18 research outputs found
A posztoperatív keringésváltozások jelentősége a májsebészetben
Absztrakt
A máj rendhagyó keringéséért két afferens (arteria hepatica, vena
portae) és egy efferens rendszer (venae hepaticae)
felelős. Speciális vérellátásának köszönhetően az akut, izolált – szelektíven
egy-egy érképletet érintő – vascularis okklúziók eltérő, életet veszélyeztető
klinikopatológiai tünetegyütteshez vezethetnek, ezért azonnali felismerésük
elengedhetetlen a máj állapota, illetve a beteg túlélésének szempontjából
egyaránt. Akut keringészavarok kialakulásával elsősorban májműtétek kapcsán kell
számolnunk. Az adekvát terápia mielőbbi megkezdése szempontjából kiemelten
fontos a kóros keringési állapotok sajátosságainak pontos ismerete. Jelen
tanulmány célja a szelektív posztoperatív keringési anomáliák etiológiájának,
illetve tünettanának bemutatása, továbbá javaslat megfogalmazása a diagnosztikai
lépések és a lehetséges terápia terén klinikai esetek ismertetése alapján. A
szerzők bemutatják a májsebészetben használatos vascularis kirekesztés
(Pringle-manőver) okozta ischaemiás-reperfúziós májkárosodást is. Orv. Hetil.,
2015, 156(48), 1938–1948
Speciális májműtét (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy, ALPPS) morbiditásának csökkentése átértékelt betegkiválasztási elvek és műtéttechnikai módosítás révén = Decreasing morbidity after Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) with technical modification and patient selection
Absztrakt:
Bevezetés: A májtumorok reszekálhatóságának egyetlen biológiai
feltétele a májreszekció után megmaradó, a májműködést még biztosítani képes
elégséges májszövetmennyiség (FLR). A műtét után visszamaradó májszövet tömege
még a műtét előtt megnöveszthető vena portae okklúziós eljárásokkal. A legújabb
ilyen eljárás az Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged
hepatectomy (ALPPS), mely a legrövidebb idő alatt a legjelentősebb indukált
hipertrófiát biztosítja. A műtét morbiditása és mortalitása az eljárás
bevezetése idején azonban elfogadhatatlanul magas volt.
Célkitűzés: A szövődmények csökkentése a betegszelekció
pontosításával és a műtéti technika módosításával. Módszer:
Műtéttechnikai módosításként a ’teljes mobilizálás’ technika helyett klinikánkon
ún. ’no touch’ technikát dolgoztunk ki. Klinikánk betegadatait nemzetközi
regiszterbe kapcsoltuk, melyben gyűjtjük a demográfiai adatok mellett az
alapbetegség, a májműtét, illetve a szövettani jellemzőket, vizsgáljuk a
morbiditást (Clavien–Dindo) és a mortalitást. A májtérfogat és -funkció mérésére
CT-volumetriát, valamint 99mtechnécium-mebrofenin SPECT/CT-t
alkalmazunk. Az adatokat multivarianciaanalízissel vizsgáltuk.
Eredmények: A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi
Karának I. Sebészeti Klinikáján 2012 és 2018 között 20 ALPPS-műtétet végeztünk.
A relatív térfogatnövekmény, illetve a reszekabilitás 96% vs. 86%, illetve 95%
vs. 98% volt klinikánk és a regiszter 320 betegét vizsgálva. ’No touch’ technika
alkalmazásakor a Clavien–Dindo III–IV. morbiditás és a mortalitás (22%–0%)
szignifikánsan alacsonyabb volt, mint ’complete mobilization’ technika esetén
(63%–36%; p<0,05). A regiszter betegadatainak multivarianciaanalízise alapján
mortalitást fokozó független tényező volt a 60 év feletti kor, a máj
macrosteatosisa, a nem colorectalis májtumor, a 300 percnél hosszabb műtét, a
több, mint 2 egység vörösvértest-transzfúzió, illetve az elégtelen FLR-funkció a
stage 2 előtt (p<0,05). Következtetés: Az ALPPS-műtét
morbiditása és mortalitása helyes betegkiválasztással és ’no touch’
műtéttechnikával csökkenthető. Orv Hetil. 2019; 160(32): 1260–1269.
|
Abstract:
Introduction: Resecability of liver tumors is exclusively
depending on the future liver remnant (FLR). The remnant can be hypertrophised
using portal vein occlusion techniques. The latest hypertrophising method is
Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy
(ALPPS), which provides the most significant induced hypertrophy in the shortest
time. Morbidity and mortality of this procedure were initially unacceptably
high. Aim: Reducing complications by better patient selection
and modified surgical technique. Method: The First Department
of Surgery, Semmelweis University, Budapest, prefers the ‘no touch’ technique,
instead of ‘complete mobilization’. For optimizing patient selection, an
international registry (including our patients’ data) was established. In
addition to the surgical, we collected demographic, disease, liver function,
histology, morbidity (Clavien–Dindo) and mortality parameters. Volume and
function measurements were performed by using CT-volumetry and
99mtechnecium-mebrofenin SPECT/CT. Data were analyzed by multivariate
analysis (significance: p<0.05). Results: We performed 20
ALPPS procedures from 2012 to 2018. The relative volume increment and
resectability in our department and among the 320 registry patients were 96% vs.
