The prognostic value of stress tests in chronic heart failure

Chronic heart failure is a debilitating condition with a poor prognosis despite advances in medical and invasive treatment modalities. Attempts have been made to improve risk stratification in order to single out very-high-risk patients who could benefit from invasive and costly therapies. Unfortunately clinical, echocardiographic, radiological or biochemical measurements performed at rest provide significant diagnostic information but fail to stratify the risk sufficiently. Cardiopulmonary exercise testing alone or in combination with stress echocardiography and biomarkers may offer a more profound insight into the progress of the disease and patient prognosis and aid in the choice of the most appropriate therapy. Peak oxygen consumption (pVO2) is the most powerful prognostic parameter obtained during cardiopulmonary exercise testing. Ventilation slopes, especially the slope of ventilation to CO2 production (VE/VCO2), can have additional prognostic value or be used as a surrogate risk predictor where exercise is sub-maximal. Other cardiopulmonary parameters seem to have, at best, an auxiliary role in risk assessment. In patients with grey zone pVO2 values the presence of contractile reserve on stress or dobutamine echocardiography can be prognostically favourable. Other echocardiographic findings, such as functional mitral regurgitation, pulmonary hypertension and right ventricle dysfunction, also yield prognostic information. Combining biomarker measurements with pVO2 obtained during the cardiopulmonary exercise test may further improve risk assessment in heart failure patients. Two markers, B type natriuretic peptides and high sensitivity C-reactive protein (hsCRP), both with established prognostic value in heart failure and cardiovascular diseases in general, are the best candidates for combined assessment with cardiopulmonary test results. Further studies are needed to confirm this notion. (Cardiol J 2007; 14: 340-346

The complex nature of arterial stiffness in patients with arterial hypertension

Wstęp. Sztywność naczyniowa jest obecnie celem interwencji terapeutycznych u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Dlatego możliwość oceny właściwości układu naczyniowego okazuje się szczególnie istotna. Celem pracy była ocena charakteru powiązań prędkość fali tętna (PWV) z parametrami klinicznymi oraz hemodynamicznymi u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Materiał i metody. Analizą objęto grupę 150 pacjentów (w tym 111 mężczyzn; średni wiek 43,5 roku) z nadciśnieniem tętniczym, bez istotnych schorzeń współistniejących. U wszystkich badanych po wstępnej ocenie klinicznej wykonano 10-minutową rejestrację parametrów hemodynamicznych metodami kardiografii (ICG) i pletyzmografii impedancyjnej z oceną między innymi PWV, średniego ciśnienia tętniczego (MAP), częstości rytmu serca (HR), wskaźnika wyrzutowego (SI), całkowitej podatności naczyniowej (TAC), wskaźnika systemowego oporu naczyniowego (SVRI), okresu przedwyrzutowego (PEP) i czasu wyrzutu z lewej komory (LVET). Wyniki. Wartość PWV okazała się istotnie większa u kobiet niż u mężczyzn (6,18 ± 0,77 v. 5,91 ± 0,99 m/s; p = 0,035). W ocenie wzajemnych relacji wartość PWV najistotniej korelowała z wiekiem (R = 0,41), MAP (R = 0,32), HR (R = 0,32), SI (R = –0,47), TAC (R = –0,31), SVRI (R = 0,38) oraz podokresami skurczu serca: PEP (R = 0,59) i LVET (R = 0,28). W modelu wieloczynnikowym (R2 = 0,61) niezależnymi zmiennymi związanymi z PWV okazały się: wiek, MAP, PEP i LVET. Wnioski. Metody bioimpedancyjne okazują się przydatne w ocenie złożonej natury sztywności naczyniowej. Prędkość fali tętna wykazuje powiązania z innymi parametrami hemodynamicznymi charakteryzującymi interakcję lewej komory mięśnia sercowego z układem naczyniowym, w tym najsilniejsze z ciśnieniem tętniczym (BP), SVRI, TAC oraz wskaźnikami funkcji mięśnia sercowego jako pompy (HR, SI, PEP, LVET). Otrzymane wyniki wskazują, że wartość rokownicza PWV powinna być interpretowana z uwzględnieniem bieżącego stanu hemodynamicznego badanej osoby. Introduction. The arterial stiffness has become the target of therapeutic interventions in patients with cardiovascular diseases and the ability to characterize and quantify arterial properties turned out to be of importance. Aim of this study was to evaluate the association of arterial stiffness and peripheral blood flow with clinical characteristics and hemodynamics in patients with arterial hypertension (AH). Material and methods. The study included 150 patients (111 men; mean age 43.5 years) with AH that underwent clinical evaluation and hemodynamic assessment by impedance plethysmography (IPG) and cardiography (ICG), with analysis of i.e. pulse wave velocity (PWV), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), stroke index (SI), total artery compliance (TAC), systemic vascular resistance (SVRI), pre-ejection period (PEP) and left ventricular ejection time (LVET). Results. In comparative analysis PWV was significantly higher in women than men (6.18 ± 0.77 vs 5.91 ± 0.99 m/s; p = 0.035). PWV was also associated with age (R = 0.41), MAP (R = 0.32), HR (R = 0.32), SI (R = –0.47), arterial elasticity (TAC, R = –0.31), vascular resistance (SVRI, 0.38) and sub-periods of heart contraction (PEP, R = 0.59 and LVET, 0.28). Age, MAP, PEP and LVET revealed to be the independent covariates in the multivariate regression model for PWV estimation (R square 0.61). Conclusions. Bioimpedance methods are complementary for the assessment of complexity of the arterial stiffness. PWV revealed to be associated with hemodynamic parameters characterizing ventricular-vascular interactions, including BP, SVRI, TAC, and characteristics of left ventricle performance (HR, SI, PEP, LVET). In view of the classifying value of PWV in cardiovascular risk evaluation the current patient’s hemodynamic state should be carefully considered

