Mechanical evaluation of tibial fixation of the hamstring tendon in anterior cruciate ligament double-bundle reconstruction with and without interference screws

OBJECTIVE: The objective of this study was to compare two postero-lateral bundle (PLB) tibial fixation techniques for the reconstruction of the anterior cruciate ligament with double bundle: a technique without the use of an interference screw, preserving the native tibial insertion of the tendons of the gracilis and semitendineous muscles, and a technique with the use of an interference screw and without preserving the insertion of the tendons. METHODS: A comparative study was conducted in cadavers with a universal mechanical test machine. In total, 23 cadaver knees were randomized for tibial fixation of the PLB using the two techniques: Maintaining the tibial insertion of the tendons during reconstruction, without the use of an interference screw (group A, 11 cases); and fixating the graft with an interference screw, without maintaining the insertion of the tendons (group B, 12 cases). A continuous traction was performed (20 mm/min) in the same direction as the produced tunnel, and force (N), elongation (mm), rigidity (N/mm), and tension (N/mm2 ) were objectively determined in each group. RESULTS: Group A exhibited a maximum force (MF) of 315.4±124.7 N; maximum tension of 13.57±3.65 N/mm2 ; maximum elongation of 19.73±4.76 mm; force at the limit of proportionality (FLP) of 240.6±144.0 N; and an elongation at the limit of proportionality of 14.37±6.58 mm. Group B exhibited a MF of 195.7±71.8 N; maximum tension of 8.8±3.81 N/mm2 ; maximum elongation of 15.3±10.73 mm; FLP of 150.1±68.7 N; and an elongation at the limit of proportionality of 6.86±2.42 mm. When comparing the two groups, significant differences were observed in the variables of maximum force (p=0.016), maximum tension (p=0.019), maximum elongation (p=0.007), and elongation at the limit of proportionality (p=0.003). CONCLUSION: The use of the native insertion of the semitendineous and gracilis tendons, without an additional fixation device, presented mechanical superiority over their fixation with interference screws

Avaliação do tratamento cirúrgico da instabilidade fêmoro-patelar em 47 casos

INTRODUCTION: Patellofemoral instability is a common knee disease. Its etiology is complex and variable, with many components making different contributions in each individual, resulting in several distinct clinical presentations. Our goal was to analyze the results of surgical treatment in our hospital over a period of 10 years. PATIENTS AND METHODS: We analyzed 55 knees of 47 patients who underwent surgery for patellofemoral instability and were classified into 2 main groups: proximal realignment and combined proximal and distal realignment. Three other groups were analyzed according to the duration of preoperative symptoms: less than 1 year (group I); 1 to 10 years (group II); and more than 10 years (group III). RESULTS: There were 62% good results overall, with 78% good results in groups I and II. Group III had 81% bad results, showing that a late diagnosis of advanced disease results in a poor prognosis. In addition to late diagnosis, bad results were usually associated with incorrect diagnosis or choice of surgical technique. There was no significant difference between isolated proximal realignment and combined proximal and distal realignment in groups I or II, but in group III, the combined technique yielded better results. DISCUSSION: Our results indicate that patellofemoral instability should be addressed in its early stages. Patients with long-lasting symptoms or more severe disease seem to achieve better results with combined techniques. CONCLUSION: Proximal and distal realignments produce better results than isolated proximal realignment in patients with joint degeneration or with greater duration of disease. The realignment surgery does not produce good results in patients with advanced disease.A instabilidade fêmoro-patelar (IFP) é patologia freqüente cuja etiologia é complexa e variável com diversos componentes cuja importância varia em cada indivíduo, resultando em diversas apresentações clínicas. Nosso objetivo foi analisar os resultados do tratamento cirúrgico em um período de 10 anos. MATERIAL E MÉTODO: Nós analisamos 55 joelhos de 47 pacientes operados por IFP em dois grupos principais: realinhamento proximal e realinhamento proximal e distal. Três outros grupos de acordo com a duração dos sintomas: ;10 anos (grupo III). RESULTADOS: Obtivemos 62% de bons resultados globalmente e 78% de bons resultados nos grupos I e II. O grupo III apresentou 81% de maus resultados, demonstrando que a indicação tardia não é boa. Os maus resultados, além do já mencionado, estavam em geral associados a erros diagnósticos ou de escolha de técnica cirúrgica. Não houveram diferenças significantes entre os resultados do realinhamento proximal isolado e do realinhamento proximal e distal combinados nos grupos I e II mas no grupo III o realinhamento combinado apresentou melhores resultados. DISCUSSÃO: Nossos resultados indicam que a instabilidade fêmoro-patelar deve ser tratada na fase inicial. Nos casos de longa evolução e nos casos mais graves, o realinhamento proximal e distal tem melhores resultados. CONCLUSÃO: O realinhamento proximal e distal tem melhor resultado que o realinhamento proximal isolado em pacientes com alterações degenerativas e naqueles com longa evolução. A operação de realinhamento não apresenta bons resultados nos casos de doença avançada

