Consolidando Nosso Conhecimento Sobre Dosagens Hormonais e Sobre o Valor do Laboratório no Diagnóstico Endocrinológico

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Curso de Pós-Graduação em EndocrinologiaFleury - Centro de Medicina Diagnóstica Setor de EndocrinologiaUNIFESP, EPM, Curso de Pós-Graduação em EndocrinologiaSciEL

Parathyroid hormone for the treatment of osteoporosis: from controversy to reality

The evolution of the idea of the potential use of parathyroid hormone in the treatment of osteoporosis was a long one. It was also an example of how the concepts in medicine can take a long time to change, and the change is mainly dependant on the availability of adequate diagnostics resources. The acceptance that an hormone, that when present in excess leads to bone disease, can be a therapeutic agent that brings an increase in bone mass, is difficult. The absence of a really effective bone anabolic agent, the availability effective and non-invasive diagnostic procedures, and the pharmaceutical industry dynamics made possible the study and availability of injectable parathyroid hormone as an therapeutic agent. The results showed good results and the short term availability of the drug prompt us to a detailed study of the basis of its use in the daily practice.A evolução da idéia do uso potencial de paratormônio para o tratamento da osteoporose foi longa. Foi também um exemplo de como os conceitos em medicina podem demorar a serem alterados, sendo esta alteração muito dependente da disponibilidade de recursos diagnósticos adequados. A aceitação de que um hormônio, que quando presente em excesso leva a uma doença óssea, pode ser um agente terapêutico que induz a um aumento da massa óssea, é evidentemente difícil. A ausência de um agente anabólico ósseo realmente efetivo, a disponibilidade de meios diagnósticos efetivos e não invasivos, e o interesse da indústria farmacêutica possibilitaram o estudo e a disponibilização do paratormônio injetável como agente terapêutico. Os resultados mostraram que as expectativas eram bem fundamentadas e a disponibilidade da droga a curto prazo em nosso meio nos estimula a uma atualização sobre o assunto e o potencial uso da droga na prática clínica.UNIFESP-EPM Disciplina de EndocrinologiaFleury Centro de Medicina DiagnósticaUNIFESP, EPM, Disciplina de EndocrinologiaSciEL

Considerações sobre os marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo e sua utilidade prática

The use of biochemical markers of bone turnover in clinical practice is an ever increasing field. The development of new methods and a better knowledge of the physiopathology of the bone diseases, mainly osteoporosis, are the main reason for that. The markers can be divided in formation markers, that reflect osteoblastic activity, and resorption markers that reflect osteoclastic activity. Among the first ones the most important are bone specific alkaline phosphatase and osteocalcin, and among the last ones the fragments derived from the metabolism of collagen, like pyridolines and the amino and carboxyl terminal telopeptides. Besides the well proved applications, like the diagnosis and follow-up of diseases with important bone effects, like Paget's disease, primary hyperparathyroidism and others, new applications have recently been studied. Among these the one that seems to be more consistent is the follow-up of patients submitted to treatment for osteoporosis; in a short time curse, 1 to 3 months, is possible to verify the efficacy of a given medical treatment, something you can only verify using bone densitometry after one or two years. New methods, in special for the measurement of resorption markers in serum, may turn the application of these assays even more disseminated.O uso de marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo na prática clínica tem se expandido de maneira considerável. Isto se deve ao surgimento de novos métodos e de um melhor conhecimento sobre a fisiopatologia das doenças ósteo-metabólicas, em especial a osteoporose. Os marcadores podem ser divididos em marcadores de formação, que refletem a atividade dos osteoblastos, e os de reabsorção, que refletem a atividade dos osteoclastos. Dentre os primeiros destacam-se a fosfatase alcalina óssea e a osteocalcina, e dentre os últimos os fragmentos derivados da reabsorção do colágeno, como as piridino-linas e os telopeptídeos carboxi e amino terminais. Além das aplicações já consagradas, como o diagnóstico e acompanhamento de patologias com importantes repercussões ósseas como a doença de Paget, o hiperparatiroidismo primário e outras, novas aplicações têm sido estudadas. Dentre estas, a que mais parece fundamentada é o acompanhamento do efeito de terapêutica específica no tratamento da osteoporose; a curto prazo, 1 a 3 meses, é possível a verificação da eficácia terapêutica, fato só possível com densitometria óssea após 1 a 2 anos. Novos métodos, em especial para a medida de marcadores de reabsorção no soro, devem tornar ainda mais abrangente a aplicação destes ensaios.UNIFESP-EPMUNIFESP, EPMSciEL

