Ergebnisse der Single-Port laparoskopischen Cholezystektomie und Appendektomie im Kurz- und Langzeitverlauf

Nachdem die klassische Laparoskopie in den Dekaden vor und nach der Jahrtausendwende bei praktisch allen abdominellen Operationen und viszeralchirurgischen Indikationen in die Routine Einzug erhalten hat, löste im Rahmen der weiteren Minimalisierung der Zugangswege ab etwa 2008 die Single-Port Laparoskopie zeitweise einen regelrechten Boom aus. Der primäre Unterschied zur klassischen Multiport Laparoskopie liegt hierbei bei der Anzahl der benötigten Zugänge zum Abdomen. Bei der Single-Port Laparoskopie wird lediglich ein singulärer Operationszugang zum Abdomen benötigt, für den zumeist der Bauchnabel als bereits vorbestehende embryonale Narbe gewählt wird. Vorteile der Single-Port Laparoskopie gegenüber der klassischen Laparoskopie sind für die Patientinnen und Patienten neben geringeren perioperativen Schmerzen auch ein verbessertes kosmetisches Ergebnis aufgrund der verringerten Anzahl an Hautinzisionen. Die Nachteile sind verbunden mit einer erhöhten operativ-technischen Herausforderung durch die Enge der Instrumente im Bereich des Zugangs, was sich zum Beispiel durch eine längere Operationszeit zeigt. Hieraus entstehen auch immer wieder Bedenken hinsichtlich der operativen Sicherheit der Single-Port Laparoskopie aufgrund einer verringerten Möglichkeit der Triangulation des intraabdominellen Gewebes. Zusätzlich bestehen Ungewissheiten bezüglich der Entwicklung von Komplikationen im Langzeitverlauf nach SPL, wobei eine erhöhte Rate an umbilicalen Narbenhernien immer wieder in der Literatur diskutiert wird. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es daher, anhand ausgewählter Publikationen, einen Überblick über die operative Sicherheit der Single-Port Appendektomie und Cholezystektomie darzustellen, patientenspezifische Risikofaktoren für das Operationsverfahren am Beispiel der Adipositas zu evaluieren und darüber hinaus Langzeitdaten zu erheben und zu analysieren. Die veröffentlichten Arbeiten stellen dabei zum Publikationszeitpunkt den aktuellen Stand der Wissenschaft an dem, in Bezug auf die Langzeitdaten, weltweit größten Patientenkollektiv eines einzelnen Zentrums dar. Zusammenfassend können die Ergebnisse der SPL am Beispiel der Appendektomie und der Cholezystektomie im perioperativen Verlauf als vergleichbar mit der klassischen MPL angesehen werden. Neben der chirurgisch-technischen Machbarkeit zeigen sich unseren Ergebnissen nach keine Unterschiede in Bezug auf die Operationszeit und auch nicht in Hinblick auf die intra- und postoperativen Komplikationen. Die SPLC führt im postoperativen Verlauf zu signifikant weniger Schmerzen am Entlassungstag und zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt. Auch operative Risikogruppen, wie übergewichtige Patientinnen und Patienten (BMI >30kg/m2) können per SPL sicher operiert werden. Im Rahmen einer Cholezystektomie zeigte sich bei ihnen zwar eine gering verlängerte Operationszeit, jedoch ohne einen Unterschied in der Komplikationsrate der nicht-adipösen Vergleichsfälle. Im Langzeitverlauf kommt es bei den adipösen Patientinnen und Patienten jedoch deutlich häufiger zur Entwicklung einer umbilicalen Narbenhernie im Vergleich zu der normalgewichtigen Gruppe nach SPLC. Betrachtet man die Rate an Narbenhernien im Langzeitverlauf nach SPL im Vergleich zur MPL hat sich bei unserem Gesamtpatientenkollektiv im Mittel rund 6 Jahre postoperativ kein Unterschied zwischen den Operationsgruppen gezeigt. Diese Ergebnisse stehen im Gegensatz zu publizierten Metaanalysen, die eine erhöhte Hernienrate nach SPL berichten, wobei der Beobachtungszeitraum hier lediglich 12 Monate umfasst. Zusätzlich zeigte sich bei unseren Analysen im Langzeitverlauf, dass die Rate an chronischen Schmerzen nach SPL nicht höher ist als nach MPL. Der zunächst positive kosmetische Effekt der SPL im frühen postoperativen Zeitraum kann im Langzeitverlauf nicht reproduziert werden; hier zeigte sich das kosmetische Ergebnis zwischen SPL und MPL vergleichbar. Die Diskussion über die Langzeitergebnisse wird anhalten und bedarf insbesondere in Bezug auf die Hernienraten Untersuchungen an großen Patientenkollektiven, z.B. aus Register- oder nationalen Gesundheits-datenbanken, um einer Klärung näher zu kommen. Auch wenn die SPL dem Goldstandard der MPL gegenüber im frühen postoperativen Verlauf zumindest bezüglich Schmerzen und dem kosmetische Ergebnis überlegen scheint, und die tatsächlichen Langzeiteffekte noch nicht abschließend geklärt sind, ist das Interesse an der SPL und auch die Fallzahl in den letzten Jahren zurückgegangen. Mutmaßliche Erklärungen sind neben erhöhtem chirurgischen Schwierigkeitsgrad und gewissem operativen „Dyskomfort“ im Vergleich zur klassischen MPL und nachlassender Anfangseuphorie nicht zuletzt auch ökonomische Faktoren. Die SPL ist durch den Einsatz spezieller Portsysteme teurer als die MPL, was im deutschen DRG-System bei lediglich gering vergüteten Versorgungseingriffen wie der Cholezystektomie und der Appendektomie nicht selten zu einer Unterdeckung der Kosten führt. Auch die Einführung einer speziellen OPS-Kodierung konnte keine Besserung herbeibringen. Dieses wiederum wird im Rahmen der zunehmenden Ökonomisierung des Gesundheitssystems von den meisten Klinikträgern nicht toleriert, was daher im Umkehrschluss zu einem Verlassen der SPL führt. Trotzdem hat die Euphorie-Welle der SPL einen erheblichen Innovationsschub im Bereich der minimal-invasiven Chirurgie durch neue Instrumente, Kamera- und Portsysteme bedingt, die in mehreren Bereichen, wie z.B. der transanalen minimal-invasiven Chirurgie (TAMIS), neue Operationsmethoden ermöglicht hat. Auch das Aufkommen der robotischen Chirurgie in der Viszeralchirurgie führt wieder zu einem vermehrten Interesse an der SPL, da durch den Einsatz des Roboters die oben beschriebenen Nachteile im Sinne der operativen Schwierigkeit und damit verbundenem erhöhten operativen Stress auf die Maschine verschoben und ausgeglichen werden können

