The influence of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation on salivary flow

Orientador: Maria Elvira Pizzigatti CorrêaDissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de PiracicabaResumo: INTRODUÇÃO: Alterações salivares quantitativas e qualitativas são complicações comuns ao Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas alogênico (TCTHa). Essas alterações salivares são frequentemente relacionas à fase tardia do TCTHa, principalmente na presença da Doença do Enxerto-Contra-Hospedeiro crônica (DECHc). Poucos estudos abordaram a influência da toxicidade aguda dos regimes de condicionamento sobre as alterações precoces do fluxo salivar. O objetivo deste trabalho foi avaliar a influência do TCTHa nas alterações precoces do fluxo salivar e validar critérios clínicos utilizados para o diagnóstico de hipossalivação nesta população de pacientes. MÉTODOS: O estudo prospectivo das alterações quantitativas da saliva envolveu 69 pacientes adultos submetidos ao primeiro TCTHa. A saliva não estimulada foi coletada e os pacientes foram submetidos à avaliação da saúde oral, do grau de mucosite oral, e de critérios clínicos de hipossalivação previamente ao início do regime de condicionamento, e entre os dias D+8-10 pós-TCTH. A avaliação da condição de saúde oral incluiu a obtenção do índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD), Índice Gengival (IG), e do Índice de Placa (IP). Para a avaliação da hipossalivação foram utilizados quatro critérios clínicos objetivos e quatro critérios subjetivos, considerando-se hipossalivação quando o Fluxo Salivar Não Estimulado (FSNE) ?0,2 mL/min. A avaliação da mucosite oral foi realizada entre os dias D+8-10 pós-TCTH, conforme os critérios da OMS. O estudo de validação dos critérios de hipossalivação envolveu 120 pacientes não consecutivos submetidos ao primeiro TCTH alogênico. As avaliações orais e as coletas de saliva foram realizadas simultaneamente e em diferentes períodos pós-TCTH. Para o estudo das alterações precoces do fluxo salivar, as variáveis categóricas foram analisadas pelo teste de associação Qui-quadrado, ou pelos testes de Fisher ou de Mann-Whitney. O teste t pareado foi utilizado na comparação das variáveis contínuas nos diferentes períodos. No estudo de validação dos critérios de hipossalivação, o teste alfa de Cronbach foi aplicado para medir a consistência interna e confiabilidade dos critérios clínicos utilizados. Foram então selecionados 5/8 critérios clínicos de hipossalivação, e um Sistema de Pontuação para Boca Seca (SPBS) foi elaborado. O teste de Mann-Whitney e a correlação de Pearson foram utilizados na análise da distribuição do FSNE em relação às pontuações obtidas, a partir dos critérios clínicos de hipossalivação selecionados. RESULTADOS: Foi observado um aumento do fluxo salivar (p=0.03) e do grau de inflamação gengival (p=0.03) entre os dias D+8-10 pós-TCTH. O aumento do fluxo salivar neste período foi correlacionado à gravidade da mucosite oral (p=0.02), à presença de vômito (p=0.03), ou ao uso de nutrição parenteral total (p=0.03) nos dias das coletas de saliva. Apesar da hipossalivação não ter sido um achado frequente no período estudado, mulheres e pacientes com doenças de alto risco apresentaram um menor fluxo salivar (p=0.01 e p=0.03, respectivamente). O SPBS incluiu quatro critérios clínicos validados e uma questão subjetiva de hipossalivação: 1.Alta aderência da espátula de madeira na mucosa jugal; 2.Ausência de lago sublingual; 3.Saliva espessa e viscosa; 4.Ausência de secreção salivar após ordenha do ducto parotídeo; 5. Você sente sua boca seca?. O SPBS foi dicotomizado entre as pontuações 0-1 e 2-5, de acordo com os valores obtidos do FSNE. Após a dicotomização, 66 (55%) pacientes apresentaram pontuações de 0-1, com uma média do FSNE de 0.65 mL/min (0.1-9.0 mL/min), e 54 (45%) pacientes apresentaram pontuações de 2-5 com uma média do FSNE de 0.34 mL/min (0.01-6.7 mL/min). Maiores pontuações obtidas no SPBS foram correlacionadas a um FSNE reduzido (p=0.006, r=-25%), confirmado pelo teste de Mann-Whitney (p<0.0001). CONCLUSÕES: O aumento do fluxo salivar nos dias D+8-10 pós-TCTH pode estar relacionado à intensa reação inflamatória e dano tecidual e induzidos pela toxicidade dos regimes de condicionamento, que se traduz pela gravidade da mucosite oral observada clinicamente. O SPBS provou ser uma ferramenta