Caractériser l arrivée des patients stables de plus de 75 ans aux urgences (analyse descriptive d un échantillon de patients des urgences d Avicenne et de leur médecin traitant)

PARIS7-Xavier Bichat (751182101) / SudocSudocFranceF

Gestion des flux par les services d'urgence modélisation, prédiction et applications pratiques

L objectif du travail est modéliser les flux entrant des consultations et des admissions non programmées et l impact sur les services d urgences (SU). Les modélisations et les prédictions ont été élaborées à partir des données recueillies aux urgences. Après avoir déterminé la meilleure méthode, on a calculé l influence des facteurs calendaires sur l activité dans 4 SU de la région parisienne de 2004 à 2007. Une simulation par évènements discrets intégrant le nombre d hospitalisations selon le jour de la semaine, la durée de séjour prévue en fonction du type d hospitalisation, de l âge et leurs distributions de probabilités a été réalisée pour estimer les besoins en lits d un SU d un hôpital parisien.Résultats : Nous avons choisi une méthode linéaire avec variables calendaires. Nous avons enregistré 622253 visites pour nos prédictions. Une Erreur Moyenne Absolue en Pourcentage (EMAP) de moins de 10% a été trouvée dans tous les modèles mathématiques analytiques. Les modèles hebdomadaires étaient différents d un centre à l autre, sans saisonnalité. Les poids des variables se modifient au cours du temps. La prédictibilité de la somme des 4 centres est meilleure avec une EMAP de 5,3% contre 8.1% à 17% pour chaque centre isolé. D après nos simulations, une coupure de la durée de séjour à 30 jours (soit 95% des patients âgés) ou une baisse des admissions programmées des patients de moins de 75 ans de 20% permettrait d hospitaliser sans transferts les patients admis aux urgences sans augmenter la taille des unités d observation.L activité des urgences et des besoins en lits est prédictible et doit permettre une meilleur adaptation dans la prise en charge des hospitalisations des patients.PARIS-BIUSJ-Physique recherche (751052113) / SudocSudocFranceF

Cohérence entre la demande du médecin généraliste et la décision du médecin urgentiste (étude prospective qualitative des courriers et quelques moyens mis en œuvre par les médecins généralistes pour l envoi des patients aux urgences de l hôpital Avicenne en Seine Saint Denis)

The letter is the main means of communication between the general practitioner who addresses a patient to the emergencies and the emergency physicians who receive it. The purpose of this work is to study the qualitative aspect of this letter. We achieved a prospective descriptive survey longitudinal on a strength of 209 patients at the time of the summer 2006. Only 30% of the patients are addressed for a hospitalization (this word appearing in the letter). We show in this survey that if the majority of the letters contains the necessary information it frequently misses the past history (38%), the history of illness (17%) to see the treatments (40%). It seems that the difference of hold in charge between general practitioner and emergency physicians are on ail sides the source of an incomprehension and of non full waiting concerning the communication by letter that remains univocal of the general practitioner toward the hospitalLe courrier est le principal moyen de communication entre le généraliste qui adresse un patient aux urgences et le médecin urgentiste qui le reçoit. L objectif de cette thèse est d étudier l aspect qualitatif de ces courriers. Nous avons réalisé une étude prospective, descriptive, longitudinale sur un effectif de 209 patients lors de l été 2006. Dans 65% des cas c est le médecin traitant qui adresse le patient et le motif du courrier est clairement établi dans 77% des cas. Seulement 30% des patients sont adressés pour une hospitalisation (ce mot apparaissant dans le courrier). Nous montrons dans cette étude que si la majorité des courriers contiennent les informations nécessaires il manque fréquemment les antécédents (38%), l histoire de la maladie (17%) voir les traitements (40%). Il semble que les différences de prise en charge des médecins généralistes et des médecins urgentistes soient la source d une incompréhension de part et d autre et d attentes non remplies concernant la communication par courrier qui reste univoque du médecin généraliste vers l hôpital.PARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocSudocFranceF

Epidémiologie de la tuberculose aux urgences de l'hôpital Avicenne (Bobigny)

