Chest expansion for assessing tidal volume in premature newborn infants on ventilators

OBJECTIVES: To investigate whether clinical observation of chest expansion predicts tidal volume in neonates on mechanical ventilation and whether observer experience interferes with results. METHODS: An observational study that enrolled less experienced physicians in the first year of pediatric residency, moderately experienced (second year pediatric residency, first year of neonatology or pediatric intensive care specialization) or who were already experienced (second year neonatology specialization, graduate students or primary physician supervisors with minimum experience of 4 years in neonatology). These professionals observed the chest expansion of newborn infants on mechanical ventilation and estimated the tidal volume being supplied to the babies. True tidal volume given was calculated, indexed by the patient's current weight, and considered adequate between 4 and 6 mL/kg, insufficient below 4 mL/kg and excessive over 6 mL/kg. Results were analyzed using chi-square test. RESULTS: One hundred and eleven assessments were carried out with 21 newborn infants and the estimates given were in agreement with measured volume in 23.1, 41.3 and 65.7% for less, moderately and experienced physicians, respectively. These results are evidence that the three groups are not statistically equal (p = 0.013) and that the group of fully-experienced physicians have a better level of agreement than those with little or moderate experience (p = 0.007). CONCLUSIONS: Clinical analysis of chest expansion by physicians with less or moderate experience exhibit a low level of agreement with the tidal volume given to newborn infants on mechanical ventilation. Although increased experience did result in higher levels of agreement, chest expansion must still be interpreted with caution.OBJETIVOS: Avaliar se a observação clínica da expansibilidade torácica prediz o volume corrente em neonatos sob ventilação mecânica e se a experiência do examinador interfere no resultado. MÉTODOS: Estudo observacional que incluiu médicos de baixa experiência (1º ano de residência em pediatria), moderada experiência (2º ano de residência em pediatria, 1º ano de especialização em neonatologia ou em terapia intensiva pediátrica) e experientes (2º ano de especialização em neonatologia, pós-graduandos ou assistentes com experiência mínima de 4 anos em neonatologia). Estes observaram a expansibilidade torácica de recém-nascidos em ventilação mecânica e responderam qual o volume corrente fornecido aos bebês. O volume corrente ofertado foi calculado, indexado ao peso atual do paciente e considerado adequado se entre 4-6 mL/kg, insuficiente se abaixo de 4 mL/kg e excessivo se acima de 6 mL/kg. Para análise dos resultados, foi utilizado o qui-quadrado. RESULTADOS: Foram realizadas 111 avaliações em 21 recém-nascidos, e as respostas fornecidas concordaram com o volume mensurado em 23,1, 41,3 e 65,7% para os médicos de baixa, moderada experiência e experientes, respectivamente. Esses resultados evidenciam que os três grupos não são estatisticamente iguais (p = 0,013) e que o grupo de médicos experientes apresenta maior concordância que os de baixa e moderada experiência (p = 0,007). CONCLUSÃO: A análise clínica da expansibilidade torácica realizada por médicos de baixa e moderada experiência apresenta pouca concordância com o volume corrente ofertado aos recém-nascidos em ventilação mecânica. Embora a experiência dos médicos tenha resultado em maior concordância, a expansibilidade torácica deve ser interpretada com cautela.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)UNIFESP Departamento de PediatriaUniversidade de São PauloUNIFESP, Depto. de PediatriaSciEL

Transcutaneous Bilirubin in Exclusively Breastfed Healthy Term Newborns Up to 12 Days of Life

