TEMEL ORTOPEDİ İŞLEMLERİ ATLASI

Bölüm 36Kubital Tunel Sendromunun Cerrahi tedavisi GirişKübital tünel sendromuulnar sinirin duyusal ve/veya motor defisitleri ile karakterize bir durumdur.Karpal tünel sendromunun ardından, ikinci sıklıkta görülen periferik sinirsıkışma sendromudur. Kübital tünel sendromu dirsekte ulnar sinirin medialepikondilin posteriorundan Osborne veya arkuat ligamanın altından geçtiğibölgede retrokondiler fossanın distal ve proksimalinde oluşur. Bir veya dahafazla odakta gerçekleşen sıkışmaya bağlı olduğu düşünülse de patolojinin gerçeksebebi tam olarak bilinmemektedir. Sebep tekrarlayan veya uzamış dirsekfleksiyonuna bağlı sinir gerilmesi veya gerilme ve sıkışmanın bir kombinasyonuolabilir.             Literatürebakıldığında, kübital tünel sendromunun yıllık insidansı karpal tünelsendromunun onda biri kadardır. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülürken,karpal tünel sendromunun aksine sol taraf sağdan daha sık etkilenmektedir.Kübital tünel sendromunun bilateral görülmesi çok da nadir değildir.             Kübitaltünel üç parçadan oluşur: (1) bir kısmı humeroulnar arkad tarafından örtülmüşolan retrokondiler oluk; (2) kübital tünel retinakulumu olarak da adlandırılanfleksör karpi ulnaris kasının iki başı arasındaki aponevrozdan geçen ve arkuatligaman veya epitroklear anconeus ligamanı olarak da bilinen, humeroulnar arkadveya Osborne ligamanı; ve (3) medial epikondilden değişken mesafelerdeyerleşebilen submusküler bantları içeren derin fleksör veya fleksör-pronatoraponevroz. 1 (Şekil 1, A). Bu aponevroz medial epikondilin 5-12 cmdistaline kadar yayılır. Matsuzaki2 ve ark. ve  Hoffmann ve Siemionow1,3tarafından tarif edilen bu submusküler zar siniri kübital tünelin distalkesiminde örter ve retrokondiler fossanın 9 cm distaline kadar sıkışmayı ortayaçıkarabilecek veya arttırabilecek fibröz bandlarla karakterizedir. (Şekil 1,B). Retrokondiler alanın distalindeki sıkışmanın prevalansı sadece tahminedilebilebilmektedir. Vucic ve ark.larının4 MR incelemelerine göresıkışma bölgesi vakalarının yalnızca %38’inde retrokondiler alandaydı.Struthers arkadının, ulnar sinirin kubital tünele girmeden önce humerusdistalindeki sıkışması üzerindeki rolü tartışmalı olsa da, sinir medialepikondilin önüne transpose edildikten sonra sıkışmaya neden olabilmektedir. Hasta SeçimiFizik MuayeneKlinik muayene kas atrofisi için inspeksiyonu; duyusaldefisit için iki nokta ayırımı testleri dahil muayeneyi; Froment ve Wartenbergbulguları ve parmak çaprazlama testi (orta parmak işaret parmağın üzerinegelecek biçimde) ulnar sinir tarafından inerve edilen kasların muayenesini; 0-5aralığında kas gücü ölçümünü; dinamometre ile kavrama gücü ölçümü; Tinelbulgusunun varlığı ve konumunu; retrokondiler oluktan kısmi veya tamsubluksasyonu ortaya koymak amacıyla ulnar sinirin tüm trasesi boyuncapalpasyonunu; dirsek ekleminin hareket açıklığı ve stabilitesinin kontrolünü vedirsek fleksiyon testini içermelidir. Elektrodiagnostik TestlerDirsek seviyesindekiulnar sinir sıkışmasına klinik olarak tanı konulabilmesine rağmen, cerrahiöncesi elektrodiagnostik testler tanıyı doğrulamak, diğer anatomik bölgelerdekisıkışmayı dışlamak, sıkışmanın miktarını ortaya koymak ve takip eden tetkiklerdeilerlemeyi veya düzelmeyi kıyaslayarak kayıt altına alabilmek için kuvvetleönerilmektedir.             Sinirileti hızı testlerinin sonuçları uygulayıcıya oldukça bağımlıdır. Distaldepostkondiler olukta uyarının tam yerini belirlemek, özellikle de obez veya kas kitlesigelişmiş hastalarda oldukça zordur. Düşük cilt ısısı olan veya dirsekfleksiyonu ile sinirin kaydığı hastalarda yanlış ölçümler alınabilir. Cerrahi Öncesi Görüntüleme            Ultrasonve MR’ı içeren görüntüleme yöntemler giderek önem kazanmakta ve artık elektrodiagnostiktestlerin yanında istenmesi gereken uygun tetkikler olarak kabul edilmektedir.Elektrodiagnostik testlerin aksine bu tetkikler morfolojik değişiklikleridirekt olarak ortaya koyar ve yerini daha net saptayabilir.             Dirsekekleminin, retrokondiler oluğu gösteren tanjansiyel görüntüyü içerecek biçimde,en az iki yönlü radyografik incelemesi anatomik varyasyonları saptamamadyardımcı olabilir. BT incelemeleri ise sadece aşırı kemik deformitesininbulunduğu durumlarda önerilmektedir.  Endikasyonlar            Geneldegünübirlik ayaktan hasta tedavisi şeklinde uygulanan cerrahi girişimin amacıulnar siniri tüm kübital tünel boyunca dekomprese ederek gevşetmektir.Günümüzde kübital tünel sendromunun tedavisinde kabul görmüş bir çok cerrahiprosedür mevcuttur: (1) olduğu pozisyonda gevşetme; (2) endoskopik gevşetme(içtendışa veya dıştaniçe); (3) gevşetmenin yanında ciltaltı, kasiçi veyakasaltı transpozisyonlar; ve (4) olduğu pozisyonda gevşetmeye ek olarak medialepikondilektomi. Kübital tünel sendromunun tedavisinde bizim tercih ettiğimizyöntem ise olduğu pozisyonda endoskopik gevşetmedir. 7-11Yeni ortaya çıkan ve 14günü geçen aralıklı parestezi ve ağrı ile seyreden vakalarda semptomları 3 ayakadar cerrahi dışı tedavi etmek uygun bir yöntemdir(“bekle ve gör”). Yine de nörolojikve elektrofizyolojik takipler önerilmektedir. Eğer bu sürenin sonunda hastadahiçbir iyileşme bulgusu izlenmez veya iki nokta ayrımı ve kavrama gücü gibifizik muayene bulguları kötüleşmeye başlarsa, cerrahi tedavi seçeneği göz önündebulundurulmalıdır. Elektrodiagnostik ve ultrasonografik tetkiklerin negatifolarak kaldığı, diğer nörolojik nedenlerin ekarte edildiği ancak hastanın halamutsuz olduğu durumlarda, cerrahi girişim (tercihen olduğu pozisyondaendoskopik gevşetme) düşünülebilir. Ulnar sinirin olduğupozisyonda açık veya endoskopik gevşetilmesi primer kübital tünel sendromununtedavisinde tercih edilecek yöntemdir. 