Nadczynność tarczycy w ciąży — rola oznaczania przeciwciał przeciwko receptorowi TSH i ultrasonograficznego monitorowania płodu

Introduction: To evaluate the usefulness of measuring maternal anti-TSH receptor antibodies (TRAbs) and foetal ultrasound (US) monitoring in cases of current or past maternal hyperthyroidism.Material and methods: 77 pregnant women suffering from hyperthyroidism or with a history of Graves’ hyperthyroidism were observed prospectively. Maternal serum TSH, fT4, fT3, TRAbs, and foetal US were performed at baseline and repeated every 2–4 weeks when needed. Neonatal thyroid status was assessed based on serum TSH, fT4 and fT3 obtained in the first days of life.Results: 35 women were diagnosed with gestational hyperthyroidism and 42 with Graves’ disease; among them 26 had current and 16 past hyperthyroidism. Foetal and neonatal thyroid dysfunction occurred only in cases of maternal Graves’ disease: nine (21%) and three (7%), respectively. Active maternal Graves’ hyperthyroidism and TRAbs elevated at least five times above the upper normal limit predisposed to foetal hyperthyroidism. Maternal anti-thyroid drug therapy (ATD) and low TRAbs and fT4 were the risk factors of foetal hypothyroidism. Abnormal foetal thyroid sonogram was the only sign of foetal thyroid dysfunction. Four patients (9.5%) had high TRAbs in the 3rd trimester (10.8–29.9 IU/mL), but neither foetal nor neonatal thyroid dysfunctions were noted.Conclusions: In the cases of maternal Graves’ disease, foetal thyroid dysfunction occurs more often than commonly assumed. Foetal thyroid US is a valuable tool in early diagnosis and monitoring of the foetal thyroid status in pregnancy complicated by maternal Graves’ disease. The evaluation of biological activity of maternal TRAbs may be helpful in prenatal diagnosis in some cases. (Endokrynol Pol 2014; 65 (4): 259–268)Wstęp: Ocena przydatności oznaczania matczynych przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRAb) i ultrasonograficznego (US) monitorowania płodu u ciężarnej z aktywną lub przebytą nadczynnością tarczycy.Materiał i metody: 77 ciężarnych z aktualną nadczynnością tarczycy lub chorobą Gravesa i Basedowa (MGB) w wywiadach było obserwowanych prospektywnie. Oceniano matczyne stężenie TSH, fT4, fT3, TRAb oraz US płodu wstępnie oraz co 2–4 tygodnie w zależności od potrzeb. U noworodka badano TSH, fT4, fT3 w pierwszych dniach życia.Wyniki: U 35 badanych rozpoznano tyreotoksykozę ciężarnych a u 42 MGB: wśród nich 26 miało aktualną a 16 przebytą nadczynność tarczycy. Płodowa i noworodkowa dysfunkcja tarczycy występowała wyłącznie w przypadkach matczynej MGB: odpowiednio u 9 (21%) i 3 (7%) dzieci. Matczyna aktywna nadczynność tarczycy i podwyższone przynajmniej 5-krotnie TRAb predysponowały do nadczynności tarczycy u dziecka. Leczenie tyreostatyczne matki, niskie stężenie TRAb i fT4 były czynnikami ryzyka dziecięcej hipotyreozy. Nieprawidłowy obraz US tarczycy u dziecka był jedynym objawem płodowej dysfunkcji tarczycy. W 4 przypadkach (9,5%) wysokich TRAb u matki (10,8–29,9 IU/mL) stwierdzanych w III trymestrze ciąży nie obserwowano zaburzeń czynności tarczycy u dziecka.Wnioski: W przypadku ciąży u kobiety z MGB płodowe zaburzenia czynności tarczycy występują częściej niż się powszechnie przyjmuje. Monitorowanie ultrasonograficzne tarczycy płodu jest czułą i wartościową metodą oceny stanu czynnościowego tarczycy u dziecka. Ocena biologicznej aktywności matczynych TRAb może być przydatna w niektórych przypadkach diagnostyki prenatalnej. (Endokrynol Pol 2014; 65 (4): 259–268

Increased size and vascularisation, plus decreased echogenicity, of foetal thyroid in two-dimensional ultrasonography caused by maternal Graves’ disease

