Biomedical innovations and clinical research. Summary

Clinical research is an important part of the development of new medicines, medical devices and other therapeutic methods, such as surgical procedures. It includes various types of human studies that - with different focuses - test the efficacy and safety of new products and procedures. The data obtained are used on the one hand for applications for market approval of new procedures, but on the other hand also to improve health care practice by answering questions from clinical practice and using already introduced procedures in a more targeted and efficient way. In particular, the large patient studies that are required for the marketing authorisation of medicinal products are associated with a great deal of effort and considerable costs. On the other hand, they also mean a not inconsiderable factor for the labour market for researchers and study personnel. Despite internationally recognised guidelines that are largely cast in law, there are significant differences in their implementation at the national level. The existing leeway opens up the possibility for countries to optimise the conditions for clinical research at the location, but there is also the danger that clinical research could migrate to countries with more favourable conditions. Subject and objective of the study German policy has taken important steps to strengthen clinical research in Germany, but the industry continues to complain in part about competitive disadvantages compared to other countries. Although the number of clinical trials has increased in recent years, the increase has been significantly greater in some competing countries. In the long run, this could have an impact on employment and on the supply of innovative medicines to patients, as new products are preferentially introduced in those countries where clinical trials have already taken place. Traditional methods in clinical research are also being challenged by novel, mostly biotechnological therapeutic methods, e.g. gene or cell therapies or monoclonal antibodies, or by nanomedicine, for which the existing knowledge is still relatively limited and which may therefore pose particular risks for patients and study participants. In the case of these novel procedures, scientific development is advancing very rapidly, so that the framework conditions, especially for the protection of the subjects participating in clinical trials, must be reviewed again and again and, if necessary, adapted to current challenges, but without hindering the conduct of clinical trials in Germany too much. The description and evaluation of the various location conditions for clinical research and an in-depth analysis for the area of biomedical innovations were the goal of the project completed in June 2009

Clinical research in Germany with special focus on non-commercial studies. Summary

Clinical research is of paramount importance both for the development of new medicinal products and other medical treatment procedures and for ensuring and optimising the application of the procedures in routine practice. All resulting clinical studies are regulated by the German Medicines Act (AMG), provided they investigate the efficacy, safety or metabolism of medicinal products with the aim of testing their safety or efficacy. This type of clinical study is referred to as a "clinical trial". Insofar as clinical research is associated with commercial interests - such as the goal of obtaining marketing authorisation for a new active substance - it is initiated and financed by the developer or manufacturer of the preparation or procedure. However, if the commercial expectations associated with the study results are low or non-existent, especially if the product already has market approval, a private-sector sponsor is often not found. Clinical trials without private funding but which are of public interest are referred to as non-commercial clinical research, science-initiated clinical trials or investigator-initiated trials (IIT), sometimes also as therapy optimisation studies. Non-commercial clinical research usually answers questions that have arisen from treatment practice. Often, already approved drugs or medical devices or interventional (e.g. surgical or psychotherapeutic) procedures are the subject of the investigation. Because the questions revolve around the exact conditions of use - for example, the advantages and disadvantages of a combination of different cancer therapies or the identification of long-term side effects or the comparison of two procedures with each other - the manufacturers of the products often have no economic advantage to expect from such studies. Then a non-commercial institution, often the medical faculty of a university, assumes responsibility for the study (it becomes the study\u27s "sponsor"), and the funding must come at least in part from public funds (from the grant for research and teaching or from dedicated project funding) or be provided by foundations. Against this background, TAB was commissioned to systematically record the significance of currently discussed as well as possible further conditions for the practice of non-commercial clinical research in Germany. To this end, a working definition was first established for the object of investigation. In order to describe and assess the initial situation, data on the frequency of non-commercial studies in Germany as well as their objectives and funding were collected. The current discourse was empirically tested for completeness from the perspective of all relevant groups of actors and previously neglected topics were added to the agenda. The practical significance of the individual factors was recorded on the basis of the survey data as well as in the context of expert interviews and the results of a final workshop. The report describes and evaluates the many factors that have an influence on efficient non-commercial clinical research in Germany and makes suggestions for further optimisation of the conditions, whereby a prioritisation of the most important options for action was undertaken

Biomedizinische Innovationen und klinische Forschung – Wettbewerbs- und Regulierungsfragen. Innovationsreport