7,8 Olduğu pozisyondagevşetme orta şiddette şikayeti olan hastaların yanında şiddetli kübital tünelsendromunda da etkili bir yöntemdir.8 Ulnar sinir subluksasyonu olanolgularda da olduğu pozisyonda gevşetme önerilebilir; ancak sinirin medilaepikondil üzerinde ağrılı ve instabil biçimde ileri-geri hareket ettiğidurumlarda transpozisyon endike hale gelir. Olduğu pozisyonda gevşetme dirsekeklemin travmaya sekonder gelişen deformiteleri halinde ve epitroklear ankoneusveya medialde triceps kası kitlesinin aşırı belirgin olduğu durumlarda daetkilidir. Sinirin önetranspozisyonun daha iyi sonuç verdiğine dair kanıt bulunmadığından; açık veyaendoskopik olarak olduğu pozisyonda gevşetme, travma sonrası gelişen kübitaltünel sendromunda da tercih edilebilir. KontrendikasyonlarUlnar sinirin olduğupozisyonda gevşetilmesinin herhangi bir kontrendikasyonu yoktur.  Olduğu Pozisyonda GevşetmeOda yerleşimi/ HastapozisyonuOlduğu pozisyondagevşetme işlemi hemen her zaman günübirlik, ayaktan tedavi şeklinde uygulanır.Bazı hastalar sedasyon ve lokal anesteziyi tercih etse de, daha az kanamalı bircerrahi saha elde edilebilen genel anestezi sıklıkla uygulanır. Hasta operasyonmasasına supin pozisyonda yatırılır ve kol omuzdan 900 abduksiyonaalınır, dirsek fleksiyonu ve supinasyon yaptırılır.Özel gereçler/ Ekipman/Implantlar Aşağıda tarif edilen endoskopik gevşetmeişlemi için özel bir endoskopi seti (Karl Storz Endoscopy) kullanılmaktadır.Setin içerisinde 9-11 cm uzunluklarında ışıklandırmalı bir spekulum, 15 cmgövde uzunluğuna ve künt bir uca sahip bir 300’lik endoskop, veenoksopik bipolar bir forseps mevcuttur.  Açık Gevşetme            6-8cm uzunluğunda bir insizyonla retrokondiler fossa üzerinden cilt geçilir. Ulnarsiniri diseke ederken medial ve posterior cilt dallarını hasarlamamaya özengösterilir. Sinir ortaya konduktan sonra Osborne ligamanı ikiye ayrılır.Distalde FKU kasının fasyası kasın iki başı arasından membranı da içerecekbiçimde yaklaşık 8 cm boyunca ayrılır. (Şekil 2) Benzer şekilde proksimaleuzanan fasya da ciltaltından Struthers arkadını bir retraktörle korunarak 6-8cm uzunluğunda ayrılır. Sinir transpoze edilmeyecekse arkadın ayrılmasına gerekolmamasına rağmen birçok cerrah proksimal diseksiyon sırasında muhtemelen buyapıyı da ayırmaktadır. Kanama kontrolü sonrsı cilt sütüre edilir ve sıkı birbandaj uygulanır. Genellikle splintlemeye ihtiyaç duyulmaz ve hastaların erkendönemde kolunu serbest biçimde oynatmasına izin verilir.             EndoksopikGevşetme (Hoffmann Yöntemi)            Bazen“uzun mesafe endoskopik gevşetme” olarak da anılan bu yöntem, endoskopikteknolojiyi kullanarak daha küçük bir insizyonla sinirin daha genişgevşetilmesine olanak sağlar. Hoffmann yönteminde medial epikondilinposteriorundan 2-3 cm’lik bir insizyon yapılmasına karşın kullanılan aletlersinirin toplamda en az 20 cm lik bir bölümünün (medial epikondilin ditsalindeve proksimalinde 10’ar cm) gevşetilmesine olanak tanır. Lokal anestezi ile deyapılabilse de biz operasyonun genel anestezi altında uygulanmasını öneriyoruz.Kolun bir Esmarch veya Martin bandajı ile kanı boşalttıktan sonra turnikeuygulamasını da önermekteyiz. Steril örtme sonrası dirseğin pasif olarak tümhareket açıklığı boyunca hareketi mümkün olmalıdır.             Olduğupozisyonda gevşetme için kol 900 abduksiyonda el masasınayerleştirilir ve böylece cerrah kolu fleksiyona alarak ve çevirerek kübitaltünele rahat ulaşabilir. El masası normalden daha yükseğe neredeyse cerrahıngöz seviyesine yerleştirilerek daha rahat bir görüş sağlanır.             Ulnarsinir sıklıkla retrokondiler olukta veya hemen proksimalinde palpe edilebilir.Ulnar sinirin yeri bulunduktan veya cerrah medial epikondil ve olekranon gibi anatomik yapıları ortayakoyduktan sonra retrokondiler alanda doğal cilt katlantısı üzerinden 1,5-2,5 cmuzunluğunda, tercihen uzunlamasına bir cilt insizyonu yapılır. Ardındandiseksiyon kübital tünelin çatısını oluşturan arkuat ligamana (Osborn ligamanı)doğru derinleştirilir. Biz bu aşamada çift çatallı çengel şeklinde sinirekartörlerini veya Senn retraktörlerini kullanarak siniri ortaya koyuyoruz.Bazen epitroklear ankoneus kası veya yağ dokusu bu aşamayı zorlaştırsa da yağdokusu bir kez sinirden uzaklaştırıldığında veya ankoneus kası ayrıldığındasinir görünümü ve yüzeyindeki sinir damarlanmaları (vasa nervorum) yapılarısayesinde kolaylıkla ayırtedilebilir. Ardından epifasyal tabaka insizyonunderinliğinde kaybolmayacak biçimde göz önünde tutulurken arkuat ligaman direkgörülerek ayrılabilir ve bir tünel forsepsi fasyayla ciltaltı doku arasınayerleştirilir (arkuat ligamanın altından sinire komşu olarak, kübital tüneliniçerisine değil!). Böylece önce distal ardından da proksimal yönde bir ciltaltıçalışma plaı oluşturulmuş olur. Künt uçlu forseps yardımıyla işlemitamamalayacak aletlerin rahatlıkla girebileceği daha geniş bir boşlukyaratılır. (Şekil 3,A) Tünel açan forsepsin kullanımında kibar davranılmalı vekutanöz sinirlerin özellikle de medial antebrakial kutanöz siniringerilmemesine özen gösterilmelidir. 