Treatment persistence in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis

OBJETIVO Avaliar a persistência do tratamento em pacientes com artrite reumatoide e espondilite anquilosante que iniciaram terapia com medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) e agentes bloqueadores do fator de necrose tumoral (anti-TNF). MÉTODOS Este estudo de coorte retrospectiva de julho de 2008 a setembro de 2013 avaliou a persistência na terapia, definida como o tempo do início até a descontinuação, permitindo-se um intervalo de até 30 dias entre o fim da prescrição e o início da prescrição seguinte. Odds ratio (OR) com intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram calculados por meio de modelos de regressão logística para estimar a chance de apresentar persistência na terapia após o primeiro e os dois primeiros anos de seguimento. RESULTADOS Foram incluídos 11.642 pacientes com artrite reumatoide – 2.241 iniciaram uso de agentes anti-TNF (+/-MMCD) e 9.401 iniciaram MMCD – e 1.251 pacientes com espondilite anquilosante – 976 iniciaram uso de agentes anti-TNF (+/-MMCD) e 275 iniciaram MMCD. No primeiro ano de acompanhamento, 63,5% persistiram em terapia com anti-TNF (+/-MMCD) e 54,1% em uso de MMCD do grupo com artrite reumatoide. Em relação à espondilite anquilosante, 79,0% do grupo anti-TNF (+/-MMCD) e 41,1% do grupo MMCD persistiram no tratamento. O OR (IC95%) para persistência na terapia foi de 1,50 (1,34–1,67) para o grupo anti-TNF (+/-MMCD) comparado com MMCD no primeiro ano em pacientes com artrite reumatoide, e de 2,33 (1,74–3,11) em pacientes com espondilite anquilosante. Foi observada tendência semelhante ao final do segundo ano. CONCLUSÕES Observou-se uma tendência geral de taxas mais elevadas de persistência na terapia com anti-TNF (+/-MMCD) em relação a MMCD no período estudado. Foram observadas taxas de persistência mais elevadas para os usuários de anti-TNF (+/-MMCD) em pacientes com espondilite anquilosante em relação a artrite reumatoide, e maior persistência para MMCD em pacientes com artrite reumatoide em relação à espondilite anquilosante.OBJECTIVE To evaluate treatment persistence in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis who started therapies with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) and tumor necrosis factor blockers (anti-TNF drugs). METHODS This retrospective cohort study from July 2008 to September 2013 evaluated therapy persistence, which is defined as the period between the start of treatment until it is discontinued, allowing for an interval of up to 30 days between the prescription end and the start of the next prescription. Odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (95%CI) were calculated by logistic regression models to estimate the patients’ chances of persisting in their therapies after the first and after the two first years of follow-up. RESULTS The study included 11,642 patients with rheumatoid arthritis – 2,241 of these started on anti-TNF drugs (+/-DMARD) and 9,401 patients started on DMARD – and 1,251 patients with ankylosing spondylitis – 976 of them were started on anti-TNF drugs (+/-DMARD) and 275 were started on DMARD. In the first year of follow-up, 63.5% of the patients persisted in their therapies with anti-TNF drugs (+/-DMARD) and 54.1% remained using DMARD in the group with rheumatoid arthritis. In regards to ankylosing spondylitis, 79.0% of the subjects in anti-TNF (+/-DMARD) group and 41.1% of the subjects in the DMARD group persisted with their treatments. The OR (95%CI) for therapy persistence was 1.50 (1.34-1.67) for the anti-TNF (+/-DMARD) group as compared with the DMARD group in the first year for the patients with rheumatoid arthritis, and 2.33 (1.74-3.11) for the patients with ankylosing spondylitis. A similar trend was observed at the end of the second year. CONCLUSIONS A general trend of higher rates of therapy persistence with anti-TNF drugs (+/-DMARD) was observed as compared to DMARD in the study period. We observed higher persistence rates for anti-TNF drugs (+/-DMARD) in patients with ankylosing spondylitis as compared to rheumatoid arthritis; and a higher persistence for DMARD in patients with rheumatoid arthritis as compared to ankylosing spondylitis

