W pracy przedstawiono przypadek rodziny, w której u 2 osób po wykonaniu testu prowokacjifarmakologicznej z ajmaliną rozpoznano utajoną postać zespół Brugadów. Rokowanie osóbz tą postacią zespołu jest wciąż przedmiotem wielu dyskusji, w efekcie sposób postępowaniaz takimi pacjentami jest nieustalony. Autorzy zwracają uwagę na wątpliwości i dylematypojawiające się w takich przypadkach podczas podejmowania decyzji o agresywnej terapii,jaką jest wszczepienie kardiowertera–defibrylatora

Gielerak, Grzegorz

Michałkiewicz, Dariusz

Uziębło-Życzkowska, Beata

Polish

Via Medica Journals

159www.fce.viamedica.plPRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiologica Excerpta2012, tom 7, nr 3, 159–163Copyright © 2012 Via MedicaISSN 1896–2475Adres do korespondencji: Dr med. Beata Uziębło-Życzkowska, Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych,Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON, Szaserów 128, 04–141 Warszawa 44, tel.: (22) 681 63 89,e-mail: buzieblo-zyczkowska@wim.mil.plUtajona postać zespołu Brugadów— dylematy terapeutyczneBeata Uziębło-Życzkowska, Grzegorz Gielerak, Dariusz MichałkiewiczKlinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Wojskowego Instytutu Medycznego w WarszawieStreszczenieW pracy przedstawiono przypadek rodziny, w której u 2 osób po wykonaniu testu prowokacjifarmakologicznej z ajmaliną rozpoznano utajoną postać zespół Brugadów. Rokowanie osóbz tą postacią zespołu jest wciąż przedmiotem wielu dyskusji, w efekcie sposób postępowaniaz takimi pacjentami jest nieustalony. Autorzy zwracają uwagę na wątpliwości i dylematypojawiające się w takich przypadkach podczas podejmowania decyzji o agresywnej terapii,jaką jest wszczepienie kardiowertera–defibrylatora. (Folia Cardiologica Excerpta 2012; 7, 3:159–163)Słowa kluczowe: utajona postać zespołu Brugadów,wszczepienie kardiowertera–defibrylatoraWstępW ostatnich latach szczególne dużo mówi sięo należącym do elektrycznych chorób serca zespo-le Brugadów. Ta opisana stosunkowo niedawno(1992 r.) jednostka chorobowa budzi bardzo duże za-interesowanie na całym świecie ze względu na groź-ny przebieg prowadzący do nagłej śmierci sercowej(SCD, sudden cardiac death). Ponadto występujew szczególności w populacji osób młodych, dlategodokładne poznanie patomechanizmów choroby orazsposobów jej leczenia stanowi poważne wyzwaniedla współczesnej kardiologii. Obecnie zespół Bru-gadów rozpoznaje się coraz częściej, jednak pomi-mo wielu nowych badań wciąż istnieją kontrower-sje dotyczące przede wszystkim diagnozowania uta-jonej formy zespołu, stratyfikacji ryzyka osóbbezobjawowych oraz możliwości terapeutycznych.Trudności w rozpoznawaniu zespołu Brugadówwynikają z faktu, że jego elektrokardiograficznecechy są dynamiczne. U tego samego pacjenta za-pis EKG zmienia się, przyjmując postać uniesieniaodcinka ST typu 1, 2 bądź 3. Co więcej, okresowozapis EKG jest prawidłowy — cechy typowe dlazespołu Brugadów znikają. Ponadto zmiany w EKGmogą podlegać wpływom różnych czynników, jakchociażby temperatura ciała [1, 2] czy napięcie ukła-du autonomicznego [3, 4]. W kolejnych badaniachudowodniono również, że pod wpływem innychśrodków (tab. 1) może dochodzić do nasilenia zmianw EKG typowych dla zespołu Brugadów.Istnienie dużej grupy osób z utajoną