Leukocytoclastic Vasculitis as an Onset Symptom of Crohn's Disease

We report the case of an octagenerian who presented with leukocytoclastic vasculitis as the first symptom of Crohn's disease. The patient was admitted with skin rash on the lower extremities and ankles and episodes of bloody diarrhea. Skin and colon biopsies revealed acute leukocytoclastic vasculitis and moderate Crohn's disease, respectively. The patient was treated with intravenous corticosteroids in conjunction with antibiotics and per os mesalazine. Symptoms resolved rapidly within 5 days, and the patient was still asymptomatic on follow-up 3 months later

The WASh Trial: water-assisted sigmoidoscopy in the English Bowel Scope Screening Programme: study protocol for a randomized multicenter trial

Background and study aims:  The English National Bowel Scope Screening Programme (BSSP) invites 55-year-olds for a one-off, unsedated flexible sigmoidoscopy (FSIG). Data from BSSP participant-reported experience studies shows 1 in 3 participants report moderate or severe discomfort. Water-assisted colonoscopy (WAS) may improve participants' comfort. The primary objective of this study is to ascertain if post-procedural participant-assessed pain is reduced in WAS compared with carbon dioxide (CO 2 ) insufflation, in invitees undergoing FSIG in BSSP. Patients and methods  This is a multicenter, prospective, randomized, two-arm, single-blinded trial designed to evaluate the performance of WAS versus CO 2 insufflation in BSSP. Participants will be randomized to either CO 2 or WAS and will be asked to rate pain post-procedure. Key procedure-related data will be analyzed, including adenoma detection rates (ADR) and degree of sigmoid looping. A cost-effectiveness analysis of WAS versus CO 2 and a discrete choice experiment exploring preferences of participants for attributes of sigmoidoscopy will also be performed. Discussion  This is the first trial in the United Kingdom (UK) to investigate the effects of WAS in a screening setting. If the trial shows WAS either reduces pain or increases ADR, this may result in a practice change to implement WAS in screening and non-screening endoscopic practice directly impacting on 256,000 people a year who will undergo BSSP FSIG by 2020. Trial funding came from National Institute for Health Research (NIHR) Research for Patient Benefit (RfPB) supported by the NIHR Clinical Research Network. The trial is actively recruiting. ID: 35866 ISRCTN: 81466870

Λοιμώδεις παράγοντες (ο ιός της ιλαράς) στην αιτιοπαθογένεια της νόσου του Crohn. Ο ρόλος της μοριακής μιμητικής.