Avaliação da remodelação óssea: um bom marcador substituto?

To asses fracture risk, bone mineral density (BMD) measured by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) is the most commonly used tool. The search for clinical risk factors is also advised and can provide a 10-year fracture probability (FRAX model). Another important determinant of bone strength is bone remodeling. High bone remodeling rates have been associated with a higher fracture risk and bone turnover markers (BTM) may offer dynamic information about skeletal status independent of BMD. The efficacy of antiresorptive agents in fracture prevention goes beyond what can be predicted by BMD especially in the beginning of the treatment. Inhibition of bone remodeling itself is certainly an important mechanism by which antiresorptive agents can rapidly reduce fracture risk. Thus, it seems quite logical to use BTM in patients with bone disease. It can also become a valuable surrogate marker in fracture prediction. However, BTM's pre-analytical and analytical variability should always be considered.O método mais utilizado para avaliação do risco de fraturas é a densitometria óssea pela técnica de DXA (absorciometria por raios-X duo-energética). A pesquisa de condições clínicas de risco também é recomendada e fornece uma estimativa da probabilidade de fratura em 10 anos (modelo FRAX). Outro fator importante é o grau de remodelação óssea. Um aumento da taxa de remodelação tem sido associado a um maior risco de fraturas e aumento dos marcadores ósseos. A medida desses marcadores fornece informação adicional independente da densitometria. A eficiência das medicações antirreabsortivas na prevenção de fraturas não é explicada apenas pelo aumento da densidade óssea. A menor remodelação óssea é um mecanismo que pode explicar a redução da taxa de fraturas principalmente no início do tratamento. A utilização desses marcadores nas doenças ósseas e na predição de fraturas torna-se lógica. No entanto, para interpretá-los corretamente sua variação pré-analítica e analítica deve ser considerada.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Unidade de Metabolismo Ósseo e MineralUNIFESP, EPM, Unidade de Metabolismo Ósseo e MineralSciEL

Fatores envolvidos no pico de massa óssea

Bone mass in the adult life, which is closely related to osteoporotic fracture risk, depends on the differences between the peak bone mass attained at the end of the sexual and skeletal maturation and the rate of involutional bone mass. The great variability in peak bone mass observed at adolescence is related not only to genetic factors, but also to diet, hormonal status, anthropometric variables, as weight and height, physical activity, drugs and intercurrent diseases. The identification of the factors involved with the acquisition of the peak bone mass and the comprehension of this long period of skeletal maturation will indicate strategies for prevention of osteoporosis.A massa óssea de um indivíduo adulto, que está estreitamente relacionada ao risco de fraturas osteoporóticas, depende da diferença entre o pico de massa óssea alcançado no final do período de maturação sexual e esquelética, e as perdas acumuladas durante a vida. A enorme variabilidade observada no pico de massa óssea da adolescência está relacionada, principalmente, a fatores genéticos, mas também a parâmetros antropométricos, como peso e altura, hábitos dietéticas, influências hormonais diversas, atividade física, uso de medicamentos e doenças intercorrentes. A identificação dos fatores envolvidos na aquisição do pico de massa óssea na infância e adolescência e a compreensão deste longo período de maturação esquelética, permitirão a criação de estratégias para prevenção da osteoporose.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de MedicinaUNIFESP, EPMSciEL