Single-port versus multiport laparoscopic surgery comparing long-term patient satisfaction and cosmetic outcome

Introduction: Several studies and meta-analysis showed Single-port or Single-incision laparoscopic surgery (SPL) to be superior over Multiport laparoscopic surgery (MPL) mainly in terms of postoperative pain and cosmetic result. But very little is known whether these results are only a short-term effect or are persistent on the long run after SPL. We therefore evaluated and compared long-term outcomes regarding cosmesis and chronic pain after SPL and MPL. Methods: We conducted a comparative study with propensity score matching of all patients undergoing SPL or MPL between October 2008 and December 2013 in terms of postoperative cosmetic results and chronic pain. Follow-up data were obtained from mailed patient questionnaires and telephone interviews. Postoperative cosmesis was assessed using the patients overall scar opinion on a 10-point scale and the Patients scale of the standardized Patient and Observer Scar assessment scale (POSAS). Chronic pain was assessed by 10-point scales for abdominal and umbilical scar pain. Results: A total of 280 patients were included in the study with 188 patients (67.1%) after SPL and 92 patients (32.9%) following MPL. 141 patients (50.4%) underwent a cholecystectomy and 139 patients (49.6%) underwent an appendectomy. The mean follow-up time was 61.1 ± 19.1 months. The mean wound satisfaction assed by the overall scar and the PSOAS Patients scale score of the patients showed no significant difference between MPL and SPL. Patients after SPL reported more overall complains than after MPL (8.7% vs. 2.5%, respectively), but without statistical significance (p = 0.321). Umbilical pain scores were comparable between the two groups (1.4 ± 1.0 vs. 1.4 ± 1.0, p = 0.831). Conclusion: We found no difference in long-term cosmetic outcomes after SPL and MPL. Chronic pain at the umbilical incision site was comparable on the long run

