Rheumatic disease: neglected but still present and deadly

A Febre Reumática é uma doença freqüente e que inflige sérias conseqüências a um numeroso grupo de pacientes. É causa freqüente de cirurgia cardíaca em nosso meio. Sua fisiopatologia é complexa e as primeiras manifestações são extremamente variáveis, fazendo com que seja de difícil diagnóstico. O artigo faz um resumo da fisiopatologia atual, quadro clínico e tratamentos mais indicados para pacientes com Febre Reumática. Deve ser enfatizada a profilaxia, especialmente a profilaxia primária, que impede o desenvolvimento da doença.Rheumatic fever is a frequent disease in Brazil, and leads to serious long-term consequences, such as chronic rheumatic heart disease. Cardiac surgery due to rheumatic sequelae is quite common, having tragic consequences for the young population. The complex physiopathology and variable onset symptoms make the diagnosis of rheumatic fever a trickyone. The article summarizes the current physiopathology, diagnostic and treatment for the manifestations of rheumatic fever, acute and chronic. Special emphasis on primary prophylaxisis advised, as it prevents the development of the disease

Perfil neurohormonal de pacientes reumáticos con insuficiencia aórtica crónica severa

FUNDAMENTO: Os neuro-hormônios estão envolvidos na fisiopatologia da insuficiência cardíaca, mas pouco se sabe sobre seu comportamento na insuficiência aórtica crônica importante (IAo). OBJETIVO: Analisar o comportamento desses mediadores na IAo. MÉTODOS: Analisamos 89 pacientes com IAo, com média etária de 33,6±11,5 anos, 84,6% do sexo masculino, 60% assintomáticos, todos de etiologia reumática. Após avaliação clínica e ecocardiográfica, realizaram-se dosagens plasmáticas de fator de necrose tumoral (TNF), seus antagonistas receptores solúveis tipos I e II (sTNFRI e sTNFRII), interleucina-6 (IL-6), seu receptor solúvel, endotelina-1 e peptídeo natriurético tipo B (BNP). Doze indivíduos saudáveis serviram como controle. RESULTADOS: O valor médio de diâmetro diastólico (DD) do ventrículo esquerdo (VE) foi de 71,9±8,3 mm, e o do diâmetro sistólico (DS) do VE, de 50,4±9,3 mm. Os níveis de neuro-hormônios estavam elevados nos pacientes com IAo: TNF 92,65±110,24 pg/ml vs. 1,67±1,21 pg/ml nos controles, p<0,001; IL-6 7,17±7,78 pg/ml vs. 0,81±0,38 pg/ml nos controles, p = 0,0001; e TNFRI 894,75±348,87 pg/ml vs. 521,42±395,13 pg/ml, p = 0,007. Com exceção dos níveis de BNP, os pacientes sintomáticos e assintomáticos apresentaram perfil neuro-hormonal semelhante. Houve correlação entre TNFRII e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) (r = -0,329, p = 0,038) e diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) (r = -0,352, p = 0,027). Os níveis de BNP estavam significativamente mais altos em pacientes sintomáticos, e apenas nestes foi possível correlação entre BNP e diâmetros ventriculares. CONCLUSÃO: Pacientes com insuficiência aórtica crônica importante apresentam altos níveis neuro-hormônios, sem correlação com o status sintomático. Os níveis de TNFRII e BNP puderam ser correlacionados com diâmetros ventriculares, mas apenas este último com sintomas.BACKGROUND: Neurohormones are involved in the physiopathology of heart failure, but little is known about its behavior in significant chronic aortic regurgitation (AR). We aimed at analyzing the behavior of these mediators in AF. OBJECTIVE: We aimed at analyzing the behavior of these mediators in AF. METHODS: We analyzed 89 patients with AF, whose mean age was 33.6±11.5 years and