9-11 cm uzunluklarında ışıklandırmalı birspekulum (Karl Storz Endoscopy), yardımıyla kübital tünel retinakulumu dadenilen Osborne ligamanı direk gözlenerek açılır. (Şekil 3, B ve C). Sadecespekulum kullanılarak ulnar sinir epikondilden 5 cm proksimal ve distale doğrugevşetilebilir. Rutin olarak spekulum görüntülemesi altında FKU kasının ilklifleri görünene kadar fasyayı açıyoruz.             15cm gövde uzunluğu ve künt bir uca sahip bir 4mm’lik 300 açılıendoskop (Karl Storz Endoscopy) ile girilir ve yavaşça distale ilerletilir.Önkolun yumuşak doku zarfını disektör yardımıyla (bir çadırın içerisindeçalışır gibi) kaldırarak siniri ve çevresindeki anatomik yapıları görmeyeyeterli bir alan oluşturulur (Şekil 3, D).Tüm diseksiyon ve kesme işlemleriuzunlukları 17 ile 23 cm arasında değişen künt uçlu makaslarla yapılır (Şekil3, E). Monitörde gözlenerek önkol fasyası epikondilden 10-15 cm distale kadarayrılarak açılır. Bu aşamada fasyayı geçen kutanöz sinirlere veya venlere hasarvermemek için özen gösterilmelidir. (Şekil 3, F). Fasya açıldıktan sonraendoskop dikkatlice geri çekilir ve diseksiyona sinir çevresinde devam edilir.             Birsonraki adım FCU kasının iki başını ayırarak siniri çaprazlayan tüm fibrözbantların gevşetilmesidir. Osborne ligamanının daha distalinden FCU’nun ikibaşının arasındaki fasya açılır. Medial epikondilden yaklaşık 3 cm distaldenilk fibröz arkad bulunarak açılır. Ardından FCU kasının iki başının arasındakioluk tan girilerek en az 9 cm, ancak mümkünse 14 cm kadar (retrokondiler oluğunortasından ölçüldüğünde) distale ilerlenerek tüm bası yapan oluşumlar keserekaçılır. Kas ve sinir arasındaki tabaka siniri çaprazlayan üç veya dört adetfibröz band içeren submuskuler zardır. Bu diseksiyon sırasında submuskuler zarve fibroz membranlar da ayrılır ve tüm kas dalları görülerek korunabilir.(Şekil 3, G). Çok nadiren bir damarı koterize etmek veya klipslemek gerekliolabilir. Gereği halinde koterizasyon uzun bir bipolar koter veyaenstrümantasyon setinin içinden çıkan özel bir endoskopik bipolar forseps ileuygulanabilir. Bazen özellikle yaşlı kadınlarda görülebilen önkolun gevşekyağlı dokuları optiğin önünü kirletip sık temizlenmesinin grektirerekdiseksiyonu zorlaştırabilir. Bu işlem obez hastaların kollarında daha da zorhale gelmektedir.             Proksimaledoğru tünelin çatısı aynı şekilde gevşetilir. Intermuskuler septumu içermeyecekbiçimde yalnızca fasya retrokondiler oluktan 8 ile 14 cm mesafeye kadar açılır.Bu bölgede sıkışmaya neden olan başka anatomik yapılar gözlenmeme

Artroskopik Cerrahi

Artroskopide Enstrumantasyon&nbsp;ArtroskopArtroskopik sistemlerin anaelemanı skop, teleskop veya kamera isimleriyle de anılan artroskopunkendisidir. Soğuk ışık kaynağından aldığı ışığı ileterek görüntününyakalanmasını sağlayan ince optik bir tüp olan artroskop; mercek, ışık kablosubağlantısı, bir seri lens ve ışığı eklem içerisine yansıtan optik kablodanoluşur. Artroskop künt bir trokar aracılığıyla ekleme gönderilen ve sıvıakışının da sağlandığı bir kanulun içerisine sığacak biçimde tasarlanmıştır. Artroskoplar lens çapı, görüntüalanı ve inklinasyon açıları gibi optik özelliklerine göre değişiklikgösterirler. Lensin çapı aynı zamanda artrsokopun büyüklüğünü de belirler.Farklı eklemler için geliştirilmiş çapları 1.7 ile 7 mm arasında değişen artroskopiklensler mevcuttur. Ancak standard işlemlerde en sık kullanılan artroskop 4mmçapındadır. Görüntü alanı artroskopun lensinden görüntülenebilen toplam açı ileifade edilir ve geniş çaplı lensler ile daha geniş görüntü alanı elde etmekmümkündür. İnklinasyon açısı ise artrsokopun uzun ekseni ile lense dik çizilenbir çizgi arasındaki açıdır ve 0 ile 120 derece arasında değişmektedir. Açılıartroskopların rotasyonuyla daha geniş bir alanın görüntülenmesisağlanabilmektedir, ancak yüksek açılı artroskopların kullanılması sonucu artroskopuntam önünde bir merkezi kör nokta oluşmaktadır. Artroskopide yaygın olarak 4 mmçapında 30 derece açılı artroskoplar kullanılmaktadır. Küçük eklemler için 2.7mm çapında daha küçük artroskoplar ve dizin posterioru gibi zor alanlarıgörüntülemede 70 veya 90 derecelik daha yüksek açılı artroskoplar tercihedilmektedir.Görüntülemeyi sağlamak üzere birışık kaynağından çıkan ışık fiberoptik veya sıvı tipi kablolarla taşınarakeklemin içini aydınlatılmaktadır. 300-350 watt gücünde tungsten,halogen veyaxenon içeren ışık kaynakları günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Eklemiçerisine aktarılan ışığın kalitesi ve yoğunluğu ışık kablosunun uzunluğu vehasar görmüş olup olmamasından etkilenmektedir.Video sisteminin ana parçalarıise kamera, video kontrol ünitesi ve monitördür. Dijital video sistemlerigörüntünün işlenmesi, fotoğraf veya video kaydı yapılabilmesine olanak sağlar.Kamera boyutlarının küçülmesi, çözünürlüklerinin artması ve HD(high-definition) teknolojisi sayesinde artroskopik görüntülerin kalitesibelirgin olarak artmıştır.Sıvı pompası &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Eklemindistansiyonunu ve debrisin atılmasını sağlayarak görüntülemeyi kolaylaştıransıvı irrigasyonu artroskopi için gereklidir. Eklem distansiyonu yerçekimi veyamekanik pompalar ile oluşturulabilen irigasyon sıvısının hidrostatik basıncıile sağlanır. İrrigasyon solusyonunun eklem seviyesinden yaklaşık her 25 cm likyükseltilmesi eklemde 22mmHg basınç artışı yaratır. Genellikle eklemden 1 metreyükseğe asılan sıvı ile 80-90 mmHg basınç sağlanır.Puarlı