Valvuloplastia por debridamento manual na estenose aórtica calcificada

Os autores analisam os resultados clínicos e evolução ecocardiográfíca em uma série de pacientes em que foi possível recuperar a válvula aórtica calcificada. Foram estudados 21 pacientes, I O masculinos e 11 femininos. A etiologia era congênita em 8 e senil em 13 , idades de 44 a 78 anos (m=63,8 anos). As calcificações foram retiradas com pinças saca-cálcio usuais, auxiliadas por aspiração e raspagem dos folhetos. Em duas ocasiões os folhetos foram perfurados e suturados. Dezesseis pacientes foram avaliados por ecocardiograma pós-operatório. Todos os casos estão em acompanhamento. A mortalidade foi nula na fase hospitalar e 4,8% (I caso) na tardia. A avaliação ecocardiográfica, mostrou gradiente instantâneo máximo na via de sai da do VE de 90,7 ± 23,2 mmHg (média± DP) no exame pré-operatório e 33,0 ± 7,9 no pós-operatório (p<0,01). A espessura septal era 2,0 ± 0,5 em no pré e 1,2 ±O, I no pós-operatório (p < 0,01). Insuficiência aórtica ao ecocardiograma pós-operatório foi considerada moderada em 2, leve em 9 e mínima em 5 casos. A recuperação da válvula aórtica em estenoses calcificadas mostrou-se factível com resultado fimcional bom, a curto e médio prazos. Nas calcificações senis consegue- se recuperação em maior número, porém a reconstrução valvular também é obtida nas congênitas. Mesmo em folhetos severamente comprometidos por calcificações, a recuperação funcional sem substituição valvular pode ser tentada. Esta alternativa técnica deve ser considerada principalmente em pacientes idosos, válvulas aórticas pequenas e quando há maiores riscos para anticoagulação.A series of 21 patients submitted to mechanical debridement for treatment of calcified stenotic aortic valves is presented. There were 8 congenital and 13 senile valves, in 10 male and 11 female patients. Mean age 63.8 ± 9.5 (44 to 78) years. Six had also coronary bypass grafts and 1 mitral comissurotomy. Total perfusion time was 53.8 ± 21.4 min and ischemic time 33. 7 ± 12. 1 min. All patients had been followed-up from 1 month to 2 years. In 16 a late echocardiographic evaluation was performed. There have been no early and 1 late death (4 .8%). Surviving patients are in functional classes I or II. Maximum instantaneous gradient dropped from 90.7 ± 23.3 mmHg to 33.0 ± 7.9 mmHg(p < 0.01) and mean aortic gradient from 50.3 ± 11.0 mmHg to 19.9 ± 3.5 mmHg (p <0.05). Septal width reduced from 2.0 ± 0.5 cm to 1.2 ± 0.1 (p <0.01). Aortic regurgitation, by echocardiography, was considered minimum in 5, mild in 9 and moderated in 2 cases. Mechanical debridement of calcified aortic valves, congenital or senile, provides good medium-term relief for aortic stenosis. This technical alternative may be considered in older patients, small aortic roots and higher risks of anticoagulation

Does diabetes mellitus increase immediate surgical risk in octogenarian patients submitted to coronary artery bypass graft surgery?

INTRODUCTION: Diabetes is a well known risk factor for early and late adverse outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery (CABG); however, few studies have investigated the impact of this risk factor in the group of older patients, especially octogenarians. OBJECTIVES: To compare in-hospital mortality and morbidity of diabetic and nondiabetic patients aged > 80 years submitted to CABG. METHODS: A total of 140 consecutive cases were studied, of whom 37 (26.4%) were diabetics, in a retrospective cross-sectional study, that included all patients aged > 80 years submitted to isolated/associated CABG. The patients' mean age was 82.5 ± 2.2 years and 55.7% were males. RESULTS: The hospital mortality rate did not significantly differ in multivariate analysis: 16.2% diabetic x 13.6% nondiabetic (P = 0.554), as well as morbidity: 43.2% x 37.9%, respectively (P = 0.533). Regarding to operative morbidity, the occurrence of stroke was significantly higher in diabetic patients in the univariate analysis (10.8% x 1.9%, P = 0.042). In multivariate analysis, however, the incidence of stroke was not associated with the presence of diabetes (P = 0.085), but it was associated with atrial fibrillation (P = 0.044). There was no significant difference related to other complications. CONCLUSION: In this small consecutive retrospectively analyzed series, there was no significant increase in hospital mortality and morbidity related to diabetes for CABG in octogenarian patients. The impact of the results of this study is limited by the sample size and might be confirmed by future randomized clinical trials