Randomized controlled trial of single incision versus conventional multiport laparoscopic cholecystectomy with long-term follow-up

Background: Within the last years, single-incision laparoscopic cholecystectomy (SLC) emerged as an alternative to multiport laparoscopic cholecystectomy (MLC). SLC has advantages in cosmetic results, and postoperative pain seems lower. Overall complications are comparable between SLC and MLC. However, long-term results of randomized trials are lacking, notably to answer questions about incisional hernia rates, long-term cosmetic impact and chronic pain. Methods: A randomized trial of SLC versus MLC with a total of 193 patients between December 2009 and June 2011 was performed. The primary endpoint was postoperative pain on the first day after surgery. Secondary endpoints were conversion rate, operative time, intraoperative and postoperative morbidity, technical feasibility and hospital stay. A long-term follow-up after surgery was added. Results: Ninety-eight patients (50.8%) underwent SLC, and 95 patients (49.2%) had MLC. Pain on the first postoperative day showed no difference between the operative procedures (SLC vs. MLC, 3.4 ± 1.8 vs. 3.7 ± 1.9, respectively; p = 0.317). No significant differences were observed in operating time or the overall rate of postoperative complications (4.1% vs. 3.2%; p = 0.731). SLC exhibited better cosmetic results in the short term. In the long term, after a mean of 70.4 months, there were no differences in incisional hernia rate, cosmetic results or pain at the incision between the two groups. Conclusions: Taking into account a follow-up rate of 68%, the early postoperative advantages of SLC in relation to cosmetic appearance and pain did not persist in the long term. In the present trial, there was no difference in incisional hernia rates between SLC and MLC, but the sample size is too small for a final conclusion regarding hernia rates. Trial registration: German Registry of Clinical Trials DRKS00012447

Cost analysis of inguinal hernia repair: the influence of clinical and hernia-specific factors

Introduction: As in the rest of the world, in Germany, inguinal hernia operations are among the most common operations. From an economic standpoint, very little is known about the influence of demographic, clinical or hernia-related parameters on the cost of inguinal hernia repair. We, therefore, evaluated individual patient parameters associated with higher costs with a special focus on multimorbidity. Methods: A total of 916 patients underwent hernia repair for primary or recurrent inguinal hernia between 2014 and 2017 at a single university center and were included in the analysis. The clinical and financial data of these patients were analyzed to identify cost-increasing parameters. Results: A majority of patients were male (90.7%), with a mean age of 55 years. The surgical methods utilized were mainly the TAPP (57.2%) and Lichtenstein (41.7%) procedures, with an average duration of surgery of 85 min and an average duration of anesthesia of 155 min. The mean cost of all procedures was 3338.3 euro (+/- 1608.1 euro). Older age, multimorbidity, emergency operations with signs of incarceration, longer hospital stays and postoperative complications were significant cost-driving factors. On the other hand, sex, the side of the hernia (left vs. right) and the presence of recurrent hernias had no influence on the overall direct costs. Conclusion: From a purely economic point of view, older age and multimorbidity are demographic cost-driving factors that cannot be influenced. The national hospital reimbursement system needs to consider and compensate for these factors. Emergency operations need to be prevented by early elective treatment. Long postoperative stays and postoperative complications need to be prevented by proper preoperative check-ups and accurate treatment

The effect of age on short-term and mid-term outcomes after thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy: a propensity score-matched analysis

