Διαχείριση αίματος χειρουργικού ασθενούς

Το πρόγραμμα Διαχείριση Αίματος Ασθενούς [Patient Blood Management (PBM)] στηρίζεται σε μια πολυπαραγοντική προσέγγιση βασισμένη σε σύγχρονες τεκμηριωμένες γνώσεις σχετικά με τη βέλτιστη διαχείριση των ασθενών με αναιμία ή/και αυτών που είναι πιθανό να μεταγγισθούν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Περιλαμβάνει την προεγχειρητική βελτιστοποίηση της ερυθροποίησης, την εφαρμογή στρατηγικών για μείωση της απώλειας αίματος και την εφαρμογή βέλτιστων στρατηγικών μετάγγισης και αιμοθεραπείας. Ο απώτερος στόχος είναι η βελτίωση της έκβασης και της ασφάλειας των χειρουργικών ασθενών. Η ανάγκη για εφαρμογή PBM τεκμηριώνεται από δύο κύρια σημεία στη βιβλιογραφία. Πρώτον, η προεγχειρητική αναιμία σχετίζεται με δυσμενή μετεγχειρητική έκβαση, υψηλότερη συχνότητα λοιμώξεων, παρατεταμένη νοσηλεία και αυξημένη πιθανότητα για μετάγγιση αλλογενού αίματος. Δεύτερον, η μετάγγιση αίματος και παραγώγων αυτού σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα λόγω ανοσολογικών, θρομβοεμβολικών και καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών. Επίσης, στη βιβλιογραφία περιγράφονται σημαντικές διαφορές στις στρατηγικές μετάγγισης, γεγονός που ενισχύει την άποψη ότι υπάρχει μία ανασφάλεια ή ότι σε ορισμένες περιπτώσεις εφαρμόζονται μη επαρκώς τεκμηριωμένες και πιθανόν επικίνδυνες στρατηγικές μετάγγισης ή αιμοθεραπείας. Επιπλέον, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ παρατηρείται μία μείωση της τιμής της αιμοσφαιρίνης σε τιμές χαμηλότερες των 10 g/dl με την πάροδο του χρόνου, ανεξάρτητα από την τιμή της αιμοσφαιρίνης κατά την εισαγωγή, την ηλικία ή τις συν-νοσηρότητες του ασθενούς. Το πρόγραμμα PBM έχει ως στόχο την αντιμετώπιση όλων αυτών των προβλημάτων, έχοντας στο επίκεντρο τον ασθενή και ενισχύοντας τη συμμετοχή του σε όλα τα στάδια. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (The World Health Organization, WHO) επισήμως παρακινεί τα μέλη του από το 2010 να εφαρμόσουν προγράμματα PBM (WHA63.12). Προγράμματα PBM εφαρμόζονται ήδη στα περισσότερα νοσοκομεία της Αυστραλίας και σε ορισμένα νοσοκομεία της Ευρώπης και των ΗΠΑ. Υπάρχει τεράστιος αριθμός νοσκομείων ανά τον κόσμο όπου προς το παρόν δεν εφαρμόζουν τέτοιες στρατηγικές. Για το λόγο αυτό, η Ευρωπαϊκή Ένωση Αναισθησιολόγων (ESA) ανακοίνωσε πρόσφατα τη δημιουργία επιτροπής για PBM, καθώς και πιλοτικό πρόγραμμα εφαρμογής PBM σε 5 πανεπιστημιακά νοσοκομεία της Ευρώπης. Η επιτυχής εφαρμογή ενός τέτοιου προγράμματος μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη στην πράξη, αφού προϋποθέτει την εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πράξη νέων αρχέτυπων, γνώσεων και τεχνικών και την απόρριψη παγιωμένων συμπεριφορών όπως π.χ. της αντιμετώπισης όλων των ασθενών με τον ίδιο τρόπο (one-size fits all). Ομάδες και ειδικοί που εφάρμοσαν με επιτυχία PBM προγράμματα δημοσιεύουν χρήσιμες συμβουλές και τρόπους εφαρμογής τέτοιων προγραμμάτων (π.χ. χρήση λίστας ελέγχου και εφαρμογή μέτρων ανά δέσμη). Τέτοιες μέθοδοι διευκολύνουν την εφαρμογή, τη βελτίωση και την αξιολόγηση των PBM προγραμμάτων. Το πρόγραμμα Διαχείριση Αίματος Ασθενούς [Patient Blood Management (PBM)] στηρίζεται σε μια πολυπαραγοντική προσέγγιση βασισμένη σε σύγχρονες τεκμηριωμένες γνώσεις σχετικά με τη βέλτιστη διαχείριση των ασθενών με αναιμία ή/και αυτών που είναι πιθανό να μεταγγισθούν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Περιλαμβάνει την προεγχειρητική βελτιστοποίηση της ερυθροποίησης, την εφαρμογή στρατηγικών για μείωση της απώλειας αίματος και την εφαρμογή βέλτιστων στρατηγικών μετάγγισης και αιμοθεραπείας. Ο απώτερος στόχος είναι η βελτίωση της έκβασης και της ασφάλειας των χειρουργικών ασθενών. Η ανάγκη για εφαρμογή PBM τεκμηριώνεται από δύο κύρια σημεία στη βιβλιογραφία. Πρώτον, η προεγχειρητική αναιμία σχετίζεται με δυσμενή μετεγχειρητική έκβαση, υψηλότερη συχνότητα λοιμώξεων, παρατεταμένη νοσηλεία και αυξημένη πιθανότητα για μετάγγιση αλλογενού αίματος. Δεύτερον, η μετάγγιση αίματος και παραγώγων αυτού σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα λόγω ανοσολογικών, θρομβοεμβολικών και καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών. Επίσης, στη βιβλιογραφία περιγράφονται σημαντικές διαφορές στις στρατηγικές μετάγγισης, γεγονός που ενισχύει την άποψη ότι υπάρχει μία ανασφάλεια ή ότι σε ορισμένες περιπτώσεις εφαρμόζονται μη επαρκώς τεκμηριωμένες και πιθανόν επικίνδυνες στρατηγικές μετάγγισης ή αιμοθεραπείας. Επιπλέον, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ παρατηρείται μία μείωση της τιμής της αιμοσφαιρίνης σε τιμές χαμηλότερες των 10 g/dl με την πάροδο του χρόνου, ανεξάρτητα από την τιμή της αιμοσφαιρίνης κατά την εισαγωγή, την ηλικία ή τις συν-νοσηρότητες του ασθενούς. Το πρόγραμμα PBM έχει ως στόχο την αντιμετώπιση όλων αυτών των προβλημάτων, έχοντας στο επίκεντρο τον ασθενή και ενισχύοντας τη συμμετοχή του σε όλα τα στάδια. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (The World Health Organization, WHO) επισήμως παρακινεί τα μέλη του από το 2010 να εφαρμόσουν προγράμματα PBM (WHA63.12). Προγράμματα PBM εφαρμόζονται ήδη στα περισσότερα νοσοκομεία της Αυστραλίας και σε ορισμένα νοσοκομεία της Ευρώπης και των ΗΠΑ. Υπάρχει τεράστιος αριθμός νοσκομείων ανά τον κόσμο όπου προς το παρόν δεν εφαρμόζουν τέτοιες στρατηγικές. Για το λόγο αυτό, η Ευρωπαϊκή Ένωση Αναισθησιολόγων (ESA) ανακοίνωσε πρόσφατα τη δημιουργία επιτροπής για PBM, καθώς και πιλοτικό πρόγραμμα εφαρμογής PBM σε 5 πανεπιστημιακά νοσοκομεία της Ευρώπης. Η επιτυχής εφαρμογή ενός τέτοιου προγράμματος μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη στην πράξη, αφού προϋποθέτει την εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πράξη νέων αρχέτυπων, γνώσεων και τεχνικών και την απόρριψη παγιωμένων συμπεριφορών όπως π.χ. της αντιμετώπισης όλων των ασθενών με τον ίδιο τρόπο (one-size fits all). Ομάδες και ειδικοί που εφάρμοσαν με επιτυχία PBM προγράμματα δημοσιεύουν χρήσιμες συμβουλές και τρόπους εφαρμογής τέτοιων προγραμμάτων (π.χ. χρήση λίστας ελέγχου και εφαρμογή μέτρων ανά δέσμη). Τέτοιες μέθοδοι διευκολύνουν την εφαρμογή, τη βελτίωση και την αξιολόγηση των PBM προγραμμάτων.Patient Blood Management (PBM) is an evidence-based, multidisciplinary approach to optimize the care particularly of those patients who are at risk of anemia and/or might need blood transfusions during hospitalization. PBM encompasses the pre-interventional optimization of red blood cell (RBC) mass, the minimization of blood loss, and the advancement of appropriate transfusion decision making. The imperative goal is to improve clinical outcome and patient safety. The medical background of PBM is based on two major points: Firstly, anemia is associated with worse postoperative outcome, higher rates of infectious complications, prolonged hospitalization, and an increased likelihood of allogeneic blood transfusions. Secondly, increasing evidence suggests that over-transfusion of allogeneic blood products is associated with increased morbidity and mortality due to infectious, immunological, pulmonary, and thromboembolic complication. Especially worrisome is the substantial inter-institutional variability of transfusion practice, implicating high levels of insecurity regarding the indication for hemotherapy and potentially inappropriate usage. Furthermore, it appears odd that hemoglobin levels of critically ill patients on intensive care units show a convergence over time, irrespective of the admitting hemoglobin level, age, and comorbidities. PBM programs tackle these problems, using a multidisciplinary, multimodal, patient-focused approach to screen for, avoid and treat anemia as well as to minimize and standardize RBC transfusion with the ultimate goal of improving patient outcome. The World Health Organization (WHO) has been officially urging member states to implement PBM since 2010 (WHA63.12). PBM programs have already been rolled out more or less successfully in most of Western Australia centers and in a few centers in Europe and the USA. Hence, there are vast regions around the world where PBM concepts still await profound and sustainable implementation. Acknowledging this, the European Commission recently announced a pilot program for the implementation of PBM in five European teaching hospitals. The implementation of a PBM program can be a very challenging task, because it involves the implementation of new standards of care, evidence-based knowledge and practice, as well as the refusal of the old dogma of “one-size fits all”. Experts who have implemented such programs successfully in the past, have outlined methods to influence the behavior of medical care providers and suggested an action plan for the wider implementation, evolution and evaluation of PBM programs (e.g. use of check list, bundle approach)