Doctors, lawyers and pharmaceutical industry on health lawsuits in Minas Gerais, Southeastern Brazil

OBJECTIVE: To describe the relationship between the prescribing doctor, lawyer and pharmaceutical industry in lawsuits against the state. METHODS: Retrospective descriptive study based on data from administrative files, relating to lawsuits involving medicine demands, in the state of Minas Gerais, Southeastern Brazil, from October 1999 to October 2009. RESULTS: A total of 2,412 lawsuits were analyzed with 2,880 medicine requests, including 18 different drugs, 12 of them provided through Pharmaceutical Policies of the Brazilian National Health System (SUS). The most frequent medicines requested included were adalimumab, etanercept, infliximab, insulin glargine and tiotropium bromide. The main diseases were rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, diabetes mellitus, and chronic obstructive pulmonary disease. Private lawyers and doctors were predominant. The results revealed the association between doctors and law offices on drug requests. Among the lawsuits filed by the office A, 43.6% had a single prescriber to adalimumab, while 29 doctors were responsible for 40.2% of the same drug prescriptions. A single doctor was responsible for 16.5% of the adalimumab prescriptions, being requested through lawsuits filed by a single private law office in 44.8% of legal proceedings. CONCLUSIONS: A greater representation of doctors and lawyers from the private sector can hinder equity in health. The results revealed the association between doctors and law offices on drug requests. This is an indication that justice and medical practice have been used, at certain times, to serve the interests of the pharmaceutical industry.OBJETIVO: Describir las relaciones entre médico prescriptor, abogado e industria farmacéutica en acciones judiciales contra el Estado. MÉTODOS: Estudio descriptivo retrospectivo con base en las informaciones de los expedientes administrativos de los procesos judiciales con demandas por medicamentos contra el Estado de Minas Gerais, Sudeste de Brasil, movidos entre octubre de 1999 y octubre de 2009. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad y enfermedad de los beneficiarios de las acciones, origen de la atención médica (público o privado), médico prescriptor, tipo de representación jurídica y medicamento solicitado. Se realizó análisis descriptivo de las variables con la distribución de frecuencias. RESULTADOS: Los medicamentos más solicitados fueron adalimumabe, etanercepte, infliximabe e insulina glargina. Las principales enfermedades de los beneficiarios fueron artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, diabetes mellitus y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. Hubo predominio de representación por abogados particulares y atención por médicos del sector privado. Entre las acciones representadas por la oficina A, 43,6% tuvieron un único médico prescriptor para el adalimumabe, y 29 médicos fueron responsables por 40,2% de los pedidos del mismo fármaco. Sólo un médico fue responsable por 16,5% de las prescripciones de adalimumabe, solicitado por sólo una oficina particular de abogacía, en 44,8% de los pedidos. CONCLUSIONES: La mayor representatividad de médicos del sector privado y abogados particulares pudo traer perjuicio a la equidad. Los datos sugieren asociación entre médicos y oficinas de abogacía en las solicitudes de medicamentos. Este escenario es un indicio de que la justicia y la medicina han sido utilizadas para atender a los intereses de la industria farmacéutica.OBJETIVO: Descrever as relações entre médico prescritor, advogado e indústria farmacêutica em ações judiciais contra o Estado. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo com base nas informações dos expedientes administrativos dos processos judiciais com demandas por medicamentos contra o Estado de Minas Gerais movidos entre outubro de 1999 e outubro de 2009. As variáveis estudadas foram: sexo, idade e doença dos beneficiários das ações, origem do atendimento médico (público ou privado), médico prescritor, tipo de representação jurídica e medicamento solicitado. Foi realizada análise descritiva das variáveis com a distribuição de frequências. RESULTADOS: Foram analisadas 2.412 ações judiciais referentes a 2.880 medicamentos solicitados, com 18 fármacos diferentes. Entre esses, 12 são fornecidos pelas políticas de assistência farmacêutica do Sistema Único de Saúde (SUS). Os medicamentos mais solicitados foram adalimumabe, etanercepte, infliximabe e insulina glargina. As principais doenças dos beneficiários foram artrite reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes mellitus e doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Houve predomínio de representação por advogados particulares e atendimento por médicos do setor privado. Entre as ações representadas pelo escritório A, 43,6% tiveram um único médico prescritor para o adalimumabe e 29 médicos foram responsáveis por 40,2% dos pedidos do mesmo fármaco. Apenas um médico foi responsável por 16,5% das prescrições de adalimumabe, solicitado por apenas um escritório particular de advocacia, em 44,8% dos pedidos. CONCLUSÕES: A maior representatividade de médicos do setor privado e advogados particulares pode trazer prejuízo à equidade. Os dados sugerem associação entre médicos e escritórios de advocacia nas solicitações dos medicamentos. Esse quadro é um indício de que a Justiça e a medicina têm sido utilizadas para atender aos interesses da indústria farmacêutica

