SIPIA-CT: stroke induced pneumonia in Andalucia: detección y validación de marcadores clínico - biológicos de neumonía asociada al ictus

Las infecciones respiratorias, y en especial la neumonía asociada al ictus (NAI), constituye la complicación médica más frecuente y uno de los principales factores responsables de mal pronóstico en pacientes con ictus. La predicción y el diagnóstico certero de dicha complicación presenta limitaciones en la actualidad, lo cual ha motivado en parte el fracaso de los ensayos clínicos orientados a demostrar el beneficio de la profilaxis antibiótica en estos pacientes. La predicción de la NAI está basada en escalas clínicas recientemente publicadas con buenas cifras de sensibilidad aunque no de especificidad, lo cual implica la necesidad de añadir otras herramientas como el uso de biomarcadores para la toma de decisiones clínicas. Estas escalas precisan de una validación externa en cohortes prospectivas, pero podrían suponer una aproximación válida para la estratificación del riesgo de sufrir una NAI en pacientes con ictus agudo. Igualmente el diagnóstico de NAI puede suponer un reto clínico al estar basado en síntomas inespecíficos en pacientes con ictus y en la utilización de la radiografía de tórax cuyo rendimiento diagnóstico es pobre en estos pacientes. Es por ello que recientemente, el grupo de estudio PISCES (Pneumonia In Stroke ConsEnSus) ha establecido criterios operacionales en la NAI para solventar dichas limitaciones. Validar dichos criterios y conocer su aplicabilidad es de vital importancia, ya que el tratamiento anti-infeccioso no es eficaz en estas condiciones, y este error en el diagnóstico podría ser responsable de los resultados negativos de los ensayos clínicos en profilaxis antibiótica. Es por ello que establecer un diagnóstico certero de neumonía asociada al ictus, mediante la validación de criterios clínicos a través de la utilización del TC de tórax usado como “gold standard”, permitirá mejorar los criterios diagnósticos de neumonía asociada al ictus (NAI) y así optimizar el tratamiento específico precoz. La combinación de escalas clínicas y biomarcadores sanguíneos, permitirá detectar de forma precoz a los pacientes con un mayor riesgo de sufrir una infección respiratoria tras el ictus. Para comprobar nuestra hipótesis de trabajo, realizamos dos estudios prospectivos observacionales, uno de ellos multicéntricos para realizar la validación externa de escalas clínicas predictoras de NAI así como los criterios diagnósticos PISCES y para la identificación de biomarcadores predictores de NAI utilizando como técnica diagnóstica la tomografía computerizada de alta resolución de tórax (TACAR). Tras la realización de dichos estudios, demostramos la elevada sensibilidad y especificidad para la detección de cualquier infección del tracto respiratorio y bronconeumonía de los criterios clínicos PISCES. Así mismo, nuestros resultados indican que las escalas A2DS2 e ISAN podrían ser las mejores en la identificación de pacientes con alto riesgo de infección respiratoria debido a su alta sensibilidad (tanto para cualquier infección respiratoria como para bronconeumonía). Por último en cuanto a los biomarcadores evaluados (MR-proADM, suPAR, SAA), los pacientes con NAI probable en base a criterios clínicos PISCES tendieron a presentar niveles más altos de MR-proADM a las 24 h y niveles más altos de suPAR a las 48 h. Sin embargo, con respecto a los hallazgos en TACAR de tórax, la MR-proADM a las 24 h y tanto suPAR como SAA a las 48 h se asociaron con la aparición de NAI. A las 24 h, un punto de corte de MR-proADM> 1.023 nmol / L tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del 72.2% para la neumonía. A las 48 h, tanto SAA> 25.15 mg / dL (60% de sensibilidad, 85.7% de especificidad) como suPAR> 3.14 ng / mL (80% de sensibilidad, 57.1% de especificidad) se asociaron con la presencia de infección. La combinación de SAA> 25.15 mg / dL y suPAR> 3.14 ng / mL a las 48 h tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95.8% cuando ambos biomarcadores estaban por encima del límite, y una sensibilidad del 60% y una especificidad del 94.1% cuando uno de ellos estaba por encima del límite. Por tanto, a la luz de todos los resultados, la integración de información clínica y biológica, mediante scores predictivos y biomarcadores plasmáticos, podría ser la respuesta al manejo de esta grave complicación. En estudios futuros, se debe establecer si el uso de estos biomarcadores por sí solos o asociados a criterios y escalas clínicas, resultan en una mejoría del pronóstico de los pacientes y/o una reducción del gasto sanitario

