Carotid Stenting versus Endarterectomy : The Evidence is Evident. Or is it?

Non peer reviewe

Kaulavaltimokirurgia : a posse ad esse non valet consequentia

According to a large body of evidence, carotid endarterectomy (CEA) can prevent strokes, provided that appropriate inclusion criteria and high-quality perioperative treatment methods are utilised with low complication rates. From the patient s perspective, it is of paramount importance that the operation is as safe and effective as possible. From the community s point of view, it is important that CEA provision prevents as many strokes as possible. In order to define the stroke preventing potential of CEA in different communities, a comparison between eight European countries and Australia was performed including 53 077 carotid interventions. A more detailed evaluation was performed in Finland, the United Kingdom and Egypt. It could be estimated that many potentially preventable strokes occur due to insufficient diagnostics and CEA provision. The number of CEAs should be at least doubled in the Helsinki region. The theoretical power of CEA provision in stroke prevention varied significantly between the countries. Delay from symptom to surgery has been identified as one of the most important factors influencing the effectiveness of CEA. In 2008 only 11% of CEAs in Helsinki university central hospital (HUCH) were performed within the recommended14 days. Registered data of 673 CEAs in HUCH during 2000-2005 was analyzed. There was no systematic error that would have changed the outcome analysis. However it is important that registers are audited regularly and cross matching of different registries is possible. A previously unpublished method of combining medial mandibulotomy, neck incision and carotid artery interposition was carried out as a collaboration of maxillofacial, ear, nose and throat and vascular surgeons. Five patients were operated on with a technique that was feasible and possible to perform with little morbidity, but due to the significant risks involved, this technique should be reserved for carefully selected cases. In stroke prevention, organisational decisions seem far more important than details in interventional procedures when CEA is performed with low complication rates, as was the case in the present study. A TIA clinic approach with close co-operation between the on-call vascular surgeons, neurologists and radiologists should be available at all centres treating these patients. Patients should have a direct and fast admission to the hospital performing CEA.Kaulavaltimokirurgia a posse ad esse non valet consequentia Arviolta 10-16% Suomen noin 15 000:sta vuosittaisesta aivoinfarktista on kaulavaltimoahtaumaan liittyviä. Varoitussignaaleja, kuten ohimeneviä halvausoireita, ohimenevää sokeutumista tai lieviä aivoinfarkteja esiintyy 30-40%:ssa verenkierron tukkeutumisesta johtuvista aivoinfarkteista. Nämä varoitusoireet tarjoavat mahdollisuuden ehkäistä aivoinfarkteja kaulavaltimon puhdistusleikkauksella, mutta leikkaus ei ole riskitön. Yksilön kannalta on oleellista, että leikkaus on aiheellinen ja mahdollisimman turvallinen. Yhteisön kannalta on lisäksi tärkeää, että tähän toimintaan osoitetut resurssit käytetään siten, että mahdollisimman moni uhkaava aivoinfarkti jää toteutumatta. Kaulavaltimokirurgiaa on tutkittu perusteellisesti satunnaistetuissa kansainvälisissä tutkimuksissa ja niiden pohjalta on luotu kansallisia ja kansainvälisiä hoitosuosituksia. On kuitenkin jossain määrin epäselvää miten tämä teoreettinen mahdollisuus heijastuu käytäntöön. Tutkimuksessa selvitettiin neljässä osajulkaisussa kaulavaltimokirurgian käytäntöä Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa (HYKS), sekä vertailtiin tuloksia kansallisesti ja kansainvälisesti. Lisäksi tutkimuksessa esiteltiin aikaisemmin julkaisematon tekniikka hankalien kallonpohjaa kohti leviävien kaulavaltimoon liittyvien muutosten leikkaushoitoon. Rekisteripohjaisen tiedon luotettavuutta ja soveltuvuutta terveydenhuollon suunnitteluun arvioitiin. Vuosina 2000-2005 HYKS:ssä suoritetut 673 kaulavaltimoleikkausta todettiin suoritetun turvallisesti ja nämä toimenpiteet oli rekisteröity hyväksyttävällä tarkkuudella. Mikäli kaikki oireita aiheuttaneet yli 70%:n kaulavaltimoahtaumat olisi löydetty olisi leikkauksia kuitenkin pitänyt tehdä vähintään kaksinkertainen määrä. Toiminta on tehokkaimmillaan, mikäli leikkaus onnistutaan toteuttamaan 2 viikon sisällä oireesta. Vuosina 2007-2008 vain 11% toteutuneista toimenpiteistä täytti tämän kriteerin. Kansainvälisessä rekisterivertailussa analysoitiin 53 077 Euroopassa ja Australiassa tehtyä kaulavaltimotoimenpidettä. Vaikka kaulavaltimokirurgia toteutui hyväksyttävällä turvallisuudella kaikissa maissa, oli sen tehokkuudessa huomattavia eroja. Kaulavaltimokirurgian toteutuman vaihteluväli eri maissa oli 6.0-13.5 leikkausta/100 000 asukasta kaikilla potilailla ja 3.6 -11.1/100 000 asukasta oireisilla potilailla. Tämä osoittaa maiden välisen suuren eron diagnostiikassa ja hoitoprosesseissa. Organisaatiotason päätökset ja potilasohjaus vaikuttavat oleellisesti kaulavaltimokirurgian tehokkuuteen. Varoitusoireita saaneet potilaat tulisi ohjata kiireellisesti toimenpiteitä suorittaviin yksiköihin

