Patofizjologiczne mechanizmy migotania przedsionków (AF) jako podstawa skutecznego leczenia w dążeniu do polepszenia jakości życia chorych w świetle aktualnych wytycznych ESC (European Society of Cardiology)

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) należy do najczęstszych przyczyn nagłych zgonów, udarów mózgu i niewydolności serca, a zapadalność na AF w najbliższych latach jeszcze wzrośnie. Przyczynami choroby są: predyspozycje genetyczne, cukrzyca, niewydolność serca, otyłość, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze i starzenie się. Zmiany patofizjologiczne AF obejmują przebudowę przedsionków i naczyń wieńcowych, odczyn zapalny, niedokrwienie oraz zaburzenia gospodarki wapniowej kardiomiocytów. Jakość życia chorych z AF jest istotnie gorsza niż u osób zdrowych. Dzieje się tak wskutek osłabienia, kołatania serca, duszności, ucisku w klatce piersiowej i zaburzeń snu. Chorobie towarzyszy także stres psychospołeczny. Zintegrowane leczenie AF obejmuje 4 filary: zaangażowanych chorych, zespoły wielodyscyplinarne, narzędzia technologiczne i dostęp do wszystkich możliwych terapii. Rozpoznanie oraz kontrola chorób współistniejących, leczenie przeciwzakrzepowe, kontrola rytmu serca i jego częstotliwości, a także edukacja istotnie poprawiają rokowanie i jakość życia chorych. Doraźne przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie pozostaje integralną częścią postępowania. W celu zapobiegania nawrotowi AF, w razie współistniejącej niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, stosuje się leki nieantyarytmiczne (ACEI/ARB, LBA), podobnie jak ma to miejsce w kardiomiopatii nadciśnieniowej (ACEI/ARB). Leczenie zabiegowe w AF ma na celu całkowitą izolację żył płucnych, co przynosi skuteczniejszą kontrolę rytmu serca niż farmakoterapia. Zabieg przezcewnikowy jest leczeniem z wyboru, a gdy jest on nieskuteczny lub przyjmowane leki nie pomagają, przeprowadza się zabieg chirurgiczny. Wiele współistniejących chorób zwiększa ryzyko wystąpienia, nawrotów i powikłań AF. Ich identyfikacja i leczenie odgrywają ważną rolę w zapobieganiu AF oraz w optymalnym prowadzeniu chorych.Atrial fibrillation (AF) is one o f the most common causes o f sudden death, cerebral stroke and heart failure. AF morbidity will increase in the coming years. The disease is precipitated by gene predisposition, diabetes, heart failure, obesity, coronary disease, hypertension and aging. Pathophysiological changes include atrial and coronary arteries remodelling, inflammation, and cardiomyocyte calcium metabolism disorders. Life quality in AF patients is significantly impaired, as compared to healthy people, due to weakness, heart palpitation, dyspnea, chest discomfort and sleep disorders; psychosocial stress occurs as well. Integrated AF management requires 4 areas: patient involvement, multidisciplinary teams, technological tools and access to all currently possible therapies. Diagnosis and control of coexisting diseases, anticoagulant treatment, heart rhythm and heart rate control, as well as education, remarkably improve AF prognosis and life quality. Casual recovery and maintaining the sinus rhythm is important as a part of the integral approach. Prevention of AF recurrence include non-antiarrhythmic medicines (ACEI/ARB, LBA) in heart failure with decreased ejection fraction, as well as in hypertensive cardiomyopathy (ACEI/ ARB). Surgical treatment aims the total isolation of pulmonary veins with more efficient heart rhythm control, as compared to pharmacological management. In paroxysmal AF, percutaneous intervention is a treatment of choice. Surgery can be necessary, if percutaneous intervention either pharmacotherapy is unsuccessful. Coexisting diseases elevate the risk of AF, including AF recurrence and complications. They need to be properly identified and treated in order to optimize the patient management

Fulminant heart failure due to giant cell myocarditis affecting the left ventricle

A 56-year-old woman, previously healthy, was hospitalized after an episode of ventricular tachycardia in the course of infection. In view of the fulminant course of heart failure the patient was connected to an extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) system. After 3 weeks of treatment with ECMO the patient received a heart transplant. A histopathological examination of the tissues of the explanted heart revealed giant cell myocarditis. The patient was treated with immunosuppression based on induction therapy followed by a standard regimen with steroids. Currently, the patient remains in good general condition with an left ventricular ejection fraction of 60%

