Remdesivir: what is the evidence for its use in the treatment of COVID-19 infection?

Si bien existe plausibilidad biológica para el uso de remdesivir en infecciones virales como las causadas por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, el verdadero lugar de este medicamento en el tratamiento de COVID-19 se conocerá cuando exista evidencia suficiente sobre su eficacia proveniente de ensayos clínicos de adecuada calidad. El objetivo de esta revisión es recabar y analizar la información científica disponible hasta la fecha sobre la eficacia y la seguridad de remdesivir para el tratamiento de los pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda de información sobre eficacia y seguridad de remdesivir en bases de datos biomédicas, de informes de evaluación de tecnologías sanitarias, sitios web de ministerios de Salud, la Organización Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de las Salud y agencias reguladoras de medicamentos. RESULTADOS: En la actualidad, la mayor parte de la evidencia proviene del ensayo clínico Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1). Resultados preliminares muestran que el tiempo promedio de recuperación fue de 11 días en el grupo de remdesivir, en comparación con 15 días en el grupo placebo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad. El perfil de seguridad de remdesivir muestra elevación de las enzimas hepáticas, insuficiencia renal y/o hipotensión al momento de la infusión. CONCLUSIONES: El análisis de la evidencia permite concluir que, hasta el momento, no existe información proveniente de estudios de calidad de evidencia alta, que permitan recomendar remdesivir para el tratamiento específico de pacientes con COVID-19, por fuera del contexto de un ensayo clínico.Although there is a biological plausibility for the use of remdesivir in viral infections such as that caused by the new SARS-CoV-2 coronavirus, the veritable place of this medicine in COVID-19’s pandemic will be given by its therapeutic efficacy evidenced by clinical trials. The aim of this review is to analyze the scientific information available to date about the place of remdesivir in the treatment of patients with COVID-19. METHODS: a search for information on the efficacy and safety of remdesivir was performed conducted in biomedical databases, health technology evaluation reports, websites of the ministries of health, PanAmerican Health Organization and World Health Organization’s documents and drug regulatory agencies, considering the type of study, methodology, variables, end points proposed and results obtained. RESULTS: Currently, the greatest evidence comes from Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1) clinical trial. Preliminary results show that the average recovery time was 11 days in the remdesivir group, compared to 15 days in the placebo group. No statistically significant difference in mortality was observed. The safety profile of remdesivir shows elevated liver enzymes, renal failure, and / or hypotension at the time of infusion. CONCLUSION: the information available to date does not provide quality evidence to recommend a routine use of remdesivir for all patients with COVID-19. New clinical trials are necessary to validate the use of this medicine in this indication.Fil: Dorati, Cristian. No especifíca;Fil: Mordujovich de Buschiazzo, Perla. No especifíca;Fil: Buschiazzo, Hector Omar. No especifíca;Fil: Marin, Gustavo Horacio. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Centro Científico Tecnológico Conicet - La Plata; Argentin

The pharmacokinetics of ceftazidime in lactating and non-lactating cows

The pharmacokinetics of ceftazidime (CAZ) were studied in lactating (LTG) and non-lactating (NLTG) cows. Two groups (LTG and NLTG) of 5 healthy dairy cows were given ceftazidime (10 mg/ kg body weight) intravenously (i.v.) and intramuscularly (i.m.). Serum and milk (LTG) and serum samples (NLTG) were collected over a 24-h period post-administration. CAZ concentrations in serum and milk were determined by high-performance liquid chromatography, and an interactive and weighted-non-linear least-squares regression analysis was used to perform the pharmacokinetic analysis. The pharmacokinetic profiles in LTG and NLTG cows which had received CAZ i.v. fitted a three-compartment model and a two-compartment model, respectively. The CAZ concentration-time curves in serum and the area under the curve were greater and more sustained (p<0.05) in the LTG cows by both routes, while the serum clearance (Cls=72.5±18.1 ml/h per kg) was lower (p<0.05) than that in the NLTG cows (Cls=185.9±44.2 ml/h per kg). CAZ given i.v. exhibited a relatively long half-life of elimination (t; 1/2 β (LTG)=1.1±0.2 h; t; 1/2 β (NLTG)=1.4±0.3 h). Compared with other cephalosporins, CAZ had good penetration into the mammary gland (47.7±38.2% for CAZ i.v.; 51.1±39.0% for CAZ i.m.). Finally, the bioavailability of CAZ (F(LTG)=98.9±36.8%; F(NLTG)=77.1±25.3%) was suitable for its use by the i.m. route in lactating and non-lactating cows.Facultad de Ciencias MédicasComisión de Investigaciones Científicas de la provincia de Buenos Aire

