Evaluation of the use of eye drops in patients with glaucoma

PURPOSE:To identify the most important variables interfering with the correct topical administration of antiglaucomatous drugs. METHODS: Forty glaucomatous patients under clinical treatment were interviewed and observed while applying antiglaucomatous drugs. The following variables were analyzed: sex; age; income; washing of the hands; number of drops; motor abnormalities; availability of another person to apply the drug; place of the globe reached; bottle-eye contact; previous instruction; positioning for application; development of a burning sensation, pain or irritation. Using the questionary, the variables were correlated with the quality of instillation. RESULTS: Among all variables, only the availability of another person to apply the drug and the existence of a burning sensation, pain or eye irritation showed statistically important correlation to proper instillation. CONCLUSION: The presence of a companion and the development of burning sensation affected the quality of instillation.OBJETIVO: Identificação das principais variáveis que interferem na qualidade de instilação correta de colírio antiglaucomatoso. MÉTODOS: Realizou-se estudo transversal em 40 pacientes glaucomatosos sob tratamento clínico com uso de colírio, aplicando-se um questionário e realizando-se observações quanto à instilação. Foram investigadas as seguintes variáveis: sexo; escolaridade; idade; condições sócioeconômicas; lavagem das mãos; número de gotas por aplicação; alteração motora; pessoa que aplica o colírio; local da aplicação; contato do frasco com as pálpebras, a conjuntiva e a córnea; instrução pregressa; posição de aplicação; ardor, dor ou irritação ocular após a aplicação e acuidade visual. A partir do questionário e das observações, as variáveis citadas foram correlacionadas com a qualidade de instilação. O modelo de análise foi a regressão logística binária. RESULTADOS: Dentre todas as variáveis em questão, apenas a pessoa que aplica o colírio e a sensação de ardor, dor ou irritação ocular mostraram-se estatisticamente significativas para uma adequada instilação de colírio. CONCLUSÃO: A presença de um acompanhante e o ardor à instilação do colírio influenciaram significativamente na qualidade de instilação do mesmo.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de OftalmologiaUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Setor de OftalmologiaUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Setor de GlaucomaUNIFESP, Depto. de OftalmologiaUNIFESP, Setor de OftalmologiaUNIFESP, Setor de GlaucomaSciEL

Clinical trial to evaluate effectiveness, safety and remission time of low dose oral isotretinoin compared to doxycycline chloridrate in the treatment of papulopustular rosacea

Fundamentos: Rosácea é doença inflamatória crônica, relativamente comum, caracterizada por períodos intermitentes de exacerbação e remissão. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de flushing, eritema, telangiectasias, pápulas e pústulas, predominantemente na região centro-facial, de maneira simétrica. O acometimento ocular é comum. Até o momento, não há cura. Afeta negativamente a qualidade de vida dos indivíduos acometidos. Sua patogênese ainda não é completamente elucidada. Acredita-se em predisposição genética, desordens vasculares e participação da imunidade inata. Antibioticoterapia com cloridrato de doxiciclina é tratamento amplamente utilizado, sendo considerado seguro e eficaz. Seu efeito terapêutico é baseado principalmente em sua ação anti-inflamatória. A isotretinoína oral, derivado sintético da vitamina A, é potente inibidor da atividade das glândulas sebáceas, com importante propriedade anti-inflamatória pela modulação do receptor Toll-Like 2 (TLR 2). A eficácia da isotretinoína oral na rosácea grave foi relatada em 1980. Revisão sistemática recente aponta a possibilidade de sua utilização, em dose diária baixa, nos casos graves ou de resistência a outros tratamentos. Objetivos: Avaliar eficácia, segurança e tolerabilidade da isotretinoína oral em dose baixa no tratamento da rosácea pápulo-pustulosa, moderada a grave, com ou sem acometimento ocular, comparada ao cloridrato de doxiciclina; investigar se essas drogas alteram a expressão de mediadores de desordens vasculares (VEGF e CD 31), marcador cutâneo de ativação da imunidade inata (TLR 2), catelicidinas, receptor vanilóide de potencial transitório 1 (TRPV-1) e da forma induzida da enzima óxido nítrico sintetase (iNOS); verificar se os tratamentos determinam mudanças na qualidade de vida e se há diferença entre os tratamentos em relação ao período de remissão da doença. Métodos: Estudo de intervenção terapêutica, randomizado, comparativo e avaliador cego, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa – UNIFESP. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e Termo de Autorização para Fotografias. O tamanho da amostra ou população do estudo foi definido como, no mínimo, 38 participantes, de ambos os sexos, com idades entre 20 e 75 anos, portadores de rosácea pápulo-pustulosa moderada a grave, com ou sem acometimento ocular ou fima, com doença ativa há pelo menos um mês, com escore estático de gravidade ≥ 3. Os critérios de exclusão foram: tratamento tópico ou sistêmico há pelo menos 3 meses, uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas, tratamento prévio com isotretinoína, contraindicações clínicas ou laboratoriais para o uso das medicações do estudo. Os participantes foram randomizados em blocos, na proporção 1:1, em 2 grupos de tratamento: Grupo ISO: isotretinoína oral, na dose de 0,3 a 0,4mg/kg/dia, por 4 meses; Grupo DOXI: cloridrato de doxiciclina, na dose 100mg/dia, por 4 meses. Todos foram submetidos a avaliação oftalmológica prévia (acuidade visual, Teste de Schirmer I, BUT teste, coloração de Rosa Bengala e disfunção da glândula de Meibomius), a fim de detectar acometimento ocular e foram acompanhados pela Oftalmologia durante o estudo. Os parâmetros de eficácia clínicos, usando fotografias, incluíram: opinião dos participantes (escala de 6 pontos, de 1= muito pior a 6= regressão total), do investigador (escore estático de 8 pontos e pontuação clínica da rosácea) e dois avaliadores independentes (avaliação global dos subtipos de rosácea). Biópsias cutâneas antes e ao final dos tratamentos foram realizadas na região paranasal (sulco alar) para exames histológico e imunohistoquímico, a fim de avaliar os aspectos epidérmicos e dérmicos e a expressão dos marcadores cutâneos: TLR 2, VEGF, CD 31, TRPV-1, catelicidinas, e iNOS. Eventos adversos foram registrados pela observação clínica e relato dos participantes. Exames complementares foram realizados previamente e após 1, 2 e 4 meses do tratamento. Todos os participantes preencheram questionário genérico de avaliação de qualidade de vida em Dermatologia - Dermatology Life Quality Index – DLQI – Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia antes e após os tratamentos. Após o término, os participantes foram acompanhados por mais 6 meses para avaliação de recidiva. Resultados: Dos 40 participantes, 31 eram mulheres, com idades variando de 26 a 56 anos (média de 44 anos). O grupo ISO teve 16 mulheres e 4 homens; o grupo DOXI 15 mulheres e 5 homens. De acordo com o escore estático de 8 pontos para rosácea, o grupo ISO apresentou rápido e progressivo efeito da medicação, evidenciado pela maior queda do escore no primeiro mês de tratamento (2,3± 0,4 p<0,001) com manutenção da queda ao longo dos meses seguintes (2,9±0,4 p<0,001 no segundo e 3,9± 0,4 p<0,001 no quarto mês de tratamento); 79% (15/19) apresentaram clareamento completo ou quadro muito leve ao final do tratamento (escore 0 ou 1). Já no grupo DOXI, o efeito também foi rápido, porém no quarto mês mostrou uma tendência de inversão deste comportamento (2,5±0,4 p<0,001 no primeiro, 3,3± 0,4 p<0,001 no segundo e 3,1± 0,4 p<0,001 no quarto mês). Ao final do tratamento, 60% (12/20) estavam sem lesões ou com quadro muito leve. Um participante do grupo ISO e 3 do grupo DOXI foram considerados refratários ao tratamento por apresentarem escore ≥3 ao final do tratamento. No seguimento de 6 meses pós-tratamentos os 2 grupos comportaram-se de maneira diferente, em relação ao tempo, ou seja, no oitavo mês (quarto mês após o término do tratamento) o grupo ISO apresentou escore significativamente menor do que o grupo DOXI (ISO 1,6(0,4) versus 2,7(0,4) DOXI, p=0,038). Esta diferença, porém, não se manteve, sendo que ao final do seguimento (após seis meses) os 2 tratamentos se revelaram eficazes, sem diferenças pois reduziram o escore em relação ao inicial (ISO 2,3(0,4) versus 2,1 (0,4) DOXI, p=0,758). Os dois tratamentos melhoraram a qualidade de vida dos indivíduos afetados, com redução do escore do DLQI, sem diferença entre os grupos (p=0,69), ou seja, redução média de 11,3 ± 7,4 pontos, p<0,001 no grupo ISO e 8,7 ± 5,9 p<0,001, no grupo DOXI. De acordo com a análise