Wartość rokownicza badania podmiotowego w przewidywaniu dodatniego wyniku testu pochyleniowego u chorych z utratami przytomności niewyjaśnionego pochodzenia

Wstęp: Zgodnie z teorią Bayesa wartość diagnostyczna badania ulega poprawie wraz ze wzrostem prawdopodobieństwa choroby w badanej populacji. Zatem, dysponując możliwością wstępnej identyfikacji odruchowego mechanizmu reakcji omdleniowej, zyskujemy szansę na optymalizację wartości standardowych wskaźników prognostycznych opisujących test pochyleniowy (TT). Cel pracy: Ocena przydatności danych pochodzących z wywiadu w określaniu ryzyka dodatniego wyniku TT u chorych z omdleniami niewyjaśnionego pochodzenia. Materiał i metody: Badaniom poddano grupę 133 chorych (60 mężczyzn i 73 kobiety) w średnim wieku 35,8 ± 15,8 lat (18-77 lat), z co najmniej dwoma incydentami utrat przytomności (2-20, średnio 4,1 ± 2,5) w okresie ostatnich 6 miesięcy, u których wyniki przeprowadzonych do tej pory badań nie wyjaśniły przyczyny omdleń. Przed wykonaniem testu zbierano wywiad, podczas którego pacjenci odpowiadali na pytania dotyczące: liczby omdleń w okresie ostatnich 6 miesięcy, czasu występowania objawów, urazów towarzyszących omdleniom, występowania utrat przytomności u członków najbliższej rodziny, czynników prowokujących wystąpienie omdlenia, obecności i charakterystyki objawów prodromalnych poprzedzających epizody utrat przytomności. U wszystkich badanych wykonano TT według protokołu westminsterskiego, a w przypadku braku odpowiedzi na test bierny podjęzykowo podawano 0,25 mg nitrogliceryny. Typ reakcji omdleniowej definiowano na podstawie klasyfikacji American College of Cardiology. Wyniki: Test pochyleniowy pozwolił wyjaśnić przyczynę utrat przytomności u 97 osób, czyli u 73% wszystkich badanych. Wyniki jednoczynnikowej analizy zależności między badanymi objawami podmiotowymi a wynikiem TT wykazały, że najbardziej przydatne w ocenie ryzyka wystąpienia utrat przytomności podczas testu były: bóle głowy (c2 = 5,4; p = 0,02), zaburzenia widzenia (c2 = 12,3; p = 0,003), nudności (c2= 5,6; p = 0,02). Stosując jedno-, dwu- i trójczynnikową klasyfikację oceny ryzyka dodatniego wyniku TT, będącą kombinacją wymienionych wyżej cech, wyznaczono wartości standardowych wskaźników prognostycznych. Czułość, swoistość, wartość predykcyjna wyniku dodatniego i ujemnego wynosiły odpowiednio dla klasyfikacji: jednoczynnikowej - 95%, 25%, 77%, 64%, dwuczynnikowej - 81%, 50%, 81%, 50% i trójczynnikowej - 48%, 75%, 84%, 35%. Wnioski: Poprzedzające utratę przytomności zaburzenia widzenia, nudności oraz bóle głowy są przydatnymi wskaźnikami w przewidywaniu dodatniego wyniku TT u chorych z omdleniami niewyjaśnionego pochodzenia. Największą wartość predykcyjną mają jedno- i dwuczynnikowa kombinacja wymienionych objawów