86% and 95% vs. 98%. Using ‘no touch’ technique, the Clavien–Dindo III–IV
morbidity and mortality rates were significantly lower (22%–0%) than with
‘complete mobilization’ (63%–36%) (p<0.05). Based on the multivariate
analysis of the registry patients, age over 60 years, liver macrosteatosis,
non-colorectal liver tumor, >300 minutes operation time, >2 units of red
blood cell transfusion, or insufficient FLR function before stage 2 were
identified as independent factors influencing mortality (p<0.05).
Conclusion: Mortality and morbidity of ALPPS can be reduced
by proper patient selection and ‘no touch’ surgical technique. Orv Hetil. 2019;
160(32): 1260–1269
Demonstration of Metabolic and Cellular Effects of Portal Vein Ligation Using Multi-Modal PET/MRI Measurements in Healthy Rat Liver.
OBJECTIVES: In the early recognition of portal vein ligation (PVL) induced tumor progression, positron emission tomography and magnetic resonance imaging (PET/MRI) could improve diagnostic accuracy of conventionally used methods. It is unknown how PVL affects metabolic patterns of tumor free hepatic tissues. The aim of this preliminary study is to evaluate the effect of PVL on glucose metabolism, using PET/MRI imaging in healthy rat liver. MATERIALS AND METHODS: Male Wistar rats (n = 30) underwent PVL. 2-deoxy-2-(18F)fluoro-D-glucose (FDG) PET/MRI imaging (nanoScan PET/MRI) and morphological/histological examination were performed before (Day 0) and 1, 2, 3, and 7 days after PVL. Dynamic PET data were collected and the standardized uptake values (SUV) for ligated and non-ligated liver lobes were calculated in relation to cardiac left ventricle (SUVVOI/SUVCLV) and mean liver SUV (SUVVOI/SUVLiver). RESULTS: PVL induced atrophy of ligated lobes, while non-ligated liver tissue showed compensatory hypertrophy. Dynamic PET scan revealed altered FDG kinetics in both ligated and non-ligated liver lobes. SUVVOI/SUVCLV significantly increased in both groups of lobes, with a maximal value at the 2nd postoperative day and returned near to the baseline 7 days after the ligation. After PVL, ligated liver lobes showed significantly higher tracer uptake compared to the non-ligated lobes (significantly higher SUVVOI/SUVLiver values were observed at postoperative day 1, 2 and 3). The homogenous tracer biodistribution observed before PVL reappeared by 7th postoperative day. CONCLUSION: The observed alterations in FDG uptake dynamics should be taken into account during the assessment of PET data until the PVL induced atrophic and regenerative processes are completed
A focalis nodularis hyperplasia multimodális kezelése
A focalis nodularis hyperplasia (FNH) a máj második leggyakrabban előforduló benignus góca. Nem malignizálódik,
így a jelenlegi ajánlások szerint eltávolítása relatív indikációt képez. Kezelését illetően több különböző módszer is ismert. A közlemény célja, hogy összefoglalót adjon az FNH ellátásáról és két esetben bemutassa az alternatív keze-
lési lehetőségeket. Egy 40 éves nőbetegnél hasi panaszok miatt indult kivizsgálás során a májban CT-morfológiailag
FNH igazolódott. A laesio lokalizációját figyelembe véve, a sebészeti reszekció magas rizikója miatt, transarterialis
embolisatio (TAE) mellett döntöttünk. Többszörös kezelést követően a kontroll képalkotó vizsgálatok alapján jelen-
tős regressziót értünk el, mindemellett a beteg panaszmentessé vált. Egy 25 éves nőbetegnél hasi panaszok miatt történt MR-vizsgálat igazolt FNH-t. Az elhelyezkedésre tekintettel TAE-t végeztünk, a beteg azonban ezúttal nem
vált teljesen panaszmentessé. Definitív megoldásként májreszekció történt, melyet követően panaszai megszűntek.
Tünetmentes FNH felfedezésekor elegendő lehet a betegek hosszú távú követése. Tünetek, illetve nagy műtéti koc-
kázat esetében a malignus májtumoroknál rutinszerűen alkalmazott TAE az FNH-ban akár önmagában vagy sebészi
kezeléssel kombinálva is eredményesen alkalmazható. Kisebb rizikó esetén a legmegfelelőbb választás a primer lapa-
roszkópos reszekció
Demonstration of metabolic and cellular effects of portal vein ligation using multi-modal PET/MRI measurements in healthy rat liver.