fotográfica pelos observadores independentes, houve diminuição significante na média de eritema e de pápulas e pústulas ao longo do tempo nos dois grupos de tratamento, sem diferenças. Na avaliação oftalmológica, a melhora dos sintomas oculares e da disfunção da glândula de Meibomius foi mais pronunciada no grupo DOXI (p<0,05) após o tratamento. No grupo ISO, apenas 24% obtiveram piora da disfunção. Nenhum participante apresentou complicações oculares graves após o uso da isotretinoína oral. A análise dos marcadores imunohistoquímicos mostrou redução da contagem dos vasos pelo marcador VEGF apenas no grupo DOXI (p=0,010), mas houve redução da intensidade desse marcador nos dois grupos (ISO p˂0,001 e DOXI p=0,022), sem diferença; a presença da enzima óxido nítrico sintetase no infiltrado inflamatório reduziu-se nos dois grupos (ISO p˂0,001 e DOXI p=0,003), mas na glândula sebácea reduziu apenas no grupo ISO (p=0,02), com diferença significante (p=0,030), indicando diminuição da síntese do óxido nítrico que tem papel relevante no processo inflamatório e de vasodilatação; a expressão do TRPV-1 não foi alterada por nenhum dos tratamentos no infiltrado inflamatório, porém foi reduzida na glândula sebácea apenas no grupo DOXI (p=0,041). A expressão do marcador catelicidina, fundamental na fisiopatogenia da doença, reduziu-se nos 2 grupos, sem diferenças, quando analisado no infiltrado inflamatório (ISO p=0,031 e DOXI=0,001). Porém, na análise da glândula sebácea, houve redução apenas no grupo DOXI (p=0,007). Foram observados os eventos adversos comuns, previsíveis e controláveis nos dois grupos de tratamento. Exames laboratoriais complementares apresentaram pequenas oscilações durante todo tratamento, não sendo necessário a redução da dose ou suspensão do medicamento nos dois grupos. O tempo médio para ocorrência de recidivas foi maior no grupo ISO (5,3±0,3 meses IC95%: 4,7;5,9) comparado ao grupo DOXI (4,4±0,5 meses IC95%: 3,5;5,3). Conclusões: a isotretinoína oral em dose diária baixa foi comparável à doxiciclina, podendo ser considerada opção terapêutica segura, eficaz, bem tolerada para rosácea cutânea pápulo-pustulosa moderada e grave, com ou sem acometimento ocular, melhorando a qualidade de vida e proporcionando período livre de doença mais prolongado. A isotretinoína oral, assim como a doxiciclina, foram capazes de alterar a expressão de marcadores cutâneos da rosácea envolvidos na sua etiopatogenia.Introduction: Background: Rosacea is a chronic inflammatory disease that is relatively common, characterized by intermittent periods of exacerbation and remission. It is manifested clinically by recurrent episodes of flushing, erythema, telangiectasia, papules and pustules, predominantly in the center-facial region, symmetrically. Ocular involvement is common. To date, there is no cure. The disease adversely affects the quality of life of individuals. Its pathogenesis is not yet completely understood. Genetic predisposition, vascular disorders and participation of innate immunity are the main considered factors. The antibiotic doxycycline hydrochloride is widely used and this treatment is considered safe and effective. The therapeutic effect is based mainly on its anti-inflammatory action. Oral isotretinoin, a synthetic derivative of vitamin A, is a potent inhibitor of the activity of the sebaceous glands with significant anti-inflammatory properties by modulating toll-like receptor 2 (TLR 2). The efficacy of oral isotretinoin in severe rosacea was reported in 1980. A recent systematic review pointed out the possibility of its use, in low daily dose, in severe cases or resistance to other treatments. Objectives: to evaluate efficacy, safety and tolerability of low-dose oral isotretinoin for the treatment of moderate to severe papulopustular rosacea, with or without ocular disease, compared to doxycycline hydrochloride; to investigate whether treatment with doxycycline or oral isotretinoin alters the expression of vascular disorder mediators (VEGF and CD 31), cutaneous innate immunity activation marker (TLR 2), cathelicidins, transient potential vanilloid receptor 1 (transient potential vanilloid receptor 1 or TRPV-1) and the induced form of the nitric oxide synthase enzyme (iNOS); to verify whether treatment with both drugs determine changes in quality of life and prolongs the remission period of the disease. Methods: Therapeutic intervention study, randomized, comparative and evaluator blinded, approved by the Research