Remédios retirados em outros países devido a problemas de segurança: Devem continuar presentes no mercado farmacêutico argentino?

Introducción: Numerosos fármacos han sido retirados del mercado por sus riesgos de efectos adversos graves. El objetivo de este trabajo fue identificar en el mercado farmacéutico argentino (MFA) la presencia de medicamentos retirados en otros países por problemas de seguridad, analizar información sobre sus riesgos y proponer recomendaciones. Método: estudio observacional, descriptivo que exploró la presencia en el MFA, hasta mayo de 2021, de 462 medicamentos retirados en otros países. Se estudiaron aquellos medicamentos de esta lista presentes en el MFA y que no estuvieran autorizados actualmente en países de alta vigilancia sanitaria. Resultados: 17 medicamentos siguen presentes en el MFA, uno de venta libre. El prospecto de 11 de los 17 fármacos no menciona los efectos adversos que motivaron su retiro. Se consideró que la permanencia en el MFA de 16 de ellos debería ser reevaluada. Conclusiones: se realizan recomendaciones sobre acciones a tomar por las autoridades reguladoras con los 17 medicamentos aún presentes en el MFA.Introduction: Numerous medicines have been withdrawn from the market because of the risks of serious adverse effects. The objective of this study was to identify in the Argentine pharmaceutical market (APM) the presence of medicines withdrawn in other countries due to safety problems, to analyze the information on their risks and to propose recommendations. Method: observational, descriptive study that explored the presence in the APM, until May 2021, of 462 medicines withdrawn in other countries. Those medicines on this list that are present in the APM and that are not currently authorized in countries with high sanitary surveillance were studied. Results: 17 medicines are still present in the APM, one over-the-counter. The package insert for 11 of the 17 medicines does not mention the adverse effects that led to their withdrawal. It was considered that the permanence in the APM of 16 of them should be reassessed. Conclusions: recommendations are made on actions to be taken by the regulatory authorities with the 17 medicines already present in the APM.Introdução: Vários medicamentos foram retirados do mercado devido a os riscos de efeitos adversos graves. O objetivo deste estudo foi identificar no mercado farmacêutico argentino (MFA) a presença de medicamentos retirados em outros países por problemas de segurança, analisar informações sobre seus riscos e proporre comendações. Método: estudo observacional, descritivo que explorou a presença no MFA, até maio de 2021, de 462 medicamentos retirados em outros países. Foram estudados os medicamentos desta lista que estão presentes no MFA e que atualmente não são autorizados em países com alta vigilância sanitária. Resultados: 17 medicamentos ain da estão presentes no MFA, um sem prescrição. A bula de 11 dos 17 medicamentos não menciona os efeitos adversos que levaram à sua retirada. Considerou-se que a permanência no MFA de 16 deles deveria ser reavaliada. Conclusões: sãofeitas recomendações sobre as ações a serem tomadas pelas autoridades reguladoras com os 17 medicamentos ain da presentes no MFA.Facultad de Ciencias Médica

Indicadores de prescripción racional de medicamentos: factibilidad de aplicación en instituciones de las Américas