Y pompa setleri ilemanuel olarak da basınç arttırılabilir. Artroskopik pompa sistemlerininkullanılmasıyla akış hızı ve eklem içindeki hidrostatik basıcın daha yakınkontrolu sağlanabilir. Artroskopi sırasında ekleme giren ve çıkan sıvınındengelenmesi büyük önem taşımaktadır. Daha yüksek basınç daha geniş eklem, dahafazla hareket alanı ve daha düşük kanama ile çalışma imkanı sağlar ancak fazlasıvının dokulara ekstravazasyonu sonucu kompartman sendromu gibi ciddi sonuçlarda doğurabilir. İrrigasyon sıvısı olarak serum fizyolojik veya ringer laktatkullanılabilir. Serum fizyolojiğin proteoglikan sentezini azalttığı ve ringerlaktatın menisküs ve eklem yüzeyine daha az hasar verdiğini gösterençalışmaların yanında, irrigasyon sıvısına 1mg/lt epinefrin eklenmesininkanamayı azaltarak daha iyi görüntüleme sağladığını gösteren çalışmalar damevcuttur. İrrigasyon sıvısının vücut sıcaklığında verilmesi ile kıkırdakhasarının azaltılabileceği ve kamera önündeki buharlaşmanın azaltılabileceği debelirtilmektedir. &nbsp;Artroskopik El AletleriArtroskopide problar, makaslar,yakalayıcı forsepsler (grasper), bıçaklar, sütür geçiriciler, motorlutraşlayıcı aletler, radiofrekans aletleri gibi birçok el aletikullanılmaktadır. Artroskopi için gerekli el aletleri cerrahın tercihine,uygulanan prosedüre ve uygulandığı ekleme göre çeşitlilik göstermektedir. Prob (çengel)Gerek tanısal gerekse tedaviamaçlı artroskopinin artroskopun kendisinin ardından&nbsp; en önemli ikinci aleti kuşkusuz probdur.“Artrsokopistin parmağının uzantısı” olarak bilinen prob en önemli muayenealetidir. Temel amacı palpasyon ile yumuşak dokuların durumunundeğerlendirilmesi ve kıkırdak hasarı, menisküs ve ön çapraz bağ yırtıkları gibibirçok patolojinin ortaya konmasıdır. Problar genel olarak 90 derece açıyla 4mmlik bir künt uç kısım ile sonlanırlar. Belli ve sabit bir uzunluğa sahip olmasısayesinde eklem içerisindeki yapıların boyutu, derinliği ve mesafesi hakkındafikir sahibi olunmasını sağlar. Problar ayrıca triangulasyonun öğrenilmesi,cerrahi planlama ve eklemiçi yapıların mobilizasyonunda yararlı aletlerdir. Koparıcı- kesici (basket) forsepsler&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Koparıcı-kesici forsepsler genellikle menissektomi gibi eklemiçi yapıların kesilerekçıkarılmasında kullanılan aletlerdir. Ortasında çıkarılan parçanın eklemiçerisine serbestçe düşmesini sağlayan bir açıklığı vardır ve bu sayede herseferinde forsepsi eklemden çıkarma ihtiyacı olmadan işleme devam etme olanağısağlar. Boyutları 3 ile 5 mm arasında değişen kesici forsepslerin sağa, sola,yukarı, aşağı açılı ve düz seçenekleri mevcuttur. Sağa ve sola 30,45 ve 90derece açılı forsepsler ile menisküsün anterior kısmına ulaşmak daha kolayken;yukarı ve aşağı 15 derece açılı forsepsler menisküslerin posterior bölümününtutulabilmesine izin verir. Bazı kesici forsepslerin dokuların kayamasınıengelemek amacıyla kancalı uç kısımları vardır. Bu el aletleri kullanılırkenağızlarının fazla açılarak çok geniş parçalar koparılması aletin eklemyerlerine hasar verebileceğinden bu aletler ile küçük yumuşak doku parçalarınıneksize edilmesi önerilmektedir. Yakalayıcı (grasper) forsepsler&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Yakalayıcı(grasper) forsepsler eklem içi materyallerin tutulması ve çekilmesinde kullanılırlar.Her iki ucundan veya tek çenesiyle yakalayan forsepsler bulunmaktadır.Osteokondral parçalar gibi daha büyük intraartiküler yapıların yakalanmasındaher iki çenesi hareketli olan forsepsler daha uygundur.Makaslar&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Düz veyaeğri uçlu, farklı boylarda çeşitli artroskopik makas tipleri mevcuttur. Açılıuçlu makaslar kesme sırasında dokuları makastan uzağa ittirmediklerinden düzuçlulara göre daha kolay kullanılırlar. Bıçaklar&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Farklışekil ve boyları bulunan tek kullanımlık artroskopik bıçaklar ekleme giriş veçıkışı esnasında dokuları korumak için mutlaka bir kanül aracılığıylakullanılmalıdır. Birçok artroskopik bıçak eklem içinde kırılması ihtimalinekarşı kolay çıkarılabilmesi amacıyla manyetik olarak üretilmektedir.Kanüller ve değiştirme çubukları&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Kullanılacaklarıeklemlere göre farklı uzunluk ve çaplarda birçok kanül ve değiştirme çubuğubulunmaktadır. Kanüller kullanıldıkları portalden aletlerin rahatça sokulupçıkarılabilmesine ve düğüm atma gibi işlemler sırasında yumuşak dokuların arayagirmesini engelemeye olanak sağlarlar. Değiştirme çubukları ise özellikle derineklemlerde çalışırken yumuşak dokulardan eklemiçine uzanan doğrultuyukaybetmeden kanül ve artroskopik kılıf gibi içi boş aletlerin gönderilmesinisağlarlar.Motorlu kesici ve traşlayıcı el aletleri (shaver)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; İlk motorlutraşlayıcı el aleti 1975 yılında Dr.Lanny Johnson tarafından kullanılan patellatraşlayıcısıdır. Teknolojinin gelişmesiyle birlikte artroskopik kesici vetraşlayıcı el aletleri, rutin artrsokopi uygulamalarında daha iyi görüntüsağlanması ve tedavi edici amaçlarla giderek daha sıklıkla kullanılmaktadır.Motorlu kesici ve traşlayıcı elaletleri her ikisinde de eşleşen iki açıklığı bulunan, iç içe geçmiş ikisilindirden oluşur. İçteki silindir diğerinin içerisinde döner ve açıklığınınkeskin kenarları sayesinde aspiratörle çekilen yumuşak dokuları keserek eklemindışarısına