Does diabetes mellitus increase immediate surgical risk in octogenarian patients submitted to coronary artery bypass graft surgery? Diabetes mellitus aumenta risco cirúrgico imediato em pacientes octogenários submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica?

INTRODUCTION: Diabetes is a well known risk factor for early and late adverse outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery (CABG); however, few studies have investigated the impact of this risk factor in the group of older patients, especially octogenarians. OBJECTIVES: To compare in-hospital mortality and morbidity of diabetic and nondiabetic patients aged > 80 years submitted to CABG. METHODS: A total of 140 consecutive cases were studied, of whom 37 (26.4%) were diabetics, in a retrospective cross-sectional study, that included all patients aged > 80 years submitted to isolated/associated CABG. The patients' mean age was 82.5 ± 2.2 years and 55.7% were males. RESULTS: The hospital mortality rate did not significantly differ in multivariate analysis: 16.2% diabetic x 13.6% nondiabetic (P = 0.554), as well as morbidity: 43.2% x 37.9%, respectively (P = 0.533). Regarding to operative morbidity, the occurrence of stroke was significantly higher in diabetic patients in the univariate analysis (10.8% x 1.9%, P = 0.042). In multivariate analysis, however, the incidence of stroke was not associated with the presence of diabetes (P = 0.085), but it was associated with atrial fibrillation (P = 0.044). There was no significant difference related to other complications. CONCLUSION: In this small consecutive retrospectively analyzed series, there was no significant increase in hospital mortality and morbidity related to diabetes for CABG in octogenarian patients. The impact of the results of this study is limited by the sample size and might be confirmed by future randomized clinical trials.<br>INTRODUÇÃO: O diabetes é um fator de risco conhecido para eventos adversos precoces e tardios em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM); entretanto, poucos estudos investigaram sua influência no grupo de pacientes mais idosos, especialmente nos octogenários. OBJETIVOS: Comparar a mortalidade e a morbidade hospitalar de pacientes com idade > 80 anos diabéticos e não-diabéticos submetidos à CRM. MÉTODOS: Foram estudados 140 casos consecutivos, sendo 37 (26,4%) diabéticos, em um estudo transversal retrospectivo incluindo todos os pacientes com idade > 80 anos submetidos à CRM isolada/associada. A idade média dos pacientes foi de 82,5 ± 2,2 anos e 55,7% eram do sexo masculino. RESULTADOS: A taxa de mortalidade hospitalar não diferiu de maneira significativa na análise multivariada entre os grupos, 16,2% diabéticos x 13,6% não-diabéticos (P=0,554), assim como a morbidade pós-operatória, 43,2 x 37,9%, respectivamente (P=0,533). Em relação à morbidade, a ocorrência de acidente vascular cerebral foi significativamente maior em pacientes diabéticos na análise univariada (10,8% x 1,9%; P = 0,042). Na análise multivariada, no entanto, a incidência dessa complicação não foi associada com a presença de diabetes (P=0,085), mas com a presença de fibrilação atrial (P=0,044). Não se observou nenhuma diferença significativa em relação às outras complicações. CONCLUSÃO: Nessa pequena série de casos retrospectiva, não houve um aumento significativo da morbimortalidade hospitalar no grupo de pacientes octogenários diabéticos. O impacto dos resultados desta série é limitado pelo tamanho amostral e poderá ser confirmado por futuros ensaios clínicos randomizados