Biochemical diagnosis of medullary thyroid carcinoma: basal calcitonin and provocative tests

Calcitonin is a hormone secreted by the parafollicular thyroid cells. Diagnosis of medullary thyroid carcinoma (MTC) should be considered when high basal calcitonin levels or high calcitonin levels after specific provocative test are found. In this context, calcitonin is considered a relevant tumor marker for diagnosis and follow-up of MTC. In this manuscript, we review some issues related to the usefulness of measuring basal calcitonin in patients with thyroid nodules. The current available provocative tests for calcitonin are discussed. Finally, we comment on some aspects related to the assays for calcitonin measurement.A calcitonina é um hormônio secretado pelas células parafoliculares tiroideanas. O diagnóstico de carcinoma medular de tiróide (CMT) pode ser suspeitado a partir do encontro de níveis aumentados de calcitonina basal ou após testes de estímulos específicos. Neste sentido, a calcitonina caracteriza-se como um importante marcador tumoral para o diagnóstico e seguimento de pacientes portadores de CMT. Neste artigo, revisamos alguns tópicos referentes à utilidade da dosagem de calcitonina basal em pacientes portadores de nódulos de tiróide para rastreamento de CMT. Comentamos a respeito dos principais testes de estímulo para secreção de calcitonina disponíveis e finalizamos com algumas observações sobre os ensaios para dosagem de calcitonina.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Fleury - Centro de Medicina DiagnósticaUNIFESP, EPM, Fleury - Centro de Medicina DiagnósticaSciEL

Heterogeneidade das formas carboxi-terminal circulantes de paratormônio em pacientes com hiperparatiroidismo devido à insuficiência renal crônica terminal

OBJECTIVE: To study carboxyl-terminal (COOH) parathyroid hormone (PTH) circulating forms in patients with hyperparathyroidism due to end stage renal disease (ESRD). METHODS: An immunometric assay that recognizes both intact and COOH PTH forms was developed. The assay, in conjunction with an intact assay, was used to measure PTH in serum samples obtained from 25 patients with hyperparathyroidism due to ESRD. Samples were also submitted to gel filtration chromatography in a Superdex® 30 1.6 x 60 cm column, and the PTH content in the elution tubes, measured using both assays. RESULTS: Values from 39.000 to 232.300 ng/mL (mean ± sd = 101.680 ± 45.330 ng/mL) were found using the COOH assay (PTH 39-84 was used as standard). Values obtained by the intact PTH assay ranged from 318 to 3.307 ng/mL (1.769 ± 693 ng/mL) with a correlation between assays of 0.462 (p = 0.02). The elution profile obtained using the COOH assay showed a preponderance of forms with MW ranging from 8.500 to 4.500 daltons. The profiles obtained from the 25 patients were very similar. CONCLUSIONS: In patients with hyperparathyroidism due to ESRD circulating PTH levels contain a broad range of molecular forms including COOH with MW ranging from 8.500 to 4.500 daltons. These forms are not recognized by the standard intact PTH assays. The correlation of these findings to the clinical aspects of bone disease in ESRD patients remains to be studied.OBJETIVO: Estudar as formas carboxi-terminal (COOH) circulantes de paratormônio (PTH) em pacientes com hiperparatiroidismo devido à insuficiência renal crônica (IRC) terminal. MÉTODOS: Foi desenvolvido um ensaio imunométrico que reconhece formas intactas e COOH longas de PTH. Esse ensaio foi utilizado, em conjunto com um ensaio para molécula intacta de PTH, em amostras de 25 pacientes com hiperparatiroidismo devido à IRC. As amostras também foram submetidas à cromatografia de gel filtração em coluna de Superdex® 30 de 1,6 x 60 cm, e o conteúdo de PTH nos tubos de eluato foi medido, empregando-se os dois ensaios. RESULTADOS: Valores entre 39.000 e 232.300 ng/mL (média ± dp = 101,680 ± 45,330 ng/mL) foram obtidos usando-se o ensaio COOH (PTH 39-84 foi utilizado como padrão). Com o ensaio para PTH intacto, os valores distribuíram-se entre 318 e 3,307 ng/mL (1,769 ± 693 ng/mL) com correlação entre ambos de 0,462 (p = 0,02). O perfil cromatográfico obtido com o ensaio COOH mostrou predomínio de formas com PM entre 8.500 e 4.500 daltons. Os perfis cromatográficos dos 25 pacientes foram bastante semelhantes. CONCLUSÕES: Em pacientes com hiperparatiroidismo devido à IRC, os níveis circulantes de PTH contêm um espectro de formas moleculares que incluem formas carboxi-terminais, com PM entre 8.500 e 4.500 daltons. Essas formas não são reconhecidas pelos ensaios de rotina utilizados para a medida de PTH intacto. A correlação entre esses achados e os aspectos clínicos da doença óssea em pacientes com IRC necessita de maiores estudos.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de MedicinaUNIFESP-EPM Departamento de MedicinaUNIFESP, EPM, Depto. de MedicinaUNIFESP, EPM Depto. de MedicinaSciEL