alır. Aynı zamanda arkalarında bulunan aspiratör girişleri ileayarlanabilen miktarda aspirasyon yapabilirler. İç ve dıştaki silindirlerin uçkısımlarının şekli ve boyutu traşlayıcı aletin gücünü belirlerler. Traşlayıcıel aletlerini kesici uç kısımlarına göre düz iç ve dış tüplüler, tırtıklıiç-düz dış tüplüler, tırtıklı iç ve dış tüplüler olamak üzere üçe ayırmakmümkündür. Daha büyük çaplı traşlayıcı aletler, daha geniş açıklıkları iledokuların çıkarılmasını kolaylaştırırlar. Sıklıkla kullanılan motorlutraşlayıcı el aletlerinin çapları 3 ile 5.5 mm arasında değişmektedir, ancakdaha küçük eklemler için 2mm lik seçenekleri de mevcuttur. Traşlayıcı elaletleri elle veya ayak pedalı ile kontrol edilerek saat yönüne, saat yönününtersine veya heriki tarafa dönüşümlü olarak rotasyonu ve kesme hızıayarlanabilir. Motorlu traşlayıcılar kullanıldıkları süre boyunca görüntülemealanı içerisinde olmalı ve sağlıklı dokulara hasar vermesi önlenmelidir. Ayrıcamotorlu traşlayıcılar kullanılırken eklemin sıvı çıkışının kapatılması sıvınınekleme geri akmasını önleyecektir. Yumuşak dokuyu kesmek içintasarlanmış el aletleri 1800-2000 rpm dönüş hızında ve osilasyon modundaoptimum çalışırlar. Daha yüksek dönüş hızlarında el aletinin ucundaki açıklıkkapanacak ve yumuşak dokuların girişi için yerterli zaman kalmayacaktır, içtekikesici silindir yumuşak dokuları kesmek yerine ittirerek dolamaya başlayacaktır.Kemik rezeksiyonu için geliştirilen el aletleri ise 5000 rpm gibi yüksek devirhızlarında ve öne dönüş modunda en iyi sonuç verirler. “Burr” olarakadlandırılan bu kemik kesici aletler uç tiplerine göre silindirik veya top uçluolarak ayrılırlar.Hem enfeksiyon riski hem deuçlarının kullanımda hasar görerek küntleşmesi nedeniyle pek çok kesici vetraşlayıcı el aleti tek kullanımlık olarak üretilmektedir. Tekrar kullanılmakistenen kesici ve traşlayıcı el aletleri için vakalar arasında gluteraldehit; günsonunda ise etilen oksid ile sterilizasyon uygulanabilir. Buna rağmen yapılançalışmalarda resteril edilen tek kullanımlık kesici el aletlerinin yarıyayakınında saptanabilecek oranda protein tespit edilmiş; yine yarıdan fazlasındada kesici dişlerde gözle görünür hasar saptanmıştır. Elektrokoter ve Radyofrekans Aletleri&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Elektrokoterve radyofrekans aletleri yumuşak dokuların kesilmesi ve özellikle kanamakontrolü sağlanmasında büyük rol oynarlar. Elektrokoterler direkt çıkardıklarıısı aracılığıyla, radyofrekans (RF) aletleri ise yarattıkları yüksek frekanslıelektromanyetik akımın dokulardan geçerken oluşturduğu ısı sonucu dokularüzerindeki etkilerini gösterirler. Akımın aletin ucundan hastaya takılı birpede aktarıldığı monopolar ve aletin ucundaki iki elektrod arasında akımınsağlandığı bipolar RF sistemleri artroskopik olarak kullanılmaktadır. RFaletlerinin dokular üzerindeki etkisi aktarılan ısı miktarına bağlıdır. Dahadüşük ısılarda kollajenin denature olması sonucu yumuşak dokuların yaklaşıkyarısı kadar küçülmesine neden olurken, daha yüksek ısılar kollajeni tamamenyok eder ve sıklıkla doku ablasyonu ve debridmanında kullanılırlar. &nbsp; Normal 0 21 false false false TR X-NONE X-NONE <w:LsdExceptio

Pure Intrathoracic Scapular Dislocation

Scapular dislocation, also known as locked scapula orscapulothoracic dislocation, is a rare entity that can beidentified as extrathoracic or intrathoracic dislocation,depending on the penetration of the scapula into thethoracic cavity.The 3 reported cases of intrathoracic scapular dislocationsin the literature are associated with a preexistingcondition, such as sternoclavicular separation, prior ribfracture, thoracotomy for a lung transplant procedure, orsurgical resection of superior ribs during breast or pulmonarytumor excisions. There are also 3 published casesof intrathoracic scapular impaction, involving comminutedscapular fractures with intrathoracic impactionof the inferior fragment through intercostal space.We report an intrathoracic scapular dislocation thatwas not associated with fracture of the scapula or predisposingfactors. To our knowledge, this is the firstp.p1 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; font: 9.0px Helvetica}case of pure intrathoracic dislocation.</p

Kalça Artroskopisi

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Travmatikve Posttravmatik Olgularda Kalça ArtroskopisiNihat Demirhan DEMİRKIRAN, Onur HAPA&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; GirişKalçanın travmaya bağlı yaralanmaları kırıksız basitkalça çıkıklarından; belirgin deplasman gösteren asetabulum, pelvik halka,femur başı ve boyun kırıklarına uzanan değişik şekillerde ortaya çıkabilir.Kalçanın deplase kırıkları sonrası açık redüksiyon ve internal fiksasyon ileanatomik redükiyon sağlansa bile birçok hasta yaralanma öncesi fonksiyoneldüzeyine tekrar erişememektedir.[1] Travmatik kalça yaralanmalarının dahasıklıkla genç ve çalışan hasta grubunda görülmesi bu fonksiyon kaybını daha daönemli hale getirmektedir.