OBJECTIVES: In the early recognition of portal vein ligation (PVL) induced tumor progression, positron emission tomography and magnetic resonance imaging (PET/MRI) could improve diagnostic accuracy of conventionally used methods. It is unknown how PVL affects metabolic patterns of tumor free hepatic tissues. The aim of this preliminary study is to evaluate the effect of PVL on glucose metabolism, using PET/MRI imaging in healthy rat liver. MATERIALS AND METHODS: Male Wistar rats (n=30) underwent PVL. 2-deoxy-2-(18F)fluoro-D-glucose (FDG) PET/MRI imaging (nanoScan PET/MRI) and morphological/histological examination were performed before (Day 0) and 1, 2, 3, and 7 days after PVL. Dynamic PET data were collected and the standardized uptake values (SUV) for ligated and non-ligated liver lobes were calculated in relation to cardiac left ventricle (SUVVOI/SUVCLV) and mean liver SUV (SUVVOI/SUVLiver). RESULTS: PVL induced atrophy of ligated lobes, while non-ligated liver tissue showed compensatory hypertrophy. Dynamic PET scan revealed altered FDG kinetics in both ligated and non-ligated liver lobes. SUVVOI/SUVCLV significantly increased in both groups of lobes, with a maximal value at the 2nd postoperative day and returned near to the baseline 7 days after the ligation. After PVL, ligated liver lobes showed significantly higher tracer uptake compared to the non-ligated lobes (significantly higher SUVVOI/SUVLiver values were observed at postoperative day 1, 2 and 3). The homogenous tracer biodistribution observed before PVL reappeared by 7th postoperative day. CONCLUSION: The observed alterations in FDG uptake dynamics should be taken into account during the assessment of PET data until the PVL induced atrophic and regenerative processes are completed
Time activity curves of ligated and non-ligated lobes at different time points.
<p>After portal vein ligation (PVL) the characteristics of curves showed altered tracer kinetics in both ligated (gray; dotted line) and non-ligated (black; solid line) liver lobes, but these changes in ligated lobes were more pronounced. The most significant alterations can be seen on 2<sup>nd</sup> postoperative day, then 7 days after the operation the curves characteristic showed similar appearance to the pre-PVL data.</p
The ratio of mean SUV of ligated and non-ligated lobes to cardiac left ventricle SUV.
<p>The FDG uptake significantly increased in ligated (striped column) liver lobes, with maximal value on 2<sup>nd</sup> postoperative day and returned to near to the baseline 7 day after portal vein ligation. In non-ligated (black column) lobes the tracer uptake also increased, but significantly lower extent compared to the ligated lobes. Values are expressed as mean ± S.D. Each column represents the average of 6 animals. * = p<0.05 versus the baseline level (0 day) of the corresponding lobes; # = p<0.05 versus non-ligated lobes; ## = p<0.01 versus non-ligated lobes.</p
Changes in weight and volume of the liver after portal vein ligation.
<p>A: The macroscopic appearance of liver by post mortem examinations and three dimensional MRI reconstruction preoperatively (0), as well as 1, 2, 3 and 7 days after portal vein ligation (PVL). Changes in weight (B) and volume (C) of total liver, ligated and non-ligated liver lobes at the examined time points. The alteration in liver weight showed a significant positive correlation with the volume change (r = 0.842, P<0.001; tested by Spearman’s method). Values are expressed as mean ± S.D. Each column represents the average of 6 animals. a = superior right lateral lobe; b = inferior right lateral lobe; c = median lobe; d = left lateral lobe.</p
Histomorphological characteristics of the liver after portal vein ligation.
<p>A: Histomorphological characteristics of the ligated lobes 1 day after portal vein ligation (PVL). Wide necrotic areas were seen around the central vein. At the boundary between the necrotic and non-necrotic areas (white line) apoptosis was frequently present (black arrows). B: The extent of necrotic areas and the number of apoptotic cell death significantly increased in ligated lobes compared with that seen in non-ligated liver lobes. C: Ki-67 labeling in non-ligated lobes on 2<sup>nd</sup> day after surgery. Ki-67 antibody reacts with the nuclear structure present exclusively in the proliferative phase of the cell cycle. In the non-ligated liver lobes immunohistochemistry (brown stain) show a high expression level of Ki-67 in cell nuclei, which represent an increased mitotic activity of the hepatocytes. D: Mitotic activity of hepatocytes significantly increased in non-ligated liver lobes, with the peak response on day 2. In contrast, the Ki-67 positivity of ligated lobes did not change significantly throughout the experiment. Values are expressed as mean ± S.D. Each column presents the average of 6 animals. PV = portal vein; CV = central vein; * = p<0.05 versus non-ligated lobes; # = p<0.05 versus ligated lobes.</p