of whom 84.6% were males, 60% asymptomatic, all with rheumatic etiology. After the clinical and echocardiographic assessment, plasma measurements of tumor necrosis factor (TNF), soluble TNF receptor types I and II (sTNFRI e sTNFRII), interleukin-6 (IL-6), its soluble receptor (sIL6R), endothelin-1 and B-type natriuretic peptide (BNP) were carried out; 12 healthy individuals were used as controls. RESULTS: The mean values of the left ventricle diastolic diameter (LVDD) were 71.9±8.3mm, whereas the mean values of the LV systolic diameter (LVSD) were 50.4±9.3mm. The neurohormonal levels were elevated in patients with AF (TNF 92.65±110.24 pg/mL vs. 1.67±1.21 pg/ml in controls, p<0.001), (IL-6 7.17±7.78pg/ml vs. 0.81±0.38pg/mL in controls, p=0.0001) and TNFRI (894.75±348.87pg/mL vs. 521.42±395.13pg/ml, p=0.007). Except for the BNP levels, symptomatic and asymptomatic patients presented a similar neurohormonal profile. There was a correlation between TNFRII and LVDD (r=-0.329, p=0.038) and LVSD (r=-0.352, p=0.027). BNP levels were significantly higher in symptomatic patients and only in the latter it was possible to establish a correlation between BNP and ventricular diameters. CONCLUSION: Patients with significant chronic AF present high neurohormonal levels, with no correlation with the symptomatic status. The TNFRII and BNP levels could be correlated with ventricular diameters, but only the latter could be correlated with symptoms.FUNDAMENTO: Las neurohormonas están involucradas en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca, pero poco se sabe sobre su comportamiento en la insuficiencia aórtica crónica severa (IAo severa). OBJETIVO: Analizar el comportamiento de estos mediadores en la IAo severa. MÉTODOS: Analizamos a 89 pacientes con IAo severa, con un promedio de edad de 33,6±11,5 años, el 84,6% del sexo masculino, el 60% asintomáticos, todos de etiología reumática. Después de una evaluación clínica y ecocardiográfica, se realizaron dosificaciones plasmáticas de factor de necrosis tumoral (TNF), sus antagonistas receptores solubles tipos I y II (sTNFRI y sTNFRII), interleucina-6 (IL-6), su receptor soluble, endotelina-1 y péptido natriurético tipo B (BNP). Un grupo de 12 individuos saludables sirvieron como control. RESULTADOS: El valor promedio de diámetro diastólico (DD) del ventrículo izquierdo (VI) fue de 71,9±8,3 mm, y el del diámetro sistólico (DS) del VI, de 50,4±9,3 mm. Los niveles de neurohormonas estaban elevados en los pacientes con IAo severa: TNF 92,65±110,24 pg/ml vs 1,67±1,21 pg/ml en los controles, p<0,001; IL-6 7,17±7,78 pg/ml vs 0,81±0,38 pg/ml en los controles, p<0,0001; y TNFRI 894,75±348,87 pg/ml vs 521,42±395,13 pg/ml, p = 0,007. Con excepción de los niveles de BNP, los pacientes sintomáticos y asintomáticos presentaron perfil neurohormonal similar. Se registró una correlación entre el TNFRII y el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) (r = -0,329, p = 0,038) y el diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSVI) (r = -0,352, p = 0,027). Los niveles de BNP se presentaban significativamente más altos en pacientes sintomáticos, y sólo en ellos fue posible una correlación entre BNP y los diámetros ventriculares. CONCLUSIÓN: Pacientes con insuficiencia aórtica crónica severa presentan altos niveles de neurohormonas, sin correlación con el status sintomático. Los niveles de TNFRII y BNP se pudieron correlacionar con los diámetros ventriculares, pero sólo este último con síntomas.Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP

Acute rheumatic fever in a 61-year-old patient

O estudo e a descrição da febre reumática aguda (FRA) em adultos é escasso, dado que sua ocorrência é rara acima dos 40 anos de idade. Descrevemos um episódio de FRA em paciente feminina de 61 anos com uma história de um mês de dor retrosternal, dispnéia, ortopnéia e tosse não-produtiva. Dopplerecocardiograma revelou achados novos de espessamento da valva mitral, calcificação, mobilidade reduzida e regurgitação significativa, além de uma fração de ejeção de 39% e aumento dos diâmetros do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo. Ressonância magnética cardíaca confirmou importante disfunção e aumento de diamêtro sistólico do ventrículo esquerdo, com insuficiência mitral grave e ausência de realce tardio ou edema miocárdico. PET/CT com 18F-FDG mostrou aumento de captação na parede ventricular esquerda e na musculatura papilar. A biópsia endomiocárdica confirmou miocardite linfohistiocitária leve. Tratada com prednisona e azatioprina, além de profilaxia secundária com penicilina G e otimização da prescrição, a paciente apresentou melhora clínica significativa no seguimento.The study and description of Acute Rheumatic Fever (ARF) in adults is scarce as its occurrence is rare over the age of 40 years old. We describe an ARF episode in a 61-year-old woman that presented with a one-month history of retrosternal pain, dyspnea, orthopnea and nonproductive cough. Her doppler echocardiogram revealed new findings of mitral valve thickening, calcification, reduced mobility and significant regurgitation, in addition to an ejection fraction of 39% and increased left ventricular and left atrium diameters. Cardiac magnetic resonance confirmed important left ventricular systolic dysfunction and enlargement, with severe mitral regurgitation and no delayed myocardial enhancement or edema. PET/CT with 18F-FDG showed increased uptake in the left ventricular wall and papillary musculature. Endomyorcadial biopsy confirmed mild lymphohistiocytic myocarditis. Treated with Prednisone and Azathioprine, besides secondary prophylaxis with Penicillin G and prescription optimization, the patient presented significant clinical improvement on follow-up

Meio século de valvopatias no Brasil: cuidando e fazendo história

Introdução. Em mais de 50 anos de atuação, a Liga acompanhou e influenciou o cenário da Cardiologia no Brasil. Seu principal foco é o acompanhamento longitudinal do paciente com sequela valvar reumática, doença negligenciada pelas vanguardas internacionais de pesquisa devido a sua baixa prevalência nos países desenvolvidos. Hoje, tem orgulho em expandir sua atuação abrangendo toda a Clínica Médica, oferecendo um atendimento global ao paciente cardiopata e um amplo aprendizado aos acadêmicos. Objetivos. Apresentar as atividades de uma liga acadêmica, analisando de forma crítica os resultados obtidos com enfoque no tripé universitário Ensino-Pesquisa-Assistência. Atividades da Liga. A principal atividade da Liga é o atendimento ambulatorial semanal, realizado por acadêmicos do segundo ao sexto ano de medicina e supervisionado por médicos residentes, preceptores e assistentes de um hospital universitário, que discutem os casos atendidos pelos acadêmicos e orientam a conduta. A liga é administrada por seis alunos de graduação em medicina e dois médicos assistentes e conta com um corpo discente de 40 alunos e um corpo clínico de dez discutidores. Ensino. Um dos trunfos da Liga é proporcionar ao aluno o acompanhamento longitudinal do paciente, não compreendido no currículo médico convencional. Esse acompanhamento transcende os limites da graduação, dado que muitos dos acadêmicos da liga retornam a ela como médicos discutidores ao seguirem a residência de Clínica Médica. A rotina do atendimento consiste na tradicional combinação de anamnese e exame clínico. Contudo, o acadêmico dispõe de um tempo maior que o habitual de uma consulta médica para praticar os princípios semiológicos. O número de casos e sua variedade se torna um rico instrumento pedagógico. Dos nossos pacientes, 335 (62%) apresentam alterações à ausculta cardíaca. Como atividades complementares a liga promove anualmente seu Curso Introdutório e um Curso Teórico-Prático de Eletrocardiograma, direcionados principalmente a acadêmicos. Assistência. Atualmente, 541 pacientes frequentam o ambulatório da Liga. Desses, 164 (30,3%) apresentavam sintomas de insuficiência cardíaca na última consulta. O tempo de seguimento do paciente varia de acordo com sua patologia e gravidade, sendo os pacientes descompensados agendados num intervalo de tempo menor comparado aos demais. Essas características são muito valorizadas, pois a forte relação criada gera maior confiança e consequentemente maior adesão ao tratamento. Pesquisa. A Liga já publicou trabalhos em revistas nacionais e relatos de caso em um congresso médico acadêmico. Recentemente foi responsável por escrever um capítulo de um livro de diretrizes em cardiologia destinado a acadêmicos, além de ter participado em um Simpósio destinado a ligas acadêmicas cardiológicas em um congresso estadual. Desafios. Uma das grandes metas é a incorporação do conceito de multidisciplinaridade no atendimento, capaz de gerar ganhos incalculáveis na qualidade de vida dos pacientes. Neste quesito a liga não possui vertentes, porém, há planos visando incluir a fisioterapia e a nutrição. Um fator limitante é a falta de supervisores dos cursos supracitados. Outro ponto a ser melhorado é a pesquisa desenvolvida. A produção científica era maior, sendo alguns trabalhos premiados em congressos. Acreditamos que o potencial da Liga é grande o suficiente para expandirmos esse braço de atuação

