The influence of lactose intolerance and other gastro-intestinal tract disorders on L-thyroxine absorption

Metodą z wyboru w leczeniu niedoczynności tarczycy jest doustne podawanie L-tyroksyny (LT4) w dawkach pozwalających na utrzymanie u pacjenta stanu równowagi hormonalnej. Wymienia się wiele czynników, które mogą w istotny sposób wpływać na wchłanianie preparatu LT4, do których należą między innymi: korelacja czasowa przyjęcia leku i ostatniego posiłku, niektóre nawyki żywieniowe, a także różne organiczne i czynnościowe patologie przewodu pokarmowego. Głównym celem niniejszej pracy jest przegląd i usystematyzowanie literatury dotyczącej wpływu różnorodnych zaburzeń wchłaniania na skuteczność podawanych preparatów LT4. Konieczność stosowania dużych dawek LT4 w leczeniu substytucyjnym niedoczynności tarczycy często jest pierwszym objawem jednego z zespołów chorobowych, przebiegających z zaburzeniami wchłaniania, które mogą być skąpoobjawowe i wcześniej mogły pozostawać nierozpoznane. Pacjenci otrzymujący LT4 w dawce większej niż 2 μg/kg mc./dobę, z przetrwale podwyższonymi stężeniami tyreotropiny, powinni być poddani diagnostyce w kierunku pozornych lub rzeczywistych zaburzeń wchłaniania LT4. Test wchłaniania LT4 z wykorzystaniem jej dużej dawki jest przydatny w diagnozie pozornych zaburzeń wchłaniania. Po wykluczeniu braku współpracy ze strony pacjenta w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić takie patologie, jak: nietolerancja laktozy, celiakia, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, infekcja Helicobacter pylori, stan po resekcji jelita, nieswoiste zapalenie jelita czy, wreszcie, infekcje pasożytnicze. W przypadku potwierdzenia nietolerancji laktozy należy zastosować preparat LT4 pozbawiony laktozy oraz dietę bezlaktozową w celu uzyskania eutyreozy bądź możliwości zmniejszenia dawki preparatu LT4. W celiakii zastosowanie diety bezglutenowej zwykle skutkuje normalizacją zapotrzebowania na LT4, podobnie jak eradykacja infekcji bakteryjnej H. pylori czy pasożytniczej. W przypadku zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka czy nieswoistego zapalenia jelita leczenie choroby podstawowej i uzyskanie remisji może doprowadzić do poprawy wchłaniania LT4. U chorych po operacjach jelit zwykle konieczne jest stosowanie ponadstandardowych dawek LT4 w celu uzyskania eutyreozy.The preferred treatment for hypothyroidism is oral levothyroxine (LT4) ingestion, in doses that ensure a sustained state of hormonal balance. Many different factors may significantly influence the absorption of LT4, including: interval between the ingestion of the drug and the last meal, eating habits, and different functional and organic pathologies of the gastro-intestinal tract. The main purpose of this paper is to review and systematise the available literature on the subject of the influence of different malabsorption syndromes on the effectiveness of LT4 preparations. The need to use high LT4 doses in the substitutional treatment of hypothyroidism is often the very first sign of one of the pathologies that are connected with malabsorption syndrome, which might have been asymptomatic and undiagnosed previously. Patients who require more than 2 μg/kg body weight of LT4 per day, with constantly increased thyrotropin level, should be diagnosed with the suspicion of pseudomalabsorption or real absorption disorder. An LT4 absorption test, using high doses of LT4, may be useful in the diagnosis of pseudomalabsorption. After excluding non-compliance, the differential diagnosis should include such disorders as lactose intolerance, coeliac disease, atrophic gastritis, Helicobacter pylori infection, bowel resection, inflammatory bowel disease, and parasite infection. Where there is a diagnosis of lactose intolerance, both a low lactose diet and a lactose-free LT4 preparation should be administered to restore euthyroidism or make it possible to decrease the dose of the LT4 preparation. In coeliac disease, a gluten-free diet usually allows a normalisation of the need for LT4, as do eradication of the H. pylori infection or parasite colonisation. In cases of atrophic gastritis or inflammatory bowel disease, treating the underlying diseases and regaining the state of remission may improve the absorption of LT4. In patients after gastro-intestinal tract surgery, a dose of LT4 higher than that typically used is needed to restore euthyroidis