[1,2] Bu hastalardaki tedavi başarısızlığının altındabasit travmatik kalça yaralanmaları sonrasında dahi görülebilen ve sıklıklaatlanan eklem içi patolojiler yatmaktadır. Kalçanın basit yaralanmalarının biledirekt grafi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR görüntüleme (MRI) ve MRanjiyografi (MRA) ile saptanamayan ve kalça artroskopisi ile tanı konulabilen eklemiçi patolojilerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. [3,4,5,6]Daha az invaziv cerrahiye doğru giderek artan eğilimlebirlikte günümüzde kalça artroskopisi femoro-asetabular sıkışma, sinovyalkondromatozis ve septik artrit gibi kalça patolojilerinin teşhis ve tedavisindealtın standard yaklaşım haline gelmiştir. Ancak kalça ile ilişkili travmasonrası kalça artroskopisi uygulamaları yakın zamana kadar labralyaralanmaların tamiri, yabancı cisim ve serbest fragman çıkarılması gibi olgularlakısıtlı kalmış; son yıllarda artroskopik aletlerin ve tekniğin gelişipyaygınlaşmasıyla travma sonrası kalça artroskopinin rolü genişleyerek, yapılanuygulamaların sayısı da hızla artmıştır.[6] 1931 yılında Burman kalçadanserbest fragmanların çıkarılmasında artroskopinin kullanımını bildirmiştir.[7] Kalçakırıklı çıkıklarıyla eklem içi serbest fragmanların sık birlikteliğiningözlenmesi sonrası kalçanın cerrahi debridmanı daha da önem kazanmıştır. HattaEpstein tüm kalça kırıklı çıkılarının ileride gelişebilecek artriti önlemekamacıyla debridmanla tedavi edilmesini önermiştir.[2] Yakın zamana dek serbestkemik ve kıkırdak fragmanları genellikle açık yöntemlerle tedavi edilmekteydi.Artroskopideki gelişmeler sonrası açık cerrahiye olan üstünlükleri nedeniylekalça artroskopisi serbest cisim çıkarılmasında tercih edilmeye başlanmıştır.Kalça artroskopisinin avantajları arasında; küçük insizyonlar ile daha azinvaziv cerrahiye izin vermesi, daha az kanama, kapsuloligamentoz yapılara dahaaz zarar vermesi, nörovasküler hasara yol açma riskinin daha az olması, eklemiçinin ve kıkrdak yapıların büyütülmüş görüntülenmesi, anatomik kırıkredüksiyonu yapılabilmesi, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha hızlırehabilitasyonu sayesinde işe ve sportif aktiviteye daha erken dönüşsayılabilir. Bu gibi avantajları ile kalça artroskopisi serbest fragman veyabancı cisim çıkarılmasının yanı sıra seçilmiş femur başı ve asetabulumkırıklarının osteosentezinde de tedavide kendine yer bulmuştur. Travma sonrasıkalça artroskopisinin endikasyonları; yabancı cisimlerin çıkarılması (mermi,osteokondral ve kıkırdak fragmanlar, kırılmış implantlar), septik artrit,labrum yırtıkları, kıkırdak yaralanmaları, ligamentum teres yırtıkları,seçilmiş asetabulum ve femur kırıklarını kapsayacak şekilde genişlemiştir.Diğer taraftan uzun öğrenme eğrisi nedeniyle emek isteyen bir yöntem oluşu vesınırlı fiksasyon yöntemlerinin kullanılabilmesi trauma sonrası kalçaartroskopisinin dezavantajlarıdır. [6,8]&nbsp;&nbsp;FizikMuayeneKalça travması geçiren hastaya yaklaşımda detaylı birtravma muayenesi ve özellikle yüksek enerjili travmalar sonrası acil vekapsamlı müdahale gereklidir. Omurga ve tüm ekstremitelerin ayrıntılı fizikmuayenesi esnasında fleksiyon, abdüksiyon ve iç rotasyonda bir kalça ve etkilenentarafta kısalmış alt ekstremitenin gözlenmesi posterior kalça çıkığı içinuyarıcı olmalıdır. Anterior kalça çıkıklarında ise kalça ekstansiyonda venötral veya hafif abduksiyondadır. Kalça çıkığı saptanan hastaların %95’ine enaz bir organ yaralanması eşlik ettiğinden kapsamlı bir travma değerlendirmesibüyük önem taşır. Eşlik eden yaralanmalar arasında kafaiçi yaralanmalar,kraniofasyal yaralanmalar, göğüs ve batın yaralanmaları geniş yer tutar.[6]Kalça çıkıkları sonrası yüksek görülme sıklığı nedeniyle özellikle siyatiksinir muayenesi dikkatle yapılmalıdır.&nbsp;GörüntülemeKalça travmasından şüphelenilen hastanın rutindeğerlendirmesinde AP pelvis direkt grafisi ilk tetkiktir. Ön veya arka pelvikhalkanın bozulmuş olduğu durumlarda pelvik inlet ve outlet grafileri; astebulumkırığından şüphelenilen durumlarda Judet ve Letournel oblik grafilerigörülmelidir. Ayrıntılı radyolojik incelemede aynı taraf femurun tümünü içerengrafilerle eşlik eden kırık varlığı araştırılmalıdır. 1,5 mm kesit aralıklıpelvik BT ile de serbest cisimler, asetabulum ve femur başı kırıklarınınredüksiyonları değerlendirilebilir. Ancak direkt grafi ve BT serbest fragman veeklem içi basamaklanmanın tanısında artroskopiye oranla düşüksensitiviteleriyle yetersiz kalabilmektedir. Mullis ve Dahners’in 33 eklemiçinde serbest cisim olan hastayla yaptıkları çalışmada preop direk grafi veBT’de eklem içi serbest cisim saptanmayan 9 hastanın 7’sinde artroskopideserbest cisim görülmüştür.[9] MR görüntüleme (MRI) ve MR anjiyografi (MRA) iselabral yırtıkların tanısında uygun ve güvenilir bir yöntemdir. Khanna veark.larının yaptığı çalışmada kalça artroskopisi sırasında saptanan labrumyırtıklarının %91’i MRI ve MRA ile de saptanmıştır.[10]&nbsp;CerrahiTeknikTravma sonrası kalça artroskopisi için cerrahıntercihine ve hastanın durumuna göre hastaya supin veya lateral pozisyonverilebilir. Obez hastalarda daha rahat yaklaşımı sağlamak amacıyla lateralpozisyon tercih edilebilir, ancak travma geçiren hastanın omurga gibi ekyaralanmaları göz önüne alınarak sıklıkla traksiyon masası eşliğinde supinpozisyon uygulanmaktadır. Skopi abduksiyona alınan alt ekstremitelerin arasınaAP, lateral ve dinamik görüntülemeye izin verecek biçimde yerleştirilmelidir.Kalça artrokopisinde karşılaşılan en sık komplikasyon olan nöropraksidenkaçınmak amacıyla sünger veya pamuk gibi yumuşak materyalerle iyi desteklenmişbir perineal post kullanılmalıdır. Ayrıca perineal post kalça ekleminidistrakte edebilecek yeterli kuvvetin uygulanabilmesi için opere edilecektarafta uyluğun iç yüzüne denk gelecek biçimde laterale yerleştirilmelidir.Opere edilecek kalçaya 10° fleksiyon, 20° abduksiyon ve 30° iç rotasyonverilerek kapsülün ön kısmının gevşemesi sağlanır. Kalça ekleminingenişlemesini sağlayacak traksiyonun süresi ve miktarı konusunda özellikledikkatli olunmalıdır.