Die klinische Forschung ist ein bedeutsamer Teil der Entwicklung von neuen Arzneimitteln, Medizinprodukten und anderen Therapiemethoden, etwa chirurgischen Prozeduren. Sie umfasst verschiedene Typen von Studien an Menschen, mit denen – bei unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen – die Wirksamkeit und Sicherheit der neuen Produkte und Verfahren geprüft werden. Die ermittelten Daten werden einerseits für Anträge auf Marktzulassung neuer Verfahren verwendet, andererseits aber auch, um die Versorgungspraxis zu verbessern, indem Fragen aus der klinischen Praxis beantwortet und bereits eingeführte Verfahren zielgenauer und effizienter eingesetzt werden. Insbesondere die großen Patientenstudien, welche für die Marktzulassung von Arzneimitteln gefordert werden, sind mit hohem Aufwand und erheblichen Kosten verbunden. Andererseits bedeuten sie auch einen nicht unerheblichen Faktor für den Arbeitsmarkt für Forscher und Studienpersonal. Trotz international anerkannter und weitgehend in Gesetze gegossener Richtlinien bestehen national deutliche Unterschiede in ihrer Umset-zung. Der vorhandene Spielraum eröffnet den Staaten die Möglichkeit, die Bedingungen für die klinische Forschung am Standort zu optimieren, es besteht aber auch die Gefahr, dass die klinische Forschung in Länder mit günstigeren Bedingungen abwandern könnte. Gegenstand und Ziel der Untersuchung Die deutsche Politik hat wichtige Schritte unternommen, um die klinische Forschung in Deutschland zu stärken, die Industrie beklagt jedoch teilweise weiterhin Wettbewerbsnachteile gegenüber anderen Ländern. Zwar stieg die Zahl klinischer Studien in den vergangenen Jahren an, die Zunahme war aber in einigen konkurrierenden Ländern deutlich größer. Dies könnte auf Dauer Auswirkungen auf die Beschäftigung und auf die Versorgung der Patienten mit innovativen Medikamenten haben, da neue Produkte bevorzugt in denjenigen Ländern eingeführt werden, in denen bereits die klinischen Studien stattgefunden haben. Die traditionellen Verfahrensweisen in der klinischen Forschung werden zusätzlich durch neuartige, meist biotechnologische Therapiemethoden, z.B. Gen oder Zelltherapien oder monoklonale Antikörper, oder auch durch die Nanomedizin infrage gestellt, zu denen das existierende Wissen noch relativ gering ist und die deshalb besondere Risiken für Patienten und Studienteilnehmer bergen können. Bei diesen neuartigen Verfahren schreitet die wissenschaftliche Entwicklung sehr schnell voran, sodass die Rahmenbedingungen insbesondere zum Schutz der Probanden, welche an klinischen Prüfungen teilnehmen, immer wieder geprüft und ggf. an aktuelle Herausforderungen angepasst werden müssen, ohne aber die Durchführung von klinischen Studien in Deutschland zu sehr zu behindern. Die Beschreibung und Bewertung der verschiedenen Standortbedingungen der klinischen Forschung und eine vertiefte Analyse für den Bereich der biomedizinischen Innovationen waren Ziel des im Juni 2009 abgeschlossenen Projekts. INHALT ZUSAMMENFASSUNG 5 I. HINTERGRUND UND METHODIK 13 1. Übersicht 13 2. Analyserahmen 14 2.1 Klinische Forschung 14 2.2 Klinische Forschung im Kontext von