Εισαγωγή Η νόσος του Crohn είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή του γαστρεντερικού σωλήνα, που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα πορεία. Ο ιός της ιλαράς έχει προταθεί ως ένας από τους αιτιοπαθογενετικούς παράγοντες της νόσου του Crohn. Η μοριακή μιμητική αποτελεί μια επικρατούσα υπόθεση στην παθογένεια διαφόρων αυτοάνοσων νοσημάτων κατά την οποία διάφοροι μικροοργανισμοί μπορούν να πυροδοτήσουν αυτοάνοσες αντιδράσεις μέσω δομικών ομοιοτήτων με αυτοαντιγόνα. Ο κύριος στόχος της διατριβής ήταν να διερευνήσουμε αν ο ιός της ιλαράς εμπλέκεται στην επαγωγή της νόσου του Crohn, μέσω του μηχανισμού της μοριακής μιμητικής. Επιπλέον η πρωτεΐνη των χασματοσυνδέσμων κονεξίνη 37 [connexin 37 (Cx37)] έχει συνδεθεί με ανοσοπαθολογικές διαδικασίες ειδικές για τα εντεροκύτταρα. Δευτερεύων στόχος της διατριβής ήταν να μελετήσουμε την πιθανή ύπαρξη διασταυρούμενης αντιδραστικότητας έναντι ενός πεπτιδίου που αντιστοιχεί στην κονεξίνη 37 και ομολόγων μικροβιακών πεπτιδίων - μιμητών της σε ασθενείς με νόσο του Crohn. Αυτό έγινε αφού παρατηρήσαμε αντιδραστικότητα έναντι της κονεξίνης 37 σε καθορισμένο πληθυσμό ασθενών με νόσο του Crohn. Ασθενείς/Μέθοδοι Χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα BLAST2p για τον προσδιορισμό των ομοιοτήτων στην αμινοξική αλληλουχία μεταξύ πέντε πρωτεινών του ιού της ιλαράς και 56 ανθρώπινων εντερικών πρωτεϊνών. Ελέγχθηκαν οι αντισωματικές αποκρίσεις έναντι του ιού της ιλαράς και των ανθρώπινων «μιμητών» του με μέθοδο ELISA σε δείγματα ορού από 50 ασθενείς με νόσο του Crohn, 50 με ελκώδη κολίτιδα (ΕΚ), και 38 υγιείς μάρτυρες (ΥΜ). Επίσης, το πρόγραμμα «PSI-BLAST» χρησιμοποιήθηκε για την αντιστοίχιση του επιτόπου Cx37121–135 με μικροβιακά αντιγόνα. Η αντιδραστικότητα έναντι του ανθρώπινου επιτόπου Cx37121–135 και των μικροβιακών μιμητών ελέγχθηκε επίσης με μέθοδο ELISA σε ορούς από 44 ασθενείς με νόσο του Crohn, 30 ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα και 28 υγιείς μάρτυρες. Αποτελέσματα Μελέτη 1 Εντοπίσαμε 15 ομάδες σημαντικών (> 70%) ομολογιών αμινοξέων μεταξύ δύο αντιγόνων της ιλαράς, της αιμοσυγκολλητίνης-νευραμινιδάσης (HEMAMEASA) και της γλυκοπρωτεΐνης σύνδεσης (VGLF), και δέκα ανθρώπινων εντερικών πρωτεϊνών. Ακολούθως, κατασκεύαστηκαν βιοτυνιλιωμένα 15-μερή πεπτίδια φέροντα τις ανερευθείσες ομολογίες. Αντιδραστικότητα σε τουλάχιστον ένα 15-μερές ομόλογο πεπτίδιο της ιλαράς ήταν παρούσα σε 27 από τους 50 (54%) ασθενείς με νόσο του Crohn, 24 από τους 50 (48%) με ΕΚ (νόσος του Crohn έναντι ΕΚ, p=0,68), και 13 από τους 38 (34,2%) ΥΜ. (νόσος του Crohn έναντι ΥΜ, p=0,08). Η διπλή αντιδραστικότητα σε τουλάχιστον ένα ζεύγος ιλαράς /ανθρώπου δεν είχε σημαντική διαφορά μεταξύ ασθενών και μαρτύρων και ήταν παρούσα σε τέσσερεις από τους 50 (8%) ασθενείς με νόσο του Crohn, τρεις από τους 50 (6%) με ΕΚ (p=0,99), και σε τρεις από τους 38 (7,9%) ΥΜ (p>0,05 για όλες τις συγκρίσεις). Πειράματα τιτλοδότησης απέδωσαν διαφορετικές καμπύλες «μηδενισμού» για τα διπλά αντιδραστικά αντισώματα έναντι της ιλαράς και των ανθρωπίνων εντερικών πρωτεϊνών, γεγονός που υποδηλώνει απουσία διασταυρούμενης αντίδρασης. Αλγόριθμοι πρόβλεψης επιτόπων και τρισδιάστατη μοντελοποίηση παρείχε βιοπληροφορική επιβεβαίωση για την παρατηρούμενη αντιγονικότητα των κυρίων επιτοπικών περιοχών του ιού της ιλαράς. Μελέτη 2 Αντιδραστικότητα έναντι του επιτόπου Cx37121–135 παρουσιάστηκε σε 30/44 (68%) ασθενείς με νόσο του Crohn. Ο έλεγχος 9 μικροβιακών μιμητών του επιτόπου Cx37121–135 αποκάλυψε 57–68% αντιδραστικότητα έναντι του ανθρώπινου εντεροϊού C, του Lactococcus lactis, του ιού coxsackie στελέχη A24 και B4. Η αντιδραστικότητα έναντι του αντι-Cx37121–135 αντισώματος ανεστάλη είτε από το ίδιο είτε από τους μικροβιακούς μιμητές. Η αντιδραστικότητα μικροβίων/κονεξίνης 37 δεν μπορούσε να διακρίνει τις ομάδες των ασθενών με νόσο του Crohn από τους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή τους υγιείς μάρτυρες. Συμπεράσματα Αλληλουχίες του ιού της ιλαράς που μιμούνται εντερικές πρωτεΐνες είναι συχνοί στόχοι των αντισωματικών αποκρίσεων σε ασθενείς με νόσο του Crohn, αλλά αυτή η αντιδραστικότητα δεν έχει νοσολογική ειδικότητα και δεν κινεί διασταυρούμενες αντιδραστικές αποκρίσεις σε εντερικούς «μιμητές». Καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει καμία εμπλοκή της μοριακής μιμητικής του ιού ιλαράς / ανθρώπου στην αιτιοπαθογένεια της νόσου του Crohn. Οι οροί ασθενών με νόσο του Crohn αντέδρασαν έναντι της κονεξίνης 37 και αλληλεπιδρούν με συγκεκριμένα πεπτίδια εντεροϊών που δρουν ως μιμητές έναντι αυτής. Η αντιδραστικότητα έναντι των μικροβίων/ «εαυτών» επιτόπων παρατηρήθηκε και στην ελκώδη κολίτιδα και στους υγιείς μάρτυρες. Τέλος, η έλλειψη αντίδρασης άλλων μικροβιακών μιμητών έναντι της κονεξίνης 37 και η ανικανότητα των αντιδραστικών