Effect of Penicillin G Every Three Weeks on Oral Microflora by Penicillin Resistant Viridans Streptococci

FUNDAMENTO: Penicilina G benzatina a cada 3 semanas é o protocolo padrão para a profilaxia secundária para febre reumática recorrente. \ud OBJETIVO: Avaliar o efeito da penicilina G benzatina em Streptococcus sanguinis e Streptococcus oralis em pacientes com doença valvular cardíaca, devido à febre reumática com recebimento de profilaxia secundária. \ud MÉTODOS: Estreptococos orais foram avaliados antes (momento basal) e após 7 dias (7º dia) iniciando-se com penicilina G benzatina em 100 pacientes que receberam profilaxia secundária da febre reumática. Amostras de saliva foram avaliadas para verificar a contagem de colônias e presença de S. sanguinis e S. oralis. Amostras de saliva estimulada pela mastigação foram serialmente diluídas e semeadas em placas sobre agar-sangue de ovelhas seletivo e não seletivo a 5% contendo penicilina G. A identificação da espécie foi realizada com testes bioquímicos convencionais. Concentrações inibitórias mínimas foram determinadas com o Etest. \ud RESULTADOS: Não foram encontradas diferenças estatísticas da presença de S. sanguinis comparando-se o momento basal e o 7º dia (p = 0,62). No entanto, o número existente de culturas positivas de S. oralis no 7º dia após a Penicilina G benzatina apresentou um aumento significativo em relação ao valor basal (p = 0,04). Não houve diferença estatística existente entre o momento basal e o 7º dia sobre o número de S. sanguinis ou S. oralis UFC/mL e concentrações inibitórias medianas. \ud CONCLUSÃO: O presente estudo mostrou que a Penicilina G benzatina a cada 3 semanas não alterou a colonização por S. sanguinis, mas aumentou a colonização de S. oralis no 7º dia de administração. Portanto, a susceptibilidade do Streptococcus sanguinis e Streptococcus oralis à penicilina G não foi modificada durante a rotina de profilaxia secundária da febre reumática utilizando a penicilina G.Background: Benzathine penicillin G every 3 weeks is the standard protocol for secondary prophylaxis for recurrent rheumatic fever. Objective: Assess the effect of Benzathine penicillin G on Streptococcus sanguinis and in patients with cardiac valvular disease due to rheumatic fever receiving secondary prophylaxis. Methods: Oral streptococci were evaluated before (baseline) and 7 days (day 7) after Benzathine penicillin G in 100 patients receiving routine secondary rheumatic fever prophylaxis. Saliva samples were evaluated for colony count and presence of S. sanguinis and S. oralis. Chewing-stimulated saliva samples were serially diluted and plated onto both nonselective and selective 5% sheep blood agar containing penicillin G. The species were identified using conventional biochemical tests. Minimal inhibitory concentrations were determined with the Etest. Results: No statistical differences were found in the presence of S. sanguinis comparing baseline and day 7 (p = 0.62). However, the existing number of positive cultures of S. oralis on day 7 after Benzathine penicillin G presented a significant increase compared to baseline (p = 0.04). No statistical difference was found between baseline and day 7 concerning the number of S. sanguinis or S. oralis CFU/mL and median minimal inhibitory concentrations. Conclusion: This study showed that Benzathine penicillin G every 3 weeks did not change the colonization by S. sanguinis, but increased colonization of S. oralis on day 7 of administration. Therefore, susceptibility of Streptococcus sanguinis and Streptococcus oralis to penicillin G was not modified during the penicillin G routine secondary rheumatic fever prophylaxis.FAPESPCNPqInstituto Fleur

Postoperative Outcome of Patients with Prosthetic Valve Leak

Summary Background: Prosthetic valve leak is a possible complication of surgical valve replacement. Although uncommon, its consequences may be serious. Few studies correlate the degree of prosthetic valve leak with clinical events