Does postoperative radiation therapy represent a contraindication to expander-implant based immediate breast reconstruction? An update 2012-2014

Post-mastectomy radiotherapy (PMRT) is well known in the plastic surgery community for having a negative impact on expander-implant based immediate breast reconstruction (IBBR), although recently some technical improvements allow better results. Very recent papers would suggest that there is no difference in postoperative complications in patients receiving post-mastectomy radiotherapy using modern techniques. However, study results are often biased by small groups of patients and by heterogeneity of radiotherapy timing, different surgical techniques and measured outcomes

Spectacular Retroperitoneal Impalement

A 47-year-old woman presented with a history of an accidental fall against a glass door at home, causing a 15 cm-wide wound on the right gluteal region and hematuria. General health was good: blood pressure115/70 mmHg with a heart rate of 100 beats/min; red cell count 4.460 x103/100 mL; hemoglobin concentration 10 g/100 ml; and hematocrit 31% . Computed tomography of the thorax and abdomen (Figure) showed the presence of a foreign body penetrating the right gluteal region and extending along the retroperitoneum. The object had passed across the entire longitudinal diameter of the right kidney. A concomitant retroperitoneal hematoma in the right perirenal space and pelvis was present. At emergency laparotomy a 25cm piece of glass was extracted from the gluteal wound after right nefrectomy and suture of a 2 cm laceration of the suprarenal inferior vena cava. The postoperative course was uneventful. Impalement injuries are rare and may occur either as a result of fall or collision of the human body against an immobile object or by means of a mobile object penetrating a stationary subject. They often pose particular challenges in surgical management. Mortality for penetrating abdominal vena cava injury is 36%-66%. Admission hypotension, suprarenal vena cava injuries and association with other visceral and/or other major vascular injuries are predictive of mortality

The effects of general anaesthesia on heart rate variability during abdominal surgery

We aimed to realized a pilot study that investigated heart rate variability (HRV) during anesthesia to study of alterations in the autonomous function and study the effects of anesthetic drugs with a not invasive test. We studied 15 subjects of both sexes (9 women and 6 men) with a mean age of 53.6 ± 14.3 years. ECG signal recording, lasting 5 minutes each, in three times: First time, the    registration before anaesthesia. The second was performed after anaesthesia induction and after 5 minutes after the start of maintenance. The third measurement was  performed 24 hours after surgery. The mean heart rate did not show significant alterations during anesthesia and after 24 hours of surgery compared with baseline. On the contrary, the indices of heart rate variability in the frequency domain showed significant variations during general anesthesia. In fact there was a significant decrease in LF, expressed in normalized units and at the same time a significant increase in HF, always expressed in normalized units. It follows that the LF / HF ratio has been significantly reduced during the period of anesthesia. All indices are nearly returned to baseline after 24 hours of surgery. The analysis of anesthetic effects on HRV may provide a more valuable noninvasive tool for investigating alterations in autonomic function. Anesthetics used in general anesthesia suppress the autonomic nervous system and contribute to the safety of general anesthesia not only because suppress the excessive sympathetic activity caused by the operation but also because suppress parasympathetic reactions. The attenuation of sympathetic activity during general anesthesia is usually assessed by measuring changes in blood pressure or heart rate. In all cases, because of these antagonistic effects, evaluation becomes problematic when parasympathetic activity is simultaneously depressed. Keywords: HRV; heart rate variability; general anaesthesia; autonomic nervous system

Polypoid lesions of the gallbladder in a consecutive series of 2631 patients. A single-center experience