Ethics Committee – UNIFESP. All participants signed the Informed Consent Form (ICF) and Authorization for Phography Form. The sample size of study population was stablished for 38 participants at minimum, both sexes, aged between 20 and 75 years, with moderate to severe papulopustular rosacea, with or without ocular involvement or phyma, active disease for one month at minimum, severity static score ≥ 3. The exlusion criteria were: topical or systemic treatment three months before, alchool or ilicit drugs abuse, previous treatment with oral isotretinoin, clinical or laboratorial contraindication for the use of study drugs. Participants were randomized in blocks, in 1:1 ratio, into 2 treatment groups: ISO: oral isotretinoin, at dose of 0.3 to 0.4 mg / kg / day, for four months; DOXI: doxycycline hydrochloride, at dose of 100mg / day, for four months. All were submitted to previous ophthalmological evaluation (visual acuity, Schirmer I test, BUT test, Rosa Bengal staining and Meibomius gland dysfunction), in order to detect ocular involvement and were followed up by Ophthalmology during the study. Clinical efficacy parameters were: patients’ opinion (6-point scale, from 1= much worse to 6= complete regression), investigador’ opinion (8-point static score and rosacea clinical score card) and two independente observers (Global Evaluation of Rosacea Subtypes). Skin biopsies before and at the end of treatments were performed in the paranasal region (alar groove) for histological and immunohistochemical exams, in order to assess the epidermal and dermal aspects and the expression of skin biomarkers: TLR 2, VEGF, CD 31, TRPV- 1, catelicidins, and iNOS. Adverse events were recorded by clinical observation and participants’ report. Complementary tests were performed at baseline, 1, 2 and 4 months after treatment. All participants completed a generic questionnaire to assess quality of life in Dermatology - Dermatology Life Quality Index - DLQI before and after treatments. After completion, participants were followed up for an additional 6 months to assess relapse. Results: Of the 40 participants, 31 were women, with ages ranging from 26 to 56 years old (average 44 years old). The ISO group had 16 women and 4 men; the DOXI group 15 women and 5 men. According to the static score of 8 points for rosacea, the ISO group showed a rapid and progressive effect of the medication, as evidenced by the greatest drop in the score in the first month of treatment (2.3±0.4 p<0.001) with maintenance over the following months (2.9±0, 4 p<0.001 in the second and 3.9±0.4 p<0.001 in the fourth month of treatment); 79% (15/19) had total clearance or slight rosacea at the end of treatment (score 0 or 1). In the DOXI group, the effect was also fast, but in the fourth month it showed a trend of reversal of this behavior (2.5±0.4 p<0.001 in the first, 3.3±0.4 p<0.001 in the second and 3.1±0.4 p<0.001 in the fourth month). At the end of the treatment, 60% (12/20) were clear or presenting slight rosacea. One participant in the ISO group and 3 in the DOXI group were considered refractory to treatment because they had a score ≥3 at the end of treatment. In the 6- month follow-up after treatment, the 2 groups behaved differently, i.e., in the eighth month (fourth month after the end of treatment) the ISO group had a significantly lower score than the DOXI group (ISO 1.6(0.4) versus 2.7(0.4) DOXI, p=0.038). This difference, however, was not maintained, and at the end of 6 months follow-up the 2 treatments proved to be effective because they reduced the score in relation to the initial (ISO 2.3(0.4) versus 2.1 (0.4) DOXI, p=0.758). Both treatments improved the quality of life of the affected individuals, with a reduction in the DLQI score, with no difference between the groups (p=0.69). ISO group presented mean reduction of 11.3 ± 7.4 points, p<0.001 and DOXI group, 8 .7 ± 5.9 p<0.001. According to the photographic analysis by independent observers, there was a significant decrease in the average of erythema and papules and pustules over time in the two treatment groups, without differences. In the ophthalmologic evaluation, the improvement of ocular symptoms and Meibomius gland dysfunction was more pronounced in the DOXI group (p<0.05) after treatment. In the ISO group, only 24% had worsening of the dysfunction. No subject experienced any serious ocular complications after administration of low-dose isotretinoin. The analysis of immunohistochemical