Grundlagenforschung, translationaler und Versorgungsforschung 17 3. Arbeitsdefinition für Innovation im biomedizinischen Bereich 21 3.1 Arzneimittelgesetz 21 3.2 Medizinproduktegesetz 22 3.3 EU-Regulierung 23 3.4 Fazit: »Innovation« im Sinn der Studie 24 4. Methodisches Vorgehen 25 4.1 Zielsetzungen und Methodik 25 4.2 Details zu einzelnen Arbeitsschritten 26 II. REGULIERUNGSRAHMEN 29 1. Arzneimittel 29 1.1 Regulierung auf europäischer Ebene 30 1.2 Arzneimittelgesetz 31 1.3 GCP-Verordnung 32 1.4 AMG-Kostenverordnung 32 1.5 Genehmigungsverfahren für Studien 33 2. Medizinprodukte 35 3. Bewertung des Regulierungsrahmens 38 III. DEUTSCHLAND ALS STANDORT FÜR KLINISCHE FORSCHUNG 43 1. Ausgangssituation und generelle Herausforderungen der klinischen Forschung in Deutschland 43 2. Jüngere Entwicklungen und Initiativen zur Stärkung der klinischen Forschung 46 2.1 Förderung klinischer Forschung in Deutschland 47 2.2 Förderung klinischer Forschung in Europa 48 3. Ergebnisse der Entwicklungen und aktueller Stand 49 3.1 Quantitative Entwicklung klinischer Studien 49 3.2 Forschungsinfrastruktur 51 3.3 Aus-, Weiter- und Fortbildung klinischer Forscher 55 3.4 Probanden- und Patientensicherheit 57 3.5 Wertschätzung klinischer Forschung 62 3.6 Integration der klinischen Forschung in die medizinische Forschung 63 3.7 Einbettung der klinischen Forschung in das System der Krankenversorgung 66 IV. HERAUSFORDERUNGEN FÜR DIE KLINISCHE FORSCHUNG DURCH NEUARTIGE THERAPIEVERFAHREN 69 1. Bedeutung 70 2. Herausforderungen 73 2.1 Neuartigkeit der Wirkmechanismen 73 2.2 Qualität der Produkte 74 2.3 Sicherheit der Produkte 75 2.4 Forschungspraktische Fragen 76 2.5 Ethik 78 2.6 Sonstige Herausforderungen 78 3. Bewertung der existierenden Regulierung 79 3.1 Regulatorische Einordnung neuartiger Wirkstoffe 79 3.2 Besonderheiten der Zulassung von Arzneimitteln für neuartige Therapien 79 3.3 Leitlinien zur Minimierung des Risikos für Probanden in klinischen Studien 80 3.4 Anforderungen an klinische Studien mit neuartigen Verfahren 81 V. INTERNATIONALE LÖSUNGSANSÄTZE 83 1. Rahmenbedingungen der klinischen Forschung im internationalen Vergleich 83 1.1 Finanzierung klinischer Forschung 83 1.2 Finanzierung der Gesundheitsversorgung 86 1.3 Fazit zu den Rahmenbedingungen 87 2. Bedingungen und Lösungsansätze in den einzelnen Ländern 90 2.1 Vereinigtes Königreich 90 2.2 Schweden 92 2.3 Frankreich 95 2.4 USA 95 2.5 China 98 2.6 Erfahrungen aus weiteren Ländern 101 3. Fazit zum internationalen Vergleich 104 VI. SCHLUSSFOLGERUNGEN UND HANDLUNGSOPTIONEN 107 1. Situation der klinischen Forschung am Standort Deutschland 107 2. Infrastruktur 109 2.1 Institutionen 109 2.2 Register 111 3. Förderung klinischer Studien 112 4. Aus- und Weiterbildung 113 5. Einbettung der klinischen Forschung in das Gesundheitssystem 114 5.1 Nutzen für die Gesundheitsversorgung 115 5.2 Nutzung der Ergebnisse klinischer Forschung 118 5.3 Translationale Forschung als Bindeglied zwischen Grundlagen- und klinischer Forschung 119 VII. LITERATUR 121 VIII. ANHANG 129 1. Tabellenverzeichnis 129 2. Abbildungsverzeichnis 130 3. Abkürzungen 131 4. Befragte Sachverständige (Interviews, Workshop) 13

