siguiente revisión sistemática es analizar la implementación de los programas Fast-Track en cirugía de cáncer gástrico y en cirugía bariátrica. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una amplia revisión de la bibliografía en PubMed, Cochrane y Science Direct. Se incluyeron todos los estudios que realizaban una evaluación comparativa del programa Fast-Track con cuidados tradicionales, obteniendo finalmente cinco estudios para cirugía de cáncer gástrico y otros cinco para cirugía bariátrica. RESULTADOS: La aplicación del programa Fast-Track en cirugía bariátrica conlleva menor dolor postoperatorio, reducción de la estancia hospitalaria y de los niveles inflamatorios, todo ello sin aumentar las tasas de complicaciones, readmisión y de morbimortalidad. En la cirugía de cáncer gástrico los resultados son los mismos, añadiendo una recuperación precoz de la función gastrointestinal, una disminución del coste sanitario y un aumento de la readmisión. CONCLUSIÓN: El programa Fast-Track en cirugía gástrica es un método efectivo para mejorar los resultados de los pacientes. Sin embargo, el aumento de la readmisión debe ser investigado al ser contrario a los objetivos del programa.<br /

Implantación de un protocolo Fast-Track en cistectomía radical en una hospital terciario: Resultados

Introducción La cistectomía radical más linfadenectomía es el tratamiento de elección del tumor vesical músculo invasivo, siendo el procedimiento urológico asociado a las tasas más altas de morbimortalidad y estancia hospitalaria. La aplicación de programas de recuperación multimodal mejorada o ¿fast-track¿ pretende acelerar la recuperación postquirúrgica sin aumentar la morbilidad y su aplicación a la cistectomía radical ha reportado también resultados positivos1 Objetivos Se plantea este estudio para valorar de los resultados del protocolo Fast Track en cistectomía radical, implantado en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) en 2011, en términos de morbimortalidad y estancia hospitalaria, comparando dichos resultados con los de los pacientes intervenidos de cistectomía radical más derivación urinaria siguiendo el protocolo Clásico. Así, averiguar si la aplicación del protocolo Fast track en estos pacientes supone una reducción del número y gravedad de complicaciones posquirúrgicas y una disminución de las estancia hospitalaria. Material y Métodos Estudio de cohortes prospectivo /retrospectivo en el Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, en el que se incluyeron a pacientes intervenidos de cistectomía radical, desde el mes de enero de 2010 a octubre de 2012, ambos inclusive, por ambos protocolos tanto el Clásico como el Fast Track. Se analizaron en cada grupo las características de los pacientes (edad, sexo, comorbilidades, cirugías previas, grado ASA), las variables intraoperatorias (tipo de anestesia realizada, duración de la intervención quirúrgica, tipo de derivación urinaria, sangrado estimado y complicaciones intraoperatorias), complicaciones postoperatorias (según clasificación Clavien) y estancia hospitalaria y en unidades de cuidados críticos. Resultados Se incluyeron en el estudio 99 pacientes, 51 intervenidos siguiendo protocolo Clásico y 48 en los que se aplicó el protocolo Fast-track. No se encontraron diferencias significativas en las características demográficas (edad, sexo, número de comorbilidades de los pacientes, intervenciones previas, grado ASA) ni en la duración de la intervención quirúrgica ni en el tipo de derivación urinaria realizada entre ambos grupos. Si hubo diferencias en el tipo anestesia realizada entre el grupo Cásico y Fast-track (9,8% anestesia combinada vs 100%, respectivamente). La estancia hospitalaria y en la unidad de Reanimación fue mayor en el grupo Clásico que en el grupo Fast-track (32,2 y 2,1 días respectivamente frente a 19,5 y 1,2 días) Se objetivó menor sangrado intraoperatorio en el grupo Fast-track (722,92 ml) que en el Clásico (1145,1 ml), existiendo diferencia en el número de unidades trasfundidas (1,3 vs 2,3). Hubo significativamente mayor número de complicaciones intraoperatorias en el grupo Clásico que en el Fast-Track, de manera que en el grupo Clásico hubo 75,8% de pacientes con alguna complicación mientras que en el Fast-Track fueron el 24,2%, De los 99 personas, 31 (60,8%) pacientes