INTRODUZIONE: La diagnosi ultrasonografica (US) delle lesioni polipoidi della colecisti (PLG) è difficile per la bassa sensibilità (SE) della metodica. Non sono stati ancora completamenti definiti i criteri di selezione dei pazienti con PLG da indirizzare al trattamento chirurgico o al follow-up. L’indagine istopatologica (EI) rappresenta il gold standard per la diagnosi di polipi non-neoplastici (colesterolotici, infiammatori, fibroepiteliali, adenomiomatosici), di polipi neoplastici (carcinomi, carcinoidi), di lesioni precancerose non polipoidi (displasia dibasso ed alto grado, metaplasia intestinale di tipo muciparo, metaplasia gastrica di tipo pilorico) e di irregolarità nodulari parietali della colecistite xanto-granulomatosa. Gli scopi dello studio sono stati quelli di valutare in un campione di pazienti sottoposti a colecistectomia, la prevalenza dei polipi non neoplastici e neoplastici e la sensibilità dell’US tradizionale trans-addominale rispetto all’EI nell’identificazione delle PLG. MATERIALI E METODI: Studio osservazionale retrospettivo, condotto su un campione di 2631 pazienti, sottoposti a colecistectomia laparoscopica e open, in elezione e in urgenza, identificati mediante il codice ICD-9-CM 51.2, nel periodo Aprile 2005 - Marzo 2018, presso l’ospedale universitario “A. Fiorini” di Terracina - Polo Pontino, “Sapienza” Università di Roma. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a US. RISULTATI: Il campione esaminato era costituito da 1175(44.6%) M, età media 56 anni, range 25-95 anni, 1456(55.4%) F, età media 46anni, range 17-90 anni. La diagnosi US di PLG veniva posta in 38/2631(1.4%) pazienti. All’esame istologico i polipi erano identificati in 68/2631(2.6%) pazienti, associati a litiasi biliare in 28/2631 (1.1%) casi. Dal confronto US e EI la diagnosi ecografica risultava gravata da falsi positivi (FP) (8/38; 21%) e falsi negativi (FN) (38/2631; 1.45%), con SE 44% (95% c.i.:32.2-55.7). L’incidenza istologica di PLG neoplastiche è stata dello 0.38% (10/2631), 3M e 7F, età media 64 anni, (range 49-80 anni). In 3 casi le neoplasie erano state identificate all’US (3/10; 30 % VP); nei restanti 7 casi costituivano reperto istologico incidentale (7/10; 70 % FN), di cui 5 con diametro >1cm nel contesto di un quadro clinico di colecistite acuta litiasica e 2 con diametro <1cm in un quadro di litiasi non complicata. DISCUSSIONE: L’US tradizionale trans-addominale sottostimava l’incidenza delle PLG rispetto all’EI (p=0.021) e i FP per PLG isolate sono stati causa di errata indicazione al trattamento chirurgico. Il confronto fra diagnosi US ed EI conferma la bassa SE della metodica ecografica nell’identificazione delle PLG, sia in presenza che in assenza di litiasi biliare. Il sesso femminile si è dimostrato specifico fattore di rischio per PLG benigne e maligne e lesioni mucosali non polipoidi (p=0.041). Nel nostro studio, probabilmente, le cause della mancata identificazione US delle irregolarità parietali maligne erano l’oscuramento della lesione dall’esordio clinico della neoplasia in colecistite acuta litiasica (in 5 pazienti) e le dimensioni <1cm in presenza di litiasi non complicata (in 2 pazienti). La dimensione della lesione parietale <0.5cm non escludeva la loro natura neoplastica. Attualmente la prevenzione e la diagnosi di GBC è basata sul precoce riscontro e trattamento delle lesioni polipoidi potenzialmente evolutive nell’arco di circa 15 anni. CONCLUSIONI: Probabilmente la colecistectomia precoce in tutti i pz con PLG di diametro <1cm, isolate o associate a calcoli, sintomatici e asintomatici, può contribuire alla riduzione dell’incidenza del GBC.BACKGROUND: Challenges in the diagnosis of polypoid gallbladder lesion (PLG) is due to the low sensibility (SE) of ultrasound scan (US), and the selection criteria of patients with PLG to be addressed to surgical treatment or followup are not yet fully defined. MATERIALS AND METHODS: Retrospective observational study was conducted on 2631 patients, 1175(44.6%) M, mean age 56 years, 1456(55.4%) F, mean age 46 years, who underwent laparoscopic and open cholecystectomy. RESULTS: The US diagnosis for PLG was placed in 38/2631(1.4%) patients. On histological examination (HE) the polyps were identified in 68/2631(2.6%) patients and it was associated with biliary lithiasis in 28/2631 (1.1%) cases. From the US and HE comparison, the ultrasound diagnosis was burdened by false positives (8/38; 21%) and false negatives (38/2631;1.45%), with SE 44% (95% c.i.:32.2-55.7). The histological incidence of gall bladder cancer (GBC) was 0.38%(10/2631). DISCUSSION: US survey underestimated the incidence of PLG compared to the histological finding (p=0.021). Female gender has been shown to be a specific risk factor for benign and malignant PLG and non-polypoid mucosal lesions (p=0.041). The parietal lesion size <0.5cm does not exclude the neoplastic nature. Currently the prevention and diagnosis of GBC is based on the early detection and treatment of potentially evolutionary polypoid lesions over a period of about 15 years. CONCLUSIONS: It is probably that early cholecystectomy in all the patients with PLG of diameter <1cm, isolated or associated with lithiasis, symptomatic and asymptomatic, can contribute to the reduction of the incidence of GBC