U ciężarnej z chorobą Gravesa i Basedowa współczesne rekomendacje zalecają ultrasonograficzne monitorowanie płodu w przypadkach podwyższonego stężenia przeciwciał przeciwko receptorowi TSH lub leczenia tyreostatycznego. Spośród wielu objawów dysfunkcji tarczycy u płodu, które mogą być stwierdzone w ultrasonografii, takich jak: zaburzenia rytmu i niewydolność serca, obrzęk płodu, zaburzenia dojrzewania układu kostnego, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego i wielowodzie, najczulszym wskaźnikiem jest obecność wola. Prezentujemy 3 przypadki ciąży powikłanej matczyną chorobą Gravesa i Basedowa z towarzyszącymi bardzo wysokimi stężeniami przeciwciał przeciwko receptorowi TSH. We wszystkich 3 przypadkach wystąpiła płodowa dysfunkcja tarczycy, co potwierdzono badaniami hormonalnymi przeprowadzonymi u płodu lub noworodka. W każdym przypadku jedynym ultrasonograficznym objawem płodowej dysfunkcji tarczycy był charakterystyczny obraz gruczołu tarczowego, który wykazywał zwiększone rozmiary i unaczynienie oraz zmniejszoną echogeniczność. Jest to pierwsze doniesienie dokumentujące, że tarczyca płodu pod wpływem działania matczynych przeciwciał stymulujących receptor TSH wykazuje w badaniu ultrasonograficznym takie same charakterystyczne zmiany jak tarczyca dorosłego z chorobą Gravesa i Basedowa. (Endokrynol Pol 2014; 65 (1): 64–68)Foetal ultrasonography monitoring is a valuable tool in assessing foetal thyroid function when pregnancy is complicated by maternal Graves’ disease with accompanying high levels of TSH receptor antibodies, or when antithyroid drug therapy is instituted. Among several ultrasonographic signs of foetal thyroid disorder such as abnormalities in bone maturation and heart rhythm, cardiac failure, hydrops, intrauterine growth restriction and polyhydramnios, goitre is the most sensitive one. Here we report three cases of pregnant women with Graves’ disease accompanied by very high serum levels of TSH receptor antibodies. In all three cases, as documented by foetal or neonatal serum TSH and thyroid hormones measurements, foetal thyroid dysfunction occurred. The only ultrasonographic sign of foetal involvement was a goitre with decreased echogenicity and increased vascularisation, central or peripheral. This is the first report demonstrating that a foetal thyroid gland when affected by transplacental passage of maternal TSH receptor stimulating antibodies can present exactly the same characteristic ultrasound pattern of Graves’ disease as in adults. (Endokrynol Pol 2014; 65 (1): 64–68

Iodine status of pregnant women from central Poland ten years after introduction of iodine prophylaxis programme