del grupo Clásico presentaron alguna complicación postoperatoria mientras que en el grupo Fast Track fueron 14 (29,2%), siendo la mayoría menores (grados 1 y 2 Clavien) Las complicaciones más frecuentes en ambos grupos fueron las gastrointestinales. El íleo postoperatorio fue la complicación más frecuente, con mayor tasa en el grupo Clásico que en Fast-track, con tendencia a la significación (23,5% vs 10,4%). No se detectaron diferencias en la tasa de mortalidad (4%) entre ambos grupos Discusión A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la anestesia y los cuidados peroperatorios, la cistectomía radical todavía se asocia con una alta morbilidad mayor que otros procedimientos urológicos. La mayor parte de la literatura al respecto de la cirugía ¿Fast-track¿ se refiere a procedimientos electivos de cirugía colorectal.2La aplicación de protocolos ERAS ha ido extendiéndose progresivamente a otras especialidades quirúrgicas apareciendo publicaciones referentes a protocolo fast track en cirugía de resección hepática, del tracto gastrointestinal superior, ginecológica y urológica3. En cistectomía radical Maffezzini et al4 describieron los beneficios de la implantación del protocolo de rehabilitación mejorada en una serie de 107 pacientes, reportando complicaciones postoperatorias en el 26,1% de los casos y una estancia media de 15 días. Pruthi et al5 también publicaron sus resultados sobre 100 pacientes intervenidos de cistectomía radical en los cuales se aplicó el protocolo fast-track, con una tasa de complicaciones de 39% y una estancia hospitalaria de tan sólo 5 días. Arumainayagam et al6 publicaron una reducción significativa de la estancia hospitalaria (17 vs 13 días ), tras comparar los resultados de 56 pacientes intervenidos antes y 56 pacientes intervenidos de cistectomía radical tras instaurar el protocolo fast-track en su centro hospitalario, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. En nuestro estudio tras la aplicación del protocolo Fast-Track, coincidimos con los resultados positivos de autores como Maffezzini o Pruthi (complicaciones 26% y 39% respectivamente). En efecto, tras introducir las medidas del nuevo protocolo se observó una reducción de las complicaciones postoperatorias, de un 60,8% en el grupo Clásico, a un 29,2% en el grupo Fast-Track, y una reducción de la estancia hospitalaria. Uno de los factores importantes en la reducción de complicaciones es el uso de analgesia epidural por sus beneficios en la disminución del estrés quirúrgico y la calidad analgésica obtenida; otro factor que juega un papel fundamental es la nutrición oral precoz, evitando los efectos adversos de la Nutrición parenteral total.7 Conclusiones En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor cantidad de sangrado intraoperatorio y menor tasa de complicaciones intraoperatorias. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor tasa de complicaciones postoperatorias, con menor tasa de íleo postoperatorio. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor estancia en unidades de cuidados críticos y menor estancia hospitalaria. Bibliografía 1. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, Nix J, Schultz H, Wallen EM. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg. 2010; 210(1):93-9. 2. Muller S, et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery. Gastroenterology. 2009;136:842-7. 3. Gravante G, Elmussareh M. Enhanced recovery for non-colorectal surgery. Worl J Gastroenterol. 2012 Jan 21;18(3):205-11 4. Maffezzini M, Campodonico F, Canepa G, Gerbi G, Parodi D. Current perioperative management of radical cystectomy with intestinal urinary reconstruction for muscle-invasive bladder cancer and reduction of the incidence of postoperative ileus. Surg Oncol. 2008;17:41-8. 5. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, Nix J, Schultz H, Wallen EM. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg. 2010; 210(1):93-9. 6. Arumainayagam N, McGrath J, Jefferson KP, Gillatt DA. Introduction of an enhanced recovery protocol for radical cystectomy. BJU Int. 2008;101 (6):698-701. 7. Roth B, Birkhäuser FD; Zehnder P; Thalmann GN; Huwyler M; Burkhard FC, et al. Parenteral nutrition does not improve postoperative recovery from radical cystectomy: results of a prospective randomised trial. Eur Urol. 2013;63:475-82

