Ablacja - fascynująca metoda usuwania arytmii

Ablacja oznacza celowe uszkodzenie tkanek za pomocą czynników fizycznych lub chemicznych. W okulistyce, laryngologii, onkologii, ginekologii, gastroenterologii stosuje się różne metody prowadzące do zaplanowanego uszkodzenia tkanek: światło laserowe, energia mikrofal, miejscowe zamrażanie tkanek (krioablacja), substancje chemiczne (alkohol). W chorobach serca stosuje się najczęściej ablację prądem o częstotliwości radiowej. Zmienny prąd elektryczny o częstotliwości radiowej (RF) przepływający między końcówką elektrody umieszczonej w sercu oraz elastyczną płytką „prądu rozproszenia” na powierzchni ciała pacjenta powoduje wzrost temperatury w miejscu stykania się elektrody wewnątrzsercowej z tkanką. Obszar uszkodzenia zależy od wartości temperatury na granicy między elektrodą i powierzchnią uszkadzanej tkanki. Maksymalny obszar uszkodzenia tkanek jest określony dla danej elektrody. Zależy on od jej wielkości i kształtu. Chociaż zasadniczym czynnikiem uszkodzenia jest ciepło, to nie wyjaśniono wpływu zmiennego pola elektromagnetycznego na uszkodzenie komórek. Często obserwuje się ustąpienie przewodzenia przez dodatkowy szlak w pierwszych sekundach przepływu prądu RF, zanim nastąpi uszkodzenie tkanek ciepłem. W pierwszych godzinach po ablacji w miejscu przepływu prądu wsierdzie jest odkształcone i przykleja się do niego włóknik. Tworzy się ograniczony obszar martwicy. Powierzchnia obszaru uszkodzonego w czasie aplikacji prądu RF przekracza o około 1 mm linię styku elektrody z tkanką, zaś uszkodzenie może osiągać głębokość 7 mm. Ablacja z użyciem prądu o częstotliwości radiowej stała się metodą z wyboru leczenia zaburzeń rytmu serca, w tym również migotania przedsionków

Migotanie przedsionków a choroby nerek

Zaburzenia rytmu serca, a w tym migotanie przedsionków, występują znacząco częściej u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, szczególnie w jej schyłkowej fazie. Opieka nad pacjentem z niewydolnością nerek oraz migotaniem przedsionków stanowi dla lekarza duże wyzwanie. Charakter tych chorób oraz ich naturalny przebieg nastręczają wielu problemów w codziennej praktyce klinicznej. Niestety leczenie opiera się głównie na intuicji i doświadczeniu lekarza, wymaga wielkiej rozwagi i pokory. Postępowanie w przypadku wystąpienia tych zaburzeń nie jest oparte na algorytmach czy wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych. Brakuje też dużych, randomizowanych badań klinicznych, oceniających bezpieczeństwo i skuteczność poszczególnych metod leczniczych w tej grupie chorych. Odrębne postępowanie wynika z upośledzonej czynności nerek i wymaga indywidualnego podejścia zarówno podczas leczenia farmakologicznego (leczenie antyarytmiczne i przeciwzakrzepowe), jak i zabiegowego (ablacja). Zmieniona farmakokinetyka leków - zwłaszcza obniżony metabolizmem - zwiększa częstość ich toksycznego działania, w tym wpływu proarytmicznego w przypadku leków antyarytmicznych oraz krwotocznego w przypadku leków przeciwzakrzepowych. Spiralna tomografia komputerowa (sCT) lewego przedsionka (LA), ujść żył płucnych (PVs), tętnic wieńcowych oraz koronarografia to badania szczegółowo obrazujące anatomię powyższych struktur. Badanie sCT jest niezbędne przed ablacją podłoża migotania przedsionków, ale wymaga dożylnego podania kontrastu, co może wiązać się z rozwinięciem lub pogorszeniem dotychczas istniejącej dysfunkcji nerek (nefropatia pokontrastowa). Wyjściowo upośledzona czynność nerek, przejawiająca się podwyższoną kreatyninemią i/lub zmniejszonym wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) i/lub inne nieprawidłowości czynnościowe lub morfologiczne nerek, zwiększają ryzyko wystąpienia nefropatii pokontrastowej. Nakazuje to odpowiednio wczesną identyfikację tych pacjentów i optymalne przygotowanie do badania z użyciem środków kontrastowych. Przygotowanie opiera się w przede wszystkim na odpowiednim nawodnieniu pacjenta, gdyż do dzisiaj brakuje skutecznej substancji o udowodnionym działaniu cytoprotekcyjnym, która zapobiega uszkodzeniu cewek nerkowych

