Sappiteiden diagnostiset ja hoidolliset tähystykset

Vertaisarvioitu• Sappi- ja haimasairauksissa vaativiakin hoitotoimenpiteitä pystytään nykyisin tekemään ¬hyvin siedetysti ja turvallisesti tähystyksessä. • Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on ensisijainen menetelmä sappitietukoksen ja tiehytkivien hoidossa. • Lähettävän yksikön kirjaamat lähetetiedot ovat olennaisen tärkeitä. • ERCP:hen liittyvät komplikaatiot jäävät useimmiten lieväasteisiksi. Niiden riski noin 5 %. • Toimenpiteen jälkeinen vatsakipu tai verenvuoto vaatii erikoissairaanhoidon arvion.Peer reviewe

Clip and snare lifting technique to assist cannulation of a papilla hidden behind a mucosal fold

No abstract availabl

A pilot study of endoscopically inserted biodegradable biliary stents in the treatment of benign biliary strictures and cystic duct leaks

Background and Aims: Self-expanding biodegradable biliary stents (BDBSs) have recently become available for use in endoscopic retrograde cholangiography (ERC). The aim was to evaluate the effectiveness and safety of novel BDBSs in iatrogenic cystic duct leaks and benign biliary strictures (BBSs). Methods: Patients providing informed consent were recruited for the prospective study. Braided self-expanding poly-dioxanone BDBSs were inserted using ERC during from 2014 to 2016. Repeated liver function tests and magnetic resonance imaging were performed during follow-up. The main outcomes were treatment success and adverse events. Results: Thirteen patients, 5 women, median age 67 years (range, 43-79) underwent BDBS insertion for iatrogenic cystic duct leak (n = 7) or BBS (n = 6). Stent insertion using ERC was successful in all cases. All bile leaks were treated uneventfully with BDBSs. In BBSs, the clinical success rate of BDBS therapy was 83% in a median of 21 months of follow-up (range, 14-25). Early ERC-related adverse events included 1 cholangitis (8%) and 1 pancreatitis (8%), both in the stricture group. During the first 90 days, 23% of patients were readmitted for mild cholangitis. Conclusions: The short-and long-term safety of endoscopically inserted poly-dioxanone BDBSs was satisfactory. The management of cystic duct leaks and benign distal common bile duct strictures was highly successful. Episodes of mild cholangitis during stent indwelling seemed to be typical of BDBSs. The advantage of BDBSs is the avoidance of repeated endoscopy for stent removal. (Clinical trial registration number: NCT02353286.)Peer reviewe

Endoskopia haimasairauksien diagnostiikassa

VertaisarvioituEndoskooppisia menetelmiä käytetään yhä enemmän kuvantamisen tukena epäselvien haimamuutosten selvittelyssä. Ensisijainen keino solu- tai kudosnäytteen saamiseksi haimamuutoksesta on neulanäytteen ottaminen kaikuendoskopiaohjauksessa. Haimatiehyen tähystystä voidaan käyttää valikoiduissa tapauksissa haimatieahtauman tai -laajentuman selvityksissä. Useimpien haimamuutosten hoitolinja voidaan päättää tietokonetomografian ja magneettikuvan perusteella. Endoskooppisia menetelmiä pitää käyttää valikoiden ja moniammatillisen harkinnan jälkeen.Peer reviewe

Bile-volatile organic compounds in the diagnostics of pancreatic cancer and biliary obstruction : A prospective proof-of-concept study

Objectives: Detection of volatile organic compounds (VOCs) from bodily fluids with field asymmetric waveform ion mobility spectrometry (FAIMS) and related methods has been studied in various settings. Preliminary results suggest that it is possible to detect prostate, colorectal, ovarian and pancreatic cancer from urine samples. In this study, our primary aim was to differentiate pancreatic cancer from pancreatitis and benign tumours of the pancreas by using bile samples obtained during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Secondarily, we aimed to differentiate all pancreatic region malignancies from all other kinds of benign causes of biliary obstruction. Methods: A bile sample was successfully aspirated from 94 patients during ERCP in Tampere University Hospital. Hospital and patient records were prospectively followed up for at least two years after ERCP. Bile samples were analysed using a Lonestar chemical analyser (Owlstone, UK) using an ATLAS sampling system and a split-flow box. Diagnoses and corresponding data from the analyses were matched and divided into two subcategories for comparison. Statistical analysis was performed using linear discriminant analysis, support vector machines, and 5-fold cross-validation. Results: Pancreatic cancers (n=8) were differentiated from benign pancreatic lesions (n=9) with a sensitivity of 100%, specificity of 77.8%, and correct rate of 88%. All pancreatic region cancers (n=19) were differentiated from all other kinds of benign causes of biliary obstruction (n=75) with corresponding values of 21.1%, 94.7%, and 80.7%. The sample size was too small to try to differentiate pancreatic cancers from adjacent cancers. Conclusion: Analysing bile VOCs using FAIMS shows promising capability in detecting pancreatic cancer and other cancers in the pancreatic area.publishedVersionPeer reviewe