Biomarkers predictive value for early diagnosis of Stroke- Associated Pneumonia.

To confirm the diagnostic accuracy of candidate biomarkers in stroke-associ- ated pneumonia (SAP), we prospectively enrolled ischemic stroke patients with NIHSS ≥ 10 on admission from March-2016 to August-2017. Blood samples were collected at baseline, 24 and 48 h after stroke onset. Biomarkers (MR- proADM, suPAR, SAA) were determined by immunoassays. Regarding biomarkers, MR-proADM at 24 h (P = 0.04) and both suPAR and SAA at 48 h (P = 0.036 and P = 0.057) were associated with pneumonia. The combination of SAA > 25.15 mg/dL and suPAR> 3.14 ng/mL at 48 h had 80% sensitivity and 95.8% specificity when both biomarkers were above the cut-off. The evalu- ated biomarkers represent promising tools to be evaluated in future large, prospective studies on SAP. An accurate SAP diagnosis by thorax CT might help to reduce variability in such studies

Biomarkers predictive value for early diagnosis of stroke- associated pneumonia

Stroke-associated pneumonia; SAP; Diagnostic accuracy; BiomarkersNeumonía asociada al accidente cerebrovascular; NAA; Precisión diagnóstica; BiomarcadoresPneumònia associada a l'accident cerebrovascular; Precisió diagnòstica; BiomarcadorsTo confirm the diagnostic accuracy of candidate biomarkers in stroke‐associated pneumonia (SAP), we prospectively enrolled ischemic stroke patients with NIHSS ≥ 10 on admission from March‐2016 to August‐2017. Blood samples were collected at baseline, 24 and 48 h after stroke onset. Biomarkers (MR‐proADM, suPAR, SAA) were determined by immunoassays. Regarding biomarkers, MR‐proADM at 24 h (P = 0.04) and both suPAR and SAA at 48 h (P = 0.036 and P = 0.057) were associated with pneumonia. The combination of SAA > 25.15 mg/dL and suPAR> 3.14 ng/mL at 48 h had 80% sensitivity and 95.8% specificity when both biomarkers were above the cut‐off. The evaluated biomarkers represent promising tools to be evaluated in future large, prospective studies on SAP. An accurate SAP diagnosis by thorax CT might help to reduce variability in such studies.This project was partially funded by the ISCIII project PI14/00971. The ITRIBiS project (Improving Translational Research Potential at the Institute of Biomedicine of Seville) has the registration number REGPOT-2013-1. Cooperative Cerebrovascular Disease Research Network (INVICTUS+) (RD16/0019/ 0015). AB is supported by a Juan Rodes research contract (JR16/0008) from Instituto de Salud Carlos III

Mediterranean Diet and its Effects on Silent Brain Infarcts in a Cohort of Patients With Atrial Fibrillation

