Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2)

BACKGROUND: Whether the route of early feeding affects outcomes of patients with severe critical illnesses is controversial. We hypothesised that outcomes were better with early first-line enteral nutrition than with early first-line parenteral nutrition. METHODS: In this randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2 trial) done at 44 French intensive-care units (ICUs), adults (18 years or older) receiving invasive mechanical ventilation and vasopressor support for shock were randomly assigned (1:1) to either parenteral nutrition or enteral nutrition, both targeting normocaloric goals (20-25 kcal/kg per day), within 24 h after intubation. Randomisation was stratified by centre using permutation blocks of variable sizes. Given that route of nutrition cannot be masked, blinding of the physicians and nurses was not feasible. Patients receiving parenteral nutrition could be switched to enteral nutrition after at least 72 h in the event of shock resolution (no vasopressor support for 24 consecutive hours and arterial lactate <2 mmol/L). The primary endpoint was mortality on day 28 after randomisation in the intention-to-treat-population. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01802099. FINDINGS: After the second interim analysis, the independent Data Safety and Monitoring Board deemed that completing patient enrolment was unlikely to significantly change the results of the trial and recommended stopping patient recruitment. Between March 22, 2013, and June 30, 2015, 2410 patients were enrolled and randomly assigned; 1202 to the enteral group and 1208 to the parenteral group. By day 28, 443 (37%) of 1202 patients in the enteral group and 422 (35%) of 1208 patients in the parenteral group had died (absolute difference estimate 2·0%; [95% CI -1·9 to 5·8]; p=0·33). Cumulative incidence of patients with ICU-acquired infections did not differ between the enteral group (173 [14%]) and the parenteral group (194 [16%]; hazard ratio [HR] 0·89 [95% CI 0·72-1·09]; p=0·25). Compared with the parenteral group, the enteral group had higher cumulative incidences of patients with vomiting (406 [34%] vs 246 [20%]; HR 1·89 [1·62-2·20]; p<0·0001), diarrhoea (432 [36%] vs 393 [33%]; 1·20 [1·05-1·37]; p=0·009), bowel ischaemia (19 [2%] vs five [<1%]; 3·84 [1·43-10·3]; p=0·007), and acute colonic pseudo-obstruction (11 [1%] vs three [<1%]; 3·7 [1·03-13·2; p=0·04). INTERPRETATION: In critically ill adults with shock, early isocaloric enteral nutrition did not reduce mortality or the risk of secondary infections but was associated with a greater risk of digestive complications compared with early isocaloric parenteral nutrition. FUNDING: La Roche-sur-Yon Departmental Hospital and French Ministry of Health

Innovation dans la communication et la gestion du stress en chirurgie orale : méthode d’analyse ProcessCom®

Pas facile de savoir communiquer efficacement en tant que chirurgien oral ! C’est probablement la raison pour laquelle nous parlons d’art pour un acte aussi banal que celui de communiquer avec son patient. L’Art de communiquer, c’est l’art de « tester »son interlocuteur pour se positionner rapidement dans sa personnalité et mettre en place le bon canal de communication. Les situations de stress simposent quotidiennement pour le patient et pour le chirurgien. Et la résolution de ces situations dépend de la qualité de communication car c’est la qualité de l’entente interpersonnelle qui va influencer celle du traitement, de la santé buccale du patient et du bien être du praticien. De nombreuses thérapeutiques sont actuellement utilisées pour faciliter la gestion du stress : la prémédication sédative (antihistaminiques, benzodiazépines, ), la sédation consciente, la psychothérapie (thérapies cognitives comportementales), l’hypnose, la musicothérapie Créée au début des années 1980 par T. Kahler, la Process Communication (PC) est un outil de compréhension du fonctionnement des différentes parties de la personnalité présentes à des degrés variables chez une personne. Cette méthode danalyse a démontré un intérêt majeur en tant quoutil positif de communication lors de séminaires de formation et pour les étudiants et enseignants (Hranicky, 2015) (Drouin 2015) (Collignon, 2013). La manière de dire les choses dans la PC a plus dimportance que le contenu du message. Dans une situation dite « stressante », le problème vient rarement de ce qui est dit mais surtout de la façon dont cela a été dit. La PC apporte une carte rapidement lisible des caractéristiques d’un type de personnalité : ses points forts, ses motivations, ses modes de communication, les environnements dans lesquels il sera à laise ou pas, les types de personnalité avec lesquels il interagira facilement ou difficilement. Il existe donc des stratégies individuelles face à chaque personnalité pour éviter les situations de «mécommunication» et pour retrouver la disponibilité intellectuelle et émotionnelle. Le premier intérêt de ce modèle est de soccuper de soi ; c’est à dire identifier nos points forts et nos motivations qui permettent d’accroître notre flexibilité et efficacité à communiquer, agir sur nos comportements de stress et utiliser au mieux nos talents personnels. Le second intérêt est de soccuper de lautre; C’est-à-dire savoir de quoi il a besoin dans sa relation. Ce modèle de communication présente un grand intérêt dans la prise en charge du patient stressé et transmetteur de stress en chirurgie orale. Il nous amène à réaliser que les difficultés de la communication ne sont pas à imputer au type de personnalité de lautre mais à la relation dysfonctionnelle existante entre deux types de personnalité. Ce changement de croyance ou dattitude mentale, vis-à-vis de lautre constitue un pré-requis indispensable à lamélioration de la flexibilité relationnelle et du professionnalisme du chirurgien oral. De futures recherches en santé seront à mener afin de diversifier les applications de cette méthode, notamment en chirurgie orale