postaciązespołu Brugadów, a więc takich, u których cechyelektrokardiograficzne zespołu Brugadów ujawniająsię tylko po wykonaniu testu prowokacji farmako-logicznej z blokerem kanału sodowego, jest przy-czyną niedoszacowania częstości występowania tejchoroby. Trudności z rozpoznaniem tej utajonejpostaci zespołu sprawiają, że duża część osób po-zostaje niezdiagnozowana. Ujawnienie ukrytychcech elektrokardiograficznych zespołu Brugadówjest możliwe dzięki zastosowaniu specyficznychtestów prowokacji farmakologicznej. Rokowanieosób z utajoną postacią tego zespołu jest wciążprzedmiotem wielu dyskusji, w efekcie sposób po-stępowania z takimi pacjentami jest nieustalony.160Folia Cardiologica Excerpta 2012, tom 7, nr 3www.fce.viamedica.plprzyjęcia do kliniki nie obserwowano opisywanychwcześniej uniesień ST (ryc. 1), enzymy martwicymięśnia sercowego (troponina, CK MB) nie byłypodwyższone. W koronarografii wykonanej zewzględu na utrzymujące się dolegliwości bóloweuwidoczniono prawidłowy obraz tętnic wieńcowych.W badaniu echokardiograficznym nie stwierdzonoodcinkowych zaburzeń kurczliwości ścian lewejkomory, nie rejestrowano również istotnej hemo-dynamicznie wady zastawkowej. Był to pacjent bezrodzinnego wywiadu w kierunku nagłego zgonusercowego. Zgłaszał jedynie omdlenia o dwojakimcharakterze. Część epizodów omdleń wskazywałana typowy charakter odruchowy, ale pacjent zgła-szał też dwukrotnie epizody omdleń, które wystą-piły w pozycji siedzącej. We wcześniej wykonanychbadaniach wykluczono neurologiczne przyczynyomdleń. Ze względu na opisywane zmiany elektro-kardiograficzne zdecydowano o wykonaniu testuprowokacji farmakologicznej w diagnostyce zespo-łu Brugadów. Test przeprowadzono, podając dożyl-nie ajmalinę w dawce 1 mg/kg mc. w ciągu 5 minut.Uzyskano diagnostyczny typ 1 zmian elektrokardio-graficznych (ryc. 2). Z uwagi na wątpliwości zwią-zane z kliniczną manifestacją objawów (omdleniao charakterze odruchowym?) wykonano badanieelektrofizjologiczne, biorąc pod uwagę jego wciążwysoką pozycję w stratyfikacji ryzyka w aktualnieobowiązującym raporcie ekspertów [1]. W trakciebadania elektrofizjologicznego (EPS, electrophysio-logy study) programowaną stymulacją z koniuszkai drogi odpływu prawej komory, w tym także sto-sując wlew z isuprelu, nie sprowokowano arytmiiTabela 1. Środki, które mogą ujawniać utajonezmiany elektrokardiograficzne typowedla zespołu Brugadów [5]I. Leki antyarytmiczne1. Leki blokujące kanał sodowy— Leki klasy 1c (flekainid, pilsikainid,propafenon)— Leki klasy 1a (ajmalina, prokainamid,disopiramid)2. Leki blokujące kanał wapniowy— Werapamil3. Leki beta-adrenolityczne— Propranolol i inneII. Leki przeciwdławicowe1. Leki blokujące kanał wapniowy— Nifedypina, diltiazem2. Nitraty— Nitrogliceryna, diazotan izosorbidu3. Agoniści kanału potasowego— NikorandilIII.Leki psychotropowe1. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne— Amitryptylina, nortryptylina, dezypramina,klomipramina2. Czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne— Maprotylina3. Fenotiazyny— Perfenazyna4. Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny— FluoksetynaIV. Inne leki1. Antagoniści receptora histaminowego H1    — Dimenhydrynat2. Zatrucie kokainą3. Zatrucie alkoholemRycina 1. Zapis 12-odprowadzeniowego EKG u 52-letnie-go pacjenta przyjętego z utrzymującym się bólem nad-brzusza (nieobecne opisywane wcześniej uniesienia ST).Zapis 25 mm/sOpis przypadkuPoniżej przedstawiono przypadek rodziny,w której u 2 osób rozpoznano utajoną postać zespo-łu Brugadów. Pierwszym członkiem rodziny, u któ-rego wykonano test prowokacji farmakologicznejz dożylnym podaniem ajmaliny, był 52-letni mężczy-zna. Pacjent został przyjęty do Pracowni Hemody-namicznej Kliniki Kardiologii w trybie ostrego dy-żuru z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego.W wywiadzie od kilku dni przed przyjęciem odno-towano gorączkę do 390C połączoną z biegunkąi bólami nadbrzusza. Powodem skierowania pacjentabyły zmiany w zapisie EKG opisywane przez leka-rza rejonowego jako uniesienia odcinka ST w od-prowadzeniach V1–V3 (brak zapisu). W momencie161www.fce.viamedica.plBeata Uziębło-Życzkowska i wsp., Utajona postać zespołu Brugadówkomorowej. W wykonanym 24-godzinnym 12-od-prowadzeniowym monitorowaniu EKG nie rejestro-wano groźnych arytmii komorowych. Przeprowa-dzono rozmowę z pacjentem, przedstawiając istnie-jące wskazania (klasy IIa) do wszczepieniakardiowertera–defibrylatora (ICD, implantable car-dioverter–defibrillator). Ostatecznie pacjent nie wy-raził zgody na proponowany zabieg.Biorąc pod uwagę rodzinny charakter prezen-towanej jednostki chorobowej, diagnostykę w kie-runku zespołu Brugadów zaproponowano członkomnajbliższej rodziny pacjenta. Na badania zgłosiły się2 córki. U obu w zapisie spoczynkowego EKG nieobserwowano zmian typowych dla zespołu Bruga-dów. Test prowokacji farmakologicznej przeprowa-dzono typowo jak wyżej. U pierwszej z córek,23-letniej, wynik testu prowokacyjnego z ajmalinąbył ujemny. U pacjentki nie występowały objawy zestrony układu krążenia.Druga, 26-letnia córka zgłaszała epizodyomdleń o typowym charakterze wazowagalnym. Popodaniu ajmaliny uzyskano u niej typ 1 zmian EKGtypowy dla zespołu Brugadów (ryc. 3). W wykona-nym badaniu elektrofizjologicznym, podobnie jaku ojca, nie sprowokowano komorowych zaburzeńrytmu. W przeprowadzonym 24-godzinnym 12-od-prowadzeniowym monitorowaniu EKG również nierejestrowano groźnych komorowych zaburzeń ryt-mu serca. Przeprowadzona diagnostyka neurolo-giczna nie ujawniła neurologicznego podłożaomdleń. Biorąc pod uwagę brak udokumentowanychspontanicznych zmian EKG typowych dla zespołuBrugadów oraz brak jednoznacznych objawów kli-nicznych (omdlenia o charakterze odruchowym), porozmowie z pacjentką odstąpiono od dalszego lecze-nia inwazyjnego. Pacjentka pozostawała pod obser-wacją. Po 16 miesiącach od wykonania próby pro-wokacyjnej pojawiły się u niej 2 epizody pełnej utra-ty przytomności poprzedzone uczuciem silnegokołatania serca. Charakter omdleń był według re-lacji pacjentki zupełnie odmienny od zgłaszanychwcześniej objawów. W efekcie tego wspólnie z pa-cjentką podjęto decyzję o wszczepieniu ICD.W dotychczasowej obserwacji trwającej 3 lata wy-stąpiły kilkakrotnie epizody zasłabnięć w sytuacjachtypowych dla omdleń wazowagalnych. Pacjentka niemiała powikłań w trakcie ciąży i porodu. W wyko-nywanych regularnych kontrolach ICD nie rejestro-wano epizodów groźnej arytmii komorowej wyma-gającej interwencji urządzenia, nie wystąpiły takżewyładowania nieadekwatne. U siostry pacjentki, jakdotychczas, nie odnotowano dolegliwości