[Background and Aims] The benefits of Mediterranean Diet (MeDiet) in prevention of cardiovascular diseases (CVD) in general and ischemic stroke (IS) have been extensively studied and reported. We hypothesize that the consumption of nutrients typical of MeDiet would also reduce the rate of silent brain infarcts (SBI) among AF patients.[Methods and Results] Patients with a history of AF who scored 0 to 1 in the CHADS2 score, ⩾50 years and with absence of neurological symptoms were selected from Seville urban area using the Andalusian electronic healthcare database. A 3T brain MRI was performed to all participants. Demographic and clinical data and food-frequency questionnaire (FFQ) were collected. Of the 443 scanned patients, 66 presented SBI. Of them 52 accepted to be scheduled for a clinical visit and were included in the diet sub study and 41 controls were matched per age and sex. There were no statistically significant differences in baseline characteristics. After logistic regression analysis, we found that a higher consumption of fiber from fruit was independently associated with a lower risk of SBI, while a higher consumption of high glycemic load (GL) foods was associated with a higher risk of SBI in a population with AF[Conclusion] Our findings support that MeDiet could be suggested as a prevention strategy for SBI in patients with AF.The author(s) disclosed receipt of the following financial support for the research, authorship, and/or publication of this article: The Spanish Ministry of Economy, Industry and Competitiveness (grant RTC-2016 5300-1), the Junta de Andalucía (grant PIN-0144-2016) and Neuroprotección Avanzada Reposicionando Drogas y Nutraceúticos para el Ictus en Andalucía: Proyecto NARDNIA (PE-0527-2019), the European Project ITRIBIS (registration number REGPOT-2013-1), and Cooperative Cerebrovascular Disease Research Network (INVICTUS+, RD16/0019/0015) supported the study. The Fundación Cajasol also contributed to the study.Peer reviewe

Clinical Predictors of Hyperperfusion Syndrome Following Carotid Stenting: Results From a National Prospective Multicenter Study

[Objectives] The aim of the HISPANIAS (HyperperfusIon Syndrome Post-carotid ANgIoplasty And Stenting) study was to define CHS rates and develop a clinical predictive model for cerebral hyperperfusion syndrome (CHS) after carotid artery stenting (CAS).[Background] CHS is a severe complication following CAS. The presence of clinical manifestations is estimated on the basis of retrospective reviews and is still uncertain.[Methods] The HISPANIAS study was a national prospective multicenter study with 14 recruiting hospitals. CHS was classified as mild (headache only) and moderate-severe (seizure, impaired level of consciousness, or development of focal neurological signs).[Results] A total of 757 CAS procedures were performed. CHS occurred in 22 (2.9%) patients, in which 16 (2.1%) had moderate-severe CHS and 6 (0.8%) had mild CHS (only headache). The rate of hemorrhages was 0.7% and was associated with high mortality (20%). Pre-operative predictors of moderate-severe CHS in multivariate analysis were female sex (odds ratio [OR]: 3.24; 95% confidence interval [CI]: 1.11 to 9.47; p = 0.03), older patients (OR: 1.09; 95% CI: 1.01 to 1.17; p = 0.02), left carotid artery treated (OR: 4.13; 95% CI: 1.11 to 15.40; p = 0.03), and chronic renal failure (OR: 6.29; 95% CI: 1.75 to 22.57; p = 0.005). The area under the curve of this clinical and radiological model was 0.86 (95% CI: 0.81 to 0.92; p = 0.001).[Conclusions] The rate of CHS in the HISPANIAS study was 2.9%, with moderate-severe CHS of 2.1%. CHS was independently associated with female sex, older age, history of chronic kidney disease, and a treated left carotid artery. Although further investigations are needed, the authors propose a model to identify high-risk patients and develop strategies to decrease CHS morbidity and mortality in the future.This study was supported by a Spanish grant from the Instituto de Salud Carlos III (ISCIII-FIS IP14/00971, 2014–2017). The ITRIBIS project has the registration number REGPOT-2013-1. Cooperative Cerebrovascular Disease Research Network (INVICTUS+) (RD16/0019/0015). Dr. Mancha is supported by a Río Hortega contract (CM16/00015). Abbott and Grifols have partial financial supported the conduction of the HISPANIAS project but had no role in the design of the study, interpretation of the data, or manuscript approval.Peer reviewe

SIPIA-CT: stroke induced pneumonia in Andalucia: detección y validación de marcadores clínico - biológicos de neumonía asociada al ictus