Protocolo de cirugía Fast-Track en cistectomía radical

El cáncer de vejiga es una de las neoplasias más frecuentes y se considera el quinto tumor maligno, en países desarrollados, que aparece en hombres de alrededor de 65 años y que representa el 3,3%. El tratamiento estándar del cáncer vesical musculoinvasivo es la cistectomía radical con linfadenectomía pélvica y derivación urinaria. A pesar de las mejoras anestésicas y quirúrgicas, esta cirugía se considera un reto para los pacientes y los cirujanos, pues se asocia con altas tasas de morbilidad y duración prolongada de la estancia hospitalaria. Con el fin de evitar tales consecuencias, se aplican los protocolos Fast-Track o vías de rehabilitación multimodal que consisten en una combinación de estrategias perioperatorias destinadas a aquellos pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico, con el objetivo de reducir el estrés quirúrgico secundario a la intervención y así lograr una mayor recuperación y una disminución de las complicaciones postoperatorias y de la mortalidad. La creciente demanda de la cirugía mayor en pacientes de alto riesgo requiere nuevas mejoras de estos programas que deben incluir un enfoque actualizado basado en la evidencia

Protocolo fast track en cirugía hepática

Las metástasis hepáticas en el seno de un cáncer colorrectal tienen una incidencia del 40% siendo la resección la única técnica curativa. Sin embargo, se trata de un procedimiento complejo con elevada estancia hospitalaria y morbilidad. Siguiendo la tendencia actual menos invasiva de la medicina han aparecido los protocolos fast track en cirugía hepática, basados en la actuación conjunta de cirujanos, anestesistas y personal a cargo del paciente. El conjunto de medidas perioperatorias que lo componen están destinadas a reducir la respuesta al estrés quirúrgico y la disfunción orgánica postquirúrgicas. Siendo el resultado pretendido una reducción de la morbilidad y estancia hospitalaria con una más cómoda y rápida recuperación. En esta revisión sistemática se analizó la descripción del protocolo (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio) y sus resultados comparados con el protocolo convencional. Al realizarlo se observaron diferencias significativas, sobre todo, en estancia hospitalaria, morbilidad y costes. Por lo que los resultados son favorables a favor del fast track. En conclusión, el fast track es un protocolo seguro que reduce la estancia hospitalaria, la morbilidad y los costes sanitarios. Aunque se necesitan más estudios aleatorizados y análisis de los resultados a largo plazo.<br /

Protocolo fast-track en cistectomía radical

Introducción. La aplicación del protocolo Fast-Track pretende acelerar la recuperación postquirúrgica de los pacientes. La cistectomía radical es una cirugía agresiva y compleja, con una alta tasa de morbimortalidad, en donde la aplicación de dicho programa ha reportado resultados positivos. Objetivos. Describir las medidas integrantes del protocolo Fast-Track. Revisar la evidencia disponible en cistectomía radical así como el grado de recomendación de cada una de dichas medidas. Material y Métodos. Revisión bibliográfica de bases de datos (PubMed, Cochrane) y otras fuentes de información (páginas web) de todo tipo de artículos en dos búsquedas consecutivas (bibliografía reciente, de 2012 a 2015, y sin acotaciones). Conclusiones. La implantación del protocolo Fast-Track en cistectomía radical ha demostrado mejorar los resultados en términos de morbilidad y estancia hospitalaria, si bien su aplicación no es completa en todos los estudios revisados y son necesarios más estudios prospectivos para analizar el impacto de su aplicación íntegramente. Palabras clave: fast-track cystectomy, enhanced recovery cystectomy, radical cystectomy eras

Protocolo Fast-Track en cirugía hepática

La resección hepática es el tratamiento de elección para una variedad de tumores de hígado, tanto primarios como secundarios. Los principales procedimientos quirúrgicos abdominales como las resecciones hepáticas causan una reacción de estrés quirúrgico considerable y posibles alteraciones en la función metabólica y cardiopulmonar. Las complicaciones específicas después de la resección hepática incluyen hemorragia postoperatoria en las primeras horas o días después de la cirugía, la fuga biliar, absceso intraabdominal e insuficiencia hepática. Gracias a una mejora de la anestesia, de las técnicas quirúrgicas y el conocimiento en el manejo perioperatorio del paciente, se ha reducido la mortalidad después de la resección hepática por debajo del 5%, pero las tasas de morbilidad siguen siendo altas y oscilan entre el 30% y el 50%. En la última década, la rehabilitación multimodal o protocolos Fast-Track se han aplicado en diferentes tipos de cirugía con el fin de atenuar la respuesta al estrés quirúrgico y mejorar la recuperación de los pacientes, disminuyendo así las complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria. En cirugía hepática también se han implantado estos protocolos pero su eficacia no ha sido estudiada ampliamente. Por ello, se ha realizado la presente revisión sistemática para poder evaluar los efectos de los protocolos en la cirugía hepática y examinar su aplicación y eficacia