Wartość rokownicza badania podmiotowego w przewidywaniu dodatniego wyniku testu pochyleniowego u chorych z utratami przytomności niewyjaśnionego pochodzenia

Wstęp: Zgodnie z teorią Bayesa wartość diagnostyczna badania ulega poprawie wraz ze wzrostem prawdopodobieństwa choroby w badanej populacji. Zatem, dysponując możliwością wstępnej identyfikacji odruchowego mechanizmu reakcji omdleniowej, zyskujemy szansę na optymalizację wartości standardowych wskaźników prognostycznych opisujących test pochyleniowy (TT). Cel pracy: Ocena przydatności danych pochodzących z wywiadu w określaniu ryzyka dodatniego wyniku TT u chorych z omdleniami niewyjaśnionego pochodzenia. Materiał i metody: Badaniom poddano grupę 133 chorych (60 mężczyzn i 73 kobiety) w średnim wieku 35,8 ± 15,8 lat (18-77 lat), z co najmniej dwoma incydentami utrat przytomności (2-20, średnio 4,1 ± 2,5) w okresie ostatnich 6 miesięcy, u których wyniki przeprowadzonych do tej pory badań nie wyjaśniły przyczyny omdleń. Przed wykonaniem testu zbierano wywiad, podczas którego pacjenci odpowiadali na pytania dotyczące: liczby omdleń w okresie ostatnich 6 miesięcy, czasu występowania objawów, urazów towarzyszących omdleniom, występowania utrat przytomności u członków najbliższej rodziny, czynników prowokujących wystąpienie omdlenia, obecności i charakterystyki objawów prodromalnych poprzedzających epizody utrat przytomności. U wszystkich badanych wykonano TT według protokołu westminsterskiego, a w przypadku braku odpowiedzi na test bierny podjęzykowo podawano 0,25 mg nitrogliceryny. Typ reakcji omdleniowej definiowano na podstawie klasyfikacji American College of Cardiology. Wyniki: Test pochyleniowy pozwolił wyjaśnić przyczynę utrat przytomności u 97 osób, czyli u 73% wszystkich badanych. Wyniki jednoczynnikowej analizy zależności między badanymi objawami podmiotowymi a wynikiem TT wykazały, że najbardziej przydatne w ocenie ryzyka wystąpienia utrat przytomności podczas testu były: bóle głowy (c2 = 5,4; p = 0,02), zaburzenia widzenia (c2 = 12,3; p = 0,003), nudności (c2= 5,6; p = 0,02). Stosując jedno-, dwu- i trójczynnikową klasyfikację oceny ryzyka dodatniego wyniku TT, będącą kombinacją wymienionych wyżej cech, wyznaczono wartości standardowych wskaźników prognostycznych. Czułość, swoistość, wartość predykcyjna wyniku dodatniego i ujemnego wynosiły odpowiednio dla klasyfikacji: jednoczynnikowej - 95%, 25%, 77%, 64%, dwuczynnikowej - 81%, 50%, 81%, 50% i trójczynnikowej - 48%, 75%, 84%, 35%. Wnioski: Poprzedzające utratę przytomności zaburzenia widzenia, nudności oraz bóle głowy są przydatnymi wskaźnikami w przewidywaniu dodatniego wyniku TT u chorych z omdleniami niewyjaśnionego pochodzenia. Największą wartość predykcyjną mają jedno- i dwuczynnikowa kombinacja wymienionych objawów