Treatment of post-myocardial VSD

Jednym z powikłań zawału serca jest pęknięcie przegrody międzykomorowej. Pęknięcie najczęściej dokonuje się między trzecim a piątym dniem od zawału. To powikłanie dotyczy ok. 1% pacjentów z zawałem STEMI. Pozawałowe VSD jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i wiąże się z dużym odsetkiem śmiertelności. Szybkie podjęcie leczenia chirurgicznego zwiększa szansę przeżycia. 74-letnia pacjentka została przyjęta do oddziału kardiologicznego z ostrym zawałem mięśnia serca ściany przedniej. W koronarografii uwidoczniono LAD na granicy zamknięcia skrzepliną. Zadecydowano o wykonaniu PCI. W drugiej dobie od zawału stwierdzono VSD w okolicy przykoniuszkowej. Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego w trybie pilnym. W opisywanym przypadku dużą rolę pozytywnej predykcji odgrywał dobry stan hemodynamiczny pacjentki przed zabiegiem oraz miejsce pęknięcia przegrody. Najważniejszą metodą diagnostyczną pozawałowego VSD jest badanie echokardiograficzne, które uwidacznia miejsce ewentualnego pęknięcia mięśnia.One of the complications of a heart attack is rupture of the interventricular septum. The rupture usually occurs between the third and fifth day after the infarction. This complication affects approximately 1% of patients with STEMI. Post-infarction VSD is a life-threatening condition and is associated with a high mortality rate. Early surgical treatment increases the chance of survival for patients. A 74-year-old female patient was admitted to the cardiology department with acute anterior myocardial infarction. Coronary angiography showed almost complete closure of the LAD. It was decided to perform PCI. On the second day after the infarction, VSD was found in the apical region. The patient was qualified for urgent surgical treatment. In this case, the good hemodynamic condition of the patient before the procedure and the location of the rupture turned out to play a significant role in positive prediction. The most important diagnostic method of post-infarction VSD is echocardiography, which shows the site of a possible muscle rupture

Variability of the blood pressure results depending on its measurement procedure in patients with controlled idiopathic hypertension

Publikacja recenzowana / Peer-reviewed publicationWprowadzenie: Nadciśnienie tętnicze (NT) – powszechna choroba populacji wymagająca stałego, skutecznego leczenia, aby zapobiegać powikłaniom, wśród nich zawałowi serca, udarowi mózgu i niewydolności serca. Dobór leku i jego dawki zależy od wyników pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (CTK), wykonywanego przez samych chorych, ale także przez lekarza (pomiar gabinetowy) i innych pracowników służby zdrowia (pomiary ambulatoryjne). Szczególne znaczenie, ze względu na istotność podejmowania prawidłowych decyzji terapeutycznych, ma standaryzacja pomiaru gabinetowego. Celem pracy było określenie zmienności trzech kolejno wykonanych u chorego wyników pomiaru CTK w zależności od płci, wieku, indeksu masy ciała (body mass index, BMI), palenia tytoniu, współobecności wybranych chorób przewlekłych (cukrzycy, DM), przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i astmy oskrzelowej oraz stosowanego leczenia hipotensyjnego. Materiał i metody: U 130 chorych z pierwotnym NT wykonano w gabinecie kardiologicznym trzykrotny pomiar CTK: 1. w pozycji siedzącej natychmiast po wejściu do gabinetu; 2. po 10 minutach w pozycji siedzącej; 3. po 15 minutach w pozycji leżącej. W oparciu o wywiad lekarski i dokumentację chorych zebrano dane dotyczące: BMI, chorób współistniejących, aktualnie przyjmowanych leków i palenia tytoniu. Wyniki: Wykazano istotną statystycznie zmienność wyniku pomiaru CTK w zależności od pozycji i czasu wykonania pomiaru, niezależnie od płci, wieku, BMI i stosowanego leczenia hipotensyjnego. Nie stwierdzono zmienności wyników pomiaru ze współistniejąca cukrzycą, astmą oskrzelową ani POChP. Najwyższe wartości CTK stwierdzono w czasie pierwszego pomiaru, niższe w dwóch kolejnych. Wnioski: Pozycja ciała i czas, jaki upłynął od początku wizyty, wpływają na wynik pomiaru CTK, poza grupami chorych, w których powikłania choroby lub stosowane leczenie mogą niwelować różnicę (cukrzyca, astma oskrzelowa, POChP). Uzyskane wyniki potwierdzają konieczność ostrożnej oceny wyniku pomiaru gabinetowego CTK.Introduction: Hypertension is a common condition requiring systematic effective treatment to prevent severe complications such as heart attack, stroke, heart failure. The pharmacotherapy and drug doses depend on the results of blood pressure (BP) measurements performed by patients themselves, as well as by physicians and other health professionals. In order to reach the correct therapeutic decisions, the cabinet BP measurement needs to be standardized. The aim of the study was to determine the variability of three subsequent BP measurements in the same patient depending on sex, age, body mass index (BMI), smoking, antihypertensive treatment and concomitant selected chronic diseases, i.e. diabetes mellitus (DM), chronic obstructive pulmonary disease (COPD), bronchial asthma (BA). Material and methods: In 130 patients with primary hypertension in the office, three BP measurements were performed: 1. in a sitting position immediately after entering the office; 2. after 10 minutes in a sitting position; 3. after 15 minutes in a lying position. BMI, comorbidities, current medication and smoking status were collected on the basis of medical records. Results: A statistically significant variability in BP measurement results was found. It depended on the position and time of the measurement; this finding was regardless of sex, age, BMI and type of antihypertensive treatment. There were no variations in measurement results in patients with DM, COPD or BA. The highest BP values were found at the first measurement, the lower at 2nd and 3rd one. Conclusions: Body position and time from the visit onset to the BP measurement affect it’s result, except the groups of patients (DM, COPD, BA) in which the pharmacotherapy side effects can eliminate the difference. The study results confirm the need for careful assessment of the results of cabinet BP measurements