Unexpected conversion from hypothyroidism to an euthyroid state due to Graves’ disease in a patient with an ectopic thyroid

A 15-year-old woman was diagnosed with hypothyroidism and unilateral ectopic thyroid. Levothyroxine treatment was introduced; however, the patient was non-compliant and took the medication irregularly. When she presented to an endocrinologist at the age of 30, she had not been using levothyroxine for at least 6 months. Surprisingly, she was clinically and biochemically euthyroid. Due to decreased echogenicity on ultrasound examination, enhanced vascularization on Color Doppler examination and increased concentration of anti-TSH receptor autoantibodies, she was diagnosed with Graves’ disease. Eventually, she underwent total thyroidectomy due to diagnosis of follicular neoplasm in fine-needle aspiration biopsy of the focal lesion found in the thyroid gland. To our knowledge, our patient is the first described with ectopic thyroid, presenting a nodular variant of Graves’ disease and no signs of orbitopathy, who was initially hypothyroid and became euthyroid in the course of autoimmune thyroid disease. ELECTRONIC SUPPLEMENTARY MATERIAL: The online version of this article (doi:10.1007/s12020-013-0117-6) contains supplementary material, which is available to authorized users

Przerzut do móżdżku raka brodawkowatego tarczycy wykryty w scyntygrafii receptorów somatostatynowych

Introduction: Distant metastases of papillary thyroid carcinoma (PTC) may lack the ability to concentrate radioiodine. In such cases, positive somatostatin receptor scintigraphy might be useful in demonstrating the expression of somatostatin receptors that are potential therapeutic targets. To date, only a few cerebellar metastases from PTC have been reported in the literature. Patient findings: We present an 82-year-old female, in whom an asymptomatic cerebellar metastasis from PTC was diagnosed by means of Tc-99m-EDDA/HYNIC-TOC scintigraphy four years after the initial diagnosis. She was previously treated with total thyroidectomy and regional lymph node dissection, followed by three cycles of radioiodine therapy. Despite persistently elevated thyroglobulin, no specific radioiodine accumulation was found in the whole body post-treatment scan. Tc-99m-EDDA/HYNIC-TOC scintiscan revealed foci of increased tracer uptake in the lungs, cervical lymph nodes, and a single focus in the head. Thus, therapy with octreotide LAR was initiated. The patient died four months later due to disseminated PTC. Summary: In this paper, a patient with asymptomatic previously unknown non-iodine avid cerebellar metastasis of PTC diagnosed by means of scintigraphy using somatostatin analogue Tc-99m-EDDA/HYNIC-TOC is reported. Conclusions: Somatostatin receptor scintigraphy might be useful in the visualisation of non-iodine avid PTC metastases and demonstrat­ing the expression of somatostatin receptors that are potential therapeutic targets.Wstęp: Odległe przerzuty raka brodawkowatego tarczycy (papillary thyroid carcinoma, PTC) mogą nie wykazywać zdolności do gromadzenia radiojodu. W takich przypadkach użytecznym badaniem może być scyntygrafia receptorów somatostatynowych, która może wykazać ekspresję receptorów somatostatyny będących potencjalnym celem terapeutycznym. Dotychczas opisano zaledwie kilka przypadków przerzutów PTC do móżdżku. Opis przypadku: U pacjentki w wieku 82 lat cztery lata po ustaleniu wstępnej diagnozy wykryto bezobjawowy przerzut PTC do móżdżku za pomocą badania scyntygraficznego z użyciem znacznika Tc-99m-EDDA/HYNIC-TOC. Wcześniejsze leczenie chorej obejmowało całkowitą tyroidektomię z resekcją regionalnych węzłów chłonnych, po której zastosowano trzy cykle radioterapii. Mimo stale podwyższo­nego stężenia tyreoglobuliny nie stwierdzono miejscowego gromadzenia radiojodu w scyntygrafii całego ciała wykonanej po leczeniu. Przeprowadzone później badanie scyntygraficzne z użyciem Tc-99m-EDDA/HYNIC-TOC wykazało ogniska zwiększonego wychwytu znacznika w płucach i węzłach chłonnych szyi, a także pojedyncze ognisko w móżdżku. W związku z wynikiem badania rozpoczęto leczenie oktreotydem LAR. Chora zmarła cztery miesiące później z powodu rozsianego PTC. Podsumowanie: W tej pracy opisano przypadek chorej z bezobjawowym, niewykrytym wcześniej niejodochwytnym przerzutem do móżdżku raka brodawkowatego tarczycy, który został rozpoznany za pomocą badania scyntygraficznego z użyciem analogu somatostatyny Tc-99m-EDDA/HYNIC-TOC. Wnioski: Scyntygrafia receptorów somatostatynowych może być użyteczna do wizualizacji niejodochwytnych przerzutów PTC i wykrywania ekspresji receptorów somatostatynowych, które są potencjalnym celem terapeutycznym