Judicialização do acesso a medicamentos no Estado de Minas Gerais, Brasil

OBJECTIVE: To analyze the profile of claimants and medicines demanded in lawsuits. METHODS: Descriptive study that examined 827 lawsuits with 1,777 demands of access to medicines in the period between July 2005 and June 2006 in the state of Minas Gerais, Southeastern Brazil. There were examined the type of health care provided to claimants and their attorneyship. The medicines were described based on the following: drug registration at the National Health Surveillance Agency (Anvisa); wheter they were essential medicines; supply in the Brazilian Health System programs; and evidence of drug efficacy. RESULTS: More than 70% of the claimants were provided care in the private health system and 60.3% hired private lawyers. The most common diagnosis of claimants was rheumatoid arthritis (23.1%) and the immunosuppressant agents were the most frequent demand medicines (mainly adalimumab and etanercept). Approximately 5% of the medicines demanded were not registered at Anvisa, 19.6% were included in the Brazilian List of Essential Medicine, 24.3% were included in the High-Cost Drug Program and 53.9% showed consistent evidence of efficacy. Among the medicines that were not available in Brazilian Health System, 79.0% had therapeutic alternatives in drug programs. CONCLUSIONS: The phenomenon of judicialization of health in Brazil can point out failures in the public health system as some medicines demanded are included in its lists. However, it is a barrier for rational drug use and application of the National Drug Policy guidelines, especially when there are demanded medicines with no evidence of efficacy and that are not included in Brazilian Health System standards.OBJETIVO: Analizar el perfil de los requirentes y de los medicamentos pleiteados en acciones judiciales. MÉTODOS: Estudio descriptivo sobre 827 procesos judiciales con 1.777 pedidos de medicamentos de 2005 a 2006 en el Estado de Minas Gerais, Sureste de Brasil. Se evaluaron los tipos de asistencia en el sistema de salud y la representación de los autores junto al Poder Judicial. Los medicamentos fueron descritos según registro en la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria, esencialidad, inclusión programática en el Sistema Único de Salud y evidencias de eficiencia. RESULTADOS: Más de 70% de los autores fueron atendidos en el sistema privado de salud y 60,3% fueron representados por abogados particulares. El diagnóstico más frecuente fue el de artritis reumatoidea (23,1%) y los inmunosupresores fueron los más solicitados (principalmente adalimumabe y etanercepte). Aproximadamente 5% de los medicamentos pleiteados no eran registrados en la Agencia, 19,6% estaban presentes en la Relación Nacional de Medicamentos Esenciales, 24,3% componían el Programa de Medicamentos de Alto Costo y 53,9% presentaban evidencia consistente de eficiencia. Entre los medicamentos no disponibles en el sistema público, 79,0% presentaban alternativa terapéutica en los programas de asistencia farmacéutica. CONCLUSIONES: El fenómeno de la judicialización en la salud puede indicar fallas del sistema público de salud, dado que hay solicitudes de medicamentos constantes de sus listas. Aún constituye un obstáculo para la práctica del uso racional de medicamentos y para la consolidación de las premisas de la Política Nacional de Medicamentos, principalmente cuando son solicitados medicamentos sin comprobación de eficiencia y no estandarizados por el Sistema Único de Salud.OBJETIVO: Analisar o perfil dos requerentes e dos medicamentos pleiteados em ações judiciais. MÉTODOS: Estudo descritivo sobre 827 processos judiciais com 1.777 pedidos de medicamentos de 2005 a 2006 no Estado de Minas Gerais. Avaliaram-se os tipos de atendimento no sistema de saúde e a representação dos autores junto ao Poder Judiciário. Os medicamentos foram descritos segundo registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, essencialidade, inclusão programática no Sistema Único de Saúde e evidências de eficácia. RESULTADOS: Mais de 70% dos autores foram atendidos no sistema privado de saúde e 60,3% foram representados por advogados particulares. O diagnóstico mais freqüente foi o de artrite reumatóide (23,1%) e os imunossupressores foram os medicamentos mais solicitados (principalmente adalimumabe e etanercepte). Aproximadamente 5% dos medicamentos pleiteados não eram registrados na Agência, 19,6% estavam presentes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, 24,3% compunham o Programa de Medicamentos de Alto Custo e 53,9% apresentavam evidência consistente de eficácia. Dentre os medicamentos não disponíveis no sistema público, 79,0% apresentavam alternativa terapêutica nos programas de assistência farmacêutica. CONCLUSÕES: O fenômeno da judicialização na saúde pode indicar falhas do sistema público de saúde, uma vez que há solicitações de medicamentos constantes de suas listas. Todavia, constitui um obstáculo para a prática do uso racional de medicamentos e para a consolidação das premissas da Política Nacional de Medicamentos, principalmente quando são solicitados medicamentos sem comprovação de eficácia e não padronizados pelo Sistema Único de Saúde