Diabeetikon jalkahaava

•Diabeetikon jalkahaavan taustalla ovat neuropatia, valtimonkovettumistauti ja infektio, yhdessä tai erikseen. •Riskipotilaiden tunnistaminen ja varhaisvaiheen tehokas ehkäisevä hoito voivat auttaa välttämään vaikeampia haavaongelmia. •Jokaisen potilaan verenkierto tulee arvioida säännöllisesti, tarvittaessa verisuonilaboratoriossa, sillä nilkka-olkavarsipainesuhteen (ABI) mittaus ei ole diabeetikoilla luotettava. •Yksilöllisesti suunniteltu kevennyshoito on neuropaattisen jalkahaavan hoidon kulmakivi. •Kirurgisilla hoidoilla ja alaraajan valtimoverenkiertoa korjaavilla toimenpiteillä voi olla ratkaiseva merkitys, jos haavan paraneminen konservatiivisen hoidon keinoin näyttää epätodennäköiseltä. •Akuutti diabeettinen jalka vaatii kiireellistä päivystyshoitoa ja -kirurgiaa erikoissairaanhoidossa.Peer reviewe

Karotispoukaman aktivaatio hoitoresistentin kohonneen verenpaineen hoidossa

English summaryPeer reviewe

Ensimmäisen päivystyspisteen erikoisala vaikuttaa potilaan hoitotuloksiin akuutissa mesenteriaali-iskemiassa : lähetekäytäntöjen ja triagen tärkeys

Tutkimuksen tarkoitus: Äkillinen suoliston verenkiertovajaus (akuutti mesenteriaali-iskemia (AMI)) on edelleen, kehittyneistä hoitomuodoista huolimatta, korkean kuolleisuuden tauti. Yksi olennainen hoidon tuloksiin vaikuttava tekijä on viive ensimmäisestä terveydenhuollon pisteestä leikkaukseen (leikkausviive), mutta tämän viiveen syyt ovat huonosti tunnettuja. Tämän tutkimuksen tarkoitus oli etsiä viiveeseen vaikuttavia tekijöitä, erityisesti hoitoketjun osalta. Aineisto ja menetelmät: Kyseessä on retrospektiivinen tutkimus, jossa tutkittiin 2006- 2015 Meilahden sairaalassa leikattuja AMI-potilaita. Poissuljimme tutkimuksesta potilaat, joilla oli pitkäaikainen, puoliäkillinen, paksusuoleen rajoittunut, laskimoperäinen tai verisuonia tukkimaton mesenteriaali-iskemia. Potilaat jaettiin kahteen alaryhmään sen mukaan, oliko ensimmäinen terveydenhuollon piste, jonka he kohtasivat kirurginen päivystys (KP) vai ei-kirurginen päivystys (ei-KP). Ensisijainen päätemuuttuja oli leikkausviive ja toissijaiset päätemuuttujat olivat sairaalahoidon kesto ja 90-päivän kuolleisuus. Tulokset: Lopullisessa tutkimuspotilasjoukossa oli 81 potilasta. Ei-KP ensimmäisenä hoitokontaktina oli itsenäisesti yhteydessä yli 12 tunnin leikkausviiveeseen (OR 3.7 (95% luottamusväli 1.3-10.2), mediaani viive 15.2 tuntia (IQR 10.9-21.2) vs. 10.1 tuntia (IQR 6.9-18.5), p = 0.025). Sairaalahoidon kesto oli lyhyempi (mediaani 6.5 päivää (4.0-10.3) vs. 10.8 päivää (7.0-22.3), p = 0.045) ja 90-päivän kuolleisuus matalampi KP-ryhmässä (50.0% vs. 74.5%, p = 0.025). Johtopäätökset: Ensimmäinen erikoisala johon potilas lähetetään, vaikuttaa oleellisesti AMI-potilaan leikkausviiveeseen ja kuolleisuuteen. Hoitoketjun sujuvoittaminen niin, että potilas pääsee mahdollisimman nopeasti hoitoon vatsaelin- ja verisuonikirurgiseen yksikköön, voi parantaa AMI:n hoidon tuloksia. (200 sanaa