What might cause pain in the thyroid gland? Report of a patient with subacute thyroiditis of atypical presentation

Podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy, zwane inaczej chorobą de Quervaina lub bolesnym podostrym zapaleniem tarczycy, jest najczęstszą patologią gruczołu tarczowego odpowiedzialną za występowanie bolesności okolicy szyi. Inne przyczyny bólu w tej lokalizacji muszą zostać uwzględnione w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza jeśli objawy występujące u pacjenta są niejednoznaczne bądź mylące. Autorzy przedstawili przypadek 39-letniej kobiety, u której rozpoznano podostre ziarniakowe zapalenie tarczycy, którego obraz kliniczny, biochemiczny oraz radiologiczny różnił się znacząco od typowego przebiegu tego schorzenia. Wstępnego rozpoznania podostrego ziarniniakowego zapalenia tarczycy dokonano na podstawie występujących objawów, wyniku badania ultrasonograficznego oraz biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Jednak przeprowadzone analizy biochemiczne sugerowały nieobecność procesu zapalnego oraz tyreotoksykozy. Co więcej, technetowa scyntygrafia tarczycy wykazała prawidłowy wychwyt izotopu. Nie zaobserwowano klinicznej ani ultrasonograficznej odpowiedzi na glikokortykosteroidy. Mimo zastosowanego leczenia objawy u pacjentki stopniowo narastały, a ból zaczął znacząco upośledzać jej funkcjonowanie. Ostatecznie pacjentka przebyła zabieg całkowitego wycięcia tarczycy. W rezultacie objawy ustąpiły, jednak obraz makroskopowy preparatu operacyjnego gruczołu tarczowego nasuwał podejrzenie procesu nowotworowego. Niemniej jednak badanie histopatologiczne pobranego materiału potwierdziło wstępne rozpoznanie choroby de Quervaina, zatem poprzednie wyniki badań nie pozostawały w zgodzie z tą diagnozą. Przypadek ten potwierdza możliwość atypowego przebiegu podostrego ziarniniakowego zapalenia tarczycy. Dodatkowo wskazuje na możliwość rozważenia leczenia operacyjnego u pacjentów z ciężkim, przetrwałym, upośledzającym funkcjonowanie bólem gruczołu tarczowego w przebiegu podostrego ziarniniakowego zapalenia tarczycy. (Pol J Endocrinol 2012; 63 (2): 138–142)Subacute granulomatous thyroiditis (SAT), also known as de Quervain’s thyroiditis or painful subacute thyroiditis, is the commonest thyroid condition responsible for neck tenderness. Other causes of pain in the thyroid gland should be taken into consideration during differential diagnosis, especially when a patient presents with misleading or equivocal signs and symptoms. We report the case of a 39 year-old woman diagnosed as having SAT whose clinical, biochemical and radiological presentation varied significantly from the common SAT manifestation. A tentative diagnosis of SAT was made based on the presented symptoms, ultrasonography and fine-needle biopsy results. However, biochemical analysis suggested neither inflammatory process nor the presence of thyrotoxicosis. Moreover, technetium scan of the thyroid revealed normal uptake of the isotope and there was neither clinical nor ultasonographic response for corticosteroids. The patient’s symptoms, despite being prescribed typical treatment, gradually deteriorated and the pain became increasingly debilitating. Eventually, the patient underwent total thyroidectomy. As a result, she has become free of symptoms, but the macroscopic picture of thyroid gland, noted during the operation, gave a suspicion of neoplastic process. Nevertheless, histological study of flow samples confirmed the tentative diagnosis of de Quervain’s thyroiditis, despite all previous findings that were not suggestive of it. This report confirms the likelihood that SAT can present atypically. Additionally, it indicates that surgical treatment may be considered in patients with severe, debilitating, persistent thyroid gland pain connected with SAT clinical course. (Pol J Endocrinol 2012; 63 (2): 138–142