Preoperative measures predicting outcome after pancreatic resection in aged patients

Background and objective: High-risk surgery on aged patients raises challenging ethical and clinical issues. The aim of this study was to analyze the preoperative factors associated with severe complications and returning home after pancreatic resection among patients aged ⩾ 75 years. Patients and methods: Patients aged ⩾ 75 years undergoing pancreatic resection in 2012–2019 were retrospectively searched from the hospital database. Preoperative indices (Clinical Frailty Scale, Skeletal Muscle Index, Geriatric Nutritional Risk Index, Charlson Comorbidity Index, and National Surgical Quality Improvement Program risk for severe complications) were determined. Postoperative outcome was evaluated by incidence of Clavien–Dindo 3b-5 complications, rate of returning home, and 1-year survival. Results: A total of 95 patients were included. American Society of Anesthesiologists Class 3–4 covered 50%, Clinical Frailty Scale > 3 22%, Charlson Comorbidity Index > 6 53%, and a sarcopenic Skeletal Muscle Index 51% of these patients. The National Surgical Quality Improvement Program risk for severe complications was higher than average among 21% of patients. Geriatric Nutritional Risk Index showed high risk among 3% of them. In total, 19 patients (20%) experienced a severe (Clavien–Dindo 3b-5) complication. However, 30- and 90-day mortality was 2.1%. Preoperative indices were not associated with severe complications. Most patients (79%) had returned home within 8 weeks of surgery. Not returning home was associated with severe complications (p = 0.010). Conclusions: The short-term outcome after pancreatic resection of fit older patients is similar to that of younger, unselected patient groups. In these selected patients, the commonly used preoperative indexes were not associated with severe complications or returning home.publishedVersionPeer reviewe

Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien endoskooppinen diagnostiikka ja hoito

Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien endoskooppinen tutkiminen ja hoito Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien yleisimmät syyt ovat leikkauksen jälkitila ja pitkäaikainen haimatulehdus. Suun kautta tähystimellä tehtävä endoskopia (endoskooppinen retrogradinen kolangio-pankreatografia, ERCP) on nykyään ensisijainen tutkimus- ja hoitomenetelmä. Se mahdollistaa diagnostiikan näytteenotolla ahtaumasta ja hoitotoimenpiteet muovisten- tai itsestään laajenevien metalliverkkostenttien (CSEMS) avulla. Väitöskirja vetää yhteen hyvänlaatuisten sappitiehtaumien nykyaikaisen diagnostiikan ja hoidon. Ensimmäinen osatyö kuvasi ERCP-aineiston suomalaisessa keskussairaalassa. Sen tulosten perusteella pienessäkin yksikössä voidaan päästään kansainvälisestikin asianmukaisiin onnistumis- ja komplikaatiolukuihin, kunhan ERCP toiminta keskitetään pienelle määrälle osaavia endoskopisteja. Vastaavaa komplikaatiolukuja selvittävää työtä suomalaisesta keskussairaalasta ei ole aiemmin julkaistu. Toisessa osatyössä selvitettiin uuden ERCP:n yhteydessä tehtävän sappitietähystyksen eli kolangioskopian (SOC) käyttöä sklerosoivaan kolangiittiin (PSC) liittyvissä ahtaumissa, joissa syövän esiastetasoisten muutosten varhaisella diagnostiikalla on suuri vaikutus ennusteeseen. Epäselvien sappitieahtaumien diagnostiikan on aiemmin todettu tarkentuvan SpyGlass –kolangioskopian avulla, koska läpivalaisulla otettujen solunäytteiden lisäksi saadaan videokuvan avulla kohdennettuja koepaloja. Spyglass -kolangioskopia ja kohdennettut koepalat vaikuttaa olevan turvallinen ja lisäinformaatiota tuova menetelmä PSC:ssa yhdistettynä jo käytössä oleviin kuvantamiseen, sappitien harjairtosolunäytteisiin, virtaussytometriaan ja verikokeisiin. Kolmannessa osatyössä verrattiin muovi- ja metallistenttien paremmuutta sappitieahtaumissa kirjallisuuskatsauksen ja meta-analyysin avulla. Metallistenttejä käytetään potilaille hyvänlaatuisissa ahtaumissa, vaikka vertailevia tutkimuksia perinteisesti käytettyihin muovistentteihin on julkaistu vasta hiljattain. Tuloksemme puoltavat metallistenttien käyttöä pitkäaikaiseen haimatulehdukseen liittyvissä sappitieahtaumissa, joissa niillä saadaan muovistentteihin verrattuna turvallisesti parempia onnistumislukuja vähemmällä endoskopioiden määrällä. Uusilla biohajovilla sappitiestenteillä voitaisiin välttää perinteisiin stentteihin liittyvät toistuvat endoskopiat stenttien vaihtamiseksi ja poistamiseksi. Sappitieahtaumien kehittymisen ja biohajoavien stenttien aiheuttaman kudosvasteen tutkimiseksi neljännessä osatyössä koeläimille aiheutettiin sappitieahtauma, jota hoidetttiin joko metallistentillä tai biohajoavalla stentillä. Tiettyjen paranemiseen liittyvien proteiinien esiintyminen muuttui selvästi ahtaumassa verrattuna koskemattomaan sappitiehen.Toisaalta biohajoavat stentit vaikuttivat palauttavan proteiinien esiintymistasot lähemmäs normaalia sappitietä ja ne saattaisivat siten olla parempi hoitomuoto hyvänlaatuisissa sappitieahtaumissa. Viidennessä osatyössä raportoitiin ensimmäinen potilastapaus, jossa asennettiin endoskooppisesti biohajova sappitiestentti sappirakon poiston jälkeisen sappivuodon hoidossa. Yhdessä aiempien tutkimusten kanssa tuloksemme uuden instrumentin käytettävyydestä ja potilasturvallisuudesta puoltavat jatkotutkimuksia biohajoavilla stenteillä hyvänlaatuisissa sappitieahtaumissa. Väitöskirjan yhteenvetona todetaan, että ERCP toimenpiteet aiheet ja komplikaatioluvut ovat hyväksyttävällä tasolla suomalaisessa keskussairaalassa, endoskooppinen kolangioskopia on käyttökelpoinen, täydentävä menetelmä myös sklerosoivassa kolangiitissa, pitkäaikaiseen haimatulehdukseen liittyviä ahtaumia kannattaa hoitaa päällystetyillä metallistenteillä. Lisäksi proteiinien ilmeneminen muuttuu sappitieahtauman muodostuessa ja kudosreaktio voi olla suotuisampi biohajoavilla kuin metallistenteillä. Maailman ensimmäiset käytännön kokemukset biohajovien stenttien endoskooppisesta käytöstä ihmisen sappitiessä ovat lupaavia ja tämä saattaa olla endoskooppisen ahtaumanhoidon tulevaisuutta. Diagnostiikan tarkentumisella ja turvallisimman menetelmän valinnalla on olennainen merkitys potilaiden hoidossa.Benign biliary strictures (BBS) develop most commonly secondary to previous surgery or chronic pancreatitis (CP). The molecular level pathogenesis of BBS as well as the response to biliary stents is poorly understood. The role of endoscopy (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP) in the management of BBS is crucial not only in terms of diagnostic tissue sampling, but also as the first line of treatment. This thesis summarises the clinically most relevant aspects of the current endoscopic diagnostic and treatment methods of BBS in adults. For the first time, the outcome of ERCP procedures in a Finnish central hospital was investigated. The study showed that acceptable success rate and complication frequency can be achieved even in a low-volume unit, when the procedures are all assigned to a few endoscopists, and the indication and treatment are carefully considered for each patient. In relatively infrequent BBS, the proper assessment of the risks and benefits of the endoscopic interventions is especially important. In the evaluation of indeterminate biliary strictures, single-operator cholangioscopy (SOC) has proven helpful by facilitating biopsies under direct visual control. However, its role has been unclear in primary sclerosing cholangitis (PSC), which is a progressive stenosing autoimmune biliary disease carrying a risk for cholangiocarcinoma with challenging diagnostics. We investigated the feasibility and safety of Spyglass cholangioscopy (Boston Scientific, MA, USA) in PSC patients and obtained encouraging results on this novel reported experience in Finland. Although covered self-expandable metal stents (CSEMS) are widely used in extrahepatic BBS with good clinical experience, no long-term results supporting their use have been available until recently. Therefore we performed a systematic review with a meta-analysis comparing these methods in various aetiologies of BBS. We found that CSEMS may be superior to multiple plastic stents in the treatment of BBS related to CP. Biodegradable biliary stents (BDBS) could potentially overcome the drawbacks associated with plastic and metal stents, rendering numerous endoscopy sessions for stent removal or exchange unnecessary. We first evaluated the expression of healing related proteins in an experimental BBS and found that the changes in the protein pattern occurring during stricture formation seem to return closer to the level of an intact bile duct after treatment with BDBS than with CSEMS. With these promising results, we undertook a study on the clinical use of endoscopically inserted BDBS, for which a device for endoscopic insertion has not previously been available. An excellent clinical outcome was achieved with the first endoscopic insertion of BDBS that was initially tested in the setting of post-operative bile leak and is reported herein. From these abovementioned studies we conclude that 1) ERCP performance and complication rate is at an acceptable level in a Finnish central hospital, 2) per oral cholangioscopy may contribute to the diagnostics of PSC, 3) CSEMS use is well justified in BBS secondary to CP, 4) protein expression pattern of BBS reflecting the stricture development is different after BDBS and CSEMS therapy and 5) in the future the drawbacks of conventional endoscopic stent therapy may be circumvented by BDBS. The endoscopic diagnostics and therapy of BBS are continuously developing, warranting critical examination of the novel methods in terms of effectiveness and patient safety

Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien endoskooppinen diagnostiikka ja hoito

Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien endoskooppinen tutkiminen ja hoito Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien yleisimmät syyt ovat leikkauksen jälkitila ja pitkäaikainen haimatulehdus. Suun kautta tähystimellä tehtävä endoskopia (endoskooppinen retrogradinen kolangio-pankreatografia, ERCP) on nykyään ensisijainen tutkimus- ja hoitomenetelmä. Se mahdollistaa diagnostiikan näytteenotolla ahtaumasta ja hoitotoimenpiteet muovisten- tai itsestään laajenevien metalliverkkostenttien (CSEMS) avulla. Väitöskirja vetää yhteen hyvänlaatuisten sappitiehtaumien nykyaikaisen diagnostiikan ja hoidon. Ensimmäinen osatyö kuvasi ERCP-aineiston suomalaisessa keskussairaalassa. Sen tulosten perusteella pienessäkin yksikössä voidaan päästään kansainvälisestikin asianmukaisiin onnistumis- ja komplikaatiolukuihin, kunhan ERCP toiminta keskitetään pienelle määrälle osaavia endoskopisteja. Vastaavaa komplikaatiolukuja selvittävää työtä suomalaisesta keskussairaalasta ei ole aiemmin julkaistu. Toisessa osatyössä selvitettiin uuden ERCP:n yhteydessä tehtävän sappitietähystyksen eli kolangioskopian (SOC) käyttöä sklerosoivaan kolangiittiin (PSC) liittyvissä ahtaumissa, joissa syövän esiastetasoisten muutosten varhaisella diagnostiikalla on suuri vaikutus ennusteeseen. Epäselvien sappitieahtaumien diagnostiikan on aiemmin todettu tarkentuvan SpyGlass –kolangioskopian avulla, koska läpivalaisulla otettujen solunäytteiden lisäksi saadaan videokuvan avulla kohdennettuja koepaloja. Spyglass -kolangioskopia ja kohdennettut koepalat vaikuttaa olevan turvallinen ja lisäinformaatiota tuova menetelmä PSC:ssa yhdistettynä jo käytössä oleviin kuvantamiseen, sappitien harjairtosolunäytteisiin, virtaussytometriaan ja verikokeisiin. Kolmannessa osatyössä verrattiin muovi- ja metallistenttien paremmuutta sappitieahtaumissa kirjallisuuskatsauksen ja meta-analyysin avulla. Metallistenttejä käytetään potilaille hyvänlaatuisissa ahtaumissa, vaikka vertailevia tutkimuksia perinteisesti käytettyihin muovistentteihin on julkaistu vasta hiljattain. Tuloksemme puoltavat metallistenttien käyttöä pitkäaikaiseen haimatulehdukseen liittyvissä sappitieahtaumissa, joissa niillä saadaan muovistentteihin verrattuna turvallisesti parempia onnistumislukuja vähemmällä endoskopioiden määrällä. Uusilla biohajovilla sappitiestenteillä voitaisiin välttää perinteisiin stentteihin liittyvät toistuvat endoskopiat stenttien vaihtamiseksi ja poistamiseksi. Sappitieahtaumien kehittymisen ja biohajoavien stenttien aiheuttaman kudosvasteen tutkimiseksi neljännessä osatyössä koeläimille aiheutettiin sappitieahtauma, jota hoidetttiin joko metallistentillä tai biohajoavalla stentillä. Tiettyjen paranemiseen liittyvien proteiinien esiintyminen muuttui selvästi ahtaumassa verrattuna koskemattomaan sappitiehen.Toisaalta biohajoavat stentit vaikuttivat palauttavan proteiinien esiintymistasot lähemmäs normaalia sappitietä ja ne saattaisivat siten olla parempi hoitomuoto hyvänlaatuisissa sappitieahtaumissa. Viidennessä osatyössä raportoitiin ensimmäinen potilastapaus, jossa asennettiin endoskooppisesti biohajova sappitiestentti sappirakon poiston jälkeisen sappivuodon hoidossa. Yhdessä aiempien tutkimusten kanssa tuloksemme uuden instrumentin käytettävyydestä ja potilasturvallisuudesta puoltavat jatkotutkimuksia biohajoavilla stenteillä hyvänlaatuisissa sappitieahtaumissa. Väitöskirjan yhteenvetona todetaan, että ERCP toimenpiteet aiheet ja komplikaatioluvut ovat hyväksyttävällä tasolla suomalaisessa keskussairaalassa, endoskooppinen kolangioskopia on käyttökelpoinen, täydentävä menetelmä myös sklerosoivassa kolangiitissa, pitkäaikaiseen haimatulehdukseen liittyviä ahtaumia kannattaa hoitaa päällystetyillä metallistenteillä. Lisäksi proteiinien ilmeneminen muuttuu sappitieahtauman muodostuessa