markers showed a reduction in vessel count by the VEGF only in the DOXI group (p=0.010),, but there was a reduction in the intensity of this marker in the two 2 groups, without difference (ISO p˂0.001 e DOXI p=0.022); the presence of the nitric oxide synthase enzyme in the inflammatory infiltrate was reduced in both groups (ISO p˂0.001 and DOXI p=0.003), but in the sebaceous gland it was reduced only in the ISO group (p=0.02), with significant difference (p=0.030), indicating a decrease in nitric oxide synthesis, which has a relevant role in the inflammatory and vasodilation process; the expression of TRPV-1 was not altered by both treatments in the inflammatory infiltrate; however, it was reduced in the sebaceous gland only in DOXI group (p=0.041). The expression of the cathelicidin marker, fundamental in the pathophysiology of the disease, reduced in both groups, without differences, when analyzed in the inflammatory infiltrate (ISO p=0.031 and DOXI=0.001). Nevertheless, at sebaceous gland level, it was reduced only in the DOXI group (p=0.007). Common, predictable and controllable adverse events were observed in both groups. Complementary laboratory tests showed small fluctuations throughout the treatment, with no need to reduce the dose or suspend the drug in both 2 groups. The mean time to occurrence of relapses was longer in the ISO group (5.3±0.3 months 95%CI: 4.7;5.9) compared to the DOXI group (4.4±0.5 months 95%CI: 3.5;5.3). Conclusions: oral isotretinoin in a low daily dose was comparable to doxicycline and may be considered a safe, effective, well-tolerated therapeutic option for moderate and severe cutaneous rosacea, with or without ocular involvement, improving quality of life and providing a longer disease-free period. Oral isotretinoin, as well as doxicycline were capable of altering the expression of cutaneous markers of rosacea involved in its etiopathogenesisFundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)2015/18924-

Metabolic studies of a patient harbouring a novel S487L mutation in the catalytic subunit of AMPK

AMP-activated protein kinase (AMPK) regulates many different metabolic pathways in eukaryote cells including mitochondria biogenesis and energy homeostasis. Here we identify a patient with hypotonia, weakness, delayed milestones and neurological impairment since birth harbouring a novel homozygous mutation in the AMPK catalytic alpha-subunit 1, encoded by the PRKAA1 gene. The homozygous mutation p.S487L in isoform 1 present in the patient is in a cryptic residue for AMPK activity. In the present study, we performed the characterization of mitochondrial respiratory properties of the patient, in comparison to healthy controls, through the culture of skin fibroblasts in order to understand some of the cellular consequences of the PRKAA1 mutation. In these assays, mitochondrial respiratory complex I showed lower activity, which was followed by a decrement in the mtDNA copy number, which is a probable consequence of the lower expression of PGC-1 alpha and PRKAA1 itself as measured in our quantitative PCRs experiments. Confirming the effect of the patient mutation in respiration, transfection of patient fibroblasts with wild type PRKAA1 partially restore complex I level. The preliminary clinic evaluations of the patient suggested a metabolic defect related to the mitochondrial respiratory function, therefore treatment with CoQ10 supplementation dose started four years ago and a clear improvement in motor skills and strength has been achieved with this treatment.Fundacao de Amparo a Pesquisa do Estado de Sao Paulo (FAPESP)Univ Fed Sao Paulo, Dept Neurol, Setor Neurol Infantil, Sao Paulo, SP, BrazilUniv Sao Paulo, Inst Ciencias Biomed, Sao Paulo, SP, BrazilUniv Sao Paulo, Inst Quim, Sao Paulo, SP, BrazilHosp Israelita Albert Einstein, Sao Paulo, SP, BrazilUniv Fed Sao Paulo, Dept Dermatol, Sao Paulo, SP, BrazilUniv Fed Sao Paulo, Dept Neurol & Neurocirurgia, Sao Paulo, SP, BrazilUniv Fed Sao Carlos, UFSCar, Dept Genet & Evolucao, Sao Paulo, SP, BrazilColumbia Univ, Dept Neurol, Med Ctr, New York, NY USAUniv Sao Paulo, Fac Med, Dept Clin Med, Av Dr Arnaldo 455, BR-01246000 Sao Paulo, SP, BrazilUniv Fed Sao Paulo, Dept Neurol, Setor Neurol Infantil, Sao Paulo, SP, BrazilUniv Fed Sao Paulo, Dept Dermatol, Sao Paulo, SP, BrazilUniv Fed Sao Paulo, Dept Neurol & Neurocirurgia, Sao Paulo, SP, BrazilFAPESP: 2010/51924-0FAPESP: 2011/07366-5FAPESP: 2013/07937-8FAPESP: 2015/23549-3Web of Scienc