The Efficacy of Carotid Surgery by Subgroups : The Concept of Stroke Prevention Potential

Objective: Considering carotid endarterectomy (CEA), reporting treatment delay, symptom status, and surgical complication rates separately gives an incomplete picture of efficacy; therefore, the aim was to combine these factors and develop a reporting standard that better describes the number of potentially prevented strokes. With a real life cohort and theoretical inclusion scenarios, the aim was to explore the stroke prevention potential of different carotid practices. Methods: Landmark studies for symptomatic and asymptomatic patients were revisited. By using published estimates of treatment effect, a simplified calculator was designed to assess the five year stroke prevention rate per 1000 CEAs (stroke prevention potential [SPP], range 0-478), including the presence and recentness of symptoms, sex, increasing stenosis severity, and complication rates. Patients operated on for carotid stenosis at Helsinki University Hospital (HUH) between 2008 and 2016 were collected from a vascular registry (HUSVASC) and categorised according to the model. The local annual complication rate was re-evaluated and added to the model. The HUH patient cohort was incorporated into the SPP model, and changes over time analysed. Finally, theoretical changes in patient selection were compared in order to explore the theoretical impact of patient selection and shortening of the delay. Results: Fifteen hundred and five symptomatic and 356 asymptomatic carotid stenoses were operated on with stroke plus death rates of 3.6% and 0.3%, respectively. The proportion of CEAs performed within two weeks of the index event increased over the follow up period, being 77% in 2016. The SPP increased from 123 in 2008 to 229 in 2016. Theoretically, 350 ischaemic strokes were prevented in the period 2008-16, with 1861 CEAs. Conclusions: National and international comparison of different CEA series is irrelevant if the inclusion criteria are not considered. A calculator that is easy to apply to large scale high quality registered data was developed and tested. SPP was found to increase over time, which is a probable sign of improved patient selection and an increased number of strokes prevented by the CEAs performed.Peer reviewe

Etiology and treatment patterns of ruptured extracranial carotid artery aneurysm

Objective: Rupture of an extracranial carotid artery aneurysm (ECAA) is a very rare and life-threatening condition. To obtain a comprehensive view of previous and current management of ruptured ECAAs (rECAAs), we analyzed all cases reported since 1940 and two of our own cases. Methods: We performed a comprehensive literature review of reports from the MEDLINE database on rECAAs and included two patients treated in our department. Results: A total 58 reports of 74 rECAAs in 74 patients were analyzed. Their mean age was 50 years, and the male/female ratio was 2.2:1. Infection was the most common reported etiology (19 of 74; 26%), followed by connective tissue disorder (13 of 74; 18%), atherosclerosis (9 of 74; 12%), and previous trauma (5 of 74; 7%). For 28 patients (38%), information on the etiology was not available. Of the 74 patients, 24 (32%) had undergone reconstructive surgery, 10 (14%) had undergone endovascular treatment, 17 (23%) had undergone ligation, 2 (3%) had been treated conservatively, and 1 (1%) had died before receiving definite treatment. For 20 patients (27%), information on the treatment received was not available. The complications after reconstruction included carotid blowout (3 of 24 patients; 13%) and cranial nerve deficit (3 of 24 patients; 13%). Two patients (8%) had died of unrelated ECAA causes during long-term follow-up, and one patient (4%) had died of an ECAA-related cause within 30 days. After an endovascular approach, 1 of the 10 patients had developed a cranial nerve deficit. After ligation, five patients (29%) had experienced stroke, three of which were fatal. One conservatively treated patient had experienced no complications and one had died of an ECAA-related cause. Conclusions: The most common reported etiology for rECAA was infection. Reconstructive surgery was the most common approach and was safer than ligation, which carried a high risk of stroke. Endovascular treatment showed promising results, especially for distally located aneurysms; however, the number of patients has remained low.Peer reviewe