OBJECTIVE: To determine the curve of transcutaneous bilirubin in breastfed term neonates up to 12 days of life.METHODS: in a prospective cohort study, we performed a 12-day evaluation of 223 healthy, exclusively breastfed, appropriate-for-gestational-age neonates who roomed-in for at least 48 hours. Each newborn had forehead transcutaneous bilirubin and body weight measured at the end of 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, and 12 days. Regression analysis was used with bilirubin as a third-degree polynomial function of time. the 25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentile curves were constructed by using the residual mean square for each day.RESULTS: Patients were 46% white, 34% mixed race, and 20% black, the mean birth weight was 3260 g (range: 2560-4090 g), the mean gestational age was 39.4 weeks (range: 37.0-41.9 weeks), 51% were male, 74% were born by vaginal delivery, and 66% had been breastfed since delivery. the mean highest weight loss was 4.7% (range: 1%-12%) at the second or third day, and in most infants the weight returned to the birth weight at the fifth day. With 2007 total bilirubin measurements, bilirubin concentrations reached the 50th percentile level (5.6 mg/dL) at the third and fourth days and returned to the 24-hour level (4.8 mg/dL) at the sixth day. the 95th percentile bilirubin level was 8.2 mg/dL at 24 hours of life, reached 12.2 mg/dL on the fourth day, and declined to 8.5 mg/dL on the 12th day.CONCLUSIONS: the transcutaneous bilirubin curve represents the natural history of bilirubinemia in exclusively breastfed healthy term newborns in the first 12 days of life. Pediatrics 2011; 128: e565-e571Universidade Federal de São Paulo, Dept Pediat, São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, Dept Prevent Med, São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, Dept Pediat, São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, Dept Prevent Med, São Paulo, BrazilWeb of Scienc

Factors that interfere in the recognition of the neonatal facial expression of pain by adults

OBJECTIVE:To evaluate the factors related to adult observers that interfere on their recognition of facial expression of pain in term newborn infants. METHODS:405 adults were interviewed: 191 health professionals and 214 parents. Adults' demographic and socio-economical characteristics were surveyed. At the end of the interview, each adult looked at three series of pictures of three different newborns, each series with eight pictures of the face of each newborn, in eight different moments (M1, M3, M6 e M8: resting; M2: light stimulus; M4 and M5: heel rubbing; M7: heel stick) and answered to the following question: In which picture of these do you think the newborn is feeling pain? The 405 adults were analyzed according to the number of right answers for the three series of pictures by multiple linear regression analysis. RESULTS:A smaller number of right answers in the three series of pictures was noticed to adults without a partner, with more children, higher family income and, if health professionals, with less years in school or, if parents, with more years in school. Adults with these characteristics, therefore, presented more difficulty to recognize the expression of pain in the newborn's face. CONCLUSIONS:The heterogeneity of factors that interfere in the recognition of neonatal pain by adults emphasizes the need of using validated pain assessment tools in the care of critically ill neonates.OBJETIVO:Avaliar quais fatores relacionados ao observador adulto interferem no reconhecimento da expressão facial de dor do recém-nascido a termo. MÉTODOS: Foram entrevistados 405 indivíduos (191 profissionais da área da saúde da criança e 214 pais/mães de recém-nascidos), pesquisando-se características pessoais, profissionais e socioeconômicas. Ao término da entrevista, cada indivíduo observou três séries de fotos de três bebês diferentes, cada série com oito fotos da face de cada neonato em oito tempos diferentes (T1, T3, T6 e T8: repouso; T2: estímulo luminoso; T4 e T5: fricção do calcâneo; T7: punção) e respondeu à seguinte pergunta: em qual foto desta prancha o senhor acha que o bebê está sentindo dor? Os 405 entrevistados foram analisados de acordo com número de acertos para as três séries de fotos por regressão linear múltipla. RESULTADOS: Constatou-se um menor número de acertos para os entrevistados sem parceiro fixo, com maior número de filhos, renda per capita elevada, atuação profissional na área da saúde e escolaridade inferior a 16 anos ou com atuação profissional em outras áreas que não a da saúde e escolaridade superior a 16 anos. Ou seja, os entrevistados detentores dessas características tiveram maior dificuldade para reconhecer a expressão facial de dor do recém-nascido. CONCLUSÕES: Diante da heterogeneidade dos fatores que interferem no reconhecimento da expressão facial de dor no recém-nascido por observadores adultos aqui encontrada, faz-se necessária a utilização rotineira de instrumentos objetivos para a avaliação sistemática da dor no período neonatal.UNIFESP-EPM Departamento de PediatriaUNIFESP-EPM Departamento de EpidemiologiaUNIFESP, EPM, Depto. de PediatriaUNIFESP, EPM Depto. de EpidemiologiaSciEL

Sawtooth waves during REM sleep after administration of haloperidol combined with total sleep deprivation in healthy young subjects

We sought to examine the possible participation of dopaminergic receptors in the phasic events that occur during rapid eye movement (REM) sleep, known as sawtooth waves (STW). These phasic phenomena of REM sleep exhibit a unique morphology and, although they represent a characteristic feature of REM sleep, little is known about the mechanisms which generate them and which are apparently different from rapid eye movements. STW behavior was studied in 10 male volunteers aged 20 to 35 years, who were submitted to polysomnographic monitoring (PSG). On the adaptation night they were submitted to the first PSG and on the second night, to the basal PSG. On the third night the volunteers received placebo or haloperidol and spent the whole night awake. On the fourth night they were submitted to the third PSG. After a 15-day rest period, the volunteers returned to the sleep laboratory and, according to a double-blind crossover randomized design, received haloperidol or placebo and spent the whole night awake, after which they were submitted to the fourth PSG. The volunteers who were given haloperidol combined with sleep deprivation exhibited an elevation of the duration and density of the STW, without significant alterations of the other REM sleep phasic phenomena such as rapid eye movement. These findings suggest that sawtooth waves must have their own generating mechanisms and that the dopaminergic receptors must exert a modulating role since REM sleep deprivation, as well as administration of neuroleptics, produces supersensitivity of dopaminergic receptors.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de PsicobiologiaUNIFESP, EPM, Depto. de PsicobiologiaSciEL

Disagreement between parents and health professionals regarding pain intensity in critically ill neonates

OBJECTIVE: To verify whether parents and health professionals homogeneously evaluate presence and intensity of neonatal pain. METHODS: This cross-sectional study enrolled 52 neonates and 154 adults. Inclusion criteria for neonates were admission to neonatal intensive care unit, presence of gastric tube, tracheal tube, and venous lines. Each newborn was observed by a different group of three adults (parent, nurse assistant and pediatrician) for 1 minute at the same time to evaluate presence and intensity of infant's pain. Homogeneity of pain evaluation was analyzed by a modified Bland-Altman plot and by intraclass correlation coefficient (ICC). Multiple linear regression analysis was used to evaluate association of neonatal characteristics and heterogeneity of pain scores for adults. RESULTS: ICC showed disagreement of the pain scores given by the three groups of adults (ICC 0.066, agreement > 0.75). Bland-Altman analysis showed agreement among adults when they thought pain was absent. When they thought pain was present, there was heterogeneity of opinions regarding intensity of neonatal pain. Multiple regression analysis indicated that 10% of this disagreement could be explained by infant's gender and mode of delivery. CONCLUSIONS: Disagreement among adults about intensity of neonatal pain is a marker of the difficulty in deciding the need for analgesia in preverbal patients.OBJETIVO: Verificar se pais e profissionais de saúde que trabalham em unidades de terapia intensiva neonatal avaliam de maneira semelhante a presença e a magnitude da dor no recém-nascido (RN). MÉTODOS: Estudo transversal com 52 RN e 154 adultos. Os critérios de inclusão foram: internação em unidade de terapia intensiva neonatal, presença de sonda gástrica, cânula traqueal e acesso venoso. Cada RN foi observado de modo simultâneo por um trio diferente de adultos (pai/mãe, pediatra e auxiliar de enfermagem) durante 1 minuto para avaliar presença e intensidade da dor do paciente. A análise quanto à homogeneidade da avaliação de dor foi realizada por meio do gráfico de Bland-Altman modificado e do coeficiente de correlação intraclasses (CCI). A associação de fatores próprios do recém-nascido com a heterogeneidade da avaliação da dor do RN pelos adultos foi avaliada por meio de regressão linear múltipla. RESULTADOS: O CCI mostrou discordância entre os três grupos de adultos quanto à avaliação da dor (CCI 0,066, concordância > 0,75). A análise de Bland-Altman mostrou que houve concordância entre os adultos quanto à ausência de dor no RN. Porém, quando os adultos achavam que a dor estava presente, houve heterogeneidade na avaliação da intensidade de dor neonatal. A análise de regressão múltipla indicou que apenas 10% desta heterogeneidade foi explicada pelo sexo e via de parto do RN. CONCLUSÕES: A heterogeneidade na avaliação feita por adultos da intensidade da dor de RN é um marcador da dificuldade de se decidir a respeito da necessidade de analgesia em pacientes pré-verbais.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Divisão de Pediatria NeonatalUNIFESP-EPM Departamento de EpidemiologiaUNIFESP, EPM, Divisão de Pediatria NeonatalUNIFESP, EPM Depto. de EpidemiologiaSciEL

Antenatal treatment with corticosteroids for preterm neonates: impact on the incidence of respiratory distress syndrome and intra-hospital mortality

CONTEXT: Although the benefits of antenatal corticosteroids have been widely demonstrated in other countries, there are few studies among Brazilian newborn infants. OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of antenatal corticosteroids on the incidence of respiratory distress syndrome and intra-hospital mortality among neonates with a gestational age of less than 34 weeks. TYPE OF STUDY: Cross-sectional. SETTING: A tertiary-care hospital. PARTICIPANTS: Neonates exposed to any dose of antenatal corticosteroids for fetal maturation up to 7 days before delivery, and newborns paired by sex, birth weight, gestational age and time of birth that were not exposed to antenatal corticosteroids. The sample obtained consisted of 205 exposed newborns, 205 non-exposed and 39 newborns exposed to antenatal corticosteroids for whom it was not possible to find an unexposed pair. PROCEDURES: Analysis of maternal and newborn records. MAIN MEASUREMENTS: The primary clinical outcomes for the two groups were compared: the incidence of respiratory distress syndrome and intra-hospital mortality; as well as secondary outcomes related to neonatal morbidity. RESULTS: Antenatal corticosteroids reduced the occurrence of respiratory distress syndrome (OR: 0.33; 95% CI: 0.21-0.51) and the protective effect persisted when adjusted for weight, gestational age and the presence of asphyxia (adjusted OR: 0.27; 95% CI: 0.17-0.43). The protective effect could also be detected through the reduction in the need for and number of doses of exogenous surfactant utilized and the number of days of mechanical ventilation needed for the newborns exposed to antenatal corticosteroids. Their use also reduced the occurrence of intra-hospital deaths (OR: 0.51: 95% CI: 0.38-0.82). However, when adjusted for weight, gestational age, presence of prenatal asphyxia, respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis and use of mechanical ventilation, the antenatal corticosteroids did not maintain the protective effect in relation to death. With regard to other outcomes, antenatal corticosteroids reduced the incidence of intraventricular hemorrhage grades III and IV (OR: 0.28; 95% CI: 0.10-0.77). CONCLUSIONS: Antenatal corticosteroids were effective in the reduction of morbidity and mortality among premature newborns in the population studied, and therefore their use should be stimulated within our environment.CONTEXTO: Apesar de os benefícios da corticoterapia antenatal estarem amplamente demonstrados nos países desenvolvidos, há poucos estudos envolvendo o uso do corticosteróide antenatal nos neonatos brasileiros. OBJETIVOS: Avaliar a efetividade do corticosteróide antenatal na evolução de recém-nascidos prematuros com idade gestacional inferior a 34 semanas. TIPO DE ESTUDO: Estudo retrospectivo. LOCAL: Hospital de atendimento terciário. PARTICIPANTES: Recém-nascidos expostos a qualquer dose de corticosteróide antenatal para maturação fetal até sete dias antes do parto e recém-nascidos pareados pelo sexo, peso ao nascer, idade gestacional e época de nascimento não expostos ao corticosteróide. Obteve-se uma amostra de 205 expostos, 205 controles e 39 recém-nascidos expostos ao corticosteróide antenatal para os quais não foi possível encontrar um par não exposto. PROCEDIMENTOS: Análise dos prontuários maternos e dos recém-nascidos. VARIÁVEIS ESTUDADAS: Compararam-se os desfechos clínicos primários: incidência de síndrome do desconforto respiratório e de óbito intra-hospitalar nos dois grupos, além de desfechos secundários relacionados à morbidade neonatal. RESULTADOS: O corticosteróide antenatal reduziu a ocorrência da síndrome do desconforto respiratório (razão de chances, OR:0,33; intervalo de confiança, IC, 95%:0,21-0,51) e o efeito protetor persistiu quando ajustado para o peso, idade gestacional e presença de asfixia (OR ajustada:0,27; IC 95%: 0,17-0,43). O efeito protetor pôde ser detectado também através da redução da necessidade e do número de doses de surfactante exógeno utilizadas e do número de dias de ventilação mecânica nos recém-nascidos expostos à corticoterapia antenatal. O corticosteróide antenatal, quando analisado isoladamente, reduziu a ocorrência do óbito intra-hospitalar (OR 0,51; IC 95%:0,38-0,82). No entanto, quando ajustados para o peso, a idade gestacional, a presença de pré-natal, asfixia, síndrome do desconforto respiratório, enterocolite necrosante e uso de ventilação mecânica, o corticosteróide antenatal não exerceu efeito protetor em relação ao óbito. Quanto aos outros desfechos, o corticosteróide desempenhou papel protetor para a hemorragia peri-intraventricular grave (OR:0,28; IC 95%:0,10-0,77). CONCLUSÕES: O corticosteróide antenatal foi efetivo para a redução da morbimortalidade de recém-nascidos prematuros na população do estudo e o seu uso deve ser estimulado no nosso meio.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departament of PediatricsUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Biostatistics DivisionUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departament of ObstetricsUNIFESP, EPM, Departament of PediatricsUNIFESP, EPM, Biostatistics DivisionUNIFESP, EPM, Departament of ObstetricsSciEL

Intra-hospital transport of neonatal intensive care patients: risk factors for complications

OBJECTIVE: Evaluate factors associated with hypothermia and increased need of oxygen and/or ventilatory support during intra-hospital transport of neonatal intensive care patients. METHODS: Prospective study of infants admitted to a single neonatal unit in need of at least one intra-hospital transport during weekdays, from 8:00AM to 05:00PM, from January 1997 to December 2000. Factors associated with hypothermia and increased need of oxygen and/or need of ventilatory support during and up to two hours after transport were studied by regression analyses. RESULTS: During the study period, 502 transports were analyzed. At the time of transport, the neonates had a mean weight and gestational age of, respectively, 2,000g and 35 weeks, and they were 22 days old. The main reasons for transport were: surgery and image exams. Hypothermia occurred in 17% of the transported infants and increased need of oxygen and/or ventilatory support in 7%. Factors associated with hypothermia were: duration of transportation >3h (OR=2.1; 95%CI=1.2-3.6), neurologic malformation (OR=1.7; 95%CI=1.1-2.5), transport performed in 1997 (OR=1.7; 95%CI=1.1-2.6) and weight at time of transport >3,500g (OR=0.3; 95%CI=0.16-0.68). Factors associated with increased need of oxygen and/or ventilation support were: gestational age at birth in weeks (OR=0.9; 95%CI=0.8-0.9), age in days at transportation (OR=1.0; 95%CI=1.0-1.1) and presence of gastrointestinal and genitourinary malformation (OR=3.1; 95%CI=1.6-6.2). CONCLUSIONS: Complications related to neonatal intra-hospital transports are frequent and associated with the patients characteristics and transport conditions.OBJETIVO: Estudar os fatores associados à hipotermia e ao aumento da necessidade de oxigênio e/ou suporte ventilatório durante o transporte intra-hospitalar de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva neonatal. MÉTODOS: Estudo prospectivo de todos os pacientes internados na unidade neonatal que necessitaram de transporte intra-hospitalar de janeiro de 1997 a dezembro de 2000, entre segundas-feiras e sextas-feiras, das 8h às 17h. Fatores associados à hipotermia e ao aumento da necessidade de oxigênio e/ou de suporte ventilatório durante e até duas horas após o transporte foram estudados por meio de regressão logística. RESULTADOS: Foram realizados 502 transportes no período. Os pacientes tinham em média 2.000g, 35 semanas de idade gestacional ao nascer e 22 dias de vida. As principais indicações do transporte foram: cirurgia e realização de exames de imagem. A hipotermia ocorreu em 17% dos transportes e o aumento da necessidade de oxigênio e/ou de suporte ventilatório em 7%. Fatores associados à hipotermia foram: duração do transporte >3h (OR=2,1; IC95%=1,2-3,6), presença de malformações neurológicas (OR=1,7; IC95%=1,1-2,5), transporte realizado em 1997 (OR=1,7; IC95%=1,1-2,6) e peso no transporte >3.500g (OR=0,3; IC95%=0,16-0,68). Fatores de risco para o aumento da necessidade de oxigênio e/ou de suporte ventilatório foram: idade gestacional ao nascimento em semanas (OR=0,9; IC95%=0,8-0,9), idade em dias no transporte (OR=1,0; IC95%=1,0-1,1) e presença de malformações gastrintestinais e geniturinárias (OR=3,1; IC95%=1,6-6,2). CONCLUSÕES: As intercorrências relativas ao transporte intra-hospitalar são freqüentes nos neonatos em UTI e estão associadas às condições dos pacientes e dos transportes.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de PediatriaUNIFESP-EPM Departamento de PediatriaUNIFESP-EPM Departamento de Medicina PreventivaUNIFESP, EPM, Depto. de PediatriaUNIFESP, EPM Depto. de PediatriaUNIFESP, EPM Depto. de Medicina PreventivaSciEL