A rare case of primary gastric Burkitt's lymphoma associated with malignant pleural mesothelioma

Il linfoma di Burkitt (BL) e il mesotelioma pleurico maligno (MPM) sono tumori rari con prognosi infausta e nella maggior parte dei pazienti è indicato solo il trattamento palliativo. Il ruolo dell'infezione da HIV e da EBV nell'eziologia del BL sono stati confermati, mentre resta controversa l’associazione del BL a localizzazione gastrica con l’Helicobacter pylori. Il BL è endemico in Africa e sporadico nel resto del mondo, la localizzazione primitiva nello stomaco (PG BL) è estremamente rara, fino al 2017 erano stati descritti solo 53 casi, ed è altamente aggressiva con una frazione di crescita tra le più alte tra i tumori maligni. La sintomatologia di esordio è costituita da vomito, dolore post-prandiale, sanguinamento acuto o cronico. L'MPM è solitamente associato all'esposizione all'amianto e la dispnea dovuta a versamento pleurico è la manifestazione clinica tipica. Finora in Letteratura non sono stati descritti casi caratterizzati dall’associazione del mesotelioma pleurico maligno con il linfoma gastrico primitivo di Burkitt. Qui riportiamo il caso di un maschio caucasico di 80 anni, negativo per i comprovati fattori di rischio per LB e MPM, che si presentava alla nostra attenzione per un quadro di insufficienza respiratoria acuta da versamento pleurico massivo nell’emitorace sinistro, con sbandieramento mediastinico controlaterale. La tomografia computerizzata con mdc (CE-CT) mostrava una grossa massa causa di ispessimento circonferenziale del fondo gastrico, infiltrante la cupola diaframmatica sinistra e il pilatro omolaterale. All'esame endoscopico, il fondo gastrico appariva completamente occupato da una grossa massa ulcerata sporgente nel lume gastrico. L'esame istopatologico ed immunoistochimico dei campioni bioptici prelevati durante l'EGDS e la toracoscopia ha permesso di formulare la diagnosi di PG BL e MPM. Il paziente è stato sottoposto prima a posizionamento di drenaggio toracico per il versamento pleurico e poi a talcaggio pleurico toracoscopico nell'emitorace sinistro. Per la rapida crescita e l'elevato rischio di sanguinamento veniva programmato il trattamento chirurgico della lesione gastrica, ma il paziente è deceduto a causa di un'aritmia cardiaca fatale, prima di sottoporsi all’intervento chirurgico addominale. Questo case report mette in evidenza la vera sfida per i medici che è quella di identificare il MPM e il PG BL nella loro fase iniziale, specialmente nei pazienti senza i fattori di rischio comprovati. I sintomi di esordio ne fanno un caso molto singolare, caratterizzato da grave dispnea fino all'insufficienza respiratoria, per versamento pleurico massivo sinistro e sbanderiamento mediastinico controlaterale, senza sanguinamento attivo dalla massa gastrica, mentre i reperti CE-TC erano invece negativi per ispessimento pleurico e positivo per ispessimento circonferenziale del fondo gastrico.Background: Primary gastric Burkitt lymphoma (PG BL) and malignant pleural mesothelioma (MPM) are rare and aggressive tumors with poor prognosis. HIV and EBV infection have a link in the aetiology of PG BL, while MPM is usually associated with asbestos exposure. Endoluminal bleeding from massive solid tumor, and dyspnea usually due to pleural effusion, are the typical clinical manifestations respectively of PG BL and MPM. In most patients just palliative treatment is indicated. Case report: A caucasian elderly male, negative for the proven risk factors, presenting respiratory failure due to massive left pleural effusion with severe mediastinal shift. Contrast enhanced - Computed Tomography (CE-CT) showed a large mass causing circumferential thickening of the gastric fundus, infiltrating the left diaphragmatic dome and the ipsilateral crus. Macroscopically, on endoscopy the gastric fundus appeared completely occupied by an ulcerated large mass protunding in the gastric lumen. Histopathological examination from biopsy specimens taken during esophagogastroduodenoscopy and thoracoscopy allowed to make diagnosis of PG BL and MPM. The patient first underwent a placement of a chest tube drainage for the pleural effusion and then a thoracoscopic talc insufflation (TTI) in the left hemithorax. A surgical treatment of the gastric lesion was planned, due to the rapid growth and the high risk of bleeding. The patient died because of fatal cardiac arrhythmia, before undergoig abdominal surgery. Conclusions: This report presents an unique case of PG BL associated with MPM and highlights the real challenge for the physicians to identify them in early stage, especially in patients without the proved risk factors. The onset symptoms make it a very singular case, characterized by severe dyspnea up to respiratory failure, due to massive left pleural effusion and contralateral mediastinal fluttering, without an active bleeding from the gastric mass, while CE-CT findings were instead negative for pleural thickening and positive for circumferential thickening of the gastric fundus. Key words: Burkitt Lymphoma, Case Report, Gastric, Pleural Mesothelioma, Pleural Effusion, Respiratory Failure