Vatsa-aortan infektiot

Teema : aorttaAortan tai aorttaproteesin infektio on hengenvaarallinen tilanne. Oireet ovat usein hyvin epämääräisiä, mikä vaikeuttaa diagnosointia, ja hoito saattaa viivästyä. Mikrobilääkitys on hoidon kulmakivi ja jatkuu elinikäisenä, mikäli proteesia ei poisteta. Infektion parantamiseksi pysyvästi proteesimateriaali ja tulehtunut aortanseinämä tulee poistaa kokonaan ja raajojen verenkierto turvata uudella verisuonirekonstruktiolla. Uusintainfektioiden välttämiseksi tehdään aorttarekonstruktio biologisella materiaalilla, mihin kuitenkin liittyy suuri leikkaustrauma vakavasti sairaalle potilaalle tai epävarmuus ohitussiirteen kestävyydestä. Proteesirekonstruktioon taas liittyy huomattavan suuri uusintainfektion riski. Proteesin poistoa sekä kainalo- ja nivusvaltimon välistä proteesiohitusta verenkierron turvaamiseksi ei enää nykyään suosita. Puhkeamisuhan välttämiseksi voidaan infektoituneen aortan sisälle joskus asettaa stenttigrafti ja jättää mikrobilääkehoito pysyväksi. Selkeää konsensusta parhaasta leikkausmenetelmästä ei ole, vaan moniammatillinen tiimi räätälöi hoidon potilaskohtaisesti.Peer reviewe

The association of endothelial injury and systemic inflammation with perioperative myocardial infarction

Background Major surgery predisposes to endothelial glycocalyx injury. Endothelial glycocalyx injury associates with cardiac morbidity, including spontaneous myocardial infarction. However, the relation between endothelial glycocalyx injury and the development of perioperative myocardial infarction remains unknown. Methods Fifteen perioperative myocardial infarction patients and 60 propensity-matched controls were investigated in this prospective study. The diagnosis of perioperative myocardial infarction was based on repeated cardiac troponin T measurements, electrocardiographs and recordings of ischaemic signs and symptoms. We measured endothelial glycocalyx markers - soluble thrombomodulin, syndecan-1 and vascular adhesion protein 1 - and an inflammatory marker, namely interleukin-6, preoperatively and 6 h and 24 h postoperatively. We calculated the areas under the receiver operating characteristics curves (AUCs) to compare the performances of the different markers in predicting perioperative myocardial infarction. The highest value of each marker was used in the analysis. Results The interleukin-6 concentrations of perioperative myocardial infarction patients were significantly higher preoperatively and 6 and 24 h postoperatively (P = 0.002, P = 0.002 and P = 0.001, respectively). The AUCs (95% confidence intervals) for the detection of perioperative myocardial infarction were 0.51 (0.34-0.69) for soluble thrombomodulin, 0.63 (0.47-0.79) for syndecan-1, 0.54 (0.37-0.70) for vascular adhesion protein 1 and 0.69 (0.54-0.85) for interleukin-6. Conclusions Systemic inflammation, reflected by interleukin-6, associates with cardiac troponin T release and perioperative myocardial infarction. Circulating interleukin-6 demonstrated some potential to predict perioperative myocardial infarction, whereas endothelial glycocalyx markers did not.Peer reviewe

Vatsa-aorttaan kasvavien kasvaimien onkovaskulaarinen kirurgia

Teema : aorttaOnkovaskulaarikirurgialla tarkoitetaan syöpäkirurgiaa, jossa kasvaimen poistaminen edellyttää myös verisuonien poistamista ja rekonstruktiota. Yhdistämällä eri erikoisalojen osaamista pystytään tarjoamaan kirurgista hoitoa potilaille, joille ei yleensä ole tarjolla muuta, mahdollisesti parantavaa, hoitoa. Toisaalta riskinä on potilaiden altistuminen suurille hyödyttömille ja elämänlaatua huonontaville leikkauksille. Useiden tautiryhmien osalta alkaa olla tietoa siitä, että kasvu verisuoniin ei välttämättä huononna ennustetta eikä ole syy jättää potilasta leikkaamatta. Leikkauspäätös on aina tehtävä moniammatillisesti ja kriittisesti niin, että taudin luonne ja muut hoitovaihtoehdot otetaan huomioon ja hyödynnetään. Leikkaustulokset on käsiteltävä avoimesti ja kriittisesti. Tavallisimmin vatsa-aortan rekonstruktio tulee kysymykseen retroperitoneaalisten sarkoomien ja kivessyöpien etäpesäkkeiden leikkauksen yhteydessä.Peer reviewe