Czynniki predysponujące do wystąpienia tachyarytmii komorowej wyzwalającej właściwą interwencję kardiowertera−defibrylatora u osób z chorobą niedokrwienną serca lub nieniedokrwienną kardiomiopatią rozstrzeniową

Background: In order to achieve optimal outcomes when treating ventricular tachyarrhythmias with implantable devices, it is extremely important to identify parameters predisposing to arrhythmia. In view of current restrictions in healthcare funding, there is a growing demand for additional predictors of arrhythmia that would allow better patient selection for implantable cardioverter-defibrillator (ICD) use for primary prevention of sudden cardiac death (SCD). Aim: To identify parameters predisposing to ventricular tachyarrhythmia/appropriate ICD intervention in ICD recipients. Methods: We analysed 376 patients (56 women, 320 men, mean age 66.1 &#177; 11.2 [range 22&#8211;89] years) who underwent ICD implantation between January 2008 and December 2010. Of these, 275 patients underwent ICD implantation for primary prevention of SCD and 101 for secondary prevention. Operative protocols and in-hospital and outpatient records were analysed retrospectively. Mean QRS width and heart rate (HR) were calculated in resting surface electrocardiograms (25 mm/s, 10 mm/1 mV). Intracardiac electrograms stored in ICD memory were used to evaluate appropriateness of anti-arrhythmic interventions and analyse the number of ventricular tachyarrhythmia events, ICD interventions and their type. We analysed the following clinical and procedural variables: age, gender, left ventricular ejection fraction (LVEF), type of SCD prevention (primary or secondary), ICD type (single chamber &#8212; VR, dual chamber &#8212; DR), performing defibrillation threshold testing to establish defibrillation safety margin at ICD implantation, ventricular lead location (right ventricular outflow tract region, right ventricular apex), mean HR, QRS width, New York Heart Association (NYHA) functional class, occurrence of ventricular tachyarrhythmia/appropriate ICD intervention after implantation, ICD interventions, history of cardiovascular disease and arrhythmia (myocardial infarction, ischaemic and non-ischaemic dilated cardiomyopathy, arterial hypertension, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, permanent atrial fibrillation, percutaneous coronary intervention, and/or coronary artery bypass grafting), and medications (amiodarone, sotalol, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors [ACEI]/angiotensin receptor blockers [ARB], statins, loop diuretics, aldosterone antagonists). Results: During the mean follow-up period of 387 &#177; 300 (range 5&#8211;1400) days, appropriate ICD intervention due to ventricular tachyarrhythmia occurred in 68 of 376 ICD patients (61 men, 7 women, mean age 64.7 &#177; 12.3 [range 22&#8211;89] years). Mean time interval from ICD implantation to the occurrence of arrhythmia was 281 &#177; 229 (range 5&#8211;972) days (p < 0.001). To optimize sensitivity and specificity when analysing ventricular tachyarrhythmia/appropriate ICD intervention vs. no ventricular tachyarrhythmia/appropriate ICD intervention, cutoff values were established using ROC curves (cutoff for LVEF = 31%, HR = 79 bpm). Using these cutoff values, patients with ventricular tachyarrhythmia/appropriate ICD intervention were compared to those without ventricular tachyarrhythmia/appropriate ICD intervention. Significant differences were observed in LVEF (p 31% (log-rank