Jak typować guzy do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w wolu wieloguzkowym? Rola konwencjonalnej ultrasonografii oraz elastografii fali poprzecznej — badanie pilotażowe

Introduction: The wide prevalence and relatively low malignancy ratio of thyroid nodular disease (TND) make the selection of suspicious lesions for fine-needle aspiration biopsy (FNAB) a vital problem in endocrinology. Apart from the decision as to whether FNAB is necessary, there is often a second problem — which nodule or nodules to choose in a case of multinodular goitre (MNG), when the number of lesions may be high. The aim of this study was to compare the usefulness of conventional ultrasonography (US) to that of a novel method of tissue stiffness assessment — shear wave elastography (SWE) — in differentiating between malignant and benign nodules and in selecting the most suspicious lesions in MNG.Material and methods: Patients with MNG, referred for thyroidectomy irrespectively of indications for surgery, underwent thyroid US and SWE examination before surgery, between August and December 2010. Results of these examinations were correlated with the histopathological outcomes.Results: 80 patients with 339 thyroid nodules were included. Ten thyroid cancers (TCs) in ten patients were diagnosed in histopathology. All ten cancers were the least elastic lesions in MNG (using quantitative data on maximal tissue stiffness). Four cancers appeared as the biggest lesions in MNG, while one was equally the biggest in a particular goitre (there were other lesions of the same size) taking into account maximal diameter. Three of ten cancers possessed the highest number of suspicious features in MNG, a further four had the highest number equally, with at least one other lesion in the same goitre.Conclusions: On the basis of our results, the relatively high stiffness of a lesion compared to other nodules from the same MNG should be considered as a strong argument for choosing that particular one for FNAB. (Endokrynol Pol 2014; 65 (2): 114–118)Wstęp: Wysoka częstość choroby guzkowej tarczycy oraz stosunkowo niskie ryzyko złośliwości czyni wybór zmian, które powinny być poddane biopsji cienkoigłowej żywotnym problemem w endokrynologii. Oprócz decyzji czy biopsja cienkoigłowa jest wskazana, często powstaje kolejny problem — który guzek lub guzki wybrać w przypadku wola wieloguzkowego, w którym liczba zmian bywa wysoka. Celem tego badania było porównanie użyteczności konwencjonalnej ultrasonografii oraz nowej metody oceny sztywności tkanek — elastografii fali poprzecznej — w różnicowaniu guzków łagodnych i złośliwych oraz selekcji najbardziej podejrzanych zmian w wolu wieloguzkowym.Materiał i metody: Pacjenci z wolem wieloguzkowym kierowani do tyroidektomii pomiędzy sierpniem a grudniem 2010 roku, niezależnie od wskazań do zabiegu, przechodzili przedoperacyjne badanie sonograficzne i elastograficzne. Wyniki tych badań porównano z rozpoznaniem histopatologicznym.Wyniki: Do badania włączono 80 pacjentów z 339 guzkami tarczycy. W badaniu histopatologicznym zdiagnozowano dziesięć raków tarczycy. Wszystkie raki stanowiły najmniej elastyczną zmianę w obrębie wola wieloguzkowego (uwzględniając ilościowe dane dotyczące maksymalnej sztywności zmiany). Cztery raki okazały się największymi zmianami w obrębie wola wieloguzkowego, jeden był największym na równi z innymi guzkami z danego wola (tzn. istniały guzki w obrębie danego wola o takiej samej wielkości), uwzględniając maksymalny wymiar guzka. Trzy z dziesięciu raków posiadało największą liczbę podejrzanych cech sonograficznych, kolejne cztery największą liczbę na równi z co najmniej jedną inną zmianą w obrębie danego wola.Wnioski: Na bazie wyników badań stosunkowo wysoka sztywność zmiany — w porównaniu z innymi guzkami u danego pacjenta, powinna być rozpatrywana jako silny argument za wyborem tej zmiany do biopsji cienkoigłowej. (Endokrynol Pol 2014; 65 (2): 114–118