Aktualne spojrzenie na parametry czerwonokrwinkowe w niewydolności serca

  Heart failure (HF) is a growing problem and curren­tly affects 1–2% of the population and its symptoms are the leading cause of hospitalization among pe­ople over 65 years of age. Clinical parameters (e.g. dyspnea, edema, weight change) and laboratory (e.g. natriuretic peptides) are used to assess the efficacy of treatment for heart failure, among which more attention is paid to the parameters of red blo­od cell. Hemoglobin and hematocrit are primarily the basis for the diagnosis of anemia, which often accompanies HF and worsens prognosis in this di­sease. It appears, however, that these parameters may also be useful in monitoring diuretic changes related to diuretics, allowing the identification of patients with diuretic therapy. Evaluation of hemo­concentration may be useful in optimizing diuretic dosage and interventions frequently observed in the treatment of exacerbation of HF of fluctuations in renal function. The aim of the study is to present current knowledge on the possibility of using red blood cell parameters in the assessment of patients with HF.  Niewydolność serca (HF) jest narastającym proble­mem i dotyczy obecnie 1–2% populacji, a jej objawy stanowią główną przyczynę hospitalizacji u osób po­wyżej 65. roku życia. W ocenie skuteczności leczenia HF są stosowane parametry kliniczne (np. duszność, obrzęki, zmiana masy ciała) oraz laboratoryjne (np. peptydy natriuretyczne), wśród których coraz więcej uwagi poświęca się parametrom czerwonokrwinko­wym. Wartości hemoglobiny i hematokrytu to przede wszystkich podstawa rozpoznanie niedokrwistości, która często towarzyszy HF i pogarsza rokowanie w tej chorobie. Okazuje się jednak, że parametry te mogą być również przydatne w monitorowaniu zmian wolemii związanej ze stosowaniem diuretyków, umoż­liwiając identyfikację chorych opornych na leczenie moczopędne. Ocena zjawiska hemokoncentracji może być przydatna w optymalizacji dawkowania diuretyków oraz interpretacji często obserwowanych w przebiegu leczenia zaostrzeń HF wahań stężenia parametrów nerkowych. Celem prezentowanej pra­cy jest przedstawienia aktualnego stanu wiedzy na temat możliwości wykorzystania parametrów czerwo­nokrwinkowych w ocenie chorych na HF

Clinical presentations and hemodynamic parameters in patients hospitalized due to acute heart failure stratified by the left-ventricular ejection fraction

Background: Currently, one of the most common causes of hospitalization, especially in the elderly,is heart failure (HF) exacerbation. In nearly 95% of patients, this is caused by fluid overload. Therehave been studies comparing the rates of comorbidities and biochemical disturbances in HF patients;however, their hemodynamic parameters have not yet been assessed. Thus, the aim of this studywas to compare the clinical presentations and hemodynamic parameters assessed via impedancecardiography (ICG) in patients hospitalized due to acute HF, stratified by the left-ventricular ejectionfraction (LVEF). Methods: This study enrolled 102 patients, aged > 18 years, hospitalized due to decompensated HF.Ninety-seven patients (74 men, 23 women) underwent echocardiographic examination. Biochemicaland hemodynamic parameters were assessed on the day of admission and, subsequently, everyother day during hospitalization. Based on echocardiographic findings and the ESC guidelines thestudy group was divided into the following subgroups: HFrEF (EF < 40%), HFpEF (EF > 50%), andHFmrEF (EF 40–49%). Results: The HFrEF group, which constituted 60.8% of patients (n = 58), was predominantly male (P =0.0005); and most had elevated N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels (P = 0.0008). The HFpEF andHFmrEF subgroups, jointly (n = 38), were characterized by higher systolic blood pressure (P = 0.0001),and lower hemoglobin levels (P = 0.003). The hemodynamic assessment showed that HFrEF patientshad higher total fluid content (P = 0.005) and lower systolic time ratio (P = 0.0002). Conclusions: Despite similar clinical presentation, patients with HF exhibited different values of hemodynamicand biochemical parameters depending on their LVEF; this indicates non-homogeneity of pathomechanismsand causes of HF decompensation

Stężenie wysokoczułej troponiny T u chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca

Introduction: The most common cause of heart failure is a history of myocardial infarction, and coronary heart disease is one of the most frequent causes of heart failure, which in its natural history often leads to decompensation of the circulatory system. Particular diagnostic difficulties occur in patients with diabetes, where dyspnoea may be both a symptom of exacerbation of heart failure symptoms and an equivalent of angina pectoris. Thus, any clinically relevant marker identifying patients with heart failure is important in conducting effective differential diagnosis. The aim of the study was to evaluate the association of Tn concentration with other clinical and laboratory indicators in the group of patients hospitalized due to exacerbation of heart failure. Material and methods: This study enrolled patients of both sexes, aged >18 years, who were admitted to the Department of Cardiology and Internal Diseases due to decompensated heart failure. Clinical examinations were conducted with a particular emphasis on the history of symptoms, concomitant diseases, also biochemical parameters were determined, including hsTnT and NTproBNP. During the hospitalization, echocardiography was also performed. Results: In the study group the mean value of hsTnT concentration was 106.9 ng / l. In the laboratory assessment, patients with higher hsTnT values were characterized by worse renal function, more frequent occurrence of anemia and a significantly elevated NT-proBNP concentration. Patients with higher hsTnT values presented lower LVEF and had greater volum overload assessed by impedance cardiography. Conclusions: The occurrence of elevated values of high-sensitivity troponin T in patients with exacerbation of heart failure is associated with lower LVEF, worse renal function, anemia, elevated NT-proBNP level and greater congestion. The indicated circumstances should be taken into account during the clinical interpretation of the origin of elevated concentrations of markers of myocardial necrosis in this group of patients.Wstęp: Najczęstszą przyczyną niewydolności serca jest choroba niedokrwienna serca i jej konsekwencje, w tym zawał. W tej grupie duszność może być zarówno objawem zaostrzenia objawów niewydolności serca, jak i ekwiwalentem dolegliwości dławicowych. Zatem każdy miarodajny klinicznie marker identyfikujący pacjentów z niewydolnością serca ma znaczenie w diagnostyce różnicowej. Celem pracy była ocena powiązania stężenia troponiny hsTnT (high sensitive troponin T) z innymi wskaźnikami klinicznymi i laboratoryjnymi w grupie chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Materiał i metody: Przeanalizowano 102 chorych powyżej 18 roku życia, hospitalizowanych z powodu zaostrzenia objawów niewydolności serca. W badanej grupie zebrano szczegółowy wywiad dotyczący chorób współistniejących, dokonano oceny klinicznej oraz oznaczono parametry biochemiczne w tym hsTnT oraz NTproBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide). W trakcie hospitalizacji wykonano także badanie echokardiograficzne. Wyniki: W badanej grupie średnia wartość stężenia hsTnT wyniosła 106,9 ng/l. Pacjenci z wyższymi wartościami hsTnT charakteryzowali się gorszą funkcją nerek, częstszym występowaniem niedokrwistości oraz znacznie podwyższonym stężeniem NT-proBNP. Pacjenci z wyższymi wartościami hsTnT prezentowali niższą frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction) oraz charakteryzowali się większym zastojem ocenianym metodą kardiografii impedancyjnej. Wnioski: Występowanie podwyższonych wartości wysokoczułej troponiny T u pacjentów z zaostrzeniem niewydolności serca wykazuje związek z niższą LVEF, gorszą funkcją nerek, niedokrwistością, podwyższonym poziomem NT-proBNP oraz nasileniem przewodnienia w obrębie klatki piersiowej. Wskazane okoliczności należy brać pod uwagę podczas klinicznej interpretacji pochodzenia podwyższonych stężeń markerów martwicy mięśnia sercowego w przedmiotowej grupie chorych

Skuteczność podawanego dożylnie b-blokera w zapobieganiu nawrotom omdleń wazowagalnych - charakterystyka kliniczna populacji