L'Humanité : früher die Neue Welt : deutschsprachiges Organ der Kommunistischen Partei (SFIC)

22 mars 19331933/03/22 (N69).Appartient à l’ensemble documentaire : Alsace

Médicos, advogados e indústria farmacêutica na judicialização da saúde em Minas Gerais, Brasil

OBJETIVO: Descrever as relações entre médico prescritor, advogado e indústria farmacêutica em ações judiciais contra o Estado. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo com base nas informações dos expedientes administrativos dos processos judiciais com demandas por medicamentos contra o Estado de Minas Gerais movidos entre outubro de 1999 e outubro de 2009. As variáveis estudadas foram: sexo, idade e doença dos beneficiários das ações, origem do atendimento médico (público ou privado), médico prescritor, tipo de representação jurídica e medicamento solicitado. Foi realizada análise descritiva das variáveis com a distribuição de frequências. RESULTADOS: Foram analisadas 2.412 ações judiciais referentes a 2.880 medicamentos solicitados, com 18 fármacos diferentes. Entre esses, 12 são fornecidos pelas políticas de assistência farmacêutica do Sistema Único de Saúde (SUS). Os medicamentos mais solicitados foram adalimumabe, etanercepte, infliximabe e insulina glargina. As principais doenças dos beneficiários foram artrite reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes mellitus e doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Houve predomínio de representação por advogados particulares e atendimento por médicos do setor privado. Entre as ações representadas pelo escritório A, 43,6% tiveram um único médico prescritor para o adalimumabe e 29 médicos foram responsáveis por 40,2% dos pedidos do mesmo fármaco. Apenas um médico foi responsável por 16,5% das prescrições de adalimumabe, solicitado por apenas um escritório particular de advocacia, em 44,8% dos pedidos. CONCLUSÕES: A maior representatividade de médicos do setor privado e advogados particulares pode trazer prejuízo à equidade. Os dados sugerem associação entre médicos e escritórios de advocacia nas solicitações dos medicamentos. Esse quadro é um indício de que a Justiça e a medicina têm sido utilizadas para atender aos interesses da indústria farmacêutica

Médicos, advogados e indústria farmacêutica na judicialização da saúde em Minas Gerais, Brasil