μικροβίων να αναστείλουν την προς την εαυτόν αντιδραστικότητα αποτελεί μια ενδιαφέρουσα παρατήρηση που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.Introduction Crohn's disease is a chronic inflammatory disorder of the gastrointestinal tract, which is characterized by relapsing-remitting course. The measles virus has been proposed as one of the causative agents of Crohn's disease. The molecular mimicry is a prevailing hypothesis in the pathogenesis of various autoimmune diseases in which various microorganisms can trigger autoimmune responses via structural similarities with autoantigens. The main aim of this thesis was to investigate if measles virus is involved in the induction of Crohn's disease, through the mechanism of molecular mimicry. Moreover, the gap junctions protein connexin 37 [connexin 37 (Cx37)] has been associated with immunopathological processes specific to the enterocytes. A secondary aim of the thesis was to study the possible existence of cross-reactivity against a peptide corresponding to connexin 37 and homologous microbial peptides in patients with Crohn's disease. This was after we observed reactivity against connexin 37 in a defined population of patients with Crohn's disease. We assessed through bioinformatic and immunological approaches whether measles is implicated in CD induction, through molecular mimicry. We found that pooled Crohn's disease (CD) sera strongly react with a human gap-junction connexin 37 (Cx37) peptide and tested for anti-Cx37 antibody reactivity in sera from CD patients and controls. We also investigated whether peptide-recognition is due to Cx37/ microbial molecular mimicry. Patients/ Methods The BLAST2p program was used to identify amino acid sequence similarities between five measles virus and 56 intestinal proteins. Antibody responses to measles/human mimics were tested by an in-house ELISA using serum samples from 50 patients with CD, 50 with ulcerative colitis (UC), and 38 matched healthy controls (HCs). The PSI-BLAST program was used for Cx37 121–135/microbial alignment. Reactivity to biotinylated human Cx37 121–135 and its microbial mimics was determined by ELISA using sera from 44 CD, 30 ulcerative colitis and 28 healthy individuals. Results Study 1 We identified 15 sets of significant (>70%) local amino acid homologies from two measles antigens, hemaglutinin-neuraminidase and fusion-glycoprotein, and ten human intestinal proteins. Reactivity to at least one measles 15-meric mimicking peptide was present in 27 out of 50 (54%) of patients with CD, 24 out of 50 (48%) with UC (CD versus UC, p = 0.68), and 13 out of 38 (34.2%) HCs (CD versus HC, p = 0.08). Double reactivity to at least one measles/human pair was present in four out of 50 (8%) patients with CD, three out of 50 (6%) with UC (p = 0.99), and in three out of 38 (7.9%) HCs (p >0.05 for all). Titration experiments yielded different extinction curves for anti-measles and anti-human intestinal double-reactive antibodies. Epitope prediction algorithms and three-dimensional modeling provided bioinformatic confirmation for the observed antigenicity of the main measles virus epitopic regions. Study 2 Anti- Cx37 121–135 reactivity (1/200 dilution) was present in 30/44 (68%) CD cases and persisted at 1/1000 dilution. Database search shows that Cx37 121–135 contains the –ALTAV– motif, which is cross-recognized by diabetes-specific phogrin and enteroviral immunity. Testing of 9 Cx37 121–135 -microbial mimics revealed 57–68% reactivity against human enterovirus C, Lactococcus lactis, coxsackie virus A24 and B4. Anti- Cx37 121–135 was inhibited by Cx37 121–135 or the microbial mimics. No reactivity was found against the poliovirus, rubella, and Mycobacterium tuberculosis mimics, or the beta cell phogrin autoantigen. Microbial/Cx37 reactivity was not able to differentiate CD patients from UC or healthy controls, in terms of overall prevalence and antibody titres, but microbial mimics were unable to inhibit reactivity to human Cx37 in the majority of the controls. Conclusions Measles sequences mimicking intestinal proteins are frequent targets of antibody responses in patients with CD, but this reactivity lacks disease specificity and does not initiate cross-reactive responses to intestinal mimics. We conclude that there is no involvement of measles/human molecular mimicry in the etiopathogenesis of CD. Sera from CD patients react with connexin 37 and cross-react with specific Cx37- mimicking enteroviral and other microbial peptides. Microbial/self reactivity can be seen in UC and healthy controls. The lack of responses to other Cx37 121–135 microbial mimics and the inability of the reactive microbes to inhibit reactivity to self are intriguing and warrant further investigation