Podścieliskowe guzy przewodu pokarmowego (GIST)

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) originate from the mezenchymal tissue of gastrointestinal tract, most probably from interstitial (Cajal) cells. Being the most common mesenchymal malignancy, GISTs concern no more than 1% of all gastrointestinal neoplasmatic tumors. Stromal tumors appear in the elderly and are usually located in the stomach (70%) and the small intestine (20–30%). About 30% of GISTs are malignant with signs of organ infiltration or with the presence of distant metastases. The presence of the membrane protein KIT (positive reaction against CD 117 in immunohistochemistry) in histological material is the essential factor for the GIST diagnosis. Surgery is the most important method in the treatment of GISTs. The paper presents the authors’ own experience concerning 4 patients with gastrointestinal stromal tumors treated surgically.Podścieliskowe guzy przewodu pokarmowego (GIST) wywodzą się z tkanki mezenchymalnej przewodu pokarmowego, najprawdopodobniej z komórek rozrusznikowych, tak zwanych komórek Cajala. Guzy podścieliskowe są najczęstszymi nowotworami mezenchymalnymi, stanowią jednak mniej niż 1% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Występują najczęściej u osób starszych i są przeważnie zlokalizowane w żołądku (70%) i jelicie cienkim (20–30%). Około 30% GIST wykazuje cechy złośliwości z objawami naciekania i tworzeniem przerzutów. Czynnikiem decydującym dla rozpoznania GIST jest obecność błonowego białka receptorowego KIT (dodatni odczyn anty CD 117 w badaniu immunohistochemicznym) w preparatach histopatologicznych guza. Zasadniczym sposobem terapii GIST jest leczenie operacyjne. W pracy przedstawiono doświadczenia autorów niniejszej pracy w diagnostyce oraz leczeniu GIST na podstawie grupy 4 chorych w wieku 48–71 lat leczonych chirurgicznie w ośrodku autorów

Pobudzenia dodatkowe jako wskaźnik właściwego położenia elektrody podczas ablacji drogi węzłowej o wolnym przewodzeniu

Pobudzenia dodatkowe podczas ablacji wolnej drogi węzłowej Cel pracy: Ocena pobudzeń dodatkowych wyzwalanych podczas ablacji wolnej drogi węzłowej (SP, slow pathway) jako wskaźnika właściwego położenia elektrody. Materiał i metody: 70 chorych (41 &plusmn; 14 lat; 50 kobiet) z nawrotnym częstoskurczem przedsionkowo-węzłowym poddano ablacji SP. Z 510 aplikacji prądu RF (ARF, application RF) przeanalizowano przebieg 464 wykonanych podczas rytmu zatokowego. Badano występowanie i rodzaj pobudzeń dodatkowych: węzłowych (JPB, junctional premature beats), dolnoprzedsionkowych (APB, low-atrial premature beats), komorowych (VPB, ventricular premature beats). Badanie elektrofizjologiczne pozwoliło wyróżnić ARF: trwale skuteczne (65), przejściowo skuteczne (50) i nieskuteczne (349). Wyniki: Dodatkowe pobudzenia węzłowe częściej (p < 0.0003) wzbudzano w obszarze środkowoprzegrodowym. W analizie wieloczynnikowej JPB stanowią niezależny czynnik rokowniczy. Zaobserwowano, że w różnicowaniu ARF trwale skutecznych od nieskutecznych i przejściowo skutecznych tylko JPB są niezależnym czynnikiem potwierdzającymi właściwe położenie elektrody (odpowiednio p < 0,0001; p = 0,0007), zaś w różnicowaniu ARF przejściowo skutecznych od nieskutecznych istotne są APB (p = 0,0034) i JPB (p = 0,0069). Rodzaj wzbudzanych pobudzeń zależy prawdopodobnie od miejsca aplikacji. Podczas ARF w dystalnej części SP (tj. na jej końcu węzłowym) pobudzenie wywołane przez cewnik szybciej dociera do przedsionka przez węzeł i drogę szybką (wstecznie) niż przez SP &#8212; powstaje JPB. Aktywacja z proksymalnej części SP najpierw obejmuje przedsionek w okolicy ujścia zatoki wieńcowej, a następnie dociera do pęczka Hisa przez drogę szybką &#8212; powstaje APB. Aplikacje w strefie pośredniej wywołują oba rodzaje pobudzeń. APB mogą prawdopodobnie być wzbudzane nie tylko w SP, ale również w jej sąsiedztwie (ARF będzie nieskuteczna) &#8212; stąd ich mniejsza wartość rokownicza. Wnioski: JPB w czasie ARF są czynnikiem potwierdzających właściwe położenie elektrody. Nie ma pełnej zgodności w ocenie wartości rokowniczej APB. Bezsprzecznie pozwalają one różnicować aplikacje nieskuteczne od przejściowo skutecznych. Podczas aplikacji w obszarze środkowoprzegrodowym częściej występują JPB. (Folia Cardiol. 2001; 8: 65&#8211;72