ja kudosreaktio voi olla suotuisampi biohajoavilla kuin metallistenteillä. Maailman ensimmäiset käytännön kokemukset biohajovien stenttien endoskooppisesta käytöstä ihmisen sappitiessä ovat lupaavia ja tämä saattaa olla endoskooppisen ahtaumanhoidon tulevaisuutta. Diagnostiikan tarkentumisella ja turvallisimman menetelmän valinnalla on olennainen merkitys potilaiden hoidossa.Benign biliary strictures (BBS) develop most commonly secondary to previous surgery or chronic pancreatitis (CP). The molecular level pathogenesis of BBS as well as the response to biliary stents is poorly understood. The role of endoscopy (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP) in the management of BBS is crucial not only in terms of diagnostic tissue sampling, but also as the first line of treatment. This thesis summarises the clinically most relevant aspects of the current endoscopic diagnostic and treatment methods of BBS in adults. For the first time, the outcome of ERCP procedures in a Finnish central hospital was investigated. The study showed that acceptable success rate and complication frequency can be achieved even in a low-volume unit, when the procedures are all assigned to a few endoscopists, and the indication and treatment are carefully considered for each patient. In relatively infrequent BBS, the proper assessment of the risks and benefits of the endoscopic interventions is especially important. In the evaluation of indeterminate biliary strictures, single-operator cholangioscopy (SOC) has proven helpful by facilitating biopsies under direct visual control. However, its role has been unclear in primary sclerosing cholangitis (PSC), which is a progressive stenosing autoimmune biliary disease carrying a risk for cholangiocarcinoma with challenging diagnostics. We investigated the feasibility and safety of Spyglass cholangioscopy (Boston Scientific, MA, USA) in PSC patients and obtained encouraging results on this novel reported experience in Finland. Although covered self-expandable metal stents (CSEMS) are widely used in extrahepatic BBS with good clinical experience, no long-term results supporting their use have been available until recently. Therefore we performed a systematic review with a meta-analysis comparing these methods in various aetiologies of BBS. We found that CSEMS may be superior to multiple plastic stents in the treatment of BBS related to CP. Biodegradable biliary stents (BDBS) could potentially overcome the drawbacks associated with plastic and metal stents, rendering numerous endoscopy sessions for stent removal or exchange unnecessary. We first evaluated the expression of healing related proteins in an experimental BBS and found that the changes in the protein pattern occurring during stricture formation seem to return closer to the level of an intact bile duct after treatment with BDBS than with CSEMS. With these promising results, we undertook a study on the clinical use of endoscopically inserted BDBS, for which a device for endoscopic insertion has not previously been available. An excellent clinical outcome was achieved with the first endoscopic insertion of BDBS that was initially tested in the setting of post-operative bile leak and is reported herein. From these abovementioned studies we conclude that 1) ERCP performance and complication rate is at an acceptable level in a Finnish central hospital, 2) per oral cholangioscopy may contribute to the diagnostics of PSC, 3) CSEMS use is well justified in BBS secondary to CP, 4) protein expression pattern of BBS reflecting the stricture development is different after BDBS and CSEMS therapy and 5) in the future the drawbacks of conventional endoscopic stent therapy may be circumvented by BDBS. The endoscopic diagnostics and therapy of BBS are continuously developing, warranting critical examination of the novel methods in terms of effectiveness and patient safety