ze stro-Rycina 3. Zapis 12-odprowadzeniowego EKG u 26-let-niej pacjentki po podaniu ajmaliny dożylnie (fragmentzapisu EKG metodą Holtera). Zapis 25 mm/s. W odpro-wadzeniach V1–V3 widoczne cechy typu 1 zmian EKGopisywanych w zespole BrugadówRycina 2. Zapis 12-odprowadzeniowego EKG u 52-let-niego pacjenta po podaniu ajmaliny dożylnie (fragmentzapisu EKG metodą Holtera). Zapis 25 mm/s. W odpro-wadzeniach V1–V3 widoczne cechy typu 1 zmian EKGopisywanych w zespole Brugadów162Folia Cardiologica Excerpta 2012, tom 7, nr 3www.fce.viamedica.plny układu krążenia. U ojca sporadycznie występująomdlenia o charakterze odruchowym.DyskusjaBardzo trudno ocenić rokowanie osób z utajonąpostacią zespołu Brugadów, czyli tych, u którychujawniają się cechy elektrokardiograficzne tegozespołu tylko po teście prowokacji farmakologicz-nej. Tymczasem problem dotyczy szerokiej grupypacjentów. W dużych badaniach [6–9] odsetek pa-cjentów ujawniających elektrokardiograficzne cechyzespołu Brugadów tylko po teście prowokacyjnymw stosunku do całej populacji osób z rozpoznanymzespołem wyniósł od 29,3% [8] do aż 54,5% [9]. Jakwidać, utajona postać zespołu Brugadów stanowiblisko połowę całej populacji chorych z tym zespo-łem. Dane dotyczące rokowania w tej grupie nie sąjednoznaczne. W obecnych zaleceniach [5] dużą rolęprzypisuje się wynikowi EPS w stratyfikacji ryzy-ka osób z zespołem Brugadów. Wykazano efektyw-ność tego badania w przewidywaniu incydentówsercowych u osób bezobjawowych [6, 10]. Jednaknie wszyscy potwierdzają znaczenie EPS w przewi-dywaniu wystąpienia incydentów sercowych u osóbz zespołem Brugadów (zarówno objawowych, jaki bezobjawowych) [7, 11]. Mimo że wykonanie EPSzaleca się u osób bezobjawowych ze spontanicznieujawnianymi zmianami elektrokardiograficznymiw celu kwalifikacji do wszczepienia ICD [5], to wy-niki dotyczące jego wartości w przewidywaniu in-cydentów sercowych u osób bezobjawowych z ty-powym elektrokardiograficznym obrazem zespołuBrugadów są nadal sprzeczne. W badaniu FINGER[9], które obejmowało ponad 1000 pacjentów z ze-społem Brugadów z 4 krajów Europy, nie udowod-niono, żeby wynik badania elektrofizjologicznegomiał jakiekolwiek znaczenie w stratyfikacji ryzykaosób z tą jednostką chorobową [9]. W badaniuPRELUDE [12], do którego włączono 308 kolejnychchorych z zespołem Brugadów, u których stwier-dzono typ 1 zmian w EKG (spontaniczny lub indu-kowany), arytmia komorowa indukowana w bada-niu elektrofizjologicznym również nie była czynni-kiem przepowiadającym jej wystąpienie w okresieobserwacji. W badaniu tym w analizie wieloczynni-kowej stwierdzono natomiast, że jedynie utrataprzytomności w wywiadzie, spontaniczny typ 1w EKG (HR 4,94), okres refrakcji komór < 200 ms(HR 3,91) i fragmentacja QRS (HR 4,94) są nieza-leżnymi czynnikami ryzyka wystąpienia zdarzeniaarytmicznego u chorych z zespołem Brugadów.Badania obejmujące duże populacje osób z zespo-łem Brugadów w krajach ich endemicznego wystę-powania nie wykazują istotnej różnicy w rokowaniupomiędzy osobami ze spontanicznymi typowymi dlatego zespołu zmianami EKG w stosunku do osóbujawniających te cechy tylko po teście prowokacyj-nym [8, 13]. Inni podają, że rokowanie w grupiepacjentów z utajoną postacią zespołu Brugadów jestlepsze niż u osób ze spontanicznie ujawnianymi