test p < 0.001), HR &#8804; 79 bpm (log-rank test p < 0.022), QRS width &#8804; 114 ms (log-rank test p < 0.045), and NYHA class II (log-rank test p < 0.001) were more likely to be free from ventricular tachyarrhythmia/appropriate ICD intervention. Cox multivariate analysis showed that reduced LVEF (&#8804; 31%) was the only independent predictor of arrhythmia/intervention. LVEF values below 31% are associated with a significant 20-fold increase (p < 0.02) in the risk of arrhythmia during the first 3 years after ICD implantation. Among 68 patients with ventricular tachyarrhythmia/appropriate ICD intervention, mean 4.1 interventions per person occurred during the follow-up period. In the overall study population, the number of interventions was 0.28 per person per year. Overall, 92 inappropriate ICD interventions were observed, all resulting from atrial fibrillation with rapid ventricular rate. Interventions had no effect on total mortality. Higher numbers of appropriate interventions were observed in patients who died due to heart failure. Conclusions: Factors associated with a significantly increased risk of ventricular tachyarrhythmia/appropriate ICD intervention included reduced LVEF, increased resting HR, NYHA class II or higher heart failure, and wide QRS. Patients with low LVEF (< 31%) are at particular risk of SCD due to ventricular arrhythmia and this parameter alone can influence the decision regarding ICD implantation. No effect of ICD interventions on total mortality was observed, although more ICD interventions were observed in patients who died due to heart failure.Wstęp: W celu osiągnięcia maksymalnych korzyści z leczenia groźnych arytmii komorowych za pomocą wszczepialnego urządzenia (ICD) bardzo ważne jest zidentyfikowanie parametrów, które predysponują do wystąpienia tachyarytmii komorowej, czyli chorych, u których korzyść z ICD będzie największa. W erze profilaktycznej terapii nagłego zgonu sercowego (SCD) za pomocą ICD i ograniczonych źródeł finansowania opieki zdrowotnej wykrycie dodatkowych markerów predysponujących do pojawienia się arytmii jest potrzebne w celu lepszej selekcji chorych. Cel: Celem pracy było wykrycie czynników predysponujących do wystąpienia tachyarytmii komorowej wywołującej adekwatną interwencję u osób po wszczepieniu ICD. Metody: Analizowano 376 chorych (56 kobiet, 320 mężczyzn), w wieku średnio 66,1 &#177; 11,2 roku (22&#8211;89 lat) z wszczepionym w okresie od stycznia 2008 do grudnia 2010 r. ICD bez funkcji resynchronizacji. W tej grupie w ramach profilaktyki pierwotnej ICD implantowano u 275 chorych, a &#8212; wtórnej u 101 osób. Retrospektywnie przeanalizowano protokoły operacyjne, dokumentację kliniczną i ambulatoryjną. Analizie poddano spoczynkowe EKG przy przesuwie 25 mm/s i cesze 10 mm/ /1 mV, z których wyliczano średnią szerokość zespołów QRS, spoczynkową częstość rytmu serca (HR) i wewnątrzsercowe EKG zarejestrowane w pamięci ICD, w których oceniano prawidłowość interwencji antyarytmicznych. Analizowano liczbę tachyarytmii komorowych i interwencji ICD. Oceniano następujące parametry kliniczne i techniczne: płeć, wiek, frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF), rodzaj profilaktyki SCD (pierwotna, wtórna), typ ICD (jednojamowy &#8212; VR, dwujamowy &#8212; DR), wykonanie marginesu bezpieczeństwa progu defibrylacji przy wszczepieniu ICD, lokalizację elektrody komorowej (w okolicy drogi odpływu prawej komory, koniuszka prawej komory), średnią HR, szerokość zespołów QRS, klasę