Fatores preditivos de reversão a ritmo sinusal após intervenção na valva mitral em pacientes com fibrilação atrial crônica

Pacientes portadores de valvopatia mitral resultante de febre reumática podem exibir fibrilação atrial decorrente de alterações anatômicas e funcionais da musculatura atrial esquerda. Quando a terapêutica da lesão mitral requer correção cirúrgica, observa-se, em alguns pacientes com fibrilação atrial, retorno ao ritmo sinusal. O objetivo do presente estudo foi o de identificar, em pacientes com valvopatia mitral e fibrilação atrial, variáveis capazes de prever o ritmo cardíaco após operação corretiva. Realizamos, para este fim, um estudo retrospectivo das seguintes variáveis: idade, sexo, duração da fibrilação atrial no pré-operatório, diâmetro do átrio esquerdo, fração de ejeção, diagnóstico da valvopatia, tipo de operação empregada e presença de operação cardíaca prévia, a partir de: história clínica, eletrocardiograma, ecocardiograma e nota cirúrgica, presentes no prontuário de cada doente. Os resultados mostraram não haver diferença estatisticamente significativa entre o grupo com retorno ao ritmo sinusal e o grupo que permaneceu em fibrilação atrial para as seguintes variáveis: idade, sexo, duração da fibrilação atrial, diâmetro de átrio esquerdo, fração de ejeção, tipo de operação realizada e presença de operação cardíaca prévia. Os pacientes com insuficiência mitral e diâmetro de átrio esquerdo menor que 52 mm apresentaram maior chance de retorno para ritmo sunusal após operação (OR = 1,945; p = 0,02). A identificação de pacientes com elevada possibilidade de manutenção de fibrilação atrial, após a operação para correção de valvopatia mitral, torna o emprego de terapêutica cirúrgica, para a citada arritmia, procedimento a ser considerado na estratégia definida no pré-operatório. Excluindo-se aqueles com átrio esquerdo menor de 52 mm e insuficiência mitral, todos os demais casos com fibrilação atrial crônica seriam candidatos a procedimentos específicos para reversão da arritmia.Rheumatic mitral valve disease may lead to atrial fibrillation due to anatomical and functional disorders of the left atrial myocardium. After mitral valve surgery some patients in atrial fibrillation recover sinus rhythm, but the majority of them remains fibrillated. This study was undertaken with the purpose of identify, in patients operated on for mitral valve disease with atrial fibrillation, those factors that could predict a return to sinus rhythm post-operatively. The following variables were retrospectively studied: age, gender, duration of the arrhythmia pre-operatively, left atrial diameter, ejection fraction, type of valve lesion, surgical technique for correction, and previous cardiac surgery. Data was obtained from the medical history, ECG, echocardiogram and surgical note. There was no statistical significant difference between patients that returned to sinus rhythm and those that remained in atrial fibrillation, regarding age, gender, arrhythmia duration, left atrial diameter, ejection fraction, kind of technique, and previous heart surgery. Mitral regurgitation associated to left atrial less than 52 mm diameter was predictive for return to sinus rhythm (OR = 1,945; p = 0,02).The prediction of persistent post-operative atrial fibrillation may lead to changing surgical stratergies in patients with mitral valve disease. In this small series of patients, the association of mitral regurgitation and left atrial size less than 52 mm was predictive of conversion to sinus rhythm after conventional post-operative therapy

Late results of endoventricular patch plasty repair in akinetic and dysknetic areas after acute myocardial infaction