jegoelektrokardiograficznymi cechami [14, 15]. Jednakspontaniczny elektrokardiograficzny obraz zespołuBrugadów jest postulowany jako czynnik ryzykaincydentów sercowych jedynie w połączeniu z prze-bytym nagłym zatrzymaniem krążenia (SCA, sud-den cardiac arrest) [8, 9, 11, 13], wywiadem omdleń[9, 11] lub wywiadem rodzinnym zespołu Brugadów[8]. Tylko pojedyncze badania wskazują na rolęspontanicznych zmian EKG w rokowaniu osóbz zespołem Brugadów jako niezależnego czynnikaryzyka zdarzeń sercowych [7, 14]. Zgodnie z aktu-alnym stanem wiedzy można więc powiedzieć, żeosoby, które przebyły SCA lub mają omdleniaw wywiadzie, cechują się wysokim ryzykiem zdarzeńsercowych, niezależnie od tego, czy ujawniają sięu nich zmiany w EKG typowe dla zespołu Bruga-dów spontanicznie, czy tylko po prowokacji farma-kologicznej. Więcej jest kontrowersji w stosunku dooceny rokowania osób bezobjawowych z utajonąpostacią zespołu Brugadów, jednak ryzyko nagłegozgonu sercowego u tych osób również istnieje. Wewciąż obowiązującym raporcie ekspertów z 2005roku [5] u osób z omdleniami, które prezentują typ 1zmian EKG tylko po teście prowokacyjnym, należyrozważyć implantację ICD (zalecenie klasy IIa). Napodstawie prezentowanego przypadku autorzychcieli pokazać, jak trudna i nie do końca jedno-znaczna jest decyzja wszczepienia ICD u młodejosoby. Oczekiwany długi okres życia, a w związkuz tym potencjalnie wiele zabiegów wymiany same-go kardiowertera oraz elektrody, jest dużym obcią-żeniem i zagrożeniem dla pacjenta. Ponadto powta-rzające się interwencje urządzenia, u około 20–30%nieadekwatne, mają olbrzymi wpływ na psychikęmłodego człowieka i w konsekwencji dramatyczniepogarszają jakość życia, a nawet mogą prowadzić dosamobójstw [16]. Dlatego niezwykle ważne jestodpowiednie programowanie granic stref rozpoznaniaarytmii, w tej grupie chorych jedynie strefy migo-tania komór (VF, ventricular fibrillation) ≥ 200/min.W prezentowanym przypadku młodej dziewczynypozwoliło to uniknąć nieadekwatnych wyładowań,zwłaszcza że decyzja o wszczepieniu urządzeniabyła podejmowana przed planowaną przez nią ciążą.Nie sposób pominąć możliwych konsekwencji wy-nikających z pogorszenia komfortu życia, główniew sferze psychicznej młodej osoby. Brak koniecz-163www.fce.viamedica.plBeata Uziębło-Życzkowska i wsp., Utajona postać zespołu Brugadówności interwencji wszczepionego urządzenia w cią-gu trwającej dotychczas 3-letniej obserwacji dodat-kowo uzasadnia postawienie pytania o słusznośćpodjętej decyzji. Ojciec dziewczyny, który nie wy-raził zgody na podobny zabieg, dotychczas pozosta-je bez incydentów sercowo-naczyniowych, a jedno-cześnie bez niedogodności związanych z imlantowa-nym urządzeniem. Mając jednak na uwadze możliwegroźne konsekwencje rozpoznanej jednostki choro-bowej [17], taka metoda leczenia musi być poważ-nie rozważana zwłaszcza w świetle wciąż obowią-zujących zaleceń [5].Piśmiennictwo1. Zaidi A.N. An unusual case of Brugada syndrome in a 10-year--old child with fevers. Congenit. Heart Dis. 2010; 5: 594–598.2. Tsarouhas K., Papalexis P., Kafantaris I. i wsp. Electrocardio-graphic findings compatible with Brugada syndrome in a patientwith febrile respiratory infection. Hippokratia 2010; 14: 221–223.3. Miyazaki T., Mitamura H., Miyoshi S. i wsp. Autonomic andantiarrhythmic