E-Learning: Aktueller Stand und Chancen in der Allgemeinmedizin Frankfurt a.M. 08. - 09. Juli 2005 : vom Kongress zum Netzwerk "ELA" (E-Learning in der Allgemeinmedizin)

Kongressbericht: Auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM) 2004 entstand die Idee, E-Learning-Aktivitäten in der Allgemeinmedizin sichtbar zu machen und zu bündeln. Ein Kongress sollte die allgemeinmedizinischen Vertreter aus Lehre und Forschung sowie Industrievertreter zusammenbringen, um das Spektrum der Möglichkeiten und laufende Projekte kennen zu lernen. Mit motivierten Referenten, über 60 aktiven Teilnehmern und einem positiven Feedback, kann der Kongress in Frankfurt am 8. und 9. Juli 2005 als erster dieser Art in Deutschland als erfolgreich bezeichnet werden

General Practitioners' preferences and use of educational media: a German perspective

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>Several studies suggest that General Practitioners (GPs) prefer "traditional" media such as journals or quality circles when they are seeking out different options to meet their continuing medical education (CME) requirements. A survey was designed in order to gain a better understanding of German General Practitioners' preferences for different forms of educational media that will meet their CME needs.</p> <p>Methods</p> <p>Four hundred and forty nine (N = 449) German physicians were contacted to take part in this study on the occasion of one of their quality circle meetings. The participating physicians received a standardized 26-item-questionnaire that surveyed their preferences for different forms of educational media. A factor analysis was performed in order to determine whether the observed variables can be explained largely or entirely in terms of the underlying patterns.</p> <p>Results</p> <p>Two hundred and sixty-four physicians with an average age of 51.1 years participated (28.5% female, 71.5% male). We found that GPs favor learning environments such as: <it>journals</it>, <it>colleagues</it>, and <it>quality circles</it>. New media like the <it>internet </it>was used less often for their learning activities, even though the usage of the internet in general was quite high. The most important requirements for media in medical education as perceived by the participants were its <it>relevancy for daily practice </it>and <it>dependability</it>.</p> <p>Conclusion</p> <p>Despite a growing use of the Internet it seems that German GPs favor "classical/traditional" settings for their learning activities. These results should be taken into consideration when planning CME or CPD programs or other learning activities.</p> <p>Trial registration</p> <p>Current Controlled Trials ISRCTN36550981.</p

Stand und Bedingungen klinischer Forschung in Deutschland und im Vergleich zu anderen Ländern unter besonderer Berücksichtigung nichtkommerzieller Studien. Innovationsreport