Wstęp: Do 1997 roku Polska należała do grupy krajów europejskich o umiarkowanym/łagodnym niedoborze jodu. W 1997 roku wprowadzono narodowy program profilaktyki jodowej, polegający na obowiązkowym jodowaniu soli kuchennej przeznaczonej do użytku domowego w ilości 30 &#177; 10 mg KI/kg soli, obligatoryjnym jodowaniu odżywek dla niemowląt w ilości 10 &#956;g KI/100 ml i nieobowiązkowej suplementacji kobiet ciężarnych i karmiących o dodatkowe 100-150 &#956;g jodu dziennie. Celem podjętej pracy była ocena zaopatrzenia w jod kobiet ciężarnych po upływie 10 lat od wprowadzenia profilaktyki jodowej. Materiał i metody: Przeprowadzono badanie przekrojowe w grupie 100 zdrowych kobiet ciężarnych z terenu województwa mazowieckiego, będących w 5.-38. tygodniu ciąży. Kryterium włączenia były: prawidłowa czynność tarczycy, prawidłowy przebieg ciąży, ciąża pojedyncza, nie przyjmowanie leków wpływających na tarczycę, z wyjątkiem suplementów jodu. Badano stężenie TSH, fT4, fT3, tyreoglobuliny (TG), przeciwciał antyperoksydazowych (TPO-Ab) i antytyreoglobulinowych (Tg-Ab) w surowicy oraz stężenie jodu w dobowym moczu. Objętość i morfologię tarczycy oceniano ultrasonograficznie. Wyniki: Jedynie 58% ciężarnych spożywało dietę bogatą w nośniki jodu, a 35% otrzymywało suplementy jodowe. U 28% badanych stwierdzano wole: w 11% przypadków miąższowe, w 17% guzowate. Mediana objętości wola wynosiła 18,7 ml (zakres 6,8-29,0 ml). Mediana stężenia jodu w moczu była 112,6 &#956;g/l (zakres 36,3-290,3 &#956;g/l); jedynie u 28% badanych joduria wynosiła &#8805; 150 &#956;g/l. Mediana jodurii była znamiennie wyższa w grupie przyjmującej suplementy jodowe niż w grupie nie otrzymującej takich suplementów: 146 &#956;g/l v. 97,3 &#956;g/l, p < 0,001. Stężenie TSH, fT3 i stosunek molarny fT3/fT4 wzrastały znamiennie w czasie trwania ciąży, podczas gdy stężenie fT4 malało. Mediana TG była prawidłowa: 18,3 ng/ml (zakres 0,4&#8211;300,0 ng/ml) i nie różniła się istotnie pomiędzy trymestrami. Noworodkowe TSH oceniane w trzeciej dobie życia w ramach skriningu niedoczynności tarczycy było w każdym przypadku prawidłowe: mediana wynosiła 1,49 mjm./l (zakres 0,01-7,2 mjm./l) i tylko 2,9% wyników było powyżej 5 mjm./l. Wniosek: Celem zapewnienia dostatecznej podaży jodu w okresie ciąży, każdej zdrowej kobiecie ciężarnej należy zalecać przyjmowanie 150 mg jodu dziennie, zgodnie z założeniami polskiej profilaktyki jodowej. (Endokrynol Pol 2010; 61 (6): 646-651)Introduction: Until 1997, Poland was one of the European countries suffering from mild/moderate iodine deficiency. In 1997, a national iodine prophylaxis programme was implemented based on mandatory iodisation of household salt with 30 &#177; 10 mg KI/kg salt, obligatory iodisation of neonatal formula with 10 &#956;g KI/100 mL and voluntary supplementation of pregnant and breast-feeding women with additional 100-150 &#956;g of iodine. Our aim in this study was to evaluate the iodine status of pregnant women ten years after iodine prophylaxis was introduced. Material and methods: A cross-sectional study was undertaken in 100 healthy pregnant women between the fifth and the 38th week of gestation with normal thyroid function, singleton pregnancy, normal course of gestation, without drugs known to influence thyroid function except iodine. Serum TSH, fT4, fT3, thyroglobulin (TG), anti-peroxidase antibodies (TPO-Ab), anti-thyroglobulin antibodies (TGAb) and urinary iodine concentration (UIC) were determined. Thyroid volume and structure were evaluated by ultrasonography. Results: Fifty nine per cent of studied pregnant women had a diet rich with iodine carriers and 35% obtained iodine supplements. Twenty eight per cent appeared to have a goitre: 11 diffuse and 17 a nodular one, median goitre volume was 18.7 mL (range 6.8-29.0 mL). Median UIC was 112.6 &#956;g/L (range 36.3&#8211;290.3 &#956;g/L), only 28% of women had UIC &#8805; 150 &#956;g/L. Median UIC was significantly higher in the group receiving iodine supplements than in the group without iodine supplements: 146.9 &#956;g/L v. 97.3 &#956;g/L respectively, p < 0.001. Serum TSH, fT3 and fT3/fT4 molar ratio increased significantly during pregnancy while fT4 declined. Median serum TG was normal: 18.3 ng/mL (range 0.4-300.0 ng/mL) and did not differ between trimesters. Neonatal TSH performed on the third day of life as a neonatal screening test for hypothyroidism was normal in each case: median value was 1.49 mIU/L (range 0.01-7.2 mIU/L). Less than 3% (2 out of 68) of results were > 5 mIU/L. Conclusion: Iodine supplements with 150 &#956;g of iodine should be prescribed for each healthy pregnant woman according to the assumptions of Polish iodine prophylaxis programme to obtain adequate iodine supply. (Pol J Endocrinol 2010; 61 (6): 646-651

Płodowa niedoczynność tarczycy z wolem — łatwo rozpoznać, trudno leczyć. Czy podawanie doowodniowe i dożylne L-tyroksyny jest jedną z opcji terapeutycznych?