Pobudzenia dodatkowe jako wskaźnik właściwego położenia elektrody podczas ablacji drogi węzłowej o wolnym przewodzeniu

Pobudzenia dodatkowe podczas ablacji wolnej drogi węzłowej Cel pracy: Ocena pobudzeń dodatkowych wyzwalanych podczas ablacji wolnej drogi węzłowej (SP, slow pathway) jako wskaźnika właściwego położenia elektrody. Materiał i metody: 70 chorych (41 &plusmn; 14 lat; 50 kobiet) z nawrotnym częstoskurczem przedsionkowo-węzłowym poddano ablacji SP. Z 510 aplikacji prądu RF (ARF, application RF) przeanalizowano przebieg 464 wykonanych podczas rytmu zatokowego. Badano występowanie i rodzaj pobudzeń dodatkowych: węzłowych (JPB, junctional premature beats), dolnoprzedsionkowych (APB, low-atrial premature beats), komorowych (VPB, ventricular premature beats). Badanie elektrofizjologiczne pozwoliło wyróżnić ARF: trwale skuteczne (65), przejściowo skuteczne (50) i nieskuteczne (349). Wyniki: Dodatkowe pobudzenia węzłowe częściej (p < 0.0003) wzbudzano w obszarze środkowoprzegrodowym. W analizie wieloczynnikowej JPB stanowią niezależny czynnik rokowniczy. Zaobserwowano, że w różnicowaniu ARF trwale skutecznych od nieskutecznych i przejściowo skutecznych tylko JPB są niezależnym czynnikiem potwierdzającymi właściwe położenie elektrody (odpowiednio p < 0,0001; p = 0,0007), zaś w różnicowaniu ARF przejściowo skutecznych od nieskutecznych istotne są APB (p = 0,0034) i JPB (p = 0,0069). Rodzaj wzbudzanych pobudzeń zależy prawdopodobnie od miejsca aplikacji. Podczas ARF w dystalnej części SP (tj. na jej końcu węzłowym) pobudzenie wywołane przez cewnik szybciej dociera do przedsionka przez węzeł i drogę szybką (wstecznie) niż przez SP &#8212; powstaje JPB. Aktywacja z proksymalnej części SP najpierw obejmuje przedsionek w okolicy ujścia zatoki wieńcowej, a następnie dociera do pęczka Hisa przez drogę szybką &#8212; powstaje APB. Aplikacje w strefie pośredniej wywołują oba rodzaje pobudzeń. APB mogą prawdopodobnie być wzbudzane nie tylko w SP, ale również w jej sąsiedztwie (ARF będzie nieskuteczna) &#8212; stąd ich mniejsza wartość rokownicza. Wnioski: JPB w czasie ARF są czynnikiem potwierdzających właściwe położenie elektrody. Nie ma pełnej zgodności w ocenie wartości rokowniczej APB. Bezsprzecznie pozwalają one różnicować aplikacje nieskuteczne od przejściowo skutecznych. Podczas aplikacji w obszarze środkowoprzegrodowym częściej występują JPB. (Folia Cardiol. 2001; 8: 65&#8211;72