Die klinische Forschung besitzt überragende Bedeutung sowohl für die Entwicklung neuer Arzneimittel und sonstiger medizinischer Behandlungsverfahren als auch für die Sicherstellung und Optimierung der Anwendung der Verfahren in der Routine. Alle hieraus resultierenden klinischen Studien werden durch das Arzneimittelgesetz (AMG) geregelt, sofern sie die Wirksamkeit, Sicherheit oder die Verstoffwechselung von Arzneimitteln mit dem Ziel untersuchen, deren Unbedenklichkeit oder Wirksamkeit zu prüfen. Diese Art von klinischen Studien wird als »klinische Prüfung« bezeichnet. Sofern mit der klinischen Forschung kommerzielle Interessen – etwa das Ziel der Marktzulassung eines neuen Wirkstoffes – verbunden ist, wird sie vom Entwickler oder Hersteller des Präparats oder Verfahrens initiiert und finanziert. Sind jedoch die kommerziellen Erwartungen, die mit den Studienergebnissen verbunden sind, gering oder nicht vorhanden, insbesondere wenn das Produkt bereits eine Marktzulassung besitzt, findet sich oft kein privatwirtschaftlicher Sponsor. Klinischen Studien ohne private Finanzierung, die aber von öffentlichem Interesse sind, werden als nichtkommerzielle klinische Forschung, als wissenschaftsinitiierte klinische Prüfungen oder investigator-initiated trials (IIT), teilweise auch als Therapieoptimierungsstudien bezeichnet. Die nichtkommerzielle klinische Forschung beantwortet zumeist Fragestellungen, die sich aus der Behandlungspraxis ergeben haben. Häufig sind dabei schon zugelassene Arzneimittel oder Medizinprodukte oder auch interventionelle (z.B. chirurgische oder psychotherapeutische) Verfahren Gegenstand der Untersuchung. Weil sich die Fragestellungen um die genauen Einsatzbedingungen drehen – beispielsweise die Vor- und Nachteile einer Kombination verschiedener Krebstherapien oder die Identifizierung von langfristigen Nebenwirkungen oder den Vergleich zweier Verfahren untereinander –, haben die Hersteller der Produkte oft keinen wirtschaftlichen Vorteil aus solchen Studien zu erwarten. Dann übernimmt eine nichtkommerzielle Einrichtung, häufig die medizinische Fakultät einer Universität, die Verantwortung für die Studie (sie wird zum »Sponsor« der Studie), und die Finanzierung muss zumindest teilweise aus öffentlichen Mitteln (aus dem Zuschuss für Forschung und Lehre oder aus dezidierter Projektförderung) erfolgen oder von Stiftungen übernommen werden. Vor diesem Hintergrund wurde das TAB beauftragt, die Bedeutung aktuell diskutierter sowie möglicher weiterer Bedingungen für die Praxis der nichtkommerziellen klinischen Forschung in Deutschland systematisch zu erfassen. Hierzu wurde zunächst eine Arbeitsdefinition für den Untersuchungsgegenstand festgelegt. Zur Beschreibung und Bewertung der Ausgangssituation wurden Daten zur Häufigkeit nichtkommerzieller Studien in Deutschland sowie ihren Zielen und ihrer Finanzierung erhoben. Der aktuelle Diskurs wurde empirisch aus der Perspektive aller relevanten Akteursgruppen auf Vollständigkeit geprüft und die Agenda um zuvor vernachlässigte Themen ergänzt. Die praktische Bedeutung der Einzelfaktoren wurde auf der Basis der Befragungsdaten wie auch im Rahmen von Experteninterviews sowie den Ergebnissen eines Abschlussworkshops erfasst. Der Bericht beschreibt und bewertet die vielfältigen Faktoren, die Einfluss auf eine leistungsfähige nichtkommerzielle klinische Forschung in Deutschland haben, und macht Vorschläge zur weiteren Optimierung der Bedingungen, wobei eine Priorisierung der wichtigsten Handlungsoptionen vorgenommen wurde. INHALT ZUSAMMENFASSUNG 3 I. HINTERGRUND UND METHODIK 7 1. Einführung 7 2. Arbeitsdefinition für nichtkommerzielle klinische Forschung 8 3. Fragestellungen und Methodik 12 3.1 Fragestellungen 12 3.2 Methodisches Vorgehen 13 II. ERGEBNISSE 19 1. Bedarf an nichtkommerzieller klinischer Forschung 19 1.1 Zielsetzungen nichtkommerzieller klinischer Forschung 19 1.2 Qualität der Studienergebnisse 21 1.3 Studienregister 23 1.4 Registerstudien und Anwendungsbeobachtungen 24 2. Aktuelle Situation der nichtkommerziellen klinischen Forschung 25 2.1 Art und Umfang 25 2.2 Probleme und Herausforderungen 34 3. Umfeld der nichtkommerziellen klinischen Forschung 54 3.1 Stellenwert der (nichtkommerziellen) klinischen Forschung 54 3.2 Qualifikation des Studienpersonals 55 4. Internationale Erfahrungen 57 4.1 Finanzierung 58 4.2 Infrastruktur und Abstimmung von Fördermaßnahmen 59 III. SCHLUSSFOLGERUNGEN UND HANDLUNGSOPTIONEN 61 1. Zielsetzungen der nichtkommerziellen klinischen Forschung 62 2. Fördermechanismen für nichtkommerzielle Studien 62 3. Umfang der Förderung 65 4. Infrastruktur 65 5. Aus- und Weiterbildung 66 6. Regulierung und Ausgestaltung der Studien 67 7. Stellenwert der (nichtkommerziellen) klinischen Forschung und Karriereoptionen 68 IV. LITERATUR 71 V. ANHANG 78 1. Tabellenverzeichnis 78 2. Abbildungsverzeichnis 78 3. Abkürzungen 79 4. Befragte Sachverständige (Interviews, Workshop) 80 5. Fragebogen 82 6. Interviewleitfaden 8

E-Learning in der ALLGEMEINmedizinischen Aus-, Fort- und Weiterbildung : Erfahrungen aus der Allgemeinmedizin