Wstęp: Skuteczność b-blokerów w prewencji omdleń neurokardiogennych, choć jest wysoka, bo oceniana na ok. 70%, nie daje 100-procentowej pewności powodzenia terapii. Dlatego konieczne jest opracowanie prostego, taniego i skutecznego algorytmu postępowania, na którym można by oprzeć prognozę dotyczącą długoterminowej skuteczności blokady receptorów b-adrenergicznych w prewencji omdleń wazowagalnych. Cel pracy: Celem pracy było zdefiniowanie - ocenianej w teście „na ostro” - charakterystyki klinicznej populacji osób „wrażliwych” i „opornych” na podanie b-blokerów. Materiał i metody: Badaniami objęto grupę 106 chorych (44 kobiety i 62 mężczyzn), w średnim wieku odpowiednio 35,7 ± 14,1 oraz 33,2 ± 16,7 lat, z co najmniej dwoma, w ciągu ostatnich 6 miesięcy, incydentami omdleń w wywiadzie, u których specyficzną przyczynę utrat przytomności określono na podstawie dodatniego wyniku testu pochyleniowego (TT, tilt test). Pionizacji dokonywano według protokołu westminsterskiego (60o/45 min), dodatkowo podjęzykowo podając, w przypadkach tego wymagających, 250 mg nitrogliceryny (NTG). Po uzyskaniu dodatniego wyniku badania przywracano pozycję poziomą, po czym dożylnie podawano 0,1 mg/kg m.c. propranololu. Następnie wykonywano kolejną pionizację, która była repliką fazy badania zakończonej wystąpieniem omdlenia. Leki b-adrenolityczne uznawano za skuteczne, jeżeli zostało spełnione jedno z dwóch kryteriów: ujemny wynik powtórnego TT (skuteczność pełna) lub wydłużenie czasu do wystąpienia omdlenia w odpowiedzi na zastosowanie powyższego leku (skuteczność częściowa). Typ obserwowanych reakcji układu sercowo-naczyniowego na TT definiowano na podstawie klasyfikacji ACC z 1996 roku. Wyniki: Dożylne podanie propranololu zapobiegło powtórnemu wyzwoleniu reakcji wazowagalnej u 82/106 (77%) badanych chorych. U 45 pacjentów (55%) skuteczność leku oceniono jako pełną, natomiast u 37 (45%) uzyskany wynik spełniał kryteria tzw. skuteczności częściowej. Wykazano istotną statystycznie zależność między rezultatem TT a efektywnością zastosowanej blokady receptorów b-adrenergicznych (c2 = 14,4; p = 0,01). Nie stwierdzono znamiennej statystycznie różnicy między klinicznym typem reakcji na TT a zdefiniowanymi rodzajami skuteczności terapeutycznej propranololu (c2 = 8,7; p = 0,06). Także zastosowanie NTG nie miało istotnego wpływu na efektywność podawanego b-blokera (c2 = 0,1; p = 0,7). Wysoce znamienną statystycznie zależność stwierdzono natomiast między skutecznością b-blokera a płcią badanych pacjentów (c2 = 7,3; p = 0,006). Stosując analizę wieloczynnikową, oceniono istotność wpływu wyniku TT oraz płci badanych osób na skuteczność terapeutyczną zastosowanego b-blokera, jednak nie potwierdzono współdziałania badanych czynników (p = 0,3). Wnioski: Skuteczność terapeutyczna stosowanego w teście „na ostro” b-blokera w istotny sposób zależy od płci oraz typu wyzwolonej reakcji wazowagalnej. Zapobieganie nawrotom omdleń neurokardiogennych za pomocą b-blokerów wydaje się postępowaniem preferowanym w odniesieniu do mężczyzn oraz osób obojga płci, u których omdlenia dokonują się w mechanizmie reakcji odpowiadającej klinicznemu obrazowi zespołu tachykardii postawno-ortostatycznej oraz odpowiedzi wazodepresyjnej. Zrównoważona częstość wyodrębnionych form skuteczności terapeutycznej podanego dożylnie b-blokera (pełnej i częściowej) oraz brak istotnej korelacji między nimi a typami reakcji wazowagalnej sugeruje nieprzydatność zdefiniowanych form efektywności w prognozowaniu wyników długoterminowego leczenia

Utajona postać zespołu Brugadów — dylematy terapeutyczne

W pracy przedstawiono przypadek rodziny, w której u 2 osób po wykonaniu testu prowokacjifarmakologicznej z ajmaliną rozpoznano utajoną postać zespół Brugadów. Rokowanie osóbz tą postacią zespołu jest wciąż przedmiotem wielu dyskusji, w efekcie sposób postępowaniaz takimi pacjentami jest nieustalony. Autorzy zwracają uwagę na wątpliwości i dylematypojawiające się w takich przypadkach podczas podejmowania decyzji o agresywnej terapii,jaką jest wszczepienie kardiowertera–defibrylatora