An adult female with headache and bilateral shank ache

Not required for Clinical Vignett

Zastosowanie sonoelastografii w diagnostyce i monitorowaniu leczenia zapaleń oraz choroby autoimmunologicznej tarczycy

Sonoelastography (USE) is a constantly evolving imaging technique used for the noninvasive and objective estimation of tissue stiffness. Several USE methods have been developed, including Quasi-Static or Strain Elastography and Shear Wave Elastography. The utility of USE has been demonstrated in differentiating between malignant and benign thyroid lesions. Recently, USE has been applied in the evaluation of thyroiditis and autoimmune thyroid disease (AITD).Thyroid inflammatory illnesses constitute a diverse group of diseases and may manifest various symptoms. These conditions may share some parallel clinical, biochemical, and ultrasonographic features, which can lead to diagnostic difficulties. USE may be an additional tool, supporting other methods in the diagnosis and treatment monitoring of thyroid diseases, other than thyroid nodular disease.The aim of this article was to analyse and summarise the available literature on the applicability of different elastographic techniques in the diagnosis, differentiation and monitoring of various types of thyroiditis and AITD. Advantages and limitations of this technique are also discussed. (Endokrynol Pol 2014; 65 (6): 520–531)Sonoelastografia (USE) jest stale rozwijającą się techniką obrazowania stosowaną do nieinwazyjnej i obiektywnej oceny sprężystości tkanki. Jak dotąd opracowano wiele metod USE, które można podzielić na dwie zasadnicze grupy: quasi-statyczną elastografię i elastografię fali poprzecznej (SWE). Wykazano wysoką skuteczność USE w różnicowaniu łagodnych i złośliwych zmian ogniskowych w gruczole tarczowym. Coraz częściej USE znajduje zastosowanie w ocenie zapaleń gruczołu tarczowego, w tym autoimmunologicznej choroby tarczycy (AITD). Zapalne choroby tarczycy stanowią bardzo zróżnicowaną grupę chorób, których wczesne objawy są nieswoiste. Trudności diagnostyczne mogą wynikać zarówno ze wspólnych cech klinicznych, biochemicznych, jak i ultrasonograficznych zapaleń tarczycy. Sonoelastografia może być uznana za dodatkowe narzędzie, wspierające inne stosowane metody w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy innych niż choroba guzkowa tarczycy.Celem niniejszego artykułu była analiza i podsumowanie dostępnej literatury na temat możliwości zastosowania technik elastograficznych w rozpoznawaniu, różnicowaniu i monitorowaniu różnych typów zapalenia gruczołu tarczowego. Przedstawiono zarówno wady, jak i zalety stosowania tej techniki w chorobach tarczycy. (Endokrynol Pol 2014; 65 (6): 520–531)

The rationale for selenium supplementation in patients with autoimmune thyroiditis, according to the current state of knowledge