OBJETIVO: Descrever as relações entre médico prescritor, advogado e indústria farmacêutica em ações judiciais contra o Estado. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo com base nas informações dos expedientes administrativos dos processos judiciais com demandas por medicamentos contra o Estado de Minas Gerais movidos entre outubro de 1999 e outubro de 2009. As variáveis estudadas foram: sexo, idade e doença dos beneficiários das ações, origem do atendimento médico (público ou privado), médico prescritor, tipo de representação jurídica e medicamento solicitado. Foi realizada análise descritiva das variáveis com a distribuição de frequências. RESULTADOS: Foram analisadas 2.412 ações judiciais referentes a 2.880 medicamentos solicitados, com 18 fármacos diferentes. Entre esses, 12 são fornecidos pelas políticas de assistência farmacêutica do Sistema Único de Saúde (SUS). Os medicamentos mais solicitados foram adalimumabe, etanercepte, infliximabe e insulina glargina. As principais doenças dos beneficiários foram artrite reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes mellitus e doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Houve predomínio de representação por advogados particulares e atendimento por médicos do setor privado. Entre as ações representadas pelo escritório A, 43,6% tiveram um único médico prescritor para o adalimumabe e 29 médicos foram responsáveis por 40,2% dos pedidos do mesmo fármaco. Apenas um médico foi responsável por 16,5% das prescrições de adalimumabe, solicitado por apenas um escritório particular de advocacia, em 44,8% dos pedidos. CONCLUSÕES: A maior representatividade de médicos do setor privado e advogados particulares pode trazer prejuízo à equidade. Os dados sugerem associação entre médicos e escritórios de advocacia nas solicitações dos medicamentos. Esse quadro é um indício de que a Justiça e a medicina têm sido utilizadas para atender aos interesses da indústria farmacêutica

Judicialização do acesso a medicamentos no Estado de Minas Gerais, Brasil Judicialización del acceso a medicamentos en el Estado de Minas Gerais, Sureste de Brasil Judicialization of access to medicines in Minas Gerais state, Southeastern Brazil