Objetivo. Evaluar la factibilidad de monitorear la calidad de la utilización de medicamentos en instituciones sanitarias de países de la Región de las Américas mediante indicadores de prescripción racional. Métodos. Se realizó un estudio cuantitativo de utilización de medicamentos durante el período 2016-2018. Se desarrollaron y seleccionaron indicadores de prescripción racional de acuerdo a referencias internacionales y a la mejor evidencia disponible para: 1) antiinflamatorios: porcentaje de prescripción de ibuprofeno y/o naproxeno sobre prescripción total de antinflamatorios no esteroideos; 2) antidiabéticos orales: metformina como porcentaje de todos los antidiabéticos prescritos, metformina y/o sulfonilureas como porcentaje de todos los antidiabéticos prescritos; 3) insulinas: insulina cristalina y NPH como porcentaje del total de insulinas prescritas y 4) medicamentos antihipertensivos: porcentaje de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y diuréticos tiazídicos sobre el total de antihipertensivos prescritos. Se empleó la dosis diaria definida (DDD) por 1 000 habitantes y día (DHD) como medida del consumo por institución. Resultados. La prescripción de metformina con relación a todos los antidiabéticos fue menor al valor del indicador de referencia (27,9%-67,6% vs. 88%), mientras que la prescripción de metformina y/o una sulfonilurea fue comparable con dicho valor (80,9%-97,5% vs. 88%). Los valores de insulina NPH, cristalina y NPH/ cristalina con relación a las insulinas prescritas fueron variables frente al valor del indicador de referencia (37,1%-100% vs. 75%). La prescripción de ibuprofeno y naproxeno estuvo por debajo del valor del indicador (20%-50% vs. 80%). El porcentaje de IECA, ARA-II y tiazidas respecto a todos los antihipertensivos osciló entre 65,2%-77,2% vs 65%, acorde al valor del indicador propuesto. Conclusiones. Se demostró la factibilidad de aplicar los indicadores de prescripción racional seleccionados y construidos, que proporcionan información útil para analizar la calidad de la prescripción en las instituciones sanitarias de países de la Región y representan una herramienta útil para su monitoreo periódico.Facultad de Ciencias Médica

Antimicrobial Consumption in Latin American Countries: First Steps of a Long Road Ahead

Background: Irrational antimicrobial consumption (AMC) became one of the main global health problems in recent decades. Objective: In order to understand AMC in Latin-American Region, we performed the present research in 6 countries. Methods: Antimicrobial consumption (J01, A07A, P01AB groups) was registered in Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Paraguay, and Peru. Source of information, AMC type, DDD (Defined Daily Doses), DID (DDD/1000 inhabitants/day), population were variables explored. Data was analyzed using the Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS) tool. Results: Source of information included data from global, public, and private sectors. Total AMC was highly variable (range 1.91-36.26 DID). Penicillin was the most consumed group in all countries except in Paraguay, while macrolides and lincosamides were ranked second. In terms of type of AMC according to the WHO-AWaRe classification, it was found that for certain groups like “Reserve,” there are similarities among all countries. Conclusion and Relevance: This paper shows the progress that 6 Latin-American countries made toward AMC surveillance. The study provides a standardized approach for building a national surveillance system for AMC data analysis. These steps will contribute to the inclusion of Latin-America among the regions of the world that have periodic, regular, and quality data of AMC.Facultad de Ciencias Médica

Comment on: “Coxibs Refocus Attention on the Cardiovascular Risks of Non-Aspirin NSAIDs”

In a recent issue of the American Journal of Cardiovascular Drugs, Thomas et al. [1] analyzed the cardiovascular safety of cyclo-oxygenase (COX)-2 inhibitors (coxibs). In the Recommendations section of the paper, the authors stated that, based on the results of the PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen) trial [2], celecoxib at moderate doses is not inferior to ibuprofen or naproxen in terms of cardiovascular safety. The PRECISION investigators seem to imply that celecoxib is a ‘cardiovascular safe’ drug, and we would like to challenge this statement with a more detailed analysis of the PRECISION trial.Fil: Urtasun, Martín Javier. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas; Argentina. Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; ArgentinaFil: Prozzi, Guillermo R.. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas; ArgentinaFil: Marin, Gustavo Horacio. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; ArgentinaFil: Buschiazzo, Hector Omar. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas; Argentina. Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires; ArgentinaFil: Cañás, Martín. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas; Argentina. Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires; ArgentinaFil: Dorati, Cristian M.. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas; ArgentinaFil: Mordujovich de Buschiazzo, Perla. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas; Argentin