Análisis de los factores perioperatorios y del uso del Shunt en pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea y su influencia en el pronóstico a medio plazo

INTRODUCCIÓN:El ictus es un problema de salud pública de primer orden. En 2005 fallecieron en España 34.750 personas por causa directa de un accidente cerebrovascular, con una tasa de incidencia de 159 por 100.000 habitantes, siendo más frecuente en áreas del interior de la península con poblaciones más envejecidas. Su importancia radica en las múltiples secuelas con una mortalidad intrahospitalaria de 5,9% y morbilidad de 42,9%. Los principales factores de riesgo para desarrollar una enfermedad cerebrovascular incluyen la edad, el sexo masculino, la raza, la dislipemia, la hipertensión arterial , la diabetes mellitus y el tabaquismo entre otros.La endarterectomía carotídea es la técnica quirúrgica indicada para retirar la placa ateromatosa de la bifurcación carotídea con el fin de reducir la estenosis limitante de flujo y disminuir el riesgo de nuevos eventos embólicos. La indicación de esta técnica se basa en múltiples factores entre los que destacan: la sintomatología del paciente, la severidad de la estenosis, la morfología y composición de la placa y los resultados del centro. Los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía vascular con frecuencia presentan una prevalencia elevada de comorbilidades. Durante toda la intervención quirúrgica debemos realizar una estricta monitorización cardiovascular y neurológica.OBJETIVOS:Evaluar las características epidemiológicas, clínicas e incidencias anestésicas perioperatorias de los pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea. Analizar la influencia del shunt cartídeo en la estabilidad hemodinámica intraoperatoria del paciente y en las complicaciones postoperatorias a corto (morbilidad y mortalidad postoperatoria) y a medio-largo plazo (supervivencia global, supervivencia libre de accidente cerebrovascular y supervivencia libre de enfermedad cardiovascular).MATERIAL Y MÉTODOS:Se ha realizado un estudio retrospectivo, a partir de una base de datos completada de forma prospectiva, con los datos de 250 pacientes intervenidos de forma programada de endarterectomía carotidea entre el 1 de Enero de 2011 y el 31 de Marzo de 2014 en el Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Se ha realizado una base de datos de los pacientes con estenosis carotídea intervenidos de endarterectomía carotídea recogiendo variables demográficas, antecedentes personales, datos relativos a la enfermedad cerebrovascular y a la cirugía carotídea, datos anatómicos y de la evolución postoperatoria. Posteriormente se ha realizado un análisis estadístico descriptivo (media, mediana, frecuencia), un análisis bivariante (Chi-cuadrado, T de Student, U de Mann-Whitney, Kruskall Wallis), multivariante (regresión logística) y de supervivencia (Curvas de Kaplan- Meier).RESULTADOS:La edad media de los pacientes fue de 72 años, de los cuales el 87,5% eran hombres. El 73,4% presentaban un riesgo ASA III-IV. El 84,7% presentaban hipertensión arterial, el 77% dislipemia, el 40% diabetes mellitus y un 73,8% eran fumadores. Un 22,6% tenían antecedentes de enfermedad cardiológica, un 15,3% de enfermedad renal y un 48,6% de enfermedad arterial periférica. Respecto a la enfermedad cerebrovascular, un 53,2% presentó sintomatología neurológica, de los cuales un 28,2% fue en forma de AIT y un 25% en forma de ACV. En el análisis multivariante hemos observado que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha comportado como un factor de riesgo (HR=3,11; pCONCLUSIONES:1. En nuestro estudio la probabilidad de tener que emplear el shunt carotídeo intraoperatorio en pacientes con antecedentes de diabetes mellitus ha sido el doble que en los pacientes no diabéticos. Los pacientes que presentaban hipotensión arterial intraoperatoria precisaron con mayor frecuencia del uso de shunt. Existe una tendencia en el seguimiento en la cual los pacientes que precisaron del uso de shunt intraoperatorio presentaron mayor riesgo de infarto agudo de miocardio y de eventos cardiovasculares, aunque la diferencia no ha llegado a ser estadísticamente significativa. 2. La edad media de los pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea fue de 72 años y han sido principalmente varones con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial y tabaquismo; datos similares a los de otras series. En los estudios de imagen, la arteria carótida interna contralateral ha sido la arteria más afectada por la ateroesclerosis tras la carótida interna intervenida. La mitad de los pacientes analizados presentaron estenosis sintomáticas. La mayoría de pacientes con antecedentes de diabetes mellitus, de cardiopatía isquémica y fumadores fueron principalmente asintomáticos. La duración media del ingreso fue de 5 días, requiriendo 24 horas de media de estancia en una unidad de críticos. 3. Los pacientes con una presión de reflujo durante la cirugía significativamente menor y aquellos que presentaron hipotensión arterial intraoperatoria necesitaron con mayor frecuencia el uso de shunt carotídeo. La duración de la cirugía en estos pacientes fue ligeramente superior sin llegar a ser una diferencia significativa. 4. En nuestro estudio, los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, en los que se ha empleado shunt carotídeo intraoperatorio y aquellos que presentaron mayor morbilidad postoperatoria asociaron un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en el seguimiento. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y con morbilidad postoperatoria presentaron mayor riesgo accidentes cerebrovasculares en los años posteriores a la cirugía. Los pacientes con antecedentes de enfermedad arterial periférica y con morbilidad postoperatoria presentaron mayor riesgo de infarto agudo de miocardio durante el seguimiento. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha comportado como un factor de riesgo para una disminución de la supervivencia global. <br /