OBJETIVO: Analisar o perfil dos requerentes e dos medicamentos pleiteados em ações judiciais. MÉTODOS: Estudo descritivo sobre 827 processos judiciais com 1.777 pedidos de medicamentos de 2005 a 2006 no Estado de Minas Gerais. Avaliaram-se os tipos de atendimento no sistema de saúde e a representação dos autores junto ao Poder Judiciário. Os medicamentos foram descritos segundo registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, essencialidade, inclusão programática no Sistema Único de Saúde e evidências de eficácia. RESULTADOS: Mais de 70% dos autores foram atendidos no sistema privado de saúde e 60,3% foram representados por advogados particulares. O diagnóstico mais freqüente foi o de artrite reumatóide (23,1%) e os imunossupressores foram os medicamentos mais solicitados (principalmente adalimumabe e etanercepte). Aproximadamente 5% dos medicamentos pleiteados não eram registrados na Agência, 19,6% estavam presentes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, 24,3% compunham o Programa de Medicamentos de Alto Custo e 53,9% apresentavam evidência consistente de eficácia. Dentre os medicamentos não disponíveis no sistema público, 79,0% apresentavam alternativa terapêutica nos programas de assistência farmacêutica. CONCLUSÕES: O fenômeno da judicialização na saúde pode indicar falhas do sistema público de saúde, uma vez que há solicitações de medicamentos constantes de suas listas. Todavia, constitui um obstáculo para a prática do uso racional de medicamentos e para a consolidação das premissas da Política Nacional de Medicamentos, principalmente quando são solicitados medicamentos sem comprovação de eficácia e não padronizados pelo Sistema Único de Saúde.OBJETIVO: Analizar el perfil de los requirentes y de los medicamentos pleiteados en acciones judiciales. MÉTODOS: Estudio descriptivo sobre 827 procesos judiciales con 1.777 pedidos de medicamentos de 2005 a 2006 en el Estado de Minas Gerais, Sureste de Brasil. Se evaluaron los tipos de asistencia en el sistema de salud y la representación de los autores junto al Poder Judicial. Los medicamentos fueron descritos según registro en la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria, esencialidad, inclusión programática en el Sistema Único de Salud y evidencias de eficiencia. RESULTADOS: Más de 70% de los autores fueron atendidos en el sistema privado de salud y 60,3% fueron representados por abogados particulares. El diagnóstico más frecuente fue el de artritis reumatoidea (23,1%) y los inmunosupresores fueron los más solicitados (principalmente adalimumabe y etanercepte). Aproximadamente 5% de los medicamentos pleiteados no eran registrados en la Agencia, 19,6% estaban presentes en la Relación Nacional de Medicamentos Esenciales, 24,3% componían el Programa de Medicamentos de Alto Costo y 53,9% presentaban evidencia consistente de eficiencia. Entre los medicamentos no disponibles en el sistema público, 79,0% presentaban alternativa terapéutica en los programas de asistencia farmacéutica. CONCLUSIONES: El fenómeno de la judicialización en la salud puede indicar fallas del sistema público de salud, dado que hay solicitudes de medicamentos constantes de sus listas. Aún constituye un obstáculo para la práctica del uso racional de medicamentos y para la consolidación de las premisas de la Política Nacional de Medicamentos, principalmente cuando son solicitados medicamentos sin comprobación de eficiencia y no estandarizados por el Sistema Único de Salud.OBJECTIVE: To analyze the profile of claimants and medicines demanded in lawsuits. METHODS: Descriptive study that examined 827 lawsuits with 1,777 demands of access to medicines in the period between July 2005 and June 2006 in the state of Minas Gerais, Southeastern Brazil. There were examined the type of health care provided to claimants and their attorneyship. The medicines were described based on the following: drug registration at the National Health Surveillance Agency (Anvisa); wheter they were essential medicines; supply in the Brazilian Health System programs; and evidence of drug efficacy. RESULTS: More than 70% of the claimants were provided care in the private health system and 60.3% hired private lawyers. The most common diagnosis of claimants was rheumatoid arthritis (23.1%) and the immunosuppressant agents were the most frequent demand medicines (mainly adalimumab and etanercept). Approximately 5% of the medicines demanded were not registered at Anvisa, 19.6% were included in the Brazilian List of Essential Medicine, 24.3% were included in the High-Cost Drug Program and 53.9% showed consistent evidence of efficacy. Among the medicines that were not available in Brazilian Health System, 79.0% had therapeutic alternatives in drug programs. CONCLUSIONS: The phenomenon of judicialization of health in Brazil can point out failures in the public health system as some medicines demanded are included in its lists. However, it is a barrier for rational drug use and application of the National Drug Policy guidelines, especially when there are demanded medicines with no evidence of efficacy and that are not included in Brazilian Health System standards

Adalimumabe no tratamento da artrite reumatoide: uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados

Desde a descoberta do papel do fator de necrose tumoral no processo fisiopatológico da artrite reumatoide, cinco medicamentos bloqueadores dessa citocina têm sido empregados como opção terapêutica. Para avaliar a eficácia e a segurança do adalimumabe no tratamento da artrite reumatoide foi conduzida uma revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos controlados e randomizados. Foi realizada busca de estudos relevantes nas bases de dados Medline (via PubMed) e LILACS em junho de 2011. A seleção dos estudos, coleta e análise de dados foram realizadas de forma pareada e independente por dois revisores e por um terceiro revisor em casos de discordância. A metanálise foi conduzida no software Review Manager® 5.1 usando o modelo de efeitos aleatórios. Onze artigos referentes ao adalimumabe foram incluídos e contemplaram nove estudos com 3461 pacientes. Dez estudos mostraram baixo risco de viés quanto ao cegamento dos participantes e pessoal e cegamento de avaliação de resultados. Os pacientes que receberam tratamento da associação de adalimumabe e metotrexato apresentam melhores resultados de eficácia e menor progressão radiográfica quando comparados ao grupo placebo + metotrexato em 24 a 104 semanas. Os pacientes que utilizaram adalimumabe em monoterapia apresentaram melhores resultados de eficácia em relação ao placebo em 24 e 26 semanas. Os resultados das metanálises de eventos adversos não foram estatisticamente significantes, exceto para reações no local de aplicação, na qual favoreceu o grupo controle. A eficácia do adalimumabe foi demonstrada em monoterapia e associado a algum MMCD, porém as evidências para o uso combinado são mais robustas