An In Vitro Biomechanical Comparison of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Single Bundle Versus Anatomical Double Bundle Techniques

INTRODUCTION: Anterior cruciate ligament ruptures are frequent, especially in sports. Surgical reconstruction with autologous grafts is widely employed in the international literature. Controversies remain with respect to technique variations as continuous research for improvement takes place. One of these variations is the anatomical double bundle technique, which is performed instead of the conventional single bundle technique. More recently, there has been a tendency towards positioning the two bundles through double bone tunnels in the femur and tibia (anatomical reconstruction). OBJECTIVES: To compare, through biomechanical tests, the practice of anatomical double bundle anterior cruciate ligament reconstruction with a patellar graft to conventional single bundle reconstruction with the same amount of patellar graft in a paired experimental cadaver study. METHODS: Nine pairs of male cadaver knees ranging in age from 44 to 63 years were randomized into two groups: group A (single bundle) and group B (anatomical reconstruction). Each knee was biomechanically tested under three conditions: intact anterior cruciate ligament, reconstructed anterior cruciate ligament, and injured anterior cruciate ligament. Maximum anterior dislocation, rigidity, and passive internal tibia rotation were recorded with knees submitted to a 100 N horizontal anterior dislocation force applied to the tibia with the knees at 30, 60 and 90 degrees of flexion. RESULTS: There were no differences between the two techniques for any of the measurements by ANOVA tests. CONCLUSION: The technique of anatomical double bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament with bone-patellar tendon-bone graft has a similar biomechanical behavior with regard to anterior tibial dislocation, rigidity, and passive internal tibial rotation

Navegação na artroplastia total do joelho Navigation in total knee arthroplasty

A navegação foi o avanço mais significativo na instrumentação da artroplastia total do joelho na última década. Confere ao cirurgião uma ferramenta de precisão na execução da operação, a possibilidade de simulação intraoperatória e o controle objetivo de vários parâmetros e referências anatômicas e cirúrgicas. Desde os primeiros sistemas que controlavam basicamente o alinhamento dos cortes ósseo em referência ao eixo mecânico do membro inferior, vários outros passos foram sendo incorporados, como a rotação dos componentes, o balanço ligamentar e a simetria dos espaços de flexão e extensão, entre outros. Sua eficácia como instrumento de precisão com capacidade efetiva de promover um melhor alinhamento do eixo do membro inferior está amplamente comprovada na literatura; entretanto, o real valor do alinhamento otimizado e o impacto da navegação sobre os resultados clínicos e a longevidade da artroplastia ainda estão por serem estabelecidos.<br>Navigation was the most significant advance in instrumentation for total knee arthroplasty over the last decade. It provides surgeons with a precision tool for carrying out surgery, with the possibility of intraoperative simulation and objective control over various anatomical and surgical parameters and references. Since the first systems, which were basically used to control the alignment of bone cutting referenced to the mechanical axis of the lower limb, many other surgical steps have been incorporated, such as component rotation, ligament balancing and arranging the symmetry of flexion and extension spaces, among others. Its efficacy as a precision tool with an effective capacity for promoting better alignment of the lower-limb axis has been widely proven in the literature, but the real value of optimized alignment and the impact of navigation on clinical results and the longevity of arthroplasty have yet to be established

Artroplastia do joelho navegada x mecânica: comparação entre casos iniciais de navegação e convencionais pelo mesmo cirurgião Navigated versus mechanical knee replacement: comparison between initial navigated and conventional cases performed by the same surgeon

OBJETIVO: Foram avaliados e comparados os eixos mecânicos pós-operatórios de 36 artroplastias totais de joelho pelos sistemas de alinhamento navegado e mecânico feitos no mesmo período pelo mesmo cirurgião e equipe, iniciantes na técnica navegada e com experiência na técnica mecânica. MÉTODOS: Entre 2008 e 2010, 36 próteses totais de joelho foram executadas e comparadas, 25 navegadas e 11 mecânicas. Qualquer desvio de eixo medido no RX panorâmico pós-operatório foi considerado positivo. RESULTADOS: As próteses navegadas obtiveram média de desvio de eixo de 1,32 graus e desvio padrão de 1,57 graus e as mecânicas, respectivamente, 3,18 e 2,99 graus. Houve um melhor alinhamento com tendência à diferença estatística em favor da técnica navegada. CONCLUSÃO: Os casos com desvio de eixo maior que três graus foram significativamente maiores na técnica mecânica. A técnica por navegação foi incorporada por nossa equipe sem complicações adicionais e, mesmo sem experiência em cirurgia navegada, os primeiros casos obtiveram melhor alinhamento em relação à técnica mecânica e número significativamente menor de casos fora da zona de segurança de três graus em relação ao eixo mecânico.<br>OBJETIVE: The postoperative mechanical axis in 36 cases of total knee arthroplasty using navigated and mechanical alignment systems was evaluated and compared. All the operations were performed over the same period by the same surgeon and team, who were beginners in the navigated technique and experienced in the mechanical technique. METHODS: Between 2008 and 2010, 36 total knee prostheses were performed and compared: 25 navigated and 11 mechanical procedures. Any deviation from the axis measured on the panoramic postoperative X-ray was considered positive. RESULTS: The navigated prostheses produced a mean axis deviation of 1.32 degrees and standard deviation of 1.57 degrees and the mechanical, respectively 3.18 and 2.99 degrees. There was better alignment with a tendency towards a statistical difference favoring the navigated technique. CONCLUSION: There were significantly more cases with axis deviation greater than three degrees using the mechanical technique. The navigated technique was incorporated by this team without additional complications and, even without experience of navigated surgery, the initial cases achieved better alignment than with the mechanical technique, and a significantly smaller number of outliers from the three-degree safety zone