Tesis doctoral.-- Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina.Las infecciones respiratorias, y en especial la neumonía asociada al ictus (NAI), constituye la complicación médica más frecuente y uno de los principales factores responsables de mal pronóstico en pacientes con ictus. La predicción y el diagnóstico certero de dicha complicación presenta limitaciones en la actualidad, lo cual ha motivado en parte el fracaso de los ensayos clínicos orientados a demostrar el beneficio de la profilaxis antibiótica en estos pacientes. La predicción de la NAI está basada en escalas clínicas recientemente publicadas con buenas cifras de sensibilidad aunque no de especificidad, lo cual implica la necesidad de añadir otras herramientas como el uso de biomarcadores para la toma de decisiones clínicas. Estas escalas precisan de una validación externa en cohortes prospectivas, pero podrían suponer una aproximación válida para la estratificación del riesgo de sufrir una NAI en pacientes con ictus agudo. Igualmente el diagnóstico de NAI puede suponer un reto clínico al estar basado en síntomas inespecíficos en pacientes con ictus y en la utilización de la radiografía de tórax cuyo rendimiento diagnóstico es pobre en estos pacientes. Es por ello que recientemente, el grupo de estudio PISCES (Pneumonia In Stroke ConsEnSus) ha establecido criterios operacionales en la NAI para solventar dichas limitaciones. Validar dichos criterios y conocer su aplicabilidad es de vital importancia, ya que el tratamiento anti-infeccioso no es eficaz en estas condiciones, y este error en el diagnóstico podría ser responsable de los resultados negativos de los ensayos clínicos en profilaxis antibiótica. Es por ello que establecer un diagnóstico certero de neumonía asociada al ictus, mediante la validación de criterios clínicos a través de la utilización del TC de tórax usado como “gold standard”, permitirá mejorar los criterios diagnósticos de neumonía asociada al ictus (NAI) y así optimizar el tratamiento específico precoz.La combinación de escalas clínicas y biomarcadores sanguíneos, permitirá detectar de forma precoz a los pacientes con un mayor riesgo de sufrir una infección respiratoria tras el ictus. Para comprobar nuestra hipótesis de trabajo, realizamos dos estudios prospectivos observacionales, uno de ellos multicéntricos para realizar la validación externa de escalas clínicas predictoras de NAI así como los criterios diagnósticos PISCES y para la identificación de biomarcadores predictores de NAI utilizando como técnica diagnóstica la tomografía computerizada de alta resolución de tórax (TACAR). Tras la realización de dichos estudios, demostramos la elevada sensibilidad y especificidad para la detección de cualquier infección del tracto respiratorio y bronconeumonía de los criterios clínicos PISCES. Así mismo, nuestros resultados indican que las escalas A2DS2 e ISAN podrían ser las mejores en la identificación de pacientes con alto riesgo de infección respiratoria debido a su alta sensibilidad (tanto para cualquier infección respiratoria como para bronconeumonía). Por último en cuanto a los biomarcadores evaluados (MR-proADM, suPAR, SAA), los pacientes con NAI probable en base a criterios clínicos PISCES tendieron a presentar niveles más altos de MR-proADM a las 24 h y niveles más altos de suPAR a las 48 h. Sin embargo, con respecto a los hallazgos en TACAR de tórax, la MR-proADM a las 24 h y tanto suPAR como SAA a las 48 h se asociaron con la aparición de NAI. A las 24 h, un punto de corte de MR-proADM> 1.023 nmol / L tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del 72.2% para la neumonía. A las 48 h, tanto SAA> 25.15 mg / dL (60% de sensibilidad, 85.7% de especificidad) como suPAR> 3.14 ng / mL (80% de sensibilidad, 57.1% de especificidad) se asociaron con la presencia de infección. La combinación de SAA> 25.15 mg / dL y suPAR> 3.14 ng / mL a las 48 h tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95.8% cuando ambos biomarcadores estaban por encima del límite, y una sensibilidad del 60% y una especificidad del 94.1% cuando uno de ellos estaba por encima del límite. Por tanto, a la luz de todos los resultados, la integración de información clínica y biológica, mediante scores predictivos y biomarcadores plasmáticos, podría ser la respuesta al manejo de esta grave complicación. En estudios futuros, se debe establecer si el uso de estos biomarcadores por sí solos o asociados a criterios y escalas clínicas, resultan en una mejoría del pronóstico de los pacientes y/o una reducción del gasto sanitario