Background: The number of elderly patients diagnosed with esophageal cancer rises. Current information about outcomes in elderly patients undergoing thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy is limited. The objective of this study was to evaluate the influence of age on short-and mid-term outcomes after thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy. Methods: A retrospective review of 188 patients with esophageal cancer undergoing thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy between August 2014 and July 2019 was performed. Patients were divided into patients aged > 75 years (elderly group (EG), n = 37) and patients = grade III) were compared. Results: After matching 74 patients remained (n = 37 in each group). Postoperatively, no significant differences in major and overall complications, intra-hospital and 30-day mortality, disease-free or overall survival up to 3 years after surgery were noted. The incidence of pulmonary complications (65% vs. 38%) and pneumonia (54% vs. 30%) was significantly higher and the median hospital length of stay (12 vs. 14 days) significantly longer in the EG versus YG. Conclusion: Thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomies resulted in acceptable postoperative major morbidity and mortality without compromising 3-years overall and disease-free survival in elderly compared to younger patients with esophageal cancer. However, the incidence of postoperative pulmonary complications was higher in patients aged over 75 years

European association for endoscopic surgery (EAES) consensus statement on single-incision endoscopic surgery

Laparoscopic surgery changed the management of numerous surgical conditions. It was associated with many advantages over open surgery, such as decreased postoperative pain, faster recovery, shorter hospital stay and excellent cosmesis. Since two decades single-incision endoscopic surgery (SIES) was introduced to the surgical community. SIES could possibly result in even better postoperative outcomes than multi-port laparoscopic surgery, especially concerning cosmetic outcomes and pain. However, the single-incision surgical procedure is associated with quite some challenges.This article is freely available via Open Access, click on the Publisher's URL to access the full-text.Publishe