Objective - To assess the surgical results of endoventricular patch plasty repair in akinetic and dyskinetic left ventricular areas. Methods - We studied 52 patients who had undergone endoventricular patch plasty repair associated with myocardial revascularization. The preoperative functional class distribution was as follows: class I in 1 (1.9%) patient; class II in 2 (3.8%) patients; class III in 23 (44.2%) patients; and class IV in 26 (50%) patients. Results - The immediate mortality rate was 7.6% (4 patients). The clinical outcome of 44 patients followed up within a mean postoperative time of 29±25 months was as follows: class I in 33 (75%) patients; class II in 7 (15.9%) patients; class III in 2 (4.5%) patients; and class IV in 2 (4.5%) patients. Comparison between pre- and postoperative catheterization in 21 patients showed that the ejection fraction increased from 46.3% to 51.3% (p=0. 17); the left ventricular systolic volume decreased from 76.4 mL to 57.5 mL, (p=0.078); and the left ventricular diastolic volume decreased from 141.2 mL to 105.8 mL (p=0.0 73). These findings showed the tendency toward improvement, but with nonsignificant results. Conclusion - The technique proved to be effective, to have a low mortality rate, to cause significant clinical improvement, an increase in ejection fraction, and a reduction in left ventricular volumes

Proposição de técnica endocavitária para remodelamento ventricular esquerdo

O remodelamento do coração mediante ventriculectomia parcial esquerda é uma proposição atual para o tratamento cirúrgico paliativo de pacientes com miocardiopatia dilatada e sem critérios de transplante cardíaco. Este procedimento acarreta morbi-mortalidade imediata elevada, por resultar em áreas de isquemia ou necrose miocárdica e pelo risco de arritmias. Nosso objetivo é apresentar uma técnica de remodelamento ventricular endocavitário, caracterizada pela manutenção da arquitetura anatomofuncional do coração por não incorrer em ressecção ventricular. A técnica foi utilizada em circulação extracorpórea e com o coração preservado por cardioplegia sangüínea hipotérmica. Após atriotomia esquerda, a cúspide anterior da valva mitral foi removida e um enxerto triangular de pericárdio bovino (medindo aproximadamente 2x6x6 cm) suturado no endocárdio ventricular por pontos de Polipropileno 3-0 ancorados em feltro de Dacron. As bordas ao longo do enxerto foram fixadas em duas linhas imaginárias que se estendiam da ponta do ventrículo esquerdo ao anel valvar mitral, passando uma delas pela metade do septo interventricular e outra junto à inserção do músculo papilar posterior mitral. A aproximação destas linhas configurou uma plicadura interna e posterior na cavidade ventricular esquerda, que teve seu diâmetro reduzido. As estruturas musculares e a circulação coronária foram preservadas. A base do triângulo foi fixada ao anel mitral mediante os pontos utilizados para implante da bioprótese mitral, necessário devido à remoção da cúspide anterior da valva. Oito pacientes com miocardiopatia dilatada, excluídos do programa de transplante cardíaco, foram submetidos à técnica proposta, no período de outubro a dezembro de 1996. Dois pacientes eram do sexo feminino e 6 masculinos e sua idade variava entre 24 e 58 anos. Cinco pacientes mostraram regurgitação mitral. Todos os doentes estavam hospitalizados por insuficiência cardíaca congestiva quando da indicação cirúrgica e classificados em classe funcional IV (New York Heart Association). Ocorreram dois óbitos na presente série: um no pós-operatório imediato e outro no 3º mês, por razões não relacionadas à presente técnica. A tabela abaixo indica as modificações determinadas pela operação em parâmetros da função ventricular esquerda, avaliada por ecocardiografia transesofágica. Parâmetro Pré-Operatório Pós-Operatório (30d) Significância Débito cardíaco (l/min) 2,6 ± 0,4 3,8 ± 0,7 P<0,001 Índice cardíaco (l/min/m²) 1,9 ± 0,9 2,7 ± 0,6 P<0,005 Fração de ejeção (%) 21,5 ± 4,0 37,8 ± 1,2 P<0,05 A técnica de remodelamento ventricular intracavitário mostrou um resultado satisfatório em termos de mortalidade e morbidade hospitalar e melhora funcional a curto prazo. Um maior tempo de acompanhamento será necessário para demonstrar o benefício real da técnica, que pode servir de ponte para transplante cardíaco e que tem como limitante a necessidade de substituição valvar mitral.<br>Left ventricular remodeling by partial ventriculectomy is a recent proposition for palliation in dilated cardiomyopathy when cardiac transplantation is contraindicated. This procedure carries a high morbimortality due to myocardial ischemia, necrosis and arrhythmias. This paper presents a technique for endocavitary left ventricular remodeling which maintains the hearts morpho-functional architecture without myocardial resection. Under extracorporeal circulation and hypothermic cardioplegia, a left atriotomy is done, the anterior mitral leaflet removed and a triangular shaped bovine pericardial graft (aproximately 2 x 6 x 6 cm) is implanted inside the left ventricular cavity with 3-0 Polipropilene anclosed in Dacron felt. The graft is sutured in a divergent way from the apex to the mitral ring, at the middle of the septum and at the posterior papillary muscle. This produces an internal plication with ventricular cavity reduction. Myocardium and coronary circulation are preserved. The base of the triangular graft is sutured to the mitral annulus and the mitral bioprosthesis is implanted. The procedure was employed in 8 patients with dilated cardiomyopathy, not candidates to transplantation, 2 females and 6 males, ranging from 24 to 58 years. Five had mitral regurgitation. All were in hospital, at class IV (NYHA). Mortality was 25% (2 cases): 1 in the hospital and 1 at 3 months p.o. The table shows the echocardiographic parameters for LV function: Pré-operative Post-operative Cardiac output (L/min) 2,6 ± 0,4 3,8 ± 0,7 p<0,001 Cardiac index 1,9 ± 0,9 2,7 ± 0,6 p<0,005 Ejection fraction 21,5 ± 4,0 37,8 ± 1,2 p<0,05 Intracavitary left ventricular remodeling presented a satisfactory result related to mortality and morbidity, with functional improvement over the short term. Longer follow-up is needed to evaluate its role, which might be a bridge to transplantation. A limitation exists in the necessity for replacing the mitral valve