Introduction: Foetal hypothyroidism negatively impacts somatic and neurological child development and can be the cause of serious obstetric and perinatal complications. We present a rare case of a large foetal dyshormonogenetic goitre, causing foetal neck hyperexten­sion, oesophageal compression, and cardiac high-output failure. Material and methods: A foetal goitre complicated by cardiomegaly and polyhydramnios was diagnosed at 23 weeks of gestation (WG) on a routine ultrasonographic (US) assessment in a healthy nullipara. Foetal blood sampling was performed and a severe foetal hypothyroid­ism was diagnosed. Treatment was undertaken with an intra-amniotic followed by combined intra-amniotic and intravenous injections of L-thyroxine (L–T4). A total of 11 doses of L–T4 were administered between 24–37 WG to the foetus. Results: A complete regression of foetal goitre, cardiomegaly, and polyhydramnios was observed. At 38 WG the patient delivered vagi­nally a male infant with mild hypothyroidism and no signs of goitre or cardiomegaly on postnatal US. Neurological development of the one year old baby is normal. Conclusions: The effective diminishing of serum TSH concentration and goitre size was reached after combined intra-amniotic and in­travenous L–T4 injections were given. L–T4 requirement in the foetus is equal to or above 15 μg/kg daily and should be given in weekly intervals due to its rapid metabolism by the foetus and by placental type 3 deiodinase. Intra-amniotic L–T4 administration may be inef­fective when a large goitre indisposes amniotic fluid swallowing by the foetus, so then the combined L–T4 injections into the umbilical vein and intra-amniotically in experienced hands seems to be a reasonable and effective option.  Wstęp: Przedstawiamy rzadki przypadek wola dyshormonogenetycznego u płodu leczonego l-tyroksyną in utero. Niedoczynność tarczy­cy w okresie życia płodowego zaburza rozwój somatyczny i intelektualny dziecka. Obecność wola powodującego odgięciowe ułożenie głowy, ucisk przełyku oraz niewydolność serca w mechanizmie krążenia hiperkinetycznego może sama w sobie być przyczyną groźnych powikłań położniczych i okołoporodowych. Materiał i metody: U zdrowej pierwiastki w trakcie rutynowego badania ultrasonograficznego przeprowadzonego w 23 tygodniu ciąży stwierdzono wole płodowe, kardiomegalię i wielowodzie. Wykonano kordocentezę stwierdzając ciężką płodową niedoczynność tarczycy. Podjęto leczenie l-tyroksyną (L–T4) podawaną początkowo doowodniowo a następnie metodą jednoczesnych iniekcji doowodniowych i do żyły pępowinowej. W okresie od 24–37 tygodnia ciąży podano łącznie 11 dwek L–T4. Wyniki: Uzyskano całkowitą regresję wola i kardiomegalii, a w 38 tygodniu ciąży nastąpił poród fizjologiczny. U noworodka stwierdzono niedoczynność tarczycy o niewielkim nasileniu, natomiast w badaniu ultrasonograficznym nie obserwowano cech wola, ani niewydol­ności serca. Wnioski: Istotne zmniejszenie stężenia TSH w krwi pępowinowej i rozmiarów wola uzyskano dopiero po jednoczesnym podawaniu L–T4 doowodniowo i do żyły pępowinowej. Wydaje się, że zapotrzebowanie płodu na L–T4 wynosi powyżej 15 μg/kg/d. Lek powinien być podawany co tydzień z powodu jego szybkiego metabolizowania przez płód i dejodynazę łożyskową typu 3. Stosowanie L–T4 wyłącznie doowodniowo może być nieskuteczne w przypadku dużego wola utrudniającego połykanie płynu owodniowego: w takich przypadkach dodatkowe podawanie leku do żyły pępowinowej przez doświadczony zespół wydaje się skuteczną i bezpieczną opcją terapeutyczną