NYHA, wystąpienie po wszczepieniu tachyarytmii komorowej powodującej adekwatną interwencję, interwencje ICD, choroby i zaburzenia HR z wywiadów (przebyty zawał serca, kardiomiopatię rozstrzeniową niedokrwienną i nieniedokrwienną, nadciśnienie tętnicze, przebyte migotanie komór, częstoskurcz komorowy utrwalony i nieutrwalony, utrwalone migotanie przedsionków, stan po PCI i/lub CABG) oraz stosowane leki (amiodaron, sotalol, beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy angiotensyny/ /antagoniści receptora angiotensyny &#8212; ACEI/ARB, statyny, diuretyki pętlowe, inhibitory aldosteronu). Wyniki: W średnim okresie obserwacji 387 &#177; 300 (5&#8211;1400) dni z 376 badanych z ICD wyodrębniono grupę 68 chorych (61 mężczyzn, 7 kobiet) w wieku średnio 64,7 &#177; 12,3 roku (22&#8211;89), u których wystąpiła tachyarytmia komorowa powodująca adekwatną interwencję ICD. Średni czas do wystąpienia tachyarytmii komorowej wynosił 281 &#177; 229 (5&#8211;972) dni (p < 0,001). W celu uzyskania optymalnej czułości i swoistości cechy diagnostycznej w analizie tachyarytmii komorowej wywołującej adekwatną interwencję vs. bez tachyarytmii komorowej i bez adekwatnej interwencji wyznaczono punkty odcięcia, stosując krzywe ROC (cutoff dla LVEF = 31%, HR = 79/min). Następnie porównano grupę z tachyarytmią komorową powodującą adekwatną interwencję z pozostałą badaną populacją, uwzględniając wartości punktów odcięcia. Zanotowano istotne różnice w stosunku do LVEF (p < 0,001), HR (p < 0,022), stosowania ACEI/ARB (p < 0,034) i klasy NYHA (p < 0,001). W analizie jednowymiarowej przeprowadzonej metodą Kaplana-Meiera stwierdzono, że istotnymi parametrami zwiększającymi prawdopodobieństwo przeżycia bez tachyarytmii komorowej i bez adekwatnej interwencji są LVEF > 31% (test long-rank p < 0,001), HR &#8804; 79/min (test long-rank p < 0,022), szerokość QRS &#8804; 114 ms (test long-rank p < 0,045) i II klasa wg NYHA (test long rank p < 0,001). W analizie wielowymiarowej za pomocą modelu regresji Coxa wykazano, że niezależnym parametrem zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia tachyarytmii komorowej wywołującej adekwatną interwencję jest tylko obniżona LVEF (&#8804; 31%). Wartość LVEF < 31% istotnie (20-krotnie, p < 0,02) zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tachyarytmii komorowej do 3 lat po zabiegu wszczepienia ICD. U 68 chorych z tachyarytmią komorową powodującą adekwatną interwencję wystąpiło średnio 4,1 interwencji na osobę w czasie całej obserwacji. W całej populacji liczba interwencji na rok u danej osoby wynosiła 0,28. W całej populacji zanotowano 92 nieadekwatnych interwencji kardiowersji. Wszystkie były skutkiem szybkiej akcji komór w przebiegu migotania przedsionków. Nie stwierdzono wpływu interwencji na śmiertelność całkowitą. Większą częstość występowania interwencji adekwatnych zanotowano u osób zmarłych z powodu niewydolności serca. Wnioski: Do istotnych predyktorów zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia tachyarytmii komorowej wywołującej adekwatną interwencję ICD należą: obniżona LVEF, zwiększona średnia spoczynkowa HR, > II klasa wg NYHA oraz poszerzony zespół QRS. Chorzy z niską LVEF (< 31%) są szczególnie narażeni na wystąpienie SCD w przebiegu tachyarytmii komorowej i jako odosobniony ten parametr może wpływać na decyzję o implantacji ICD. Nie stwierdzono wpływu interwencji ICD na śmiertelność całkowitą, natomiast wykazano zwiększoną częstość ich występowania u osób zmarłych z powodu niewydolności serca