Social security and medicines: coverage mechanisms of two health insurance organizations in the context of inflation, 2011-2019

INTRODUCTION: Argentina’s high inflation can compromise access to medicines, even with social security coverage. The objective was to describe the evolution between 2011 and 2019 of the coverage by the National Institute of Social Services for Retirees and Pensioners (INSSJyP, also known as PAMI) and the Institute of Medical Assistance (IOMA, for the Spanish acronym) of a selection of medicines for outpatient use, with expired patent, frequently used in prevalent pathologies, and to evaluate whether the evolution of the beneficiaries’ income accompanied the increase in out-of-pocket expenses for these drugs. METHODS: The evolution of the retail Price (RP) and coverage by INSSJyP and IOMA was recorded for a selection of 10 drugs used in high-prevalence chronic diseases, in the periods 2011-2015 and 2015-2019. The out-of-pocket expense evolution was calculated for the average, cheapest and most expensive presentations of each drug, and compared with the evolution of the beneficiaries’ income. RESULTS: The average coverage of the INSSJyP for the studied drugs increased from 63% of de RP in 2011 to 73% in 2019. The coverage of the average RP by IOMA was 55% in 2011 and decreased to 36% in 2019, due to the delay in updating the fixed amounts. For the beneficiaries of both institutions, out-of-pocket spending grew less than income in 2011-2015 but greatly exceeded it in 2015-2019. DISCUSSION: The fixed amount coverage system has conceptual advantages, but requires a timely update of the values accompanying inflation.INTRODUCCIÓN: La elevada inflación argentina puede comprometer el acceso a los medicamentos, incluso con cobertura de la seguridad social. El objetivo de este estudio fue describir la evolución entre 2011 y 2019 de la cobertura del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP, también conocido como PAMI) y del Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) para una selección de medicamentos de uso ambulatorio, fuera de patente, de consumo frecuente en patologías prevalentes, y evaluar si la evolución del ingreso de los beneficiarios acompañó el aumento del gasto de bolsillo para estos fármacos. MÉTODOS: Se registró la evolución del precio de venta al público (PVP) y de la cobertura por INSSJyP y por IOMA en los cuatrienios 2011-2015 y 2015-2019 para una selección de 10 fármacos utilizados en enfermedades crónicas de alta prevalencia. Se calculó la evolución del gasto de bolsillo para las presentaciones promedio, más barata y más cara de cada fármaco, y se comparó con la evolución de los ingresos de los beneficiarios. RESULTADOS: La cobertura promedio del INSSJyP para los fármacos estudiados subió de 63% en 2011 a 73% en 2019. La cobertura del PVP promedio por el IOMA fue de 55% en 2011 y descendió a 36% en 2019, debido a la demora en la actualización de los montos fijos. Para los beneficiarios de ambas instituciones el gasto de bolsillo creció menos que el ingreso en 2011-2015 pero lo superó ampliamente en 2015-2019. DISCUSIÓN: El sistema de cobertura por monto fijo tiene ventajas conceptuales, pero requiere una actualización oportuna de los valores con la inflación.Fil: Urtasun, Martín. Universidad Nacional Arturo Jauretche; Argentina. Universidad Nacional de La Plata; Argentina. Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires; ArgentinaFil: Cañás, Martín. Universidad Nacional Arturo Jauretche; Argentina. Universidad Nacional de La Plata; Argentina. Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires; ArgentinaFil: Iusef Venturini, Nasim. Universidad Nacional de La Plata; Argentina. Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires; ArgentinaFil: Prozzi, Guillermo Rafael. Universidad Nacional Arturo Jauretche; Argentina. Universidad Nacional de La Plata; ArgentinaFil: Dorati, Cristian Matías. Universidad Nacional de La Plata; ArgentinaFil: Marin, Gustavo Horacio. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas. Departamento de Articulación de Ciencias Básicas y Clínicas; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Centro Científico Tecnológico Conicet - La Plata; ArgentinaFil: Trionfetti, Mariángeles. Universidad Nacional de La Plata; ArgentinaFil: Rivadulla, Patricia. Universidad Nacional de La Plata; ArgentinaFil: Mordujovich de Buschiazzo, Perla. Universidad Nacional de La Plata; ArgentinaFil: Buschiazzo, Hector Omar. Universidad Nacional de La Plata; Argentin