The clinical course and risk in patients with pseudo-Mahaim fibers

Background: Pseudo-Mahaim (AP-M) fibers are a rare variant of atrioventricular (AV) accessory pathways. Atriofascicular and atrioventricular accessory connections are characterized by slow conduction and decremental properties. Dual physiological AV node pathways, slow and fast, are observed in a large number of patients with AP-M. Therefore, there is substrate for AV nodal reentrant tachycardia (AVNRT) in addition to antidromic AV reentrant tachycardia (AVRT) with left bundle branch block (LBBB)-like morphology. Other arrhythmia such as atrial fibrillation (AF) or atrial flutter (AFL) and ventricular fibrillation (VF) are also observed. We analysed the occurrence of arrhythmias in a group of patients with AP-M treated in our department. Methods: We evaluated 27 patients (12 women) aged 14-53 years (mean age 25.6 years) with AP-M. The clinical course in these patients, in particular with regard to the occurrence of arrhythmias, was analysed. Patients with dual AV node properties were compared to patients without such findings. Results: We found dual AV node properties in 18 patients (Group 1), while 9 patients had fast pathway only (Group 2). Twenty-six patients presented with AVRT, 2 patients with AVNRT, 3 patients with AF, 1 patient with AT, 2 patients with AFL, and 3 patients with VF. In 2 patients, AP-M were seen in an atypical area. In one patient, the pathway connected the right atrium with the left ventricle (septal region), and in the other patient it connected the left atrium with the left ventricle (left anterior region). Conclusions: The majority of AP-M was right-sided. Two thirds of patients with AP-M had anatomical substrate for AVNRT (fast/slow pathway AV node). VF or asystole occurred in 10% of patients

Charakterystyka elektrogramów ujścia komorowego lewostronnych dodatkowych szlaków przewodzenia

Wstęp: Celem pracy jest opracowanie kryteriów identyfikacji ujścia komorowego dodatkowych lewostronnych szlaków przewodzenia na podstawie analizy elektrogramów rejestrowanych w miejscach aplikacji prądu o częstotliwości radiowej (RF). Materiał i metody: Oceniono 114 aplikacji RF, w tym 78 nieskutecznych i 36 skutecznych, u 36 pacjentów z pojedynczym lewostronnym dodatkowym szlakiem przewodzenia. Porównywano zależności czasowe elektrogramów dwubiegunowych w czasie przewodzenia zstępującego i wstecznego przez dodatkowy szlak oraz morfologię elektrogramów jednobiegunowych w czasie przewodzenia zstępującego w miejscach skutecznej i nieskutecznej aplikacji prądu. Wyniki: Miejsca skutecznych aplikacji prądu w rejestracjach dwubiegunowych wyróżniały się: 1. krótkim czasem między główną lokalną aktywacją przedsionka a główną lokalną aktywacją komory, Aa-Va &#8212; 46,9 ms vs. 57,2 ms (p = 0,021); 2. krótkim czasem między początkiem fali delta EKG a elektrogramem głównej lokalnej aktywacji komory, delta-Va &#8212; 11,0 ms vs. 18,1 ms (p = 0,025), znamienność statystyczna istotnie wzrastała przy wartościach poniżej 14 ms (p = 0,001); 3. krótkim czasem między początkiem elektrogramu komory a główną lokalną aktywacją komory, pV-Va 25,5 ms vs. 34,3 ms (p = 0,043), istotność statystyczna znacznie wzrastała, gdy ten czas jest krótszy lub równy 25 ms (p = 0,002); 4. rejestracją potencjału dodatkowego szlaku przewodzenia (p = 0,028). Miejsca skutecznych aplikacji prądu w odprowadzeniach jednobiegunowych wyróżniały się: 1. charakterystyczną morfologią QS zapisu komory p = 0,03 z widocznym sygnałem przedsionka p = 0,023; 2. elektrogramem z wszystkimi wymienionymi cechami zwiększającym 39-krotnie szansę skutecznej aplikacji prądu.Wnioski: Miejsce dla skutecznej aplikacji ujścia komorowego lewostronnego dodatkowego szlaku przewodzenia można zidentyfikować, analizując wiele elementów zapisów odprowadzeń jedno- i dwubiegunowych rejestrowanych elektrodą ablacyjną. W identyfikacji miejsca ablacji dodatkowych szlaków lewostronnych w zapisie dwubiegunowym znaczenie mają: stwierdzenie sygnału pęczka Kenta oraz krótki czas od początku fali delta w EKG do głównej lokalnej aktywacji komory, natomiast w zapisie jednobiegunowym &#8212; sygnał QS z jednoczesnym uwidocznieniem sygnału przedsionka