Chromogranin A (CgA) in adrenal tumours

Wstęp: Guzy nadnercza mogą produkować specyficzne hormony i powodować charakterystyczne objawy kliniczne, ale przeważającaczęść guzów, zwłaszcza typu incydentaloma, jest niema klinicznie, chociaż część z nich może mieć charakter złośliwy albo stanowićinne potencjalne zagrożenie dla życia. Chromogranina A (CgA) jest głównym, niespecyficznym markerem guzów neuroendokrynnych(NET). Jest ona produkowana także między innymi przez komórki chromafinowe rdzenia nadnerczy i jej pomiar we krwi mógłby byćużytecznym testem przesiewowym dla pheochromocytoma po wykluczeniu innych możliwych przyczyn podwyższonego stężenia CgA.Celem naszej pracy było zbadanie osoczowego stężenia CgA w różnych guzach nadnerczy.Materiał i metody: Materiałem do badania były próbki osocza (EDTA₂K) pozyskane od 195 pacjentów skierowanych z powodu guzanadnercza oraz od 50 dawców krwi. Stężenie CgA oznaczono w osoczu EDTA₂K metodą immunoradiometryczną (IRMA).Wyniki: Stężenie CgA w większości przypadków guzów nie wywodzących się z komórek neuroendokrynnych nadnercza oraz w częściprzypadków raka nadnerczy, z wyjątkiem tych ze znaczącą hyperkortyzolemią, było poniżej wartości cut-off. W guzach wywodzącychsię z komórek chromafinowych nadnercza (pheochromocytoma) obserwowano znacząco podwyższone stężenia CgA.Wnioski: We wstępnej diagnostyce różnicowej guzów nadnerczy, stwierdzenie prawidłowego stężenia CgA może być pomocnym markeremdla wykluczenia pheochromocytoma.(Endokrynol Pol 2013; 64 (5): 358–362)Introduction: Adrenal tumours can produce specific hormones and cause characteristic symptoms. The majority of adrenal incidentalomasare clinically silent, but some may be malignant or pose other potential threats to life.Chromogranin A (CgA) is the main, nonspecific marker of neuroendocrine tumours (NET). In the adrenals, CgA is produced by chromaffincells localised in the adrenal medulla. Therefore its measurement in blood might be used as a screening test for pheochromocytomaafter the exclusion of other various causes of an increased CgA level.The aim of our study was to investigate plasma CgA concentration in various adrenal tumours.Material and methods: EDTA2K plasma samples were obtained from 195 patients with adrenal tumours and from 50 blood donors. CgAwas measured in plasma-EDTA2K by immunoradiometric (IRMA) method.Results: In the majority of patients with adrenal tumours not derived from neuroendocrine cells (chromaffin cells), except those withsignificant hypercortisolaemia and some patients with adrenal carcinoma, the plasma CgA concentrations were below the cut-off value.In adrenal tumours derived from chromaffin cells (pheochromocytoma), CgA levels were markedly elevated.Conclusion: In differential diagnosis of adrenal tumours, non-increased CgA level might be useful initial screening evidence for theexclusion of pheochromocytoma.(Endokrynol Pol 2013; 64 (5): 358–362

Imaging of juvenile spondyloarthritis. Part I: Classifications and radiographs

Juvenile spondyloarthropathies are manifested mainly by symptoms of peripheral arthritis and enthesitis. By contrast with adults, children rarely present with sacroiliitis and spon­dylitis. Imaging and laboratory tests allow early diagnosis and treatment. Conventional radiographs visualize late inflammatory lesions and post-inflammatory complications. Early diagnosis is possible with the use of ultrasonography and magnetic resonance imag­ing. The first part of the article presents classifications of juvenile spondyloarthropathies and discusses their radiographic presentation. Typical radiographic features of individual types of juvenile spondyloarthritis are listed (including ankylosing spondylitis, juvenile psoriatic arthritis, reactive arthritis and arthritis in the course of inflammatory bowel diseases). The second part will describe changes visible on ultrasonography and magnetic resonance imaging. In patients with juvenile spondyloarthropathies, these examinations are conducted to diagnose inflammatory lesions in peripheral joints, tendon sheaths, ten­dons and bursae. Moreover, magnetic resonance imaging also visualizes early inflamma­tory changes in the axial skeleton and subchondral bone marrow edema, which is consid­ered an early sign of inflammation