confiável para o diagnóstico de hipossalivação em pacientes submetidos ao TCTH alogênicoAbstract: INTRODUCTION: Qualitative and quantitative salivary changes are common complications of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT). These salivary changes are related to late effects of HSCT, mostly in the presence of chronic graft-versus-host disease (cGVHD). Little is known about the influence of the conditioning regimens-related toxicity on the very early salivary flow changes. Thus, the aim of the present study was to understand the influence of allo-HSCT on the very early salivary flow changes. A secondary aim was to validate clinical criteria for the diagnosis of hyposalivation in allo-HSCT patients. METHODS: The prospective study of quantitative salivary changes enrolled 69 adult patients undergoing their first allo-HSCT. The unstimulated whole saliva was collected and patients were assessed for their oral health status, the degree of oral mucositis (OM), and for clinical criteria used for the diagnosis of hyposalivation before the start of the pretransplant conditioning regimens and between the days D+8-10 posttransplantation. The oral health exam included the evaluation of Decayed-Missing-Filled teeth (DMFT) index, Gingival Index (GI), and Plaque Index (PI). The clinical assessment of hyposalivation was composed by four objective clinical criteria and by four subjective questions. Hyposalivation was considered when the unstimulated whole saliva flow rate (UWSFR) was ? 0.2 mL/min. OM severity was evaluated at days D+8-10 according to the World Health Organization (WHO) criteria. The validation study of the clinical criteria for the diagnosis of hyposalivation enrolled 120 non-consecutive patients undergoing their first allo-HSCT. The oral health exams and saliva collection were taken simultaneously and in different periods of HSCT. For the study of very early salivary flow changes, chi-square or Fischer¿s test, besides of the Mann-Whitney U Test were applied according to the variable type. Pared T-test was used to compare continuous variables in different periods. For the validation study of the clinical criteria for the diagnosis of hyposalivation, a Cronbach¿s alpha test was applied in order to measure the internal consistency and satisfactory reliability of all criteria used. Five of eight clinical criteria of hyposalivation were selected, and a scoring system called Oral Dryness Score (ODS) was developed. Mann-Whitney U test was applied to analyze the UWSFR distribution among the dichotomized ODS scores, in addition to the Pearson¿s correlation coefficient. RESULTS: An increase of the UWSFR (p=0.03) and the worsening of the gingival index (p=0.03) were observed at days D+8-10 posttransplantation. A positive correlation was found between an increase of the UWSFR and a greater severity of OM (p=0.02), the use of total parenteral nutrition (TPN) (p=0.03), and with vomiting episodes (p=0.03). Although hyposalivation was not a frequent finding among the studied population, a reduced UWSFR was observed in women (p=0.01), and in the group of patients with a high risk underlying disease (p=0.03). The ODS included four validated objective clinical criteria and a subjective question of hyposalivation: 1.Higher adherence of the wood spatula to the jugal mucosa; 2.No saliva pooling in the anterior floor of mouth; 3.Increased viscosity and thickness of saliva; 4.Absence of salivary secretion of the parotid duct under manual pressure; 5.Does your mouth feels dry?. The ODI was dichotomized between 0-1 scores and 2-5 scores, respecting its behavior according to the UWSFR. After dichotomization, 66 (55%) patients presented 0¿1 scores, with a UWSFR median of 0.65 mL/min (0.1¿9.0 mL/min), and 54 (45%) patients presented 2¿5 scores with a UWSFR median of 0.34 mL/min (0.01¿6.7 mL/min). A higher ODS was correlated with a decreased UWSFR (p=0.006, r=-25%), confirmed by a Mann-Whitney U test (p<0.0001). CONCLUSIONS: The clinical impact of the conditioning regimens toxicity showed through the OM severity seemed to have influenced the very early salivary flow changes. If the influence of HSCT on the very early salivary changes could be better characterized, as well as its correlation with short and long-term oral outcomes of HSCT patients, the proper clinical management could be improved. The ODS was correlated with a decreased UWSFR, proving to be a reliable tool for the diagnosis of hyposalivation in this populationMestradoEstomatologiaMestre em Estomatopatologi