Indicadores de prescrição racional de medicamentos: viabilidade de aplicação em instituições das Américas

Objetivo. Evaluar la factibilidad de monitorear la calidad de la utilización de medicamentos en instituciones sanitarias de países de la Región de las Américas mediante indicadores de prescripción racional. Métodos. Se realizó un estudio cuantitativo de utilización de medicamentos durante el período 2016-2018. Se desarrollaron y seleccionaron indicadores de prescripción racional de acuerdo a referencias internacionales y a la mejor evidencia disponible para: 1) antiinflamatorios: porcentaje de prescripción de ibuprofeno y/o naproxeno sobre prescripción total de antinflamatorios no esteroideos; 2) antidiabéticos orales: metformina como porcentaje de todos los antidiabéticos prescritos, metformina y/o sulfonilureas como porcentaje de todos los antidiabéticos prescritos; 3) insulinas: insulina cristalina y NPH como porcentaje del total de insulinas prescritas y 4) medicamentos antihipertensivos: porcentaje de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y diuréticos tiazídicos sobre el total de antihipertensivos prescritos. Se empleó la dosis diaria definida (DDD) por 1 000 habitantes y día (DHD) como medida del consumo por institución. Resultados. La prescripción de metformina con relación a todos los antidiabéticos fue menor al valor del indicador de referencia (27,9%-67,6% vs. 88%), mientras que la prescripción de metformina y/o una sulfonilurea fue comparable con dicho valor (80,9%-97,5% vs. 88%). Los valores de insulina NPH, cristalina y NPH/ cristalina con relación a las insulinas prescritas fueron variables frente al valor del indicador de referencia (37,1%-100% vs. 75%). La prescripción de ibuprofeno y naproxeno estuvo por debajo del valor del indicador (20%-50% vs. 80%). El porcentaje de IECA, ARA-II y tiazidas respecto a todos los antihipertensivos osciló entre 65,2%-77,2% vs 65%, acorde al valor del indicador propuesto. Conclusiones. Se demostró la factibilidad de aplicar los indicadores de prescripción racional seleccionados y construidos, que proporcionan información útil para analizar la calidad de la prescripción en las instituciones sanitarias de países de la Región y representan una herramienta útil para su monitoreo periódico.Objective. Evaluate the feasibility of monitoring the quality of use of medicines in health institutions in countries of the Region of the Americas by means of rational prescription indicators. Methodology. A quantitative study of the use of medicines was conducted during the period 2016-2018. Rational prescription indicators were developed and selected in accordance with international reference values and the best available evidence for: 1) anti-inflammatory drugs: prescription of ibuprofen and/or naproxen as a percentage of all prescribed non-steroidal anti-inflammatory drugs; 2) oral antidiabetics: metformin as a percentage of all prescribed antidiabetics, and metformin and/or sulfonylureas as a percentage of all prescribed antidiabetics; 3) insulins: crystalline insulin and NPH as a percentage of total prescribed insulins; and 4) antihypertensive drugs: angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin II receptor blockers (ARBs-II), and thiazide diuretics as a percentage of all prescribed antihypertensives. The defined daily dose (DDD) per 1 000 inhabitants was used as a measure of consumption per institution. Results. Prescription of metformin as a percentage of all antidiabetics was lower than the value of the reference indicator (27.9%-67.6% vs. 88%), while the prescription of metformin and/or a sulfonylurea was comparable with that value (80.9%-97.5% vs. 88%). The values of NPH, crystalline, and NPH/crystalline insulin in relation to all prescribed insulins were variable with respect to the reference indicator (37.1%-100% vs. 75%). Prescription of ibuprofen and naproxen was below the value of the indicator (20%-50% vs. 80%). The percentage of ACE inhibitors, ARBs, and thiazides with respect to all antihypertensives ranged from 65.2%-77.2% to 65%, consistent with the value of the proposed indicator. Conclusions. The feasibility of applying the selected and constructed indicators of rational prescription was demonstrated. These indicators provide useful information for analyzing the quality of prescription in health institutions in countries in the Region and are a useful tool for periodically monitoring it.Objetivo. Avaliar a viabilidade de monitorar a qualidade do uso de medicamentos em instituições de saúde em países da Região das Américas por meio de indicadores de prescrição racional. Métodos. Foi realizado um estudo quantitativo do uso de medicamentos durante o período 2016-2018. Indicadores de prescrição racional foram desenvolvidos e selecionados de acordo com referências internacionais e as melhores evidências disponíveis para: 1) anti-inflamatórios: prescrições de ibuprofeno e/ou naproxeno como porcentagem da prescrição total de anti-inflamatórios não esteroidais; 2) antidiabéticos orais: prescrições de metformina como porcentagem de todos os antidiabéticos prescritos, metformina e/ou sulfonilureias como porcentagem de todos os antidiabéticos prescritos; 3) insulinas: insulina cristalina e NPH como porcentagem do total de insulinas prescritas; e 4) anti-hipertensivos: porcentagem de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), antagonistas do receptor da angiotensina II (BRA) e diuréticos tiazídicos sobre o total de anti-hipertensivos prescritos. A dose diária definida (DDD) por 1 000 habitantes por dia (DHD) foi usada como medida de consumo por instituição. Resultados. A prescrição de metformina em relação a todos os antidiabéticos foi inferior ao valor do indicador de referência (27,9%-67,6% x 88%), enquanto a prescrição de metformina e/ou uma sulfonilureia foi comparável ao valor de referência (80,9%-97,5% x 88%). As porcentagens de prescrição de insulina NPH, cristalina e NPH/cristalina em relação a todas as insulinas prescritas foram variáveis em relação ao valor de referência (37,1%-100% x 75%). A prescrição de ibuprofeno e naproxeno foi inferior ao valor de referência (20%-50% x 80%). A porcentagem de IECA, BRA e tiazídicos em relação a todos os anti-hipertensivos variou entre 65,2% e 77,2%, compatível com o valor do indicador proposto (65%). Conclusões. Demonstrou-se a viabilidade de aplicação dos indicadores de prescrição racional aqui selecionados e construídos, os quais fornecem informações úteis para analisar a qualidade da prescrição nas instituições de saúde dos países da Região e representam uma ferramenta útil para seu monitoramento periódico.Fil: Dorati, Cristian Matías. Universidad Nacional de La Plata; ArgentinaFil: Mordujovich de Buschiazzo, Perla. Universidad Nacional de La Plata; ArgentinaFil: Marin, Gustavo Horacio. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Centro Científico Tecnológico Conicet - La Plata; Argentina. Universidad Nacional de La Plata; ArgentinaFil: Buschiazzo, Hector Omar. Universidad Nacional de La Plata; ArgentinaFil: Rojas Cortés, Robin. Pan American Health Organization; Estados UnidosFil: Alfonso Arvez, María José. Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria; ParaguayFil: Cardozo, José M.. Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria; ParaguayFil: Marin, Danini. Ministerio de Salud; BeliceFil: Hernández de Hernández, Gilda I.. Instituto Salvadoreño del Seguro Social; El SalvadorFil: Lugo Maldonado, Noemí. Secretaría de Salud; MéxicoFil: Marín Piva, Hugo. Caja Costarricense de Seguro Social; Costa RicaFil: Rego, José. Hospital Docente Dr. Salvador Allende; CubaFil: Dussault, Sarahan. Laval University; CanadáFil: Pineda Velandia, Laura. No especifíca;Fil: Porrás, Analía. Pan American Health Organization; Estados UnidosFil: Castro, José Luis. Pan American Health Organization; Estados Unido