evaluation of clinico-pathological risk factors

Patienten mit einem Pankreaskarzinom haben nach wie vor eine schlechte Überlebensprognose. Dies gilt vor allem für das seltenere linksseitige Karzinom im Pankreasschwanz oder Pankreaskorpus. Aufgrund der späten Manifestation von krankheitsspezifischen Symptomen erfolgt die Diagnosestellung in den meisten Fällen bereits in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Auch bei einer Tumorinfiltration der angrenzenden Strukturen oder Organe ist eine radikale Operation als einzige kurative Behandlung möglich. Unter anderem um den Nutzen, die operativen Risiken und die Überlebensprognose solcher multiviszeraler Resektionen zu untersuchen, wurden für diese Arbeit 120 Patienten der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie der Charité – Universitätsmedizin Berlin mit einem Pankreaskarzinom im Pankreas-korpus oder -schwanz identifiziert, die zwischen 1989 und 2007 unter kurativer Behandlungsabsicht operiert wurden. Das mediane Alter der 63 Männer und 57 Frauen lag bei 63,5 Jahren. Bei 79% der Tumoren handelte es sich um duktale Adenokarzinome, 13% waren endokrinen Ursprungs. 41% der Karzinome waren im Pankreaskorpus, 35% im Pankreasschwanz lokalisiert und die verbleibenden erstreckten sich multizentrisch über beide Bereiche. Der medianen Tumordurchmesser betrug 5cm. Zum Operationszeitpunkt befanden sich die Tumoren am häufigsten im UICC-Stadium 2b (44%), wobei zwei Drittel der Patienten Lymphknotenmetastasen aufwiesen und sich bei 21% bereits Fernmetastasen zeigten. Die häufigste durchgeführte Operation war die Pankreaslinksresektion (78%). Eine multiviszerale Resektion, um eine lokale Tumorfreiheit zu erreichen, erfolgte bei 60% der Patienten. Bei 20 Patienten erfolgte eine venöse und bei 13 Patienten eine arterielle Gefäßresektion, wobei bei 12 Patienten der Truncus coeliacus im Sinne einer Appleby-Operation reseziert wurde. Eine R0-Resektion wurde bei der Hälfte aller Operationen erreicht. Kein Patient verstarb intraoperativ, die perioperative Letalität betrug 5% und die postoperative Morbiditätsrate lag bei 43%. Bei 70% der Patienten mit einem exokrinen Pankreaskarzinom erfolgte eine adjuvante Chemotherapie. Das mediane Überleben aller Patienten betrug dabei 12,9 Monate mit einer 1- und 5-Jahres Überlebens-wahrscheinlichkeit von 53,1% bzw. 21,5%. Patienten mit einem duktalen Adenokarzinom erreichten ein medianes Überleben von 11,1 Monaten mit einer 1- und 5-Jahres Überlebenswahrscheinlichkeit von 46,0% bzw. 10,4%. Tumoren, die eine multiviszerale Resektion erforderlich machten, zeigten sich signifikant häufiger multizentrisch verteilt, befanden sich in einem höheren Tumorstadium und zeigten häufiger bereits eine Mikroinfiltration in die Lymphgefäße. Eine multiviszerale Resektion führte zu einer signifikant längeren Operationszeit und zu einem höheren intraoperativen Blutverlust, jedoch nicht zu einer höheren Komplikationsrate im Vergleich mit einer Standardresektion. Als signifkante Prognosefaktoren für das Überleben bei einem duktalen Adenokarzinom im linken Pankreas zeigten sich der präoperative CA 19-9 Wert, die Tumorgröße, das T-, M- und UICC-Stadium, das Tumorgrading, die LN-ratio, eine Lymphangiosis carcinomatosa, die Operations- dauer, durchgeführte Revisionsoperationen, die Länge des ITS-Aufenthalts, die Krankenhausverweildauer und eine adjuvante Chemotherapie. Als unabhänige Prognosefaktoren zeigten sich die Tumorgröße und eine durchgeführte adjuvante Chemotherapie. Eine Tumorresektion ist die Therapie der Wahl bei einem Pankreaskorpus- oder Pankreasschwanzkarzinom. Bei einer Tumorinfiltration der angrenzenden Strukturen oder Organe sollte einer Resektion im Sinne einer multiviszerale Operation erfolgen, um eine lokale Tumorfreiheit und damit auch eine deutliche Prognoseverbesserung zu erreichen. Dies ist ohne einen signifikanten Anstieg der Morbidität oder Mortalität möglich. Auch eine zusätzliche venöse oder arterielle Gefäßresektion kann im Rahmen der Pankreasresektion sicher durchgeführt werden. Besonders die Appleby-Operation bietet bei selektierten Patienten mit einer Truncusinfiltration eine gute Therapiemöglichkeit mit einem operativen Risikoähnlich der Standardresektion.Patients with a pancreatic carcinoma of the body and tail of the pancreas have a dismal prognosis. Due to the late onset of disease-specific symptoms, patients frequently present in an advanced stage of the disease. Even if a tumor infiltration of adjacent structures or organs is given, radical extended surgery is the only curative treatment. One of the aims of this work was to identifiy the benefits, the surgical risks and the survival prognosis of multivisceral pancreatic resections. Therefore we identified 120 patients of the Department of General, Visceral and Transplant Surgery, Charité – Universitätsmedizin Berlin with a diagnosis of pancreatic cancer of the body or tail undergoing a resection with curative intent between 1989 and 2007. The median age of the 63 men and 57 women was 63.5 years. 79% of tumors were ductal adenocarcinomas, 13% were endocrine origin. 41% of the tumors were located in the body of the pancreas, 35% in the pancreatic tail and the remaining extended multicentric. The median tumor size was 5cm. At time of surgery, the most common UICC tumor stage was 2b (44%), two thirds of patients showed lymph node involvement and distant liver metastases were found in 21% of the cases. The most common operation performed was the distal pancreatectomy (78%). 60% of the patients required a multivisceral pancreatic resection. Extended resection included portal vein resection in 20 patients and an arterial resection in 13 patients, with 12 patients undergoing an Appleby procedure with resection of the celiac trunk. R0 resection was achieved in half of all operations. No patient died during surgery, the perioperative mortality rate was 5% and the postoperative morbidity rate was 43%. The median survival of all patients was 12.9 months with a 1- and 5-year survival rate of 53.1% and 21.5%, respectively. Patients with ductal adenocarcinoma achieved a median survival of 11.1 months with a 1- and 5-year survival rate of 46.0% and 10.4%, respectively. Multivisceral resected tumors extended significantly more often multicentric in the pancreas, were of higher tumor stage and were more likely to demonstrate lymphatic vessel infiltration. The duration of the operation was significantly longer and estimated blood loss was higher after multivisceral resections. The morbidity and mortality associated with extendet resections was similar to a standard resection. Preoperative CA 19-9 value, tumor size, T-, M- and UICC stage, tumor grade, LN ratio, lymphatic vessel infiltration, duration of operation, need for reoperation, length of ICU- and hospital stay, and adjuvant chemotherapy were predictive factor on univariate analysis for survival following resection for ductal adenocarcinoma. Tumor size and postoperative chemotherapy also reached significance as predictive factors in multivariate logistic regression. Tumor resection is the treatment of choice for a carcinoma of the body or tail of the pancreas. Extended multivisceral resection is justified for patients with locally advanced disease with similar survival rates and without a significant increase in morbidity or mortality to those undergoing standard resection. Portal vein or arterial vessel resection can be perfored securely. Especially the Appleby procedure offers a good treatment option for selected patients with an infiltration of the celiac trunk with a similar operative risk compared to a standard resection