drug modulation of ST segment elevation in pa-tients with Brugada syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27:1061–1070.4. Wichter T., Matheja P., Eckardt L. i wsp. Cardiac autonomicdysfunction in Brugada syndrome. Circulation 2002; 105: 702–706.5. Antzelevitch C., Brugada P., Borggrefe M. i wsp. Brugada Syn-drome. Report of the second consensus conference. Circulation2005; 111: 659–670.6. Brugada J., Brugada R., Antzelevitch C., Towbin J.A., Nade-manee K., Brugada P. Long-term follow-up of individuals withthe electrocardiographic pattern of right bundle-branch blockand ST-segment elevation in precordial leads V1 to V3. Circula-tion 2002; 105: 73–78.7. Eckardt L., Probst V., Smits J.P.P. i wsp. Long-term prognosisof individuals with right precordial ST-segment elevation Bru-gada syndrome. Circulation 2005; 111: 257–263.8. Kamakura S., Ohe T., Nakazawa K. i wsp. For the Brugada Syn-drome Investigators In Japan. Long-term prognosis of probandswith Brugada-pattern ST-elevation in leads V1-V3. Circ. Ar-rhythmia Electrophysiol. 2009; 2: 495–503.9. Probst V., Veltmann C., Eckardt L. i wsp. Long-term prognosisof patients diagnosed with Brugada syndrome: Results from theFINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation 2010; 121:635–643.10. Imaki R., Niwano S., Fukaya H. i wsp. Predictive impact of theinducibility of ventricular fibrillation in patients with Brugada-type ecg. Int. Heart J. 2006; 47: 229–236.11. Priori S.G., Napolitano C., Gasparini M. i wsp. Natural history ofBrugada syndrome: insights for risk stratification and manage-ment. Circulation 2002; 105: 1342–1347.12. Priori S.G., Gasparini M., Napolitano C. i wsp. Risk stratificationin Brugada syndrome: results of the PRELUDE (PRogrammedELectrical stimUlation preDictive valuE) registry. J. Am. Coll.Cardiol. 2012; 59: 37–45.13. Takagi M., Yokoyama Y., Aomuma K., Aihara N., Hiraoka M., forthe Japan Idiopathic Ventricular Fibrillation Study (J-IVFS) In-vestigators. Clinical characteristics and risk stratification insymptomatic and asymptomatic patients with Brugada syndrome:Multicenter study in Japan. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2007;18: 1244–1251.14. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Determinants of sudden car-diac death in individuals with the electrocardiographic pat ternof Brugada syndrome and no previous cardiac arrest. Circulation2003; 108: 3092–3096.15. Gehi A.K., Duong T.D., Metz L.D, Gomes J.A., Mehta D. Riskstratification of individuals with the Brugada electrocardio-gram: a meta-analysis. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006; 17:577–583.16. Wolf M.J., Zeltser I.J., Salerno J. i wsp. Electrical storm in chil-dren with an implantable cardioverter defibrillator: clinical fea-tures and outcome. Heart Rhythm 2007; 4: S43.17. Uziębło-Życzkowska B., Kubik L., Michałkiewicz D., Makowski K.,Cholewa M. Cardiac arrest with subsequent permanent anox-aemic brain damage in a patient with the Brugada syndrome.Kardiol. Pol. 2007; 65: 977–981.

Utajona postać zespołu Brugadów — dylematy terapeutyczne

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/29736/24426

Utajona postać zespołu Brugadów — dylematy terapeutyczne

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals