Existe relação entre o número de microêmbolos e a evolução neurológica nas cirurgias de revascularização miocárdica?

Coronary artery bypass surgery (CABG) without cardiopulmonary bypass (CPB) may potentially reduce the number of microembolic signals (MES) associated with aortic manipulation or generated by the pump circuit, resulting in a better neurologic outcome after surgery. Our aim was to compare the frequency of MES and neurologic complications in CABG with and without CPB. Twenty patients eligible to routine CABG without CPB were randomized to surgery with CPB and without CPB and continuously monitored by transcranial Doppler. Neurologic examination was performed in all patients before and after surgery. The two groups were similar with respect to demographics, risk factors, grade of aortic atheromatous disease and number of grafts. The frequency of MES in the nonCPB group was considerably lower than in CPB patients, however, we did not observe any change in the neurologic examination during the early postoperative period. Neurologic complications after CABG may be related to the size and composition of MES rather than to their absolute numbers. A large prospective multicentric randomized trial may help to elucidate this complex issue.A cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (CEC) pode estar relacionada com uma potencial redução no número dos microêmbolos (ME) associados com a manipulação da aorta ou gerados pelo equipamento, com consequente redução do risco de complicações neurológicas nestes pacientes. Nosso objetivo foi comparar a frequência de ME e de complicações neurológicas em pacientes operados sem e com CEC. Vinte pacientes selecionados para revascularização miocárdica eletiva sem CEC foram randomizados para cirurgia com e sem CEC. A monitorização contínua com Doppler transcraniano foi realizada durante todo o procedimento nos dois grupos e os pacientes foram examinados antes e após a cirurgia. Os grupos não apresentaram diferenças significativas em relação aos aspectos demográficos, fatores de risco, grau de ateromatose de aorta e número de pontes realizadas. A frequência de ME no grupo operado sem CEC foi significativamente menor do que no grupo operado com CEC, entretanto, nenhum paciente apresentou alterações no exame neurológico no período pós-operatório inicial. Esta observação pode sugerir que as complicações neurológicas possam estar mais relacionadas com o tamanho e a composição, do que com o número de ME. Somente um estudo prospectivo com maior número de pacientes poderá esclarecer este assunto.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Department of NeurologyUNIFESP, EPM, Department of NeurologySciEL

Relação anatômica entre a porção posterior do ânulo mitral e as artérias coronárias: implicações no tratamento cirúrgico Anatomical relashionship between the posterior mitral valve annulus and the coronary arteries: implications to operative treatment

OBJETIVO: Este trabalho objetivou analisar a relação anatômica entre o ânulo da valva atrioventricular esquerda (mitral), a artéria circunflexa e a artéria posterior do ventrículo esquerdo, relacionando a distância entre as estruturas citadas ao padrão de dominância coronariano. MÉTODO: Foram estudados 85 corações humanos, previamente fixados em solução de formaldeido a 10%. Inicialmente, avaliou-se o padrão de dominância coronariana. A seguir, realizou-se atriotomia e ventriculotomia esquerdas na parede posterior do coração, a partir das veias pulmonares em direção ao ápice cardíaco, seccionando-se o ânulo mitral. Removeu-se a parede atrial ao nível do ânulo, em toda a porção da cúspide posterior. Sobre o ânulo foram demarcados cinco pontos: 1 - comissural anterior, 2 - entre o comissural anterior e o ponto médio posterior do ânulo, 3 - ponto médio posterior do ânulo, 4 - entre o ponto médio posterior do ânulo e o comissural posterior, 5 - comissural posterior. Nestes pontos foi medida a distância entre as estruturas com um paquímetro eletrônico. RESULTADOS: Padrão de dominância direita foi observado em 81,17% dos casos, circulação balanceada em 16,47% e dominância esquerda em 2,35%. Nos corações que apresentaram dominância direita observou-se que a região de maior proximidade entre o ânulo e as estruturas vasculares foi a comissural anterior, 3,996 ± 1,865mm, enquanto a região de menor proximidade foi a comissural posterior, medindo 7,78 ± 2,615mm. CONCLUSÃO: Este estudo propiciou melhor compreensão da relação anatômica entre a valva mitral e as artérias coronárias adjacentes, podendo auxiliar o cirurgião na diminuição de complicações cirúrgicas.<br>OBJECTIVE: This work aimed to analyze the anatomical relationship among the mitral annulus, the circumflex artery and the posterior left ventricular artery, correlating the distance among the structures mentioned to the pattern of coronary network dominance. METHOD: Eighty-five human hearts, previously preserved in 10% formaldehyde solution, were studied. The coronary network dominance pattern was initially evaluated. Next, atriotomy and left ventriculotomy in the posterior wall of the heart were performed, starting from the lung veins toward the heart apex through the mitral annulus. The atrial wall was removed at the level of the annulus, all around the posterior annulus. Onto the annulus, five points were demarcated: 1 - anterior commissure, 2 - between the anterior commissure and the half-point of the posterior annulus, 3 -half- point of the posterior annulus, 4 - between the half-point of the posterior annulus and the posterior commissure, 5 - posterior commissure. In these points the distance was measured among the structures with an electronic calliper. RESULTS: Right dominance was observed in 81.17% of the cases, balanced dominance in 16.47% and left dominance in 2.35%. Right dominance hearts showed that the area of lower distance between the annulus and the coronary arteries was the anterior commissure, where the circumflex artery was distant to the annulus 3.996 ± 1.865mm while the area of greater distance was the posterior comissure, measuring 7.783 ± 2.615mm. CONCLUSION: This study provided better understanding of the anatomical relationship between the mitral valve and the adjacent coronary arteries, therefore helping cardiac surgeons to prevent operative complications