Ablacja czy modyfikacja drogi wolnej u chorych z nawrotnym częstoskurczem przedsionkowo-węzłowym? Wpływ pojedynczego nawrotu węzłowego na skuteczność odległą zabiegu

Cel pracy: Ocena, czy wykonanie modyfikacji, a nie ablacji drogi wolnej u chorych z nawrotnym częstoskurczem przedsionkowo-węzłowym wpływa na częstość występowania nawrotów arytmii. Materiał i metody: 50 chorych (37K, 13m.; 50*15 lat) poddanych skutecznemu uszkodzeniu drogi wolnej prądem RF. Podziału na ablację (bez przewodzenia drogą wolną) i modyfikację (pojedynczy nawrót węzłowy) drogi wolnej dokonano na podstawie wyniku badania elektrofizjologicznego. Przebieg kliniczny po ablacji oceniano ambulatoryjnie. Co 3&#8211;6 miesięcy wykonywano badanie kliniczne, EKG, co najmniej dwukrotnie zapis EKG metodą Holtera. Obserwacja odległa trwała 14 &#8211; 74 miesięcy, średnio 48.* 16. Wyniki: Późne nawroty arytmii wystąpiły u 4 pacjentów (1&#8211;6 miesięcy). U dwóch z nich w badaniu wykonanym bezpośrednio po zabiegu wykazano szczątkowe przewodzenie drogą wolną. U jednej chorej w 10 dni po zabiegu wystąpił uporczywie nawracający atypowy częstoskurcz węzłowy z przewodzeniem w kierunku wstecznym drogą pośrednią. W czasie drugiej sesji wykonano skuteczną ablację drogi szybkiej. W badaniu kontrolnym po obydwu sesjach nie stwierdzano nawrotów w łączu p-k. U pozostałych 3 chorych wykonano skuteczną ablację drogi wolnej. Na podstawie wyników własnych i danych z piśmiennictwa sugerujemy, że: 1. Jeżeli wyzwalamy pojedynczy nawrót, a przebieg aplikacji nie daje pewności trwałego efektu (brak innych wskaźników, niska temperatura, przemieszczenie elektrody w czasie aplikacji), należy wykonać badanie po podaniu izoprenaliny; 2. Jeżeli nie stwierdza się cech przewodzenia przez drogę wolną lub wyzwalamy pojedynczy nawrót, a aplikacja przebiegała bez zakłóceń, można zakończyć zabieg. Wniosek: Ablacja i modyfikacja drogi wolnej są zabiegami podobnie bezpiecznymi i skutecznymi. Nawroty arytmii zarówno po ablacji, jak i modyfikacji występują rzadko

Ablacja czy modyfikacja drogi wolnej u chorych z nawrotnym częstoskurczem przedsionkowo-węzłowym? Wpływ pojedynczego nawrotu węzłowego na skuteczność odległą zabiegu