Manifestações neuropsiquiátricas do hiperparatiroidismo primário no idoso: relato de casos e revisão da literatura

Osteoporosis and neuropsychiatric disorders occur more frequently in elderly than in young people. When they appear together there is a possibility of a common etiology. We report two cases of elderly women at the ages of 75 and 80y with established osteoporosis and neuropsychiatric manifestations (apathy, weakness, depression and loss of memory) caused by hypercalcemia (ionic calcium of 1.43mmol/L and 1.65mmol/L, respectively) due to primary hyperparathyroidism (PHPT). Other laboratory results showed normal levels of the intact fraction of parathormone (iPTH), i.e. 64 and 63pg/ml, respectively. They were submitted to parathyroidectomy and only one tumoral mass was removed from each woman. Pathologic examination showed parathyroid adenoma. Shortly after the surgery they got better of the neuropsychiatric signs and symptoms. Six months later the bone mineral density (BMD) of the second patient increased whereas the other one was unable to have her BMD evaluated due to thoracic deformities. The possibility of PHPT must be always considered, especially in patients with normal but not suppresible parathormone levels. The reason is that some parathyroid adenomas present an abnormal set point to calcium and no significantly increase in parathormone production. It should be emphasized that there is no satisfactory medical treatment for parathyroid adenoma except for surgical excision, which is effective in the majority of cases. We conclude that ionic calcium must be measured in all elderly patients who present neuropsychiatric disorders and/ or osteoporosis.A osteoporose e os distúrbios neuropsiquiátricos surgem com maior freqüência entre os pacientes idosos, quando comparados com as demais faixas etárias. Manifestações concomitantes destas síndromes podem apresentar causas comuns. Neste artigo, nós descrevemos os casos de duas mulheres com osteoporose estabelecida e idades de 75 e 80 anos, que desenvolveram sinais e sintomas neuropsiquiátricos (apatia, fraqueza, depressão e perda de memória) associados a hipercalcemia [cálcio iônico de 1,43mmol/L e 1,65mmol/L (1,14 - 1,30mmol/L), respectivamente]. Na investigação laboratorial foi observado que os níveis da fração intacta do paratormônio (PTHi) estavam dentro dos limites da normalidade (64 e 63pg/ml, respectivamente) ou não suprimidos. Após exploração cirúrgica cervical foram removidas, de cada paciente, massas tumorais únicas, cujo anátomo-patológico revelou adenoma de paratireóide. As duas pacientes apresentaram melhora dos sintomas e sinais neuropsiquiátricos após a cirurgia e a segunda paciente obteve ganho de massa óssea significativo, sem uso de qualquer droga anti-reabsortiva. A outra paciente não pode ser avaliada através da densitometria óssea, devido às deformidades na coluna torácica. A possibilidade de HPTP deve ser sempre considerada, principalmente em pacientes com níveis de paratormônio dentro da faixa de normalidade, ou não suprimidos apesar de cálcio ionizado elevado. Isso ocorre devido a alguns tumores de paratireóide apresentarem set point alterado em relação aos níveis de cálcio mas sem aumento significativo da produção de paratormônio. Outra correlação observada é que quanto menor forem os adenomas, maior a chance de serem hipersecretores e autônomos. Em conclusão, a aferição do cálcio iônico em pacientes idosos com osteoporose e ou sintomas e sinais neuropsiquiátricos deve ser feita de rotina com o objetivo de se excluir doenças que possam ser tratadas prontamente e com bons resultados.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de MedicinaUNIFESP, EPM, Depto. de MedicinaSciEL

Anti-thyroid antibodies: methodological aspects and diagnostic significance

Since the first publication, more than 40 years ago, laboratory tests for the presence of antibodies (Ab) to thyroid antigens (Ag) have played a pivotal position in the diagnosis of thyroid diseases. Thyroid is a common target for autoimmune diseases, hence the interest in the definition of the thyroid Ag that could be involved in the process. The first Ag to be recognized was thyroglobulin, followed by the microsomal Ag, later identified with thyroid peroxidase, the TSH receptor and, more recently, other Ag like the sodium/iodide symporter (NIS). The methodologies employed evolved from the initial hemaglutination assays, to the present use of recombinant Ag, alternative labels and transfected cells. Today the clinical uses of a test to detect the presence of Ab against thyroid Ag are very well defined. The most useful test is the detection of anti-peroxidase Ab, the test with greatest sensitivity and specificity for the presence of autoimmune thyroid diseases. The anti-thyroglobulin test is mandatory as a complement for the measurement of thyroglobulin in the follow-up of patients with differentiated thyroid cancers. The anti-TSH receptor test has its main use in the definition of the presence of Graves disease. Tests for the presence of Ab against other thyroid Ag have no clear indication at the moment. The continuous methodological developments will certainly increase the utility of tests for anti-thyroid Ab.Desde sua descrição, há mais de 40 anos, a pesquisa de anticorpos (Ac) contra antígenos (Ag) tiroideanos tem tido papel importante no diagnóstico da patologia tiroideana. A tiróide é freqüentemente acometida por doenças autoimunes, daí o interesse pela definição dos Ag tiroideanos que podem estar envolvidos no processo. O primeiro Ag reconhecido foi a tireoglobulina, seguido do fator microssomal, mais tarde identificado como a peroxidase tiroideana, o receptor de TSH e mais recentemente outros Ag como o cotransportador de sódio e iodo (sodium/iodide symporter, NIS). As metodologias evoluíram dos ensaios iniciais por hemaglutinação até o emprego atual de Ag recombinantes, marcadores alternativos e células transfectadas. Atualmente as indicações clínicas da pesquisa de Ac anti-tiroideanos são bem definidas, sendo o de maior aplicação a pesquisa de Ac anti-peroxidase, que é o que apresenta maior especificidade e sensibilidade para a definição da presença de doença autoimune tiroideana. A pesquisa de Ac anti-tireoglobulina é fundamental como complemento da dosagem de tireoglobulina no acompanhamento de pacientes com carcinoma diferenciado de tiróide. Já a pesquisa de Ac anti-receptor de TSH tem indicação precisa na definição da presença de doença de Graves. As indicações de pesquisa de Ac contra outros Ag tiroideanos não têm, atualmente, indicações comprovadas. A contínua evolução metodológica deverá aumentar ainda mais as indicações e utilidades da pesquisa de Ac contra Ag tiroideanos.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) EPM Departamento de MedicinaUNIFESP, EPM, Depto. de MedicinaSciEL