High MELD score and extended operating time predict prolonged initial ICU stay after liver transplantation and influence the outcome

<div><p>Background</p><p>The aim of the present study is to determine the incidence of a prolonged (>3 days) initial ICU-stay after liver transplantation (LT) and to identify risk factors for it.</p><p>Patients and methods</p><p>We retrospectively analyzed data of adult recipients who underwent deceased donor first-LT at the University Hospital Essen between 11/2003 and 07/2012 and showed a primary graft function.</p><p>Results</p><p>Of the 374 recipients, 225 (60.16%) had prolonged ICU-stay. On univariate analysis, donor INR, high doses of vasopressors, “rescue-offer” grafts, being hospitalized at transplant, high urgency cases, labMELD, alcoholic cirrhosis, being on renal dialysis and length of surgery were associated with prolonged ICU-stay. After multivariate analysis, only the labMELD and the operation’s length were independently correlated with prolonged ICU-stay. Cut-off values for these variables were 19 and 293.5 min, respectively. Hospital stay was longer for patients with a prolonged initial ICU-stay (p<0.001). Survival rates differed significantly between the two groups at 3 months, 1-year and 5-years after LT (p<0.001).</p><p>Conclusions</p><p>LabMELD and duration of LT were identified as independent predictors for prolonged ICU-stay after LT. Identification of recipients in need of longer ICU-stay could contribute to a more evidenced-based and cost-effective use of ICU facilities in transplant centers.</p></div

Receiver Operating Characteristic curve (ROC) curve associated with the logistic regression model.

<p>Receiver Operating Characteristic curve (ROC) curve associated with the logistic regression model.</p

Univariate Cox proportional hazard regression analysis for prolonged ICU stay after LT.

<p>Univariate Cox proportional hazard regression analysis for prolonged ICU stay after LT.</p

Demographic and clinical characteristics of liver transplant recipients included in the study (n = 374).

<p>Demographic and clinical characteristics of liver transplant recipients included in the study (n = 374).</p

Box-Whisker-Plot depicting the influence of labMELD score on the length of ICU stay.

<p>Box-Whisker-Plot depicting the influence of labMELD score on the length of ICU stay.</p

Flow diagram of patients included in the study.

<p>Flow diagram of patients included in the study.</p

Box-Whisker-Plot depicting the influence of the duration of operation on the length of ICU stay.

<p>Box-Whisker-Plot depicting the influence of the duration of operation on the length of ICU stay.</p

Number of recipients in each MELD group.

<p>Number of recipients in each MELD group.</p

Kaplan-Meier survival analysis in LT recipients with and without a prolonged ICU stay after LT.

<p>A) 3 months, 12-months and 60-months patient-survival rates are shown. B) 3-month, 12- month and 60- month graft-survival rates are shown.</p