Topical versus systemic use of tranexamic acid for patients with inherited bleeding disorders undergoing dental extractions : phase III randomized controlled clinical trial

Orientador: Maria Elvira Pizzigatti CorrêaTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de PiracicabaResumo: INTRODUÇÃO: A terapia antifibrinolítica, por via tópica ou sistêmica, é rotineiramente empregada como método hemostático adjuvante para o preparo de extrações dentárias (exodontias) em pacientes portadores de coagulopatias hereditárias (PCH). OBJETIVOS: Avaliar a eficácia e segurança do uso tópico versus sistêmico do Ácido Tranexâmico (ATX) como método hemostático adjuvante para exodontias em pacientes PCH. O objetivo secundário foi identificar e quantificar a presença do ATX em plasma e saliva após seu uso tópico versus sistêmico. MÉTODOS: Este foi um ensaio clínico de tratamento fase III, prospectivo, paralelo, com dois braços, randomizado controlado, aberto e multicêntrico que recrutou pacientes PCH que necessitavam de exodontias. Cada procedimento de exodontia foi randomizado em dois grupos: Grupo controle ¿ foi prescrito o uso por via oral do ATX (15 mg/Kg), três vezes ao dia, durante sete dias, com início da terapia 24 horas antes da exodontia. Grupo experimental ¿ após a exodontia, foi aplicado por vis tópica o ATX em gel bucal bioadesivo a 8% (Kin Exogel, Laboratórios Kin S.A., Barcelona, Espanha) sobre a ferida cirúrgica. Os participantes receberam a orientação de reaplicar o gel de ATX três vezes ao dia, durante sete dias. Ambos os grupos receberam a terapia de reposição de fatores de coagulação (TRFC) uma hora antes de cada procedimento de exodontia, de acordo com a doença de base. Dados clínicos relacionados aos procedimentos cirúrgicos foram coletados imediatamente após as exodontias (dia D0). No dia D+7, dados clínicos relativos aos episódios de sangramento secundários às exodontias e ao processo de cicatrização da ferida cirúrgica foram coletados. Para o estudo metabolômico do ATX, amostras de sangue periférico e saliva não estimulada foram coletadas pré e pós-exodontia (dia D0). Todas as amostras de plasma e saliva foram posteriormente analisadas por espectroscopia de ressonância magnética nuclear (RMN) com o intuito de detectar e quantificar o ATX. RESULTADOS: Vinte e seis participantes com necessidade de exodontias foram recrutados, com uma média de idade de 30 (18-68) anos, sendo quinze (57,7%) participantes do sexo masculino. Trinta e cinco procedimentos de exodontias foram randomizados, 17 (48,6%) no grupo controle e 18 (51,4%) no grupo experimental. Um total de 38 dentes foram extraídos, 19 para cada grupo. Terceiros molares corresponderam a 7/19 (37%) dos dentes extraídos no grupo controle e a 11/19 (58%) no grupo experimental. Apenas 2/35 (5,7%) episódios de sangramento secundários às exodontias foram encontrados, ambos no grupo experimental (p= 0,25). Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes em relação à cicatrização da ferida cirúrgica e à incidência de eventos adversos entre os grupos (p> 0,05). Os níveis plasmáticos do ATX se encontraram abaixo do limite de detecção ( 0.05). Plasma levels of TXA were found below the limit of detection (< 0.2 mg/L) in the experimental group in both studied periods. In the control group, the mean plasma level concentration of TXA was 2.3 mg/L (0 ¿ 12.1 mg/L), and 1.59 mg/L (0 ¿ 10.9 mg/L) pre and post-extraction, respectively. In saliva samples, in both groups, TXA was found below the limit of detection in the pre-extraction period. In the post-extraction period, only the experimental group presented TXA in detectable levels, with a mean concentration of 43.24 mg/L (0 ¿ 268.5 mg/L). CONCLUSION: Topical use of the 8% bioadhesive gel of TXA showed to be equally effective and safe when compared to systemic TXA therapy as an adjuvant hemostatic method for DE in patients with IBD. Even after 24 hours of continuous oral use of TXA, no drug concentration was detected in salivary samples from the control group. Topical use of an 8% bioadhesive gel of TXA was able to deliver higher drug concentrations in saliva, despite no systemic absorption using a NMR-spectroscopy approachDoutoradoEstomatologiaDoutor em Estomatopatologi