[11] Distraksiyon miktarı asetabulum ile femur başıkıkırdakları arasındaki açıklık en çok 10 mm olacak biçimdesınırlandırılmalıdır. Yeterli eklem görüntülenmesi ve vida gönderilmesiesnasında aşırı distraksiyon yerine kalçanın adduksiyonu ve rotasyonunun tekrarayarlanması düşünülmelidir. Traksiyon süresi de birer saat ilesınırlandırılmalı, bir saat dolduğunda traksiyona ara verilerek femoroplastigibi traksiyon gerektirmeyen işlemlerle operasyona devam edilmelidir. Kalça artroskopisi için tarif edilen üç standardportale de (anterior, anterolateral, posterolateral) travmatik kalçayayaklaşımda ihtiyaç duyulmaktadır. Ek olarak anterolateral portalin 3 cm önü,4-5 cm distalinden iç rotasyondaki kalçada açılacak modifiye midanterior portalde tanımlanmıştır.[12] Nörovasküler yaralanmadan kaçınmak için spina iliakaanterior superior’dan (SIAS) çekilen dikey çizginin medialine geçilmemeli vemümkün olduğunca perkütan girişimler de bu çizginin lateralinden yapılmalıdır.Genellikle anterolateral portalden yerleştirilen 70° skop labrum, femur başı veasetabulumun özellikle ligamentum teresi içeren en alt kısmının görüntülenmesindeüstünken; 30° skop asetabulumun merkezi ve fossanın üst kısmının en iyigörüntülenmesini sağlar. Görüntülemeyi bozmamak adına öncelikle eklem içi hematomboşaltılır ve kanamaya neden olmamak için asetabular fossanın debridmanı ensona bırakılır. Aynı amaçla koterizasyon, hipotansif anestezi ve epinefirnkatılmış solusyonlar uygulanarak görüntüleme kolaylaştırılabilir. Travmasonrası kalça artroskopisi uygulanan hastalarda sıvının basıncının düşürülmesibatın içi kompartman sendromu riskini azaltacaktır. Hipotansif anestezi altında50 mmHg’lık sıvı basıncı genellikle yeterli görüntülemeyi sağlamaktadır. Bazıdurumlarda kuru artroskopi uygulanması, operasyon esnasında batının palpasyonlakontrol edilmesi, hemodinami ve vücut sıcaklığının yakın takibi, iliopsoasgevşetmesinin cerrahinin sonuna bırakılması gibi önlemler ciddiyetleuygulanmalıdır.[13]&nbsp; Akut kırıklardakalça artroskopisi, sıvı ekstravazasyonu riski nedeniyle çok dikkatli yapılmalıdır.Çok ciddi sonuçlar doğurabilecek sıvı ekstravazasyonunun bulguları olan eklemgerginliğini sağlayabilmek için yüksek miktarda sıvı gereksinimi, pompasistemlerinin sık durması ve özellikle batın distansiyonu veya uyluk şişmesi açısındanoperasyon boyunca uyanık olunmalıdır.[6] Kalça artroskopisi sırasında batın içisıvı ekstravazasyonu sonucu kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir.[14]Hayatı tehdit edebilecek bu ciddi komplikasyonları engellemek amacıyla aralıklılavaj ve vakumlamayla yapılacak “kuru artroskopi” alternatif bir yöntem olarakuygulanabilir. Ayrıca kırık reduksiyonunu daha da zorlaştıracağından travmasonrası 7-10 günden fazla beklenmemesi önerilmektedir. Minimal deplasman gösteren kırıkların redüksiyonu içinkapalı yöntemler yeterli olsa da; deplase kırıklarda artroskopik reduksiyongereklidir. Değiştirme çubuğu veya prob yardımıyla osteokondral parça kırıksahasına yerleştirilebilir. Reduksiyon sağlandıktan sonra, tellerle geçicikırık fiksasyonu oluşturulup kanüllü başsız vidalarla kalıcı tesbitsağlanmalıdır. Vida gönderilmesi sırasında traksiyon altında kalça adduksiyonufemur başının asetabulum altında kalan alanlarına ulaşılmasını sağlar.Subkondral kemiğe optimum tutunma sağlamak ve vida başının gömülmesine imkanvermek amacıyla vidalar mümkün olduğunca dik açıyla gönderilmeye çalışılmalıdır.[8]Pincer tipi femoroasetabuler sıkışma sonucu oluşan asetabular aşırı kapsamavida gönderilmesi sırasında uygun açının elde edilmesine engel olabilir. Böylebir durumda artroskopik asetabuloplasti uygulandıktan sonra fiksasyonageçilebilir. [15]Kalçadan mermi çıkarılması sırasında merminin konumunagöre uygun portalden girişim yapılabilir. Anterior portalden asetabulumdakimermiye yivli uçlu bir pin göndererek merminin aynı portalden çıkarıldığı [16]ve yine anterior portalden hipofiz forsepsi ile femur başındaki mermininalınmasını tarif eden yayınlar mevcuttur.[17] Travma sonucu kontamine olan kalça eklemininirigasyonu için de anterolateralden yerleştirilen kamera ile sıvı girişi veanterior portale konan boşaltma trokarı ile yıkama sağlanır. Bu esnada eklemiçi yabancı cisimler de araştırılmalı ve çıkarılmalıdır. Yıkama solusyonu içerisinecerrahın tercihine göre antibiyotik eklenebilir.&nbsp;&nbsp;&nbsp;RehabilitasyonCerrahi sonrası rehabilitasyona kalçanın geçirdiğitravmaya ve hastanın eşlik eden yaralanmalarına göre karar verilir. Eşlik edenkırığın olmadığı basit kalça çıkıkları sonrası serbest fragman çıkarılanhastalar için üç hafta parsiyel yükle mobilizasyonun ardından tam yükverilebilir. Ancak femur başı veya asetabulum kırıklarının eşlik ettiğihastalarda ise bisiklete bir hafta sonunda, yüzme ve havuz içinde egzeriszlereportaller iyileştikten sonra başlanabilirken, tam yükle basma kırık iyileşmesisonrasına kadar yaklaşık üç ay ertelenir. &nbsp;KomplikasyonlarKalça artroskopisine sonrası komplikasyonlar %0,5 ile%6,4 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Kalça artroskopisi ile ilişkilien sık görülebilecek komplikasyon skop veya kanül yerleştirilmesi sırasındaoluşabilecek direkt kıkırdak hasarıdır. Bunu nörovasküler yaralanmalar takipeder. Pudendal sinirin nöropraksi veya kompresyon yaralanamasına bağlı hasarıen sık görülen nörovasküler komplikasyondur. Siyatik, femoral ve peroneal sinirnöropraksileri de traksiyona bağlı karşılaşılabilecek durumlardır.