High molecular weight heparin. An alternative in extracorporeal circulation surgery: an experimental study

Introduction: In surgical procedures, with cardiopulmonary bypass, hemorrhagic syndromes during and after pump constitute a major concern and in a great number of cases they are heparin-related, a substance still without substitute. Most authors point out the anticoagulant action of heparin as the main problem in bleeding situations and research is developing on antifibrinolytic or platelet-like- drugs to try to substitute for usual heparin. Experience with low-molecular weight heparin, without anticoagulant properties, in cardiopulmonary bypass, was disastrous. High dosage was accompanied by high tube drainage suggesting that postoperative bleeding does not happen just because of the anticoagulant effect of heparin. Material and Methods: Believing in the vascular component of hemostasis and that low-molecular weight heparin non-neutralized by protamin is responsible for the paralysis of small vessels during and after cardiopulmonary bypass surgery, we isolated a high-molecular weight heparin ( modal weight of 25.000 Daltons) to be tested in vitro and in vivo. Results: Its specific anticoagulant activity, by mass, was superior to usual heparin ( modal weight of 15.000 Daltons) in vitro (273 ui/mg against 181 ui/mg, respectively) as in vivo, in dogs, utilizing cardiopulmonary bypass and measuring its activity by activated clotting time, APTT and heparin blood levels. In the experimental laboratory the half-life of usual heparin was of 60 minutes, while for high-molecular weight heparin was above 90 minutes. Conclusion: We believe that this unprecedented experience will lead to its future use in anima nobile to further test its neutralization by protamin as well as to confirm the decreased prevalence of bleeding phenomena with its use.Introdução: As síndromes hemorrágicas no intra e pós-operatório de operações com circulação extracorpórea (CEC) constituem motivo de preocupação e, parte delas, pode ser atribuída à heparina não fracionada (HNF), droga indispensável e, até hoje, insubstituível nesse tipo de procedimento. Alguns autores consideram a ação anticoagulante da HNF como o principal responsável pelo sangramento e investem em drogas antifibrinolíticas ou que alteram a atividade plaquetária para tentar substituí-la. Toda HNF contém frações de heparina de baixo peso molecular (HBPM), não neutralizáveis pela protamina, que, em doses elevadas, e/ou em pacientes heparino-sensíveis, podem causar vasoplegia e aumento no sangramento pós-operatório em operações com CEC. Material e Métodos: Isolamos uma heparina de alto peso molecular (HAPM - peso modal de 25.000 Daltons), com 11% de frações de HBPM (< 7.000 Daltons), para experiências in vitro e in vivo, e comparamos com HNF (peso modal de 15.000 Daltons), com 21% de frações de HBPM. Resultados: A atividade específica anticoagulante, por massa, foi superior quando comparada com a HNF tanto in vitro, 273 ui/mg contra 181 ui/mg e TTPA mais elevado nas várias diluições, como in vivo, em cães, durante CEC, comprovado pelo TCA, TTPA e heparinemia. A vida média da HNF foi de 60 minutos e acima de 90 minutos para a HAPM, na situação de experimentação. Conclusão: Acreditamos que esta experiência, inédita na literatura indexada, nos habilite ao uso da HAPM, em seres humanos, para averiguação da sua melhor neutralização pela protamina e menor incidência de hemorragia.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Disciplina de Cirurgia CardiovascularUNIFESP, EPM, Disciplina de Cirurgia CardiovascularSciEL

Is the number of microembolic signals related to neurologic outcome in coronary bypass surgery?

Coronary artery bypass surgery (CABG) without cardiopulmonary bypass (CPB) may potentially reduce the number of microembolic signals (MES) associated with aortic manipulation or generated by the pump circuit, resulting in a better neurologic outcome after surgery. Our aim was to compare the frequency of MES and neurologic complications in CABG with and without CPB. Twenty patients eligible to routine CABG without CPB were randomized to surgery with CPB and without CPB and continuously monitored by transcranial Doppler. Neurologic examination was performed in all patients before and after surgery. The two groups were similar with respect to demographics, risk factors, grade of aortic atheromatous disease and number of grafts. The frequency of MES in the nonCPB group was considerably lower than in CPB patients, however, we did not observe any change in the neurologic examination during the early postoperative period. Neurologic complications after CABG may be related to the size and composition of MES rather than to their absolute numbers. A large prospective multicentric randomized trial may help to elucidate this complex issue