Proposition d’un protocole de prise en charge implanto-portée de patients traités en oncologie tête et cou suite à une étude rétrospective au CHRU de Brest

L’organisation de la réhabilitation maxillo-faciale implanto-portée en oncologie tête et cou reste sujet à débat. Il n’existe pas de consensus quant au moment de la réhabilitation implantaire (pendant ou à distance de l’exérèse) ou quant aux prérequis anatomiques qui garantissent son succès. Le but de cette étude est de mettre en place un protocole de prise en charge implanto-portée de patients ayant été traités en oncologie tête et cou. Il s’agit d’une étude rétrospective entre 2013 et 2017, analysant la réhabilitation implantoportée de neuf patients traités pour un cancer tête et cou par chirurgie et radiothérapie (groupe 1 : 5 patients) ou par chirurgie seule (groupe 2 : 4 patients). Les critères étudiés étaient les données personnelles des patients, leurs antécédents oncologiques, les bilans oraux pré-opératoires effectués, les thérapeutiques utilisées ainsi que le suivi. Tous les patients ont été traités pour des carcinomes épidermödes majoritairement situés au niveau du plancher buccal. Ils présentaient tous une limitation de la mobilité linguale, une absence de vestibule et des tissus crestaux mobiles. Les projets prothétiques prévoyaient de réaliser pour sept patients une prothèse amovible complète mandibulaire stabilisée sur implants et pour deux patients des couronnes unitaires sur implant. Les patients ayant recu un lambeau libre de péroné latéral ont bénéficié d’une greffe d’apposition associée à un lambeau de FAMM. Les deux greffes ont permises la pose des implants. Sur neuf patients, cinq ont bénéficié d’une libération linguale, six ont recu une vestibuloplastie et huit ont eu une greffe épithélio-conjonctive péri-implantaire. Les implants ont été posés sous anesthésie générale avec un guide chirurgical pointeur. Il s’agissait d’implants Tissu Level RN SLA Roxolid (Straumann, Basel, Suisse). Pour les patients du groupe 2, la pose des implants a eu lieu en même temps que la vestibuloplastie. Lors de cette étude quatre patients étaient réhabilités par une prothèse sur implants. Le groupe 2 n’a pas présenté de complications. Deux patients du groupe 1 ont nécessité plusieurs libérations linguales et deux implants ne se sont pas ostéointégrés dans ce groupe. Lors de chirurgies en deux temps, des greffes épithélio-conjonctives crestales ont dû être réalisées pendant la vestibuloplastie puis pendant la pose implantaire. Deux greffes osseuses ont été réalisées chez deux patients ayant été irradiés bien que cela soit contre indiqué dans la littérature (Raoul 2009). Une greffe osseuse d’apposition peut donc être une solution viable chez ces patients afin de limiter le bras de levier prothétique. Cette étude a permis de mettre en exergue : l’importance de prévoir en amont la réhabilitation implantoportée lors de la reconstruction pour une optimisation du positionnement du greffon osseux et l’intérêt d’effectuer dans le même temps vestibuloplastie, pose des implants et aménagement péri-implantaire pour la pérennité implantaire. Cette étude rétrospective a permis de proposer un protocole de prise en charge standardisé de la réhabilitation implanto-portée de patients traités pour un cancer tête et cou

Water Budgets for the Delta Watershed: Putting Together the Many Disparate Pieces

Water budgets integrate and summarize the water inputs and outputs that are essential for effective water resources management. Using water data collected from different sources, we constructed three water budgets (a 12-year annual average, a wet year, and a critically dry year) for the Sacramento–San Joaquin Delta (Delta), the Sacramento River (SR) watershed, and the San Joaquin River (SJR) watershed. Although multiple water budgets for the Delta exist, the water budgets presented here are the first to provide all three of the following: (1) water budgets for the entire Delta watershed, divided into management-relevant components, (2) comparisons between wet and dry years and between different regions of the watershed, and (3) discussion of major gaps and uncertainties in the available water data to guide and inform future data collection and water management. Results show that, from 1998 to 2009, the Delta received 24.2 million acre feet (maf) of water each year on average, which primarily exited the Delta as river outflow (71%), water exports (22%), and evapotranspiration (ET; 6%). The SR watershed received 56.9 maf of water (95% as precipitation). The major outputs from the SR watershed were ET (63%) and flows to the Delta (34%). In the SJR watershed, total water input was 28.7 maf composed of precipitation (74%), water imported from the Delta (18%), and storage depletion (7%). The major outputs from the SJR watershed were ET (65%), water exports (19%), and flows to the Delta (14%). Most values varied greatly from year to year. Although streamflows, water exports, and valley precipitation are relatively well measured and estimated, uncertainties are higher for groundwater storage change as well as for ET and precipitation in montane regions. Improvement in data collection and synthesis in these components is necessary to build a more detailed and accurate water budget.