Kurzfassung Vortrag: Fächerübergreifende Lehre und verpflichtende Fortbildung (CME) für Ärzte erfordern innovative Lernmethoden. Eine Lösung wird teilweise in der Nutzung elektronischer Medien gesehen. Unklar ist jedoch, wie konkret eine Umsetzung in der Aus-, Fort- und Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin bisher erfolgte, welche Chancen und Möglichkeiten es gibt und wie die weitere Entwicklung aussehen kann. Um einen Überblick über die aktuellen E-Learning-Aktivitäten zu erhalten, formierte sich eine universitäts- und bundesländerübergreifende Initiative. In drei Phasen soll die Grundlage für die Entwicklung einer Strategie für die effektive Nutzung elektronischer Lehr- und Lernmedien für das Fach Allgemeinmedizin geschaffen werden: Phase 1 - Nationales Expertentreffen (Juli 2005 in Frankfurt): Diskussion von Erfahrungen, Problemen und Möglichkeiten des Einsatzes elektronischer Medien in der Allgemeinmedizin. Phase 2 - Gründung eines Netzwerks: Zusammenarbeit, Koordination und gegenseitige Unterstützung bei der Entwicklung von E-Learning-Modulen. Phase 3 - Evaluation von E-Learning in der Allgemeinmedizin: systematische qualitative und quantitative Untersuchungen. Im Rahmen eines Workshops sollen die Erfahrungen aus dem Expertentreffen mit Lehrenden und Fortbildenden aus anderen Fachbereichen diskutiert werden. Kooperationen über die Allgemeinmedizin hinaus können weitere Synergien schaffen. Der Workshop dient dem Austausch über Chancen und Limitationen entsprechender Angebote

German general practitioners' self-reported management of patients with chronic depression

Background: Patients with chronic depression (persisting symptoms for >= 2 years) are a clinically relevant group with extensive (co) morbidity, high functional impairment and associated costs in primary care. The General Practitioner (GP) is the main health professional attending to these patients. The aim of this study was to examine the GPs' perception on managing patients with chronic depression. Methods: We performed an explorative cross-sectional study with a systematic sample of GPs in central Germany. Source of data was a written questionnaire (46 items). Descriptive analysis was carried out. Results: Two hundred twenty (out of 1000;22%) GPs participated. 93% of the GPs distinguish between care for patients with chronic depression and acute depressive episode. 92% would recommend psychotherapeutic co-treatment to the chronically depressed patient. 52% of GPs would favour a general restraint on antidepressants (ADs) in older chronically depressed patients (>= 75 years) whereas 40% suggest long-term pharmacotherapy. If severe physical comorbidity is present GPs would be restrictive in prescribing ADs (65%) or would urgently refer to specialist psychiatric services (40%). In case of a comorbid anxiety disorder 66% of the GPs would suggest a combined psycho- und pharmacotherapy. If a substance use disorder coexists 84% would prefer urgent referrals to specialist services. Conclusions: Participating GPs report awareness towards chronic depression in their patients. Physical and mental comorbidity seem to play an important role in GPs' treatment decisions

The effect of influenza and pneumococcal vaccination in the elderly on health service utilisation and costs: a claims data-based cohort study

Background: To date, cost-effectiveness of influenza and pneumococcal vaccinations was assumed in several health economic modelling studies, but confirmation by real-world data is sparse. The aim of this study is to assess the effects on health care utilisation and costs in the elderly using real-world data on both, outpatient and inpatient care. Methods: Retrospective community-based cohort study with 138,877 individuals aged ≥ 60 years, insured in a large health insurance fund in Thuringia (Germany). We assessed health care utilisation and costs due to influenza- or pneumococcal-associated diseases, respiratory infections, and sepsis in 2015 and 2016. Individuals were classified into four groups according to their vaccination status from 2008 to 2016 (none, both, or either only influenza or pneumococcal vaccination). Inverse probability weighting based on 236 pre-treatment covariates was used to adjust for potential indication and healthy vaccinee bias. Results: Influenza vaccination appeared as cost-saving in 2016, with lower disease-related health care costs of − €178.87 [95% CI − €240.03;− €117.17] per individual (2015: − €50.02 [95% CI − €115.48;€15.44]). Cost-savings mainly resulted from hospital inpatient care, whereas higher costs occurred for outpatient care. Overall cost savings of pneumococcal vaccination were not statistically significant in both years, but disease-related outpatient care costs were lower in pneumococci-vaccinated individuals in 2015 [− €9.43; 95% CI − €17.56;− €1.30] and 2016 [− €12.93; 95% CI − €25.37;− €0.48]. Although we used complex adjustment, residual bias cannot be completely ruled out. Conclusion: Influenza and pneumococcal vaccination in the elderly can be cost-saving in selective seasons and health care divisions. As cost effects vary, interpretation of findings is partly challenging.Peer Reviewe