Profile of opioid prescriptions for intubated and mechanically ventilated neonates

Objective: to identify factors that affect the decision of prescribing opioids for intubated and ventilated neonates Method: retrospective study of intubated and ventilated newborn infants for periods longer than one hour, admitted to the NICU from January 1995 to June 1997. During this period, 203 patients fulfilled inclusion criteria and data of 176 charts were reviewed. Charts were analyzed regarding demographic data, characteristics of analgesia and respiratory support, invasive procedures performed and clinical entities diagnosed during the period of mechanical ventilation. Discriminative analysis was used to understand factors that lead to opioid use by some of these patients. Results: Ninety-seven neonates received at least one dose of opioids during the period of mechanical ventilation. None of these patients was evaluated with pain scales, and in 63% of them we could not retrieve any reason for opioid prescription in their charts. Discriminative analysis showed that the main differences between groups were birthweight, gestational age, oxygenation index at intubation, and number of arterial sticks during the first 72 hours of mechanical ventilation. The most mature and heaviest neonates with a more severe respiratory insufficiency received opioid analgesia during ventilation. Conclusion: the decision to use opioids in intubated and ventilated neonates was based on the infants' aspect and respiratory status. It did not consider the pain these patients might be suffering and it was not based on the evaluation of pain.Objetivo: identificar fatores que levaram os médicos a prescreverem opióides a recém-nascidos em ventilação mecânica. Método: estudo retrospectivo de pacientes em ventilação mecânica por cânula traqueal, por mais de 1 hora, internados em UTI neonatal entre janeiro de 1995 a junho de 1997. Nesse período, 203 recém-nascidos preencheram o critério de inclusão, recuperando-se 176 prontuários. Os prontuários foram analisados quanto a dados demográficos, características da analgesia e do suporte ventilatório, procedimentos invasivos realizados e entidades mórbidas diagnosticadas durante o período de ventilação. Para entender os fatores que determinaram o uso da analgesia em parte dessa população, utilizou-se a análise discriminante. Resultados: Nos 97 pacientes que receberam > 1 dose de opióides durante a ventilação, a analgesia foi iniciada, em média, até 24 horas após o início da ventilação. As escalas de avaliação da dor não foram usadas em nenhum paciente e, em 63%, não havia relato do motivo para a analgesia. A análise discriminante mostrou que as variáveis que diferenciaram os grupos submetidos ou não à analgesia foram: peso ao nascer, idade gestacional, índice de oxigenação e número de punções arteriais. Os neonatos com maior chance de receberem alguma dose de opióide durante a ventilação foram os de peso mais elevado, idade gestacional mais avançada, índice de oxigenação mais acentuado no início da ventilação e maior necessidade de gasometrias, ou seja, os bebês mais maduros e com doença respiratória mais grave. Conclusão: os médicos não levam em conta a dor propriamente dita e nem a avaliam para decidirem pela necessidade de analgesia no neonato em ventilaçãoUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)UNIFESP-EPM Disciplina de Pediatria NeonatalUNIFESP-EPM Disciplina de BioestatísticaUNIFESP, - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)UNIFESP, EPM Disciplina de Pediatria NeonatalUNIFESP, EPM Disciplina de BioestatísticaSciEL