Manejo de los relajantes musculares en anestesia y la aparición del bloqueo neuromuscular residual

El bloqueo neuromuscular residual (BNMR) es una complicación propia de la práctica anestésica debido al efecto de los fármacos relajantes neuromusculares que se emplean. Se presenta tras el fin de la cirugía y se define cuando presenta, tras realizar la monitorización, un Train of Four ratio (TOFr) No obstante, en los últimos años se han incrementado el número de publicaciones que confirman su elevada incidencia, así como su relación con las complicaciones pulmonares y, con ello, el aumento del coste sanitario.En cuanto a las estrategias para reducir el riesgo de parálisis residual postquirúrgica, es preciso destacar el uso de relajantes musculares no despolarizantes de acción corta, la monitorización cuantitativa junto con las pruebas clínicas y el empleo de reversores de dichos relajantes musculares, en especial, el sugammadex.<br /

SEDACIÓN EN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS DIGESTIVAS Y RESPIRATORIAS

La administración de sedación y analgesia segura y eficaz es parte integral de la medicina práctica en las pruebas funcionales terapéuticas y diagnósticas de procedimientosdigestivos y respiratorios realizadas fuera del quirófano. La ciencia médica ha ido mejorandoy desarrollándose de forma exponencial para entender mejor los mecanismos delcomportamiento de nuestro organismo con el fin de prevenir, diagnosticar tempranamente y curar patologías que hasta hace unos años eran incurables. Las pruebas funcionalesrealizadas fuera del quirófano son múltiples y variadas, incluyendo desde exploraciones cortas y poco dolorosas (fibrogastroscopia, esclerosis de varices esofágicas, colonoscopia)hasta exploraciones largas, molestas y desagradables (fibrocolonoscopia, broncoscopia).Toda actuación debe de realizarse bajo una sistemática de trabajo que comienza en este caso con la valoración preanestésica, en la que se valora la historia clínica, laexploración física y vía aérea, la medicación actual del paciente y pruebas complementarias, además de valorar el riesgo del procedimiento (sistema de cuantificación ASA), el nivel desedación que requerirá la intervención, la vía de administración, farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos a utilizar. Tras lo anteriormente citado, se procederáa la monitorización perianestésica y los cuidados post-anestésicos, los cuales suponen factores de gran repercusión en la consecución del éxito del procedimiento al que se someteal paciente.<br /