Imaging of juvenile idiopathic arthritis. Part II: Ultrasonography and MRI

Juvenile idiopathic arthritis is the most common autoimmune systemic disease of the connective tissue affecting individuals in the developmental age. Radiography, which was described in the first part of this publication, is the standard modality in the assessment of this condition. Ultrasound and magnetic resonance imaging enable early detection of the disease which affects soft tissues, as well as bones. Ultrasound assessment involves: joint cavities, tendon sheaths and bursae for the presence of synovitis, intraand extraarticular fat tissue to visualize signs of inflammation, hyaline cartilage, cartilaginous epiphysis and subchondral bone to detect cysts and erosions, and ligaments, tendons and their entheses for signs of enthesopathies and tendinopathies. Magnetic resonance imaging is indicated in children with juvenile idiopathic arthritis for assessment of inflammation in peripheral joints, tendon sheaths and bursae, bone marrow involvement and identification of inflammatory lesions in whole-body MRI, particularly when the clinical picture is unclear. Also, MRI of the spine and spinal cord is used in order to diagnose synovial joint inflammation, bone marrow edema and spondylodiscitis as well as to assess their activity, location, and complications (spinal canal stenosis, subluxation, e.g. in the atlantoaxial region). This article discusses typical pathological changes seen on ultrasound and magnetic resonance imaging. The role of these two methods for disease monitoring, its identification in the pre-clinical stage and establishing its remission are also highlighted

Late sequelae of systemic lupus erythematosus in children

Objectives : Systemic lupus erythematosus classifield as one of the systemic inflammatory diseases of connective tissue, is a classic example of an autoimmune disease. Juvenile systemic lupus erythematosus contributes 5–10% of all cases of this disease. Based on 20-years follow up, the authors tried to assess the variety of clinical manifestations, course, prognosis and the most common sequelae of the disease in children. Material and methods : The study involved an analysis of the medical records of 138 patients. All the patients met 4 or more of the American College of Rheumatology Classification Criteria. The group of children was hospitalized in the Institute of Rheumatology in Warsaw from 1985 to 2005. The disease activity at its onset and during its further course was estimated according to the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI). Results : The assessment of the course of the disease in the examined period indicated that considerable improvement, evidenced by significant reduction or resolution of disease activity, was achieved in 85 children, while the disease progressed or remained unchanged despite the treatment in 47 children. Six cases resulted in the death of patients. The most frequent cause of death was sepsis. Conclusions : The course of SLE in children has changed over the last 20 years. The mortality rate has decreased considerably. Amelioration and remission are more frequent today. The average age of onset has increased by 2 years. The most frequent cause of death is general infections (previously it was renal failure). Currently the disease activity in the initial stage is lower, according to SLEDAI. In the initial stage of the disease there is a statistically significant decrease of frequency of occurrence of symptoms such as kidney involvement and epilepsy attacks. The increase in frequency of psychosis occurrence and the presence of anti-nDNA antibodies in blood serum is statistically significant

Late sequelae of systemic lupus erythematosus in children

Objectives : Systemic lupus erythematosus classifield as one of the systemic inflammatory diseases of connective tissue, is a classic example of an autoimmune disease. Juvenile systemic lupus erythematosus contributes 5–10% of all cases of this disease. Based on 20-years follow up, the authors tried to assess the variety of clinical manifestations, course, prognosis and the most common sequelae of the disease in children. Material and methods : The study involved an analysis of the medical records of 138 patients. All the patients met 4 or more of the American College of Rheumatology Classification Criteria. The group of children was hospitalized in the Institute of Rheumatology in Warsaw from 1985 to 2005. The disease activity at its onset and during its further course was estimated according to the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI). Results : The assessment of the course of the disease in the examined period indicated that considerable improvement, evidenced by significant reduction or resolution of disease activity, was achieved in 85 children, while the disease progressed or remained unchanged despite the treatment in 47 children. Six cases resulted in the death of patients. The most frequent cause of death was sepsis. Conclusions : The course of SLE in children has changed over the last 20 years. The mortality rate has decreased considerably. Amelioration and remission are more frequent today. The average age of onset has increased by 2 years. The most frequent cause of death is general infections (previously it was renal failure). Currently the disease activity in the initial stage is lower, according to SLEDAI. In the initial stage of the disease there is a statistically significant decrease of frequency of occurrence of symptoms such as kidney involvement and epilepsy attacks. The increase in frequency of psychosis occurrence and the presence of anti-nDNA antibodies in blood serum is statistically significant