Le niveau de la tuberculose est inquiétant en Ile-De-France, son incidence est le double de l'incidence nationale. La précarité et les migrations contribuent à cette situation. Ce travail a pour but de dresser le profil épidémiologique clinique et diagnostique des patients tuberculeux ayant consulté aux urgences de l'Hôpital Avicenne. Méthode : Etude épidémiologique longitudinale rétrospective de patients ayant transité aux urgences de l'hôpital Avicenne sur la période Janvier 2003 à novembre 2005. Résultats : L'ensemble des formes cliniques se rapproche des formes retrouvées dans les pays en voie de développement à forte endémie tuberculeuse avec un âge moyen jeune et une prédominance des formes pulmonaires. L'analyse de l'itinéraire de soins des patients tuberculeux a révélé le rôle pivot du médecin traitant dans la prise en charge de la maladie tuberculeuse ; cependant ses choix d'orientation peuvent parfois apparaître inadéquat au vu de l'état clinique du patient. Une partie des cas présentaient des critères de gravité clinique requérant d'une prise en charge immédiate, cependant l'analyse de ces cas n'a pas révélé de lien de causalité avec statut VIH ou bactériologique.Conclusions : Les caractères de cette population reflètent ce qui est déjà connu en Seine St Denis. Le diagnostic et l'orientation des patients ayant transité par les urgences de l'Hôpital Avicenne sont le fait d'une forte concentration de populations migrantes environnantes, défavorisées et d'un mode d'accès aux soins particulier. Une partie des patients consultant pour suspicion de tuberculose ayant déjà été vu par le médecin traitant, de même que certains patients consultants de leur propre chef, ne relèvent pas d'une consultation de médecine d'urgence. Une orientation initiale adéquate vers un service médical spécialisé optimiseThe level of tuberculosis is worrying in Ile-de-France, its incidence is the double of the national incidence. Precariousness and the migrations contribute to this situation. The purpose of this work is to draw up the clinical and diagnostic epidemiologic profile tuberculous patients having consulted with the urgencies of the Avicenne Hospital. Method: Retrospective longitudinal epidemiologic study of patients having forwarded to the urgencies of the Avicenne hospital over the period January 2003 at November 2005. Results: The whole of the clinical forms approaches the forms found in the countries in the process of development with strong endémie tubercular patient with a young average age and a prevalence of the pulmonary forms. The analysis of the route of care of the tuberculous patients revealed the pivot role of the practitionar attending in the assumption of responsibility of the disease tubercular patient; however its choices of orientation can sometimes appear inadequate within sight of the clinical state of the patient. Part of the cases presented criteria of clinical gravity requiring of an immediate assumption of responsibility, however the analysis of these cases did not reveal of bond of causality with statute HIV or bacteriological.Conclusions: The characters of this population reflect what is already known in the Seine St Denis. The diagnosis and the orientation of the patients having forwarded by the urgencies of the Avicenne Hospital are the fact of a strong concentration of surrounding migrant populations, disadvantaged and of a particular access mode to the care. Part of the patients consulting for suspicion of tuberculosis having already been seen by the attending practitionar, just as certain consulting patients of their own chief, do not concern a consultation of emergency medicine. An adequate initial orientation towards a specialized medical department would thus optimize their assumption of responsibilityPARIS12-CRETEIL BU Médecine (940282101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Modeling and analysis of triage nurse ordering in emergency departments

International audienceEmergency departments are facing a worldwide problem that affects their performance, namely Overcrowding. Triage Nurse Ordering appears to be a promising approach in addition to be cost effective. This paper proposes a process-based triage nurse ordering model and assesses its efficiency on the ED performance through simulation while considering the length of stay as the key indicator. The study examines the impact of triage nurse ability, system load and triage time extension on the benefits that might be derived from triage nurse ordering

Caractéristiques des temps de passage des patients CCMU 4 et 5 aux urgences (à propos d'une étude descriptive dans un Service d'Urgence)

Objectif de l étude : Caractériser les temps de passage des patients CCMU 4 et 5 aux urgences d un CHU en France. Matériel et Méthode : Revue rétrospective de 8778 dossiers sur une période de 3 mois à l aide du logiciel UrQual. Recueil des caractéristiques générales des patients. Mesure des différents délais de la prise en charge : heure de la première consultation médicale, réalisation des examens complémentaires, début des thérapeutiques, heure de l avis du réanimateur, délai d orientation du patient et temps de passage aux urgences. Résultats : 1% des patients (n=87) présentent un score CCMU 4 (0,75%) et 5 (0,25%) à leur arrivée aux urgences dont 65,5% d hommes (n=56) et 34,5% de femmes (n=31). La moyenne d âge des patients est de 64 ans. Le Temps de passage global aux urgences (TPG) est de 5h en moyenne (extrêmes : 21 min - 18h28, médiane :4h, écart-type : 3h35). Un niveau de priorité infirmier élevé favorise un TPG plus court et détermine de manière significative le statut du médecin responsable (p=0,004). L avis du réanimateur est noté dans 54% des cas (n=47). Il est demandé en moyenne 3h21 après l arrivée du patient et de manière significative pour des patients de moins de 75 ans (p<0,001). L âge détermine le service d hospitalisation (p<0,05). Après conclusion du dossier médical, les patients attendent 1h45 en moyenne avant de monter en service. Discussion : Les patients en détresse vitale se présentant dans un SAU sont souvent âgés, polypathologiques et ne sont pas médicalisés à leur arrivée. La nécessité d établir un diagnostic reposant sur des examens complémentaires et la recherche de lit d aval allongent leur durée de séjour aux urgences. Ces prises en charge prolongées sont des facteurs de morbidité. La prise en charge n est pas optimale. Nécessité d une étude complémentaire qui permettra de définir les axes d amélioration.PARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocSudocFranceF

A comprehensive simulation modeling of an emergency department: A case study for simulation optimization of staffing levels

International audienceWe propose a Discrete Event Simulation (DES) model for an emergency department (ED). The model is developed in close collaboration with the French hospital Saint Camille, and is validated using real data. The objective of this model is to help ED managers better understand the behavior of the system and to improve the ED operations performance. The most essential features of an ED are considered in the model. A case study is conducted in order to allow decision makers select the most relevant investment in the human staffing budget. A simulation-based optimization algorithm is adopted to minimize the average Length of Stay (LOS) under a budget constraint. We conduct a sensitivity analysis on the optimal average LOS as a function of the staffing budget, and derive useful recommendations to managers on how the budget can impact the performance of the system

Simulation-based optimization of staffing levels in an emergency department

International audienceWe use discrete event simulation to model and analyze a real-life emergency department (ED). Our approach relies on the appropriate integration of most real-life ED features to the simulation model in order to derive useful practical results. Data is supplied from the ED of the urban French hospital Saint Camille. Our purpose is to optimize the human resource staffing levels. We want to minimize the patient average length of stay (LOS), by integrating the staffing budget constraint and a constraint securing that the most severe incidents will see a doctor within a specified time limit. The second constraint allows to avoid the perverse effect of only considering the LOS metric that would delay the treatment of the most urgent patients. We use simulation-based optimization, in which we perform a sensitivity analysis expressing LOS as a function of the staffing budget and also the average door-to-doctor time for urgent patients (DTDT). We show that the budget has a diminishing marginal effect on the problem solution. Due to the correlation between LOS and DTDT, we also observe that the DTDT constraint may significantly affect the feasibility of the problem or the value of the optimal solution

Trends in condom use and risk behaviours after sexual exposure to HIV: a seven-year observational study.

OBJECTIVE: We aimed to determine the trends in numbers and percentages of sexually exposed persons to HIV (SE) consulting an ED for post-exposure prophylaxis (PEP), as well as predictors of condom use. STUDY DESIGN: We conducted a prospective-observational study. METHODS: We included all SE attendances in our Emergency Department (ED) during a seven-year study-period (2006-2012). Trends were analyzed using time-series analysis. Logistic Regression was used to define indicators of condom use. RESULTS: We enrolled 1851 SE: 45.7% reported intercourse without condom-use and 12.2% with an HIV-infected partner. Significant (p<0.01) rising trends were observed in the overall number of SE visits (+75%), notably among men having sex with men (MSM) (+126%). There were rising trends in the number and percentage of those reporting intercourse without condom-use in the entire population +91% (p<0.001) and +1% (p>0.05), in MSM +228% (p<0.001) and +49% (p<0.001), in Heterosexuals +68% (p<0.001) and +10% (p = 0.08). Among MSM, significant rising trends were found in those reporting high-risk behaviours: anal receptive (+450% and +76%) and anal insertive (+l33% and +70%) intercourses. In a multivariate logistic regression analysis, heterosexuals, vaginal intercourse, visit during the night-shift and short time delay between SE and ED visit, were significantly associated with condom-use. CONCLUSION: We report an increasing trend in the number of SE, mainly among MSM, and rising trends in high-risk behaviours and unprotected sexual intercourses among MSM. Our results indicate that SE should be considered as a high-risk population for HIV and sexually transmitted diseases

Unscheduled-return-visits after an emergency department (ED) attendance and clinical link between both visits in patients aged 75 years and over: a prospective observational study.

Predictors of unscheduled return visits (URV), best time-frame to evaluate URV rate and clinical relationship between both visits have not yet been determined for the elderly following an ED visit.We conducted a prospective-observational study including 11,521 patients aged ≥75-years and discharged from ED (5,368 patients (53.5%)) or hospitalized after ED visit (6,153 patients). Logistic Regression and time-to-failure analyses including Cox proportional model were performed.Mean time to URV was 17 days; 72-hour, 30-day and 90-day URV rates were 1.8%, 6.1% and 10% respectively. Multivariate analysis indicates that care-pathway and final disposition decisions were significantly associated with a 30-day URV. Thus, we evaluated predictors of 30-day URV rates among non-admitted and hospitalized patient groups. By using the Cox model we found that, for non-admitted patients, triage acuity and diagnostic category and, for hospitalized patients, that visit time (day, night) and diagnostic categories were significant predictors (p<0.001). For URV, we found that 25% were due to closely related-clinical conditions. Time lapses between both visits constituted the strongest predictor of closely related-clinical conditions.Our study shows that a decision of non-admission in emergency departments is linked with an accrued risk of URV, and that some diagnostic categories are also related for non-admitted and hospitalized subjects alike. Our study also demonstrates that the best time frame to evaluate the URV rate after an ED visit is 30 days, because this is the time period during which most URVs and cases with close clinical relationships between two visits are concentrated. Our results suggest that URV can be used as an indicator or quality