Cel pracy: Ocena, czy wykonanie modyfikacji, a nie ablacji drogi wolnej u chorych z nawrotnym częstoskurczem przedsionkowo-węzłowym wpływa na częstość występowania nawrotów arytmii. Materiał i metody: 50 chorych (37K, 13m.; 50*15 lat) poddanych skutecznemu uszkodzeniu drogi wolnej prądem RF. Podziału na ablację (bez przewodzenia drogą wolną) i modyfikację (pojedynczy nawrót węzłowy) drogi wolnej dokonano na podstawie wyniku badania elektrofizjologicznego. Przebieg kliniczny po ablacji oceniano ambulatoryjnie. Co 3&#8211;6 miesięcy wykonywano badanie kliniczne, EKG, co najmniej dwukrotnie zapis EKG metodą Holtera. Obserwacja odległa trwała 14 &#8211; 74 miesięcy, średnio 48.* 16. Wyniki: Późne nawroty arytmii wystąpiły u 4 pacjentów (1&#8211;6 miesięcy). U dwóch z nich w badaniu wykonanym bezpośrednio po zabiegu wykazano szczątkowe przewodzenie drogą wolną. U jednej chorej w 10 dni po zabiegu wystąpił uporczywie nawracający atypowy częstoskurcz węzłowy z przewodzeniem w kierunku wstecznym drogą pośrednią. W czasie drugiej sesji wykonano skuteczną ablację drogi szybkiej. W badaniu kontrolnym po obydwu sesjach nie stwierdzano nawrotów w łączu p-k. U pozostałych 3 chorych wykonano skuteczną ablację drogi wolnej. Na podstawie wyników własnych i danych z piśmiennictwa sugerujemy, że: 1. Jeżeli wyzwalamy pojedynczy nawrót, a przebieg aplikacji nie daje pewności trwałego efektu (brak innych wskaźników, niska temperatura, przemieszczenie elektrody w czasie aplikacji), należy wykonać badanie po podaniu izoprenaliny; 2. Jeżeli nie stwierdza się cech przewodzenia przez drogę wolną lub wyzwalamy pojedynczy nawrót, a aplikacja przebiegała bez zakłóceń, można zakończyć zabieg. Wniosek: Ablacja i modyfikacja drogi wolnej są zabiegami podobnie bezpiecznymi i skutecznymi. Nawroty arytmii zarówno po ablacji, jak i modyfikacji występują rzadko

Kliniczna charakterystyka pacjentów z dyslokacją elektrody stymulatora &#8212; doniesienie wstępne

Cel pracy: Ocena klinicznej i elektrofizjologicznej charakterystyki pacjentów z dyslokacją elektrody stymulatora. Możliwość przewidywania tego zjawiska może określić wskazania do zastosowania elektrody z aktywną fiksacją. Materiał i metody: Analizie poddano 688 przypadków implantacji stymulatorów: 71 AAI, 379 VVI, 52 VDD, 183 DDD, jednego dwuprzedsionkowego, trójjamowego i dwukomorowego. U 36 pacjentów (20 M, 16 K; wiek 60 &plusmn; 15 lat) wystąpiło 38 dyslokacji (5,5%), które wymagały repozycji elektrody: 6 stymulatorów AAI, 10 VVI, 18 DDD, 1 VDD i 1 dwuprzedsionkowy. Wyniki: W dwóch przypadkach stwierdzono balotowanie elektrody. Pozostałe dyslokacje były związane z nieznaczną zmianą pozycji elektrody, objawiającą się zaburzeniami sterowania lub stymulacji. Trudności z fiksacją elektrody wystąpiły podczas 6 implantacji. Parametry elektryczne w czasie zabiegu były stabilne i mieściły się w zalecanych granicach. Dyslokację elektrody przedsionkowej stwierdzono u 21 (8,2%) pacjentów, komorowej &#8212; u 14 (2,3%), w zatoce wieńcowej &#8212; u 1 pacjenta. U 35 pacjentów dyslokacje wystąpiły pomiędzy 1. a 9. dniem od implantacji. U 25 pacjentów występowała organiczna choroba serca, w tym 7 osób było poddanych operacji kardiochirurgicznej (4 &#8212; dyslokacja komorowa), 6 przebyło zawał serca (4 &#8212; ściany dolnej), u 10 stwierdzono niedomykalność zastawki trójdzielnej (w 6 przypadkach dyslokacji przedsionkowej), u 3 &#8212; kardiomiopatię rozstrzeniową. Wnioski: 1. Dyslokacje elektrody przedsionkowej występują znamiennie częściej. 2. Operacje w krążeniu pozaustrojowym z uszkodzeniem uszka prawego przedsionka wpływają na występowanie dyslokacji elektrody przedsionkowej. 3. Niedomykalność trójdzielna stanowi czynnik ryzyka wystąpienia zarówno dyslokacji elektrody przedsionkowej, jak i komorowej. 4. Określone czynniki ryzyka wymagają potwierdzenia poprzez porównanie z grupą pacjentów bez dyslokacji