Current Issues and Future Technologies in Esophageal Cancer Surgery

Gastrointestinal surgery has evolved rapidly in recent years, with laparoscopic techniques being implemented as the standard procedure and robotic surgery becoming increasingly important [...

Incidence, Diagnosis and Repair of a Diaphragmatic Hernia Following Hepatic Surgery: A Single Center Analysis of 3107 Consecutive Liver Resections

Diaphragmatic hernia (DH) after a liver resection (LR) is an uncommon but potentially severe complication. In this retrospective study, we aim to share our experience with DH in our hepatic surgery center. We retrospectively analyzed 3107 patients who underwent a liver resection between January 2012 and September 2019. The diagnosis of DH was based on clinical examination and radiological imaging and confirmed by intraoperative findings during surgical repair. Five out of 3107 (0.16%) patients after LR developed DH. Especially, all five DH patients had a major right-sided LR before (n = 716, 0.7%). The mean time interval between initial LR and occurrence of DH was 30 months (range 15 to 44 months). DH exclusively occurred after a right or extended right hepatectomy. Two patients underwent emergency surgery, three were asymptomatic, and DH was diagnosed in follow-up imaging. Three of these five treated patients (60%) developed DH recurrence: two of three (67%) patients after suture repair alone and the only patient after suture repair in combination with an absorbable mesh. The patient who was treated with a composite mesh implant did not show any signs of DH recurrence after 52 months of follow-up. In patients who develop DH after liver surgery, a mesh augmentation with nonresorbable material is generally recommended. In order to diagnose these patients in an early state, we recommend that special attention be paid and a prompt and targeted diagnostic examination of patients with abdominal complaints after right-sided liver resections take place

Hydroceles of the Canal of Nuck in Adults—Diagnostic, Treatment and Results of a Rare Condition in Females

Nuck's hydroceles, which develop in a protruding part of the parietal peritoneum into the female inguinal canal, are rare abnormalities and a cause of inguinal swelling, mostly resulting in pain. They appear when this evagination of the parietal peritoneum into the inguinal canal fails to obliterate. Our review of the literature on this topic included several case reports and two case series that presented cases of Nuck hydroceles which underwent surgical therapy. We present six consecutive cases of symptomatic hydroceles of Nuck's canal from September 2016 to January 2020 at the Department of Surgery of Charite Berlin. Several of these patients had a long history of pain and consecutive consultations to outpatient clinics without diagnosis. These patients underwent laparoscopic or conventional excision and if needed simultaneous hernioplasty in our institution. Ultrasonography and/or Magnetic Resonance Imaging were used to display the cystic lesion in the inguinal area, providing the diagnosis of Nuck's hydrocele. This finding was confirmed intraoperatively and by histopathological review. Ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI) captures, intraoperative pictures and video of minimal invasive treatment are provided. Nuck's hydroceles should be included in the differential diagnosis of an inguinal swelling. We recommend an open approach to external Type 1 Nuck ' s hydroceles and a laparoscopic approach to intra-abdominal Type 2 Nuck hydroceles. Complex hydroceles like Type 3 have to be evaluated individually, as they are challenging and the surgical outcome is dependent on the surgeon's skills. If inguinal channel has been widened by the presence of a Nuck's hydrocele, a mesh plasty, as performed in hernia surgery, should be considered