Complications of diagnostic upper Gastrointestinal endoscopy: common and rare – recognition, assessment and management

A clear understanding of the potential complications or adverse events (AEs) of diagnostic endoscopy is an essential component of being an endoscopist. Creating a culture of safety and prevention of AEs should be part of routine endoscopy practice. Appropriate patient selection for procedures, informed consent, periprocedure risk assessments and a team approach, all contribute to reducing AEs. Early recognition, prompt management and transparent communication with patients are essential for the holistic and optimal management of AEs. In this review, we discuss the complications of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy, including their recognition, treatment and prevention

Effect of sleep on excessive belching: A 24-hour impedance-pH study

In patients with repetitive and troublesome belching an organic cause is seldom found, indicating the presence of an acquired abnormal behavior. The aim of our study was to investigate the incidence and pattern of belching during a 24-hour period. Methods: Combined 24-hour pH and intraluminal impedance monitoring was performed in 14 patients (9 female; mean age: 43y) with excessive belching and 10 patients (6 women, mean age 42y; range 28 to 56) with noncardiac chest pain. Thereafter, we counted the number of belching events and differentiated the number of supragastric and gastric belches. Results: During the 24-hour study, the hourly rate of belching was 38.7±6.0; rate of supragastric belches were significantly higher compared to gastric belches (37.7±6.0 vs 1.0±0.5, P<0.001). Patients with noncardiac chest pain showed a lower average hourly rate of belching (3.1±0.6, P<0.001). Dividing the recording into 2 periods (daily-upright and night-supine), there was a significant decrease in the hourly rate at night (37.8±6.1 vs. 0.9±0.5, respectively, P<0.001); mostly due to decrease in supragastric belches, where as the rate of gastric belches remained unchanged. None of the patients showed pathological acid reflux and none of the supragastric belches was associated with acid or nonacid reflux events. Conclusions: Supragastric belch is the prominent belching pattern in patients with excessive belching. Supragastric belches almost ceased at night suggesting the presence of a behavioral disorder. There were no diurnal changes in the rate of gastric belches. © 2010 by Lippincott Williams & Wilkins