O tratamento cirúrgico é imperativo na lesão do ligamento cruzado anterior? Há lugar para o tratamento conservador?

O presente trabalho visa responder às questões expostas no título. Desde 1980, a indicação cirúrgica no tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é um consenso e, hoje, a disseminação da técnica artroscópica, uma realidade, inclusive nos meios acadêmicos. Por esse motivo, a terapêutica indicada para tratar a lesão ligamentar mais comum do joelho, a lesão do LCA, passou a ser a reconstrução isolada desse ligamento, deixando-se então de considerá-la dentro do conceito das instabilidades decorrentes do trauma rotacional. Foi realizada revisão de publicações sobre o tratamento da lesão do LCA: artigos históricos, artigos publicados na Revista Brasileira de Ortopedia nos últimos sete anos e 13 artigos na literatura internacional, selecionados a partir da sua qualidade metodológica. Acrescentou-se um estudo de coorte da casuística da reconstrução do LCA dos próprios autores. Na maioria dos trabalhos nacionais revistos, a indicação de tratamento cirúrgico é peremptória e os detalhes clínicos da constatação dessa lesão, aguda e crônica, são dados, unicamente, pela positividade dos testes, da gaveta anterior, Lachman e jerk test ou pivot shif, sem a avaliação dos ligamentos periféricos ou a própria constatação do tipo de instabilidade e a quantificação dos seus componentes. Nos 13 trabalhos internacionais, observou-se que o tratamento conservador do LCA é uma opção considerada, principalmente pelos resultados apresentados por pacientes assim conduzidos. No estudo da casuística própria, verificou-se que, dentre os pacientes operados, um número significativo de joelhos (55), correspondente a 6,2% do total, apareceu com nova lesão antes do segundo ano; esses eram justamente aqueles que haviam sido operados somente do LCA, apesar de ter apresentado testes positivos de instabilidade rotacional de moderada magnitude. Pode afirmar-se, assim, que é possível tratar conservadoramente a lesão do LCA e, que, portanto, o tratamento cirúrgico não é imperativo e, ainda, que esse, quando indicado, deverá ser planejado, considerando-se o grau de frouxidão decorrente da lesão dos ligamentos periféricos

Tratamento cirúrgico da tendinite distal da patela

A tendinite distal da patela é uma doença que acomete principalmente jovens esportistas e caracteriza-se por dor referida na extremidade distal da patela junto à inserção do ligamento patelar. O tratamento inicial preconizado é sempre conservador com fisioterapia. A grande maioria tem boa resposta a este tipo de conduta, mas em alguns raros casos os sintomas não regridem exigindo uma mudança de conduta. Para este grupo usamos o tratamento cirúrgico com técnica derivada de Trillat que se baseia na utilização de um enxerto de parte do tendão do músculo Grácil implantado dentro do ligamento patelar, inserido intra-ósseo na patela e fixado na tuberosidade anterior da tíbia. Foram operados seis pacientes, sendo que em dois casos a operação foi bilateral, totalizando oito joelhos. O seguimento mínimo foi de três anos, com avaliação final dentro do índice considerado como EXCELENTE, conforme a cotação ARPÉGE, para todos os joelhos

Valgus osteotomy of the tibia with a Puddu plate combined with anterior cruciate ligament reconstruction

Anterior knee instability associated with a varus deformity is a complex condition with several treatment possibilities. Among these, anterior cruciate ligament (ACL) associated to a simultaneous valgus tibial osteotomy is a increasing indication. This simultaneous procedure adds technical issues to those related to the isolated surgeries. Thus, the osteotomy plane and location of fixation hardware shouldn?t conflict with tibial tunnel and ACL graft fixation. Authors analyze the relations between a opening tibial valgus osteotomy stabilized with a Puddu plate and ACL reconstruction with a patellar tendon graft fixated with interference screws in 10 human cadaver knees. A straight oblique tibial osteotomy starting on the medial tibial cortex and oriented laterally and proximally was performed on all knees with a 10mm opening medially and stabilized with a Puddu plate on the most posterior aspect of the medial tibia, and a tibial tunnel drilled 50° to tibial plateau. With this technique there was no intersection between tibial tunnel or interference screw and the osteotomy or the plate fixation screws