Selenium (Se) supplements are commonly prescribed to autoimmune thyroiditis (AIT) patients by European endocrinologists, despite the lack of official guidelines. The majority of Europe is depleted of natural Se sources, and the daily population intake does not comply with recommended values. Optimal individual plasma Se concentration is reached when the selenoproteins (selenoprotein P, glutathione peroxidase) are fully saturated. However, Se intake has to be regulated because both Se shortage and overdose negatively impact health. In the case of AIT, Se may alleviate symptoms or prevent progression to hypothyroidism and postpartum hypothyroidism. Se supplementation in euthyroid, subclinical, or overt hypothyroid AIT patients decreased thyroid autoantibodies, lowered or maintained the TSH level, decreased the fT4/fT3 ratio, reduced the body’s oxidative stress and inflammatory status, and amended quality of life and thyroid ultrasound structure and volume. In pregnant females, adequate Se intake protected them against miscarriages, preeclampsia/hypertension, preterm birth, small-for-gestational-age infants’ birth, and improved child’s neuropsychological development. In the elderly population, adequate Se supplementation decreased cardiovascular diseases and hypertension risk, but prolonged intake of excessive doses increased the all-cause mortality rate. Routine Se supplementation implementation requires from researchers and clinicians consideration of specific populational differences in natural Se and iodine supply, the patient’s clinical situation (supplementation simultaneously or before levothyroxine treatment, AIT/non-AIT hypothyroidism), individual response to supplementation (Se and selenoprotein P assessment), predisposition (genetic testing), the status of other trace elements, and the interplay between those micronutrients. Moreover, the safety of commercially available Se formulations, doses, and duration of treatment should be determined. Proper guidelines are warranted to standardise the medical approach to Se supplementation. This article presents a comprehensive review of recent randomised-controlled trials, meta-analyses, and clinical trials concerning the risks and benefits of Se supplementation in different clinical settings and specific populations with particular emphasis on AIT in a practical manner.

Distinct clinical picture of Cushing’s syndrome in a patient with Morris’ syndrome — first literature report

Not required for Clinical Vignette

The role of immunohistochemical examination in diagnosis of papillary thyroid cancer in struma ovarii

Introduction. Struma ovarii (SO) is a monodermal teratoma in which thyroid tissue comprises more than 50% of the tumour. Papillary thyroid cancer (PTC) in SO is a rare finding, as only 5% of SO cases undergo malignant transformation. Malignant SO is usually asymptomatic and infrequently diagnosed preoperatively. Because of its rarity, there is no consensus about diagnosis and management, while treatment and follow-up procedures are not clearly established. Material and methods. Herewith, we report two cases of PTC in SO. The first patient was a 25-year-old woman diagnosed with bilateral ovarian tumours. The second patient, 19-year-old woman, presented with unilateral ovarian mass. Both patients were qualified for surgical excision of the tumours. Histopathological specimens underwent both conventional histopathological assessment and immunohistochemical staining. Results. In the first patient histopathology revealed SO with two foci of PTC. Immunohistochemically a positive expression of CK7, CK19, p63 and thyroglobulin (Tg) confirmed the diagnosis. She underwent total thyroidectomy in 2016 in order to enable ablative radioiodine therapy and facilitate further thyroglobulin monitoring. Unfortunately, the patient was lost from follow-up. In the second patient, histopathological diagnosis was follicular variant of PTC in SO. Postoperatively, a pelvic CT revealed osteolytic lesion 6 cm in size, being a metastatic change. The patient underwent unilateral ovariectomy, total thyroidectomy and multiple cycles of radioiodine therapy. Currently, 9 years following the diagnosis, the patient achieved disease remission. Conclusions. PTC in SO still remains a diagnostic and therapeutic challenge. Immunostaining for CK7, CK19, p63 and Tg might be helpful in histopathological diagnosis. The decision on the need of total thyroidectomy and radioiodine therapy should be made individually. However, thyroid remnant ablation increases the sensitivity and specificity of follow-up testing using serum Tg level as a tumour marker