Dose adjustment of clopidogrel in hyper-responder patients with unruptured intracranial aneurysms treated with stents

[Background] The management of clopidogrel in hyper-responders has not been well described. We report the treatment and dose adjustment individualization with clopidogrel oral solution (COS) in hyper-responder patients with an unruptured intracranial aneurysm treated with a stent.[Methods] A prospective study (2015–2018) in patients receiving clopidogrel prior to endovascular treatment was performed. Platelet reactivity after clopidogrel therapy was evaluated with the VerifyNow PRU test. Initial values ≤80 PRU (P2Y12 reactivity units) were classified as a hyper-response according to prior evidence. Patients were treated with clopidogrel for 7–10 days before stent treatment. Seven days post-procedure the dose of COS was gradually reduced (30 mg–20 mg–10 mg–5 mg) every 5 days to 5 mg (1 mL)/day.[Results] Twenty patients with 24 aneurysms were classified as having a hyper-response to clopidogrel. Mean age was 55.2 years (range 42–64) and 80% were women. Mean baseline PRU value and the percentage of platelet inhibition were 16.4±11.5 PRU and 92.05±7.5%, respectively. The mean time used to decrease the dose of clopidogrel to 5 mg/day was 27±4.3 days. Modified dosing strategies were shown to increase the final PRU values and to decrease the percentage of platelet inhibition (137.42±27.4 and 41.5±14.8%, respectively). Two of the 20 patients with dose adjustment of oral solution of clopidogrel (5 mg/day) in our cohort exhibited a delayed conversion to hypo-response. No patients suffered thromboembolic events related to the dose adjustment of clopidogrel with 5 mg/day during the follow-up.[Conclusion] Reduction of the daily maintenance dose of clopidogrel in hyper-responder patients could provide a similar antiplatelet effect to the standard dose of clopidogrel, allowing a PRU value in the optimal range.Peer reviewe

Safety of Early Carotid Artery Stenting for Symptomatic Stenosis in Daily Practice.

In 2006, the American Heart Association recommended that for preference carotid endarterectomy (CEA) or, alternatively, carotid angioplasty and stenting (CAS) for symptomatic carotid artery stenosis should ideally occur within 14 days of an ischaemic event. The aim was to determine the safety of CAS according to those recommendations in daily practice. A retrospective analysis was performed of all consecutive patients (2000-16), with ipsilateral carotid symptoms who underwent CAS for extracranial carotid stenosis ≥70%, who were previously included in a prospective database. Thirty day morbidity was assessed (any stroke without transient ischaemic attack [TIA]/amaurosis fugax), along with mortality of the procedure in the early (≤14 days after stroke onset) and delayed phases (15-180 days after stroke onset). Patients who received CAS and/or mechanical thrombectomy for acute ischaemic stroke treatment were not included. In total, 1227 patients with symptomatic carotid stenosis who underwent CAS were identified. Early and delayed CAS was performed in 291 and 936 patients, respectively. Morbidity (any stroke) and mortality was 2.2% (n = 27) in the whole cohort (n = 8 [2.7%] in early vs. n = 19 [2%] in delayed CAS; p = .47). There were no differences in morbidity between early and delayed CAS regarding TIA (n = 15 vs. 36 [5.2% vs. 3.9%]; p = .33), minor stroke (n = 4 vs. 5 [1.4% vs. 0.5%]; p = .14), or major stroke (n = 2 vs. 6 [0.7% vs. 0.6%]; p = .59). Two patients (0.7%) died after early CAS and eight (0.9%) after delayed CAS (p = .56). CAS may be safely performed in the early phase after an ischaemic stroke with low clinical complication rates. Further studies are needed to validate CAS safety conducted even earlier in the acute phase of ischaemic stroke