[18]Traksiyonla ilişkili sinir yaralanmalarını engellemek için traksiyonun aralıklıgevşetilmesi ve uygun anestezik ve kas gevşeticilerin uygulanması önemlidir.Ayrıca portaller açılırken de sinir yaralanmalarından kaçınmak gerekir.Superior gluteal sinir anterolateral portalden, siyatik sinir posterolateralportalden ve lateral femoral kutanöz sinir ile femoral nörovasküler demetanterior portal açılması sırasında hasarlanabilir. Kalçanın akut travmatikyaralanamaları sonrası artroskopik reduksiyon ve kırık fiksasyonunda özellikledikkat edilmesi gereken bir komplikasyon da sıvı ekstravazasyonudur. Bartlettve ark.larının yayınladığı vakada; 12 gün önce açık reduksiyon ve internalfiksasyon uygulanan bir asetabulum kırığı olan hastanın eklem içindekifragmanları çıkarmak amacıyla uygulanan kalça artroskopisi esnasında batıniçine sıvı kaçağı sonucu abdominal kompartman sendromu gelişmiştir. Vena cavainferiorun basısına bağlı bradikardi hastada kardiyak arrest gelişmesine nedenolmuştur.[14]&nbsp;&nbsp;Sonuçlar Travma sonrası kalça artroskopisinin sonuçlarına dairbilgiler çoğunlukla kısa takip süresi olan vaka takdimi şeklindeki yayınlardan eldeedilmiştir. Kalça çıkıkları sonrası serbest cisimlerin artroskopik eksizyonunubildiren vakalarda başarılı sonuçlar izlenmiştir.[3,4] Benzer şekilde ateşlisilah yaralanması sonrası artroskopik mermi çekirdeği çıkarılması ve debridmanuygulamaları sonrasında da enfeksiyon gelişmediği ve mekanik semptom olmadığıgörülmüştür. [16,17] Kalça artroskopisinin kırık fiksasyonunda kullanımı ilkkez 2003 yılında tarif edilmiştir.[5] Infrafoveal (Pipkin tip 1) bir femur başıkırığının artroskopi eşliğinde reduksiyonu ve peruktan fiksasyonu sonrası dahayakın dönemde suprafoveal femur başı kırıklarının redüksiyonu [15,19], hattafemur başı malunionu tedavisinde artroskopik yaklaşımın başarılı sonuçlarıbildirilmiştir.[20] Normal 0 21 false false false TR X-NONE X-NONE <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHi

Proksimal Fibular Osteotomisi ile Kombine Tek Kompartmanlı Diz Artroplastisinin Sonlu Eleman Analizi ile İncelenmesi

Özet:&nbsp;Konservatif yöntemlerin yanı sıra, medial gonartroz tedavisi için yüksek tibial osteotomi (HTO), unikondiler diz artroplastisi (UKA) ve total diz artroplastisi (TKA) gibi çeşitli cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. UKA ve PFO’nun birlikte uygulanması, implant üzerindeki yükü ve ardından implant aşınmasını azaltarak daha uzun implant ömrü sağlayabilir. UKA implantı üzerinde fibulektominin uygulanması implant üzerindeki temas stresini azaltıp azaltmayacağını sonlu elemanlar (FE) modeli üzerinde araştırmayı amaçladık. Çalışmada kullanılmak üzere UKA implantasyonu ve fibula osteotomisinden kaynaklanan biyomekanik ortamdaki değişiklikleri değerlendirmek için Sonlu Elemanlar modeli geliştirildi. Menisküs, kemik ve implantlar lineer elastik izotropik malzeme olarak modellendi. UKA implantı ile 3B diz eklemi modeli oluşturulup bu model üzerinde PFO uygulanmıştır. Anatomik olarak femur başına 800N luk dikey yük uygulandı. Fibulektomi yapılmadan önce ve sonra tibial komponent üzerindeki stres değerleri değerlendirildi. Temas stresi, UKA için ortalama (10,2 MPa ± 6,8) ve UKA + Fibulektomi için (9,44 MPa ± 6,5) olarak raporlandı.PFO ve UKA’nın birlikte uygulanması, Sonlu Elemanlar Modelinde implant üzerindeki temas gerilimlerini azaltmıştır. Gözlemlerimizin bulguları ayrıca UKA’nın etkilenen hasta memnuniyetini, tıbbi etkileri ve implant ömrünü artırabilecek ek bir öneri sunmaktadır.Anahtar Kelimeler:&nbsp;unikondiler diz artroplastisi, proksimal fibular osteotomi, sonlu eleman analiziAbstract:&nbsp;Besides conservative methods, various surgical treatment modalities including high tibial osteotomy (HTO), unicondylar knee arthroplasty (UKA) and total knee arthroplasty (TKA) have been applied for the treatment of medial gonarthrosis. Combined application of UKA and PFO may enable longer implant survival by reducing the load over the implant and subsequent implant wear. We aimed to investigate on a finite element (FE) model, whether integrating a fibulectomy would reduce the contact stresses on the UKA implant. Finite Elements model developed to evaluate changes in the biomechanical environment resulting from UKA implantation and fibula osteotomy for use in the study. Menisci, bone and implants modeled as linear elastic isotropic material. We developed a 3D knee joint model with UKA implant and performed PFO on this model. A vertical load of 800N was applied anatomically to the femoral head. Stress on the tibial component was assessed before and after fibulectomy was performed. The contact stress was evaluated for UKA the mean stress (10,2 MPa ± 6,8) and for UKA + Fibulectomy (9,44 MPa ± 6,5). Combined application of PFO and UKA reduced contact stresses over the implant on a Finite Element Model. The findings of our observe additionally offer which might also additionally enhance the affected patient satisfaction, medical effects and implant survivorship of UKA.Keywords:&nbsp;unicondylar knee arthroplasty, proximal fibular osteotomy, finite element analysis</div