Drain after elective laparoscopic cholecystectomy. A randomized multicentre controlled trial

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A possible cause of misdiagnosis in tumors of the axilla: schwannoma of the brachial plexus

The Authors report a rare case of a 57 years old man affected by a left radial nerve schwannoma that occurred as an asymptomatic lesion of the axilla. At clinical examination the lump was undistinguishable from the most common axillary lymphadenopathy. A lymphoadenopathy was erroneously diagnosed with ultrasonography (US). This mistake was due to the low specificity of the instrumental methodology and to the rarity of an asymptomatic schwannoma of the infraclavicular brachial plexus. The neoplasia was excised without using the microscope. In the early post-operative follow up, a “falling” attitude of the wirst, the hand and the fingers appeared, peculiar for a lesion of the radial nerve. Furthermore a hypoaesthesia of the skin of first finger and of the first interosseus space was associated. The sensitive and motor electromyography showed a radial nerve suffering. The “stupor” of the nerve trunk was treated with steroid therapy for 7 days and the patient underwent to some series of neuro-rehabilitative physical therapy for 12 weeks. The postoperative total body CT, showed that the lesion was unique: therefore it was possible to exclude the diagnosis of neurofibromatosis. After 28 months electromyography and axillary US were performed showing the complete resolution of the motor and sensitive deficit and the absence of local recurrence

[Early laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis].

BACKGROUND: The aim of the study was to demonstrate the importance of early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. METHODS: From 1998 to 2000, 66 patients were submitted to laparoscopic cholecystectomy. All patients were submitted to US scans preoperatively and operated on by surgeon skilled in emergency laparoscopic operative technique. RESULTS: Only one patient (1.5%) had conversion to open cholecystectomy. There was no mortality and no bile duct or major vascular injuries. The overall operative morbidity rate was 3%. The mean postoperative hospital stay was 3.1 days. CONCLUSIONS: Author's experience and results support the validity of early laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis, since it reduces the postoperative length of hospital stay and hospital costs. Early treatment is always helpful for inflamed and oedematous tissue which favours dissection

Insolita causa di addome acuto in paziente adulto: l’ileo biliare

L’ileo biliare è una condizione morbosa rara descritta tra le complicanze della litiasi della colecisti. È causa dell’1-3% delle ostruzioni meccaniche del piccolo intestino. Interessa più frequentemente pazienti di età compresa tra 63 e 85 anni. La diagnosi pre-operatoria è generalmente posta con ritardo variabile da 1 a 10 giorni per l’assenza di una sintomatologia specifica. Caso clinico. Gli Autori riportano il caso di un uomo di 50 anni in cui è stata posta diagnosi di occlusione meccanica del piccolo intestino da voluminosa concrezione litiasica. L’occlusione ileale è stata dimostrata con la TC. Il paziente è stato sottoposto in urgenza ad intervento chirurgico, in un unico tempo, di enterolitotomia, colecistectomia e riparazione della fistola duodenale. Il decorso clinico è stato regolare e il paziente è stato dimesso in XIV giornata. Discussione. Nel nostro caso la diagnosi di ileo biliare è stata posta con un ritardo di 5 giorni. L’ecotomografia del fegato e delle vie biliari non è stata in grado di visualizzare la colecisti. La diagnosi è stata posta con la TC che si conferma gold standard diagnostico. Conclusioni. Lo stato clinico del paziente influenza la strategia chirurgica. Nel nostro paziente, considerato a basso rischio, è stato possibile l’intervento chirurgico in un unico tempo. La procedura in due tempi, enterolitotomia e successiva colecistectomia con riparazione della fistola, va riservata ai pazienti ad alto rischio