Esternotomia mediana como via preferencial na anastomose de Blalock-Taussig modificada

A abordagem usual para a realização da anastomose de Blalock-Taussig modificada (ABTM) tem sido a toracotomia lateral. Esta via acarreta necessariamente trauma ao parênquima pulmonar e acesso difícil por ocasião da operação definitiva. A esternotomia mediana (EM) apresenta-se como uma alternativa com certas vantagens. Este trabalho visa avaliar a viabilidade técnica e os resultados da realização da ABTM por EM. Dez pacientes foram submetidos a esta técnica, interpondo-se enxertos de PTFE. A mortalidade imediata foi de 30%, e a tardia de 10%. Complicação imediata ocorreu em 10%. O tempo médio de internação foi 7,0 ± 0,5 dias. A variação da saturação da hemoglobina pré e pós-operatória foi 27,5 ± 11,7% (p<0,001). A ABTM é factível por EM com vantagens de acesso fácil e rápido, evita dano pulmonar, possibilita alternativas para anastomose ao tronco ou artéria pulmonar esquerda, viabiliza a canulação e perfusão, se necessário, e talvez facilitar a dissecção na reoperação.<br>The usual approach for systemic-pulmonary shunts has been right or left thoracotomy and interposition of a PTFE vascular graft between the subclavian and pulmonary arteries. This approach, necessarily causes, trauma to the lungs and some difficulty for dissection and ligation later during definitive surgical correction. Median sternotomy has been used occasionally for right subclavian-pulmonary artery anastomosis with certain advantages over thoracotomy. In this series, 10 patients were submitted to systemic-pulmonary modified Blalock-Taussig shunts by median sternotomy as the first choice. There have been no technical difficulties. The grafts were anastomosed to the right subclavian artery or brachiocephalic trunk. The right pulmonary artery was preferred, but when infeasible, this side of the shunt was made to the pulmonary trunk or left pulmonary artery. There have been 3 early and 1 late death, unrelated to the shunt. Arterial saturation improved by 27.5 ± 11.7% (p<0.001) post-operatively. This technique is viable, with advantages over lateral approach due to easier